I. Đại cương

Gây tê ngoài màng cứng là kĩ thuật sử dụng thuốc tê tại chỗ hoặc các thuốc thuộc dòng họ mocphin bơm vào các khoang ngoài màng cứng để giảm đau nhờ các thuốc này ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh hoặc các ổ nhận cảm đặc hiệu.

II. Chỉ định

Giảm đau sau phẫu thuật từ ngực trở xuống.

III. Chống chỉ định

1/ Tuyệt đối

-         Người bệnh từ chối.

-         Nhiễm khuẩn tại chỗ vùng da định chọc kim gây tê.

-         Nhiễm khuẩn toàn thân (nhiễm khuẩn máu, vãng khuẩn máu).

-         Rối loạn đông máu

-         Tăng áp lực trong sọ.

-         Dị ứng với thuốc tê.

2/Tương đối

-         Nhiễm khuẩn ở gần vùng định gây tê.

-         Thiếu khối lượng tuần hoàn.

-         Bệnh của hệ thần kinh trung ương.

-         Đau lưng mạn tính, gù vẹo cột sống.

IV. Chuẩn bị

1/ Cán bộ chuyên khoa

bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

Người làm thủ thuật cần rửa tay, mặc áo, đi găng như vào phẫu thuật.

2/ Phương tiện

-         Kim ngoài màng cứng thường dùng là loại kim Tuohy 18G, do có đầu cong dùng để xác định khoang ngoài màng cứng dễ dàng mà không gây chọc thủng màng cứng.

-         Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng tiêu chuẩn gồm: 1 kim mồi 15G, 1 kim lấy thuốc 20G, 1 bơm tiêm 5ml, 1 bơm tiêm 20ml, 5 miếng gạc, 1 cốc đựng cồn Iốt, 1 cốc đựng cồn trắng 70 độ, 1 toan lỗ, tất cả đều phải vô khuẩn.

3/ Người bệnh

Có thể nằm nghiêng, co 2 chân gập bụng, lưng cong hết mức, hoặc ngồi cúi. Bao giờ cũng phải có một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và truyền trước 500 ml dịch tinh thể.

V. Các bước tiến hành

1.     Sát khuẩn vùng lưng định chọc gây tê bằng một lần cồn Iốt và 2 lần cồn 70 độ. Trải khăn mổ có vỏ lỗ vô khuẩn.

2.     Xác định mốc chọc, thường ở L2 – L3 – L4 nơi sờ thấy rõ khe liên gai sau và chọc ở đường giữa.

3.     Gây tê thấm bằng xylocain 1% từ lớp trong da, dưới da và liên gai, dùng kim 24-25G.

4.     Chọc một lỗ mồi qua da bằng kim 15G. Sau đó chọc kim Tuohy qua lỗ mồi và luồn khoảng 2cm thì bắt đầu áp dụng thử nghiệm nhận biết vào khoang ngoài màng cứng, trong đó có thể áp dụng một trong hai thử nghiệm chính như sau:

a.     Thử nghiệm “giảm sức cản đột ngột”: rút bỏ nòng kim Tuohy và dung một bơm tiêm thủy tinh hoặc một bơm tiêm nhựa loại sức cản thấp có chứa 3ml không khí hoặc 3ml dịch huyết thanh mặn 0,9%, gắn chặt vào kim Tuohy, một tay vừa đẩy đân kim Tuohy vào từng mm một, một tay vừa liên tục ép lên nòng của bơm tiêm. Khi kim Tuohy qua dây chăng vàng thường có cảm giác “sựt” và sau đó áp lực trong bơm tiêm giảm đột ngột là đã vào khoang ngoài màng cứng, hút ngược ra không ra nhưng bơm vào dễ dàng là đúng.

b.     Thử nghiệm “giọt nước”: Rút bỏ nòng kim Touhy và nhỏ một giọt huyết thanh vào chuôi kim Tuohy. Sau đó đẩy dần kim Tuohy vào từng mm tới khi thấy cảm giác “sựt” và giọt huyết thanh từ từ chạy vào, “bị hút” vào bởi áp lực âm trong khoang ngoài màng cứng.

5.       Nếu có điều kiện luồn 1 ống thông ctheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau kéo dài. Trên catheter luôn có vạch khắc cm, nên luồn catheter vào qua kim Tuohy sao cho kim vào trong khoang ngoài màng cứng 4 – 5 cm kể từ đầu vát của kim Tuohy và nên nhớ không bao giờ được rút ngược hoặc cố tình ấn mạnh để luồn catheter ở trong kim Tuohy.

6.     Bơm thử 2ml xylocain 2% có trộn adrenalin 1/200.000. Nếu thấy xuất hiện liệt hoặc giảm đau nhanh ở phần dưới khoang tủy đặt catheter tức là thuốc vào tủy sống, mạch tăng đột ngột là thuốc vào mạch máu phải rút bỏ catheter ngoài màng cứng.

7.     Để giảm đau sau phẫu thuật có thể dùng cách cho thuốc sau:

-         Ở người lớn: Dung dịch bupivacain 0,25% hoặc 0,125% tiêm liều đầu 7ml, sau đó tiêm bằng bơm tiêm điện 2-7ml/giờ. Khi đã giảm đau giảm dần liều lượng xuống tới 0,5ml/giờ.

-         Ngoài ra có thể bơm vào ngoài màng cứng 2mg morphin pha trong 10ml huyết thanh mặn 0,9%.

-         Người già phải giảm liều thuốc.

VI. Theo dõi và xử lý tai biến

1.     Tổn thương thần kinh: hay gặp khi gây tê ở trên L1 do chọc tủy sống, ít khi gặp tổn thương các rễ thần kinh.

2.     Tụt huyết áp:có hoặc không kèm theo nhịp chậm tim do thuốc tê tại chỗ làm liệt các hạch giao cảm: điều trị bằng bù dịch tĩnh mạch và cho ephedrin tiêm tĩnh mạch mỗi lần 5-10mg, nhắc lại đến khi huyết áp về bình thường. Tác dụng phụ này ít gặp khi dùng các thuốc họ morphin.

3.     Bơm thuốc vào tĩnh mạch máu: gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thuốc ho benzodiazepin, midazolam hoặc thiopental.

4.     Gây tê tủy sống toàn bộ: khi chọc nhầm hoặc đặt catheter nhầm vào tủy sống: tụt huyết áp, ngừng thở ức chế dẫn truyền thần kinh tim đặc biệt nếu dùng bupivacain. Đòi hỏi cần phát hiện sớm, xử lí như cấp cứu ngừng hô hấp và tuần hoàn.

5.     Đứt cathater trong khoang màng cứng:cần chú ý phòng ngừa không bao giờ được rút cathter trên kim Tuohy hoặc ấn catheter quá mức và đột ngột.

6.     Nhiễm khuẩn khoang ngoài màng cứng: đòi hỏi kĩ thuật phải vô khuẩn tuyệt đối, đặc biệt khi đặt catheter giảm đau kéo dài.

7.     Máu tụ trong khoang ngoài màng cứng:do gây tổn thương mạch máu có thể gây đau nặng vùng lưng, chẩn đoán đôi khi cần nhờ chụp cộng hưởng từ và một số trường hợp phải phẫu thuật lấy máu tụ.

8.     Nhức đầu:Chỉ xảy ra khi kim Tuohy chọc qua màng cứng điều trị bằng nằm đầu ngang, bù dịch tĩnh mạch, cho an thần hoặc nặng cần làm bịt lỗ thủng bằng bơm máu tự thân vào ngoài màng cứng. Nhức đầu còn có thể xảy ra nếu có nhiễm khuẩn khoang ngoài màng cứng.

9.     Suy hô hấp: cần theo dõi nhịp thở, nếu dưới 12 nhịp/phút cho naloxon nếu dùng thuốc họ morphin hoặc hô hấp hỗ trợ.