A. Nguyên lý

Gây mê đường tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào bằng đường tĩnh mạch. Đây là một cuộc mê tạo nên một trạng thái lâm sàng có tính chất hồi phục và đảm bảo: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh và giãn cơ.

Có thể gây mê tĩnh mạch cho các thủ thuật và gây mê cân bằng.

 

B. Gây mê tĩnh mạch cho các thủ thuật, phẫu thuật ngắn

I. Nguyễn lí

Sử dụng một loại thuốc mê tĩnh mạch và/hoặc phối hợp thuốc giảm đau trung ương.

 

II. Chỉ định

1/ Các phẫu thuật ngắn.

2/ Không có nhu cầu giảm đau nhiều.

3/ Không có nhu cầu giãn cơ.

4/ Gây mê cho người bệnh ngoại trú.

5/ Nội soi đường tiêu hóa, tai mũi họng và soi hút.

 

III. Chống chỉ định

1/ Không có phương tiện hồi sức.

2/ Người bệnh có dạ dày đầy.   

3/ Các phẫu thuật lớn, dài.

4/ Các phẫu thuật cần phải chỉ huy hô hấp.

 

IV. Chuẩn bị

1/ Cán bộ chuyên khoa

 Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2/ Phương tiện

-         Khay tiêm, bơm kim tiêm vô khuẩn.

-         Các phương tiện truyền tĩnh mạch.

-         Các phương tiện cấp cứu hô hấp: mặt nạ, bóng Ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản.

-         Thuốc giảm đau trung ương (dán nhãn ghi rõ tên thuốc, hàm lượng trong 1ml, nồng độ thuốc).

3 Người bệnh

Nằm ngửa, một tay dang ra để tiêm truyền.

4/ Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

 

V. Các bước tiến hành

1/ Đặt đường truyền tĩnh mạch.

2/ Tiêm thuốc mê tĩnh mạch:

-         Thiopental nồng độ tối đa cho phép là 2,5%. Khởi mê: 3-5mg/kg tĩnh mạch, tiêm chậm. Duy trì mê: 1/3 liều đầu (50 – 100 mg).

-         Propofol: khởi mê 2,0-2,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 3,0-3,5mg/kg. Duy trì mê 1/3 liều khởi mê hoặc truyền liên tục bằng bơm tiêm điện.

-         Ketamin: khởi mê 1-4mg/kg tiêm tĩnh mạch. Duy trì mê bằng 1/2 liều khởi mê theo triệu chứng tỉnh của người bệnh. Trẻ em: khởi mê 2mg/kg tiêm tĩnh mạch; duy trì mê 1mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Nguyên tắc liều duy trì tiêm cách quãng; hoặc sử dụng bơm tiêm điện truyền liên tục.

VI. Theo dõi

Nhất là các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, chú ý không để tụt lưỡi, cản trở hô hấp. Có các biện pháp đề phòng suy hô hấp.

 

C. Gây mê cân bằng

 

I. Nguyễn lý

Phối hợp nhiều loại thuốc trong một cuộc mê:

-         Liều lượng mỗi thuốc sẽ giảm xuống.

-         Tác dụng mê tăng lên (tăng tiềm lực tác dụng thuốc).

-         Ít ảnh hưởng đến huyết động và hô hấp.

-         Theo dõi mê khó hơn, cần phải có kinh nghiệm và kĩ thuật thành thạo.

 

II. Chỉ định

1/ Gây mê cho các cuộc phẫu thuật trung bình và lớn.

2/ Phẫu thuật có yêu cầu kĩ thuật cao (hạ huyết áp chỉ huy, tuần hoàn ngoài cơ thể, ghép…).

 

III. Chống chỉ định

1/ Không có phương tiện hồi sức.

2/ Người bệnh có dạ dày đầy.   

3/ Phẫu thuật vùng đầu mặt cổ.

4/ Các phẫu thuật cần phải chỉ huy hô hấp.

 

IV. Chuẩn bị

1/ Cán bộ chuyên khoa

 Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2/ Phương tiện:

-         Khay vô khuẩn

-         Các bơm tiêm 20ml pha thuốc mê tĩnh mạch (trừ Ketamin).

+ 1 bơm tiêm 10ml thuốc giãn cơ không khử cực.

+ 1 bơm tiêm 10ml thuốc giảm đau trung ương (Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl).

+ 1 bơm tiêm 5 ml Hypnovel (Midazolam): 1mg/1ml.

+ 1 bơm tiêm 2ml atropin 0,25 mg/ml.

+ 1 bơm tiêm 10ml ephedrin 3mg/ml.

Các thuốc pha ghi rõ liều lượng, nồng độ thuốc trong 1ml.

-         Các phương tiện tiêm truyền tĩnh mạch.

-         Dụng cụ đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ (mặt nạ), hô hấp chỉ huy.

3/ Người bệnh:

 Người bệnh nằm ngửa, một tay dang ra để tiêm truyền.

4/ Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

 

V. Các bước tiến hành

1/ Cho ngửi oxy 100% trước tối thiểu 3 phút.

2/ Khởi mê:

-         Hypnovel (Midazolam) 1mg với người lớn

-         Fentanyl 3-5mcg/kg người lớn, 2-3mcg/kg với trẻ em.

-         Thuốc mê tĩnh mạch:

+ Thiopental 3-5mg/kg tĩnh mạch chậm. Người lớn nồng độ  1-2,5%. Trẻ em 5mg/kg nồng độ 1% đường tĩnh mạch.

+ Propofol: khởi mê 2-2,5mg/kg tĩnh mạch chậm (người lớn), trẻ em 3-3,5mg/kg tĩnh mạch chậm.

+ Ketamin: 1-4mg/kg tĩnh mạch chậm  (người lớn), trẻ em 2mg/kg tĩnh mạch chậm.

+ Hypnomidat: khởi mê: 0,25-0,40mg/kg tĩnh mạch chậm.

-         Thuốc giãn cơ: nếu có nhu cầu đặt nội khí quản và làm mềm cơ trong phẫu thuật.

+ Thuốc giãn cơ loại khử cực:

          Succnylcholin 2mg/kg đường tĩnh mạch

+ Thuốc giãn cơ không khử cực:

Norcuron: khởi mê 0,05-0,1mg/kg đường tĩnh mạch chậm (liều đặt nội khí quản 0,1mg/kg)

Pavulon: khởi mê 0,07-0,1 mg/kg tĩnh mạch (liều đặt nội khí quản: 0,10mg/kg)

Tracrium: khởi mê: 0,2-0,6 mg/kg tĩnh mạch (liều đặt nội khí quản: 0,5-0,6mg/kg)

Chú ý: thuốc giãn cơ chỉ được tiêm khi đã đảm bảo hô hấp được bằng mặt nạ.

-         Tiến hành làm các thủ thuật: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chọc động mạch, thông nước tiểu … Đặt nội khí quản, tự thở hay thở qua mặt nạ tùy tình hình.

3/ Duy trì mê:

-         Tiếp tục cho ngủ bằng thuốc mê tĩnh mạch, tiêm ngắt quãng hoặc dùng truyền liên tục bằng bơm tiêm điện.

-         Duy trì hô hấp bằng tự thở, hỗ trợ hay chỉ huy tùy tình hình.

-         Phối hợp thuốc mê khí hoặc thuốc mê bốc hơi.

-         Thuốc giảm đau trung ương (Fentanyl) 1-3mcg/kg 30-40 phút nhắc lại 1 lần.

-         Thuốc giãn cơ tiêm nhắc lại theo từng loại thuốc.

Chú ý: khi gây mê phối hợp, các liều thuốc mê đều giảm so với mê tĩnh mạch đơn thuần.

 

 

 

 

IV. Theo dõi

1/ Theo dõi gây mê dựa theo các triệu chứng mê nông, mê đủ và mê sâu để đánh giá và cho thuốc.

2/ Theo dõi mạch, huyết áp, CO₂, SaO₂ trong phẫu thuật.

3/ Dựa vào 3 mức độ của gây mê tĩnh mạch:

-         Mức 1: mê trước phẫu thuật

-          Mức 2: phẫu thuật.

-          Mức 3: ngộ độc thuốc.

4/ Đánh giá mức độ mê nông, mê đủ và mê sâu:

-         Dựa vào các triệu chứng của phản ứng đau với hệ giao cảm, phó giao cảm (mạch, huyết áp).

-         Các phản xạ tăng tiết.

-         Các vận động ở mắt, mặt.

-         Thay đổi của hô hấp.

 

VII. Tai biến và xử lý

Gây mê rất sâu ( ngộ độc thuốc) biểu hiện các triệu chứng hô hấp và tuần hoàn.

Xử lí: theo nguyên nhân.