I. Đại cương

Gây mê có đặt nội khí quản có nghĩa là một cuộc mê phối hợp được tiến hành với một ống thông vào khí quản của người bệnh, với mục đích:

-         Duy trì thông khí đường hô hấp trên.

-         Hút khí phế quản dễ dàng.

-         Dễ dàng hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.

-         Đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gâp mê toàn thân ở các tư thế, ở

các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.

 

II. Chỉ định

1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ.

2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương.

3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực.

4/ Trên những người bệnh có dạ dày đầy.

5/ Kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn.

6/ Cá phẫu thuật có tư thế không bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàm mặt, tư thế nghiêng, nằm sấp).

7/ Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

 

III. Chống chỉ định

1/ Không đủ phương tiện hồi sức.

2/ Không thành thạo kĩ thuât.

 

IV. Chuẩn bị

1/ Cán bộ chuyên khoa

 Bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2/ Phương tiện

- Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.

- Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối thiểu có 2 cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn.

- 1 kìm Magill.

- 1 Mandrin mềm.

- Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống số liên tục, bóng nội khí quản không bị thủng).

- Rắc co phù hợp với ống nội khí quản.

- 1 bơm tiêm 10ml.

- 1 canuyn Guêđen.

- Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.

- Mặt nạ các cỡ khác nhau.

- Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.

- Xylocain 5% phun bụi.

- Găng sạch.

- Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ mắt.

- Dụng cụ đặt nội khí quản khó.

- Máy hút.

- Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.

 

V. Các bước tiến hành

 A. Kĩ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng:

-         Chuẩn bị ống nghe, đo mạch, huyết áp, máy hút.

-         Các thuốc khởi mê.

-         Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu 3 phút.

1/ Khởi mê:

-         Đa số bắt đầu bằng Fentanyl

-         Thuốc gây ngủ, (thiopental, propofol, etomidate, ketamin)

-         Thuốc giãn cơ (succinylcholkin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium) chỉ tiêm thuốc giãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.

-         Liều lượng các thuốc sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch.

2/ Gây tê tại chỗ bằng xylocain 5% phun sau khi được được đèn soi thanh quản vào miệng.

- Thanh môn phun 4-7 lần.

- Thanh âm phun 4-7 lần.

- Khí quản 4-7 lần.

Tối đa cho 3 vị trí là 25 lần phun.

3/ Kỹ thuật:

- Để người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu phải đặt để đảm bảo thành công  là khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên một trực thẳng. Tư thế hay được sử dụng nhất là gối đầu cao so với vai 8-10cm (tư thế  Jackson biến đổi).

- Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng người bệnh. Mở rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự cản trở của răng cửa hàm dưới, của lưỡi khi đưa đèn vào.

- Lưỡi đèn đưa vào phía môi bên phải, đẩy dần xuống dưới theo lưỡi, tuần tự theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho tới khi mũi đèn nằm ở vị trí mép gập lưới – nắp thanh quản.

- Nâng đèn soi thanh quản lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh).

- Tay phải hay tay người phụ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên có thể dễ nhìn thấy thanh môn.

- Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép môi bên phải, đưa vào qua lỗ thanh môn.

- Dừng ống lại sau khi bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2 cm.

- Bơm bóng bằng bơm tiêm 10ml. Lượng khí đưa vào đủ để không còn bị rò rỉ lúc làm hô hấp (thường bơm 6-7ml với ống số 7; 7,5; 8).

- Đèn soi thanh quản đưa ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái.

- Ống nội khí quản được  giữ sát mép bằng cặp giữa ngón cái và ngón trở tay phải.

- Bắt đầu hô hấp bằng tay và kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng nghe hai phế trường, hai hõm nách. Nếu thấy rõ tiếng hít vào thở ra khi làm hô hấp cho người bệnh, tiếng rì rào phế nang 2 phổi đồng đều, ống đã nắm đúng vị trí.

- Giá trị SaO₂ và E_tCO₂ cho phép xác định vị trí đúng của ống nội khí quản.

- Cố định ống bằng hai băng dính hoặc dải vải tùy theo.

- Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống

 

B. Kỹ thuật đặt nội khí quản quan mũi:

- Thường hay chọn lỗ mũi bên phải, mép gọt vát của ống hướng vào vách ngăn mũi.

- Đường đi thẳng góc với mặt phẳng khuôn mặt.

- Xoay nhẹ khi đẩy ống vào cũng làm giảm bớt nguy cơ làm chấn thương xoắn mũi.

- Phối hợp gây tê tại chỗ co mạch cho phép làm co mạch ở niêm mạc mũi, làm tăng đường kính lỗ mũi và giảm nguy cơ chảy máu.

- Đưa ống vào được 15-16cm. Dùng đèn soi thanh quản (Kỹ thuật như đưa đèn vào ở đặt ống đường miệng).

- Người phụ đẩy ống vào dần.

- Người đặt ống sử dụng kìm Magill hướng ống, đẩy qua lỗ thanh quản.

- Sau khí bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2cm thì dừng. Bơm bóng nội khí quản.

- Cố định ống nội khí quản.

- Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản.

 

C. Duy trì mê.

- Gây mê nội khí quản có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy tùy theo từng trường hợp.

- Để tự thở với thuốc mê bốc hơi (khi đặt ống cũng sử dụng thuốc mê bốc hơi như halothan), thuốc mê bốc hơi được sử dụng và điều khiển qua bình chuyên biệt.

- Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay và duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc giãn cơ bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì  bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.

- Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch đường bơm tiêm điện, giảm liều thuốc mê bốc hơi.

- Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (halothan, isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.

- Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SaCO₂, E_tCO₂ (khí CO₂ trong hơi thở ra).

Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu.

 

D. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau khi gây mê nội khí quản.

- Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt nhấc đầu cao giữ được 5 giây.

- Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thông (V_t : 8ml/kg).

- Mạch, huyết áp ổn định.

- SaO₂ : 98 – 100%.

- Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải giãn cơ hay dùng naloxon.

 

E. Giải giãn cơ:

1/ Người lớn:

- Neostigmin 0,5mg/ống, 2-5 ống phối hợp với atropin 0,25mg/ống, 2-5 ống.

Trộn cùng một bơm tiêm pha loãng 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm.

2/ Trẻ em:

- Neostigmin 0,04mg/kg

- Atropin 0,01mg/kg

 

G. Sử dụng naloxon

- Những người bệnh sau dùng fentanyl đã thoát mê, nhưng thở chậm, thở sâu dưới 12 lần/phút, quên thở, nhắc mới thở, tiếp tục cho thở máy hoặc giải bằng naloxon.

- Naloxon 0,4mg/ống, 1ml pha với huyết thanh mặn 0,9% 9ml. 1ml có 0,04mg. Liều đầu 0,01 – 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch, theo dõi nhịp thở.

- 3 phút tiêm nhắc lại 1ml cho đến khi thở được 14 lần, rút ống nội khí quản.

 

VI. Kỹ thuật rút ống nội khí quản

Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn 1.

1.     Hút ống thông dạ dầy (nếu có đặt)

2.     Tháo bóng của ống nội khí quản.

3.     Luồn ống hút vô khuẩn 2 vào ống nội khí quản vừa hút vừa rút ống.

 

VII. Theo dõi và xử lí tai biến

1/ Tai biến do đặt nội khí quản.

a. Thất bại không đặt được ống: Khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản. Xử lý đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị.

b. Đặt nhầm vào dạ dày: nghe phổi kiểm tra xác định đúng vị trí của ống nội khí quản.

c. Chấn thương khi đặt ống.

d. Tăng mạnh, tăng huyết áp trong gia đoạn đặt nội khí quản: chế ngự mạch, huyết áp tăng bằng  gây tê xylocain đầy đủ trước khi đặt ống, khởi mê đảm bảo liều lượng fentanyl có thể giảm một phần tác dụng này.

2/ Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ một phổi: theo dõi các thông số hô hấp (SaO₂, E_tCO₂, áp lực đường thở) phát hiện gập, tụt ống nội khí quản.

3/ Tai biến do thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn cơ và dùng thuốc đối kháng với morphin: naloxon