I. Đại cương

Gây tê ngoài màng cứng là đưa thuốc tê và khoang ngoài màng cứng làm tê các rễ thần kinh tủy sống đi qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại vi phụ thuộc các dây thần kinh này.

 

II. Chỉ định

1/ Nhìn chung như gây tê tủy sống.

2/ Một số chỉ định đặc biệt cho:

-         Phẫu thuật khớp háng và khớp gối phối hợp với gây mê toàn thể.

-         Phẫu thuật tạo hình mạch chi dưới.

 

III. Chống chỉ định

1/ Như chống chỉ định gây tê tủy sống.

2/ Đặc biệt chú ý khi các người bệnh có bệnh về đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu sẽ làm chảy máu vào khoang ngoài màng cứng gây chèn ép thần kinh, tủy sống vì kim gây tê ngoài màng cứng to.

 

IV. Chuẩn bị

1/Cán bộ chuyên khoa

 bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức

2/ Phương tiện

-         Phương tiện theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

-         Phương tiện cấp cứu và hồi sức: tuần hoàn, hô hấp.

-         Kim tiêm, bơm tiêm, kim chọc mồi.

-         Kim gây tê ngoài màng cứng Tuohy số G17, G18.

-         Catheter ngoài màng cứng nếu cần gây tê kéo dài và giảm đau sau phẫu thuật.

-         Thuốc gây tê cần thiết .

-         Bông, gạc, cồn sát khuẩn.

3/Người bệnh

-         Giải thích cho người bệnh đồng ý, làm vệ sinh cho người bệnh.

-         Thăm khám người bệnh và đánh giá tình trạng cột sống.

-         Làm các xét nghiệm cần thiết.

-         Cho thở oxy qua mặt nạ trong khi phẫu thuật.

-         Tiền mê: cho các thuốc:

+ An thần.

+ Thuốc ức chế phó giao cảm (atropin 0,01mg/kg).

+ Thuốc kháng sinh histamin tổng hợp (Dimedrol 0,5mg/kg).

 

V. Các bước tiến hành

1/ Tư thế người bệnh:

-         Tư thế ngồi trên bàn phẫu thuật để hai chân xuống ghế.

-         Tư thế nằm nghiêng cong lưng tôm.

2/ Sát khuẩn vùng chọc kim, trải vải mổ vô khuẩn.

3/ Xác định đốt sống định chọc kim.

4/ Gây tê khe đốt sống định chọc kim, chọc kim mồi qua da.

5/ Chọc kim gây tê ngoài màng cứng qua lỗ chọc mồi, tiến kim từ từ.

6/ Xác định khi kim vao khoang ngoài màng cứng:

a. Kĩ thuật mất sức cản: kim gây tê lắp vào bơm tiêm có huyết thanh mặn hoặc không khí, khi chọc qua mỗi lớp có những lực cản khác nhau, chú ý tiến kim từ từ vài mm một, một tay ấn nhẹ vào pít tông của bơm tiêm, khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” nhẹ là lúc kim vào khoang ngoài màng cứng, áp lực trong bơm tiêm giảm, pít tông sẽ vào rất nhẹ.

b. Kĩ thuật giọt nước treo: khi chọc kim vào dây chằng liên gai, bỏ nòng thông kim, làm đầy rốn kim bằng huyết thanh mặn. Khi kim qua dây chằng vàng do áp lực âm tính của khoang ngoài màng cứng giọt huyết thanh sẽ bị hút vào trong kim.

Kiểm tra lại bằng bơm tiêm với 3ml không khí thấy bơm vào nhẹ nhàng, không có nước não tủy chảy ra.

7/ Liều lượng:

-         Xylocain 1.5 - 2%:  6 - 7 mg/kg hoặc liều tính theo đốt thần kinh sẽ bị phong bế 1 - 1,5ml/1 đốt tính từ S5 trở lên.

-         Bupivacain 0,25% -  0,5% :  70 - 120 mg.

-         Nếu muốn kéo dài thời gian tác dụng có thể dùng thuốc tê đã pha adrenalin tỉ lệ 1/200.000, hoặc pha theo cách như sau:

+ Lấy 1ml adrenalin pha thành 10ml (mỗi ml có 100 µg).

+ Lấy 1ml dung dịch đã pha ở trên pha với thuốc tê thành 20ml sẽ được dung dịch thuốc tê có tỉ lệ 1/200.000 adrenalin.

8/ Lắp bơm tiêm có thuốc tê vào, để bóng khí nhỏ trong bơm tiêm, hút nhẹ bơm tiêm trước khi bơm thuốc không thấy máu và nước não tủy chảy ra.

9/ Tiêm liều thử: 3 - 5 ml lidocain 2% có pha 1/200.000 adrenalin. Nếu liều thử này tiêm vào mạch máu thì nhịp tim có thể tăng 20% trong vòng 30-60 giây.

10/ Giữ bơm tiêm cố định, bơm thuốc từ từ từng đợt, trước khi bơm thuốc phải thử hút bơm tiêm xem có máu hay nước não tủy hay không, mỗi lần tiêm không bị ép nhỏ lại, tình trạng người bệnh ổn định thì bơm hết số thuốc cần thiết.

11/ Đặt catheter ngoài màng cứng vào (nếu cần) rồi rút kim ra. Chú ý không làm tụt catheter khi rút kim, và không được rút ngược catheter khi kim đang còn ở trong khoang màng cứng vì dễ đứt catheter.

12/ Băng cố định catheter.

13/ Đặt tư thế người bệnh thuận lợi theo yêu cầu phẫu thuật.

14/ Tiếp tục theo dõi và hồi sức.

15/ Nếu cần cho thêm thuốc thì phải căn cứ tình trạng người bệnh hoặc sự thoái lui hai đốt, liều sau bằng 1/3 đến 1/2 liều đầu.

 

VI. Theo dõi và xử lí tai biến

1/ Gây tê tủy sống liều cao do chọc kim thủng màng cứng

 Điều trị triệu chứng.

2/Đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng

Theo dõi, nếu cần thiết phải phẫu thuật để lấy ra