I. Đại cương

1/ Trẻ em không đơn thuần là người lớn thu nhỏ lại:

2/ Khái niệm trẻ em bao gồm 3 nhóm tuổi.

- Trẻ sơ sinh: là trẻ từ dưới 30 ngày tuối

- Trẻ nhũ nhi: là trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi.

- Trẻ em: là trẻ từ 1 đến 12 tuổi.

3/ Việc điều khiển thành công gây mê hồi sức cho trẻ em phụ thuộc vào việc đánh giá đúng về giải phẫu, sinh lý và đặc tính dược lý về thuốc chi mỗi nhóm tuổi. Các đặc tính khác nhau giữa trẻ em và người lớn đòi hỏi sự thay đổi về phương tiện và kỹ thuật gây mê.

4/ Các bước gây mê hồi sức phải được xem xét từ: vấn đề nhập viện, thăm khám chuẩn bị cơ bản, chuẩn bị tâm lý tinh thần, chuẩn bị cơ học, chuẩn bị thuốc men và trang thiết bị gây mê và theo dõi.

 

II. Chỉ định

1/ Phẫu thật lồng ngực: tim, phổi (kể cả phẫu thuật cách li phổi lành và phổi bệnh như áp xe)\

2/ Phẫu thuật tai mũi họng, răng hàm mặt (phần lớn)

3/ Phẫu thuật cần sử dụng dãn cơ (ví dụ phẫu thuật bụng, tắc ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạc)

4/  Phẫu thuật có tư thế bất lợi (nằm nghiêng, nằm sấp, ngồi …)

5/ Phẫu thuật lớn, mất máu nhiều, có sốc

6/ Phẫu thuật cần kiểm soát đường hô hấp

7/ Phẫu thuật cần có nguy cơ trào ngược

8/ Phẫu thuật có tổn thương nhiều cơ quan và tổn thương phổi

 

III. Chống chỉ định

1.     Không thành thạo kỹ thuật

2.     Không có phương tiện hô hấp nhân tạo

3.     Viêm đường hô hấp cấp.

IV. Chuẩn bị

1/ Cán bộ chuyên khoa

Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2/ Phương tiện

a, Dụng cụ:

-         Máy mê với hệ thống nửa hở, van chữ T, van không hít thở lại dùng cho trẻ em

- Oxy và không khí

- Máy hút, ống thông hút, ống thông dạ dày

- Máy theo dõi điện tim, SpO2, EtCO2, nhiệt độ

- Huyết áp kế

- Nhiệt kế (nếu không có máy)

- Bóng Ambu, canuyn mayo

- Mặt nạ

- Đèn soi thanh quản

- Bình phun Xylocain

- Bình phun thuốc chống co thắt phế quản (ventolin)

- Ống nội khí quản: cách chọn cớ ống như sau:

* Trẻ sơ sinh thiếu tháng: ống có đường kính trong 2,5-3mm

* Trẻ sơ sinh đủ tháng: ống có đường kính trong 3,5-5mm

* Trẻ từ 3 đến 9 tháng: ống có đường kính trong 3,5-4mm

* Trẻ 1 tuổi: ống có đường kính trong 4-4,5mm

* Trẻ lớn hơn 1 tuổi đường kính trong của ống = tuổi/4+4mm.

Trên thực tế công thức này chỉ có tình chất hướng dẫn tương đối, nên ta chọn nội khí quản có đường kính ống bằng đường kính lỗ mũi của trẻ hoặc bằng đường kính đầu ngón tay út của trẻ.

b, Thuốc:

- Thuốc tiền mê: liều lượng thuốc được tính theo cân nặng, cân nặng có thể tính theo công thức:

cân nặng của bệnh nhi (kg) = 9 + (n-1) x 1,5

- Seduxen: 0,1 – 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Hoặc Midazolam: 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc uống, nhỏ mũi liều 0,5mg/kg cân nặng.

- Atropin 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch.

3/ Người bệnh

a, Vấn đề nhập viện: tùy từng trường hợp và tình trạng bệnh

-         Nên cho mẹ bệnh nhi vào viện cùng.

-         Phải có chỗ vui chơi và tổ chức vui chơi cho trẻ.

b, Nghiên cứu bệnh sử và thăm khám:

-         Tìm hiểu thể trạng, bệnh tật, phẫu thuật dự định tiến hành.

-         Hỏi các bệnh trẻ đã mắc từ nhỏ.

-         Tìm hiểu các phản ứng của trẻ với các thuốc đã dùng.

-         Tìm hiểu tiền sử đã phẫu thuật lần nào chưa, cách gây mê và thuốc mê lần trước đã dùng.

-         Khám tai, mũi, họng, răng miệng.

-         Làm các xét nghiệm cần thiết.

c, Vấn đề tâm lí, tinh thần:

-         Làm công tác tâm lí, tinh thần với trẻ đã hiểu biết.

-         Làm công tác tâm lí, tinh thần với cha mẹ những trẻ còn nhỏ.

d, Chuẩn bị về cơ học:

-         Nhịn ăn, nhịn uống đặc trước phẫu tuật trước 6 tiếng.

-         Có thể uống nước trong, nước pha đường trước phẫu thuật 3 giờ.

-         Rửa dạ dày nếu cần, đặt ống thông dạ dày hút khi làm cấp cứu.

-         Thụt tháo trước phẫu thuật.

-         Hướng dẫn trẻ tập thở, tập ho trước phẫu thuật.

-         Hồi sức truyền dịch cho trẻ.

-         Cho trẻ thở oxy qua mặt nạ.

-         Tiền mê.

V. Các bước tiến hành

1/ Khởi mê và đặt nội khí quản: có thể dùng một trong các cách sau:

a, Khởi  mê  bằng  thuốc  mê hô hấp: dùng hỗn hợp 65% N₂O, 35% oxy và 1-3% halothan

b. Khởi mê bằng đường tĩnh mạch: dùng một trong các thuốc sau:

-         Ketamin: 1,5-2mg/kg

-         Thiopental: 4-6mg/kg

-         Propofol: 2-2,5mg/kg

c. Úp mặt nạ bóp bóng 100% oxy

d. Cho thuốc giãm cơ: có thể dùng một tong các thuốc sau:

-         Sucxamethonium: 1-1,5mg/kg

-         Pavalon: 0,1mg/kg

-         Arduan: 0,1mg/kg

-         Atracurium: 0,5mg/kg

e. Đặt nội khí quản:

-         Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái, đưa lưỡi đèn  vào khoang miệng từ phía mép phải của người bệnh.

-         Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng lưỡi đèn.

-         Đầu lưỡi đèn đưa vào góc giữa tiểu thiệt và lưỡi (với lưỡi đèn cong) nếu lưỡi dèn thẳng thì dầu lưỡi đèn nâng mặt tiểu thiệt lên để bộc lộ thanh môn.

-         Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn hướng lên theo hướng thẳng góc với xương hàm dưới, chú ý không được tì lưỡi đèn vào răng hoặc lợi người bệnh để bẩy.

-         Tay phải cầm ống nội khí quản đưa đầu ống qua chỗ mở của dây thanh môn vào khí quản.

-         Rút đèn soi thanh quản.

-         Bơm bóng chèn nội khí quản (nếu có).

-         Lắp hệ thống hô hấp vào bóp bóng oxy và nghe kiểm tra ở ngực 4 vị trí (2 đỉnh phổi, 2 đáy phổi) và ở bụng (vị trí dạ dày).

-         Cố định ống nội khí quản bằng băng dính đúng vị trí cần thiết.

2/ Duy trì mê:

-         Khi duy trì mê phải đảm bảo đầy đủ các yếu tố: mê, giảm đau, giãn cơ, các chức năng sinh tồn vì vậy cần điều chỉnh các thuốc và hệ thống mê cho phù hợp.

-         Duy trì bằng thuốc mê hô hấp cùng với giảm đau, giãn cơ.

-         Duy trì bằng thuốc mê tĩnh mạch với các thuốc giảm đau, giãn cơ hoặc phối hợp.

3/ Hồi tỉnh và rút ống nội khí quản:

Chỉ rút ống nội khí quản cho trẻ khi đủ các điều kiện:

-         Trẻ tự thở tốt cả về tần số, biên độ (nên đo thông khí phút).

-         SpO₂ ít nhất phải đạt hơn 96% khi thông khí có oxy hỗ trợ.

-         Bảo trẻ mở mắt, há mồm, thè lưỡi, lắc đầu mà trẻ làm đúng, tự nhấc đầu lên khỏi mặt bàn phẫu thuật.

VI. Theo dõi và xử lí tai biến

1/ Ngừng thở, ngạt

do tiêm thuốc mê nồng độ cao, tiêm nhanh, do dùng thuốc giãn cơ mà hô hấp nhân tạo không kịp thời: theo dõi chặt chẽ khi tiêm thuốc, hô hấp hỗ trợ và hô hấp chỉ huy kịp thời.

2/ Co thắt thanh quản

-         Úp măt nạ bóp bóng oxy áp lực cao.

-         Cho ngủ sâu hơn, cho thuốc giãn cơ, hô hấp nhân tạo đến khi hết thuốc giãn cơ người bệnh tự thở tốt. Nếu cần thì đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo.

3/ Co thắt phế quản

-         Cho thuốc chống co thắt phế quản: Salbutamol (Ventolin) xịt họng hoặc xịt qua nội khí quản.

-         Hô hấp nhân tạo bằng Ambu + Mặt nạ với oxy hoặc qua nội khí quản.

4/ Nôn gây trào ngược

 Nhất là khi phẫu thuật cấp cứu: đề phòng bằng cách đặt ống thông hút dạ dày trước khi gây mê, nếu có trào ngược phải hút rửa phế quản bằng huyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh, corticoit liều cao, oxy liệu pháp, thở máy nếu cần.

5/ Tổn thương răng, lợi, miệng, họng

 Cần có chụp bảo vệ răng, làm động tác nhẹ nhàng, nếu gãy răng cần gắp răng ra không để rơi vào khí quản.

6/ Trụy tin mạch

 Dừng các thuốc gây mê hạ huyết áp (halothan..), truyền dịch, nếu cần thì dùng thuốc trợ tim. Nếu có ngừng tim thì xử lí cấp cứu ngừng tuần hoàn.

7/ Đặt nhâm ống vào thực quản

Kiểm tra nếu thấy nhầm vào thực quản thì bỏ ra, úp mặt nạ bóp bóng với oxy 100% rồi đặt lại nội khí quản.

8/ Đặt ống sâu vào một bên phế quản

          Gây xẹp phổi, thiếu oxy, ưu thán: nghe kiển tra để điều chỉnh ống đúng vị trí, cố định chắc chắn, hô hấp nhân tạo tốt, nếu có xẹp phổi có thể soi hút, dẫn lưu theo tư thế.

9/ Thiếu oxy, ưu thán

Do tắc ống, gập ống, tụt ống: kiển tra hệ thống hô hấp thường xuyên, áp lực thở tăng là có gập ống, áp lực thở giảm có thể do tụt ống, hở ống. Xử trí tùy theo nguyên nhân: nếu tắc ống do đờm dãi thì hút nội khí quản, nếu cần thì thay ống nội khí quản.

10/ Vỡ phế nang

Giảm áp lực máy thở, dẫn lưu kín màng phổi hút liên tục áp lực 20cmH₂O. Nếu vỡ lớn phải phẫu thuật khâu lại phổi.

11/ Hạ thân nhiệt

Do dùng thuốc mê bốc hơi, dùng hệ thống nửa hở mà không khí không được làm ấm, làm ẩm: sưởi cho người bệnh, truyền huyết thanh ấm 37 độ C, cho thở oxy hỗ trợ.