I. Chỉ định

1/ Các chỉ định ngoại khoa:

          Các phẫu thậu nằm ở chi trên đặc biệt cho các bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân.

          Hay được sử dụng cho các cuộc mổ từ khuỷu tay xuống dưới bàn tay.

2/ Các chỉ định nội khoa:

          Điều trị đau do bị bệnh viêm dây thần kinh (zona) hoặc đau ở các mỏm cụt.

          Đau ở tay do tập luyện thể dục thể thao.

          Các trường hợp thiếu máu của chi gây đau

3/ Chỉ định chọn lựa kỹ thuật theo vị trí mổ

          Gây tê đường nách thường áp dụng cho các cuộc mổ từ khuỷu tay xuống bàn tay.

          Gây tê theo đường trên đòn áp dụng cho các cuộc mổ từ bàn tay cho đến cánh tay.

II. Chống chỉ định

          Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung ương của chi trên từ trước.

          Nhiễm trùng đông máu và đang điều trị bằng các thuốc chống đông.

          Trường hợp bệnh nhân hoặc kỹ thuật viên không đồng ý kỹ thuật.

          Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc lọan nhịp tim là chống chỉ định tương đối.

          Các bệnh nhân suy gan thì tránh dùng thuốc tê nhóm ester.

          Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyrin hoặc sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid.

          Nên tránh gây tê trên đòn ở các bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị tràn khí màng phổi, bị cắt phổi bên đối diện hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nặng.

          Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc.

II. Kỹ thuật

1/ Gây tê đường nách:

1.1  Dụng cụ

          Khay bơm tiêm vô trùng gồm: bơm tiêm 20ml, 10ml, 5ml kim tiêm các cỡ để tiêm bắp cơ hoặc tiêm tĩnh mạch

          Kim gây tê loại 22-23G ngắn 3cm

          Panh sát trùng 2 chiếc

          Bông cầu cồn iốt, cồn 70 độ

          Găng tay vô trùng 1 đôi

1.2  Thuốc gây tê:

Lidocain 2% loại có sẵn Adrenalin 1/100.000 của Mỹ

Lidocain 2% không có sẵn Adrenalin của xí nghiệp Dược phẩm trung ương

Adrenalin loại 1mg trong 1ml của xí nghiệp Dược phẩm trung ương

Pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn và 1% cho người già yếu, Adrenalin 1/125.000.

Liều lượng: 6mg/kg (với người lớn khoẻ mạnh)

                   5mg/kg (với người già yếu trên 60 tuổi)

1.3  Tiến hành kỹ thuật

          Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện cánh tay dạng và ngửa tạo ra một góc tù so với thân, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu tay đặt xuống phía bàn mổ.

          Đặt garo ở dưới chỗ định gây tê

          Sờ động mạch cánh tay định vị trí của động mạch bằng 2 ngón tay 2 và 3 của bàn tay trái.

          Kim gây tê sẽ chọc thẳng từ ngoài da vào động mạch chọc qua bao cân thần kinh và mạch máu, ta có cảm giác “sựt” đó là kim đã nằm trong bao mạch thần kinh.

          Dấu hiệu khác để nhân biết kim đã nằm trong bao mạch thần kinh là kim đập theo nhịp động mạch hoặc bệnh nhân có dị cảm chọc vào dây thần kinh là dấu hiệu chắc chắn nhất đầu kim đã nằm trong đám rối thần kinh cánh tay và có thể bơm thuốc tê.

          Hoặc sử dụng máy kích thích thần kinh là có thể biết chính xác nhất.

          Trước và trong khi bơm thuốc tê cần phải luôn hút bơm tiêm để kiểm tra chắc chắn không thấy máu trào ra mới được bơm thuốc tê để tránh bơm nhầm vào dộng mạch.

          Thể tích thuốc cần dùng là 40-50 ml mới đủ gây tê.

2/ Kỹ thuật gây tê đường trên đòn

          Dụng cụ và thuốc như phần kỹ thuật gây tê đường nách

          Cách tiến hành kỹ thuật như sau:

2.1 Kỹ thuật kinh điển của Kulenkampff

          Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay về phía đối diện với bên gây tê đặt một gối nhỏ dưới vai

          Cánh tay đặt khép chặt vào sát mình và hạ thấp tối đa nhằm mở rộng góc ức đòn

2.2  Các mốc:

          Mốc chọc kim lý tưởng nằm ở 1cm phía trên của điểm giữa xương đòn.

          Cần phải lấy mốc thận trọng, tránh không được nhầm đầu trên xương bả vai với đầu ngoài xương đòn.

          Dùng tay trái trái bắt động mạch dưới đòn và đẩy xuống dưới, trong khi đó thì chọc kim theo hướng ra sau vào trong và xuống dưới và chỉ chọc nông (tối đa 3cm).

          Tìm cảm giác dị cảm lấy bờ của xương sườn làm mốc để tránh đi vào trong của nó tức là tránh chọc vào màng phổi.

          Khi bệnh nhân có cảm giác dị cảm lan xuống tay thì dừng đầu kim lại, hút bơm tiêm không có máu ra mới được bơm thuốc tê vào.

 

3/ Kỹ thuật gây tê đường giữa các cơ bậc thang của Winnie và Word.

          Mốc chọc kim: bờ sau của cơ ức đòn chũm chỗ có 2 cơ bậc thang giữa và trước – 2 cơ này ta có thể sờ thấy được và điểm chọc nằm sau tĩnh mạch cảnh trong ngay trên gai bên của đốt sống cổ 6, là chỗ ấn vào bệnh nhân thấy đau.

          Kỹ thuật: bệnh nhân được đặt đầu hơi quay về bên đối diện cánh tay để hạ thấp tối đa, ta dễ dàng thấy được bờ sau cơ ức đòn chũm, hai cơ bậc thang nằm ở phía sau, lấy mốc chọc ngang với sụn nhẫn.

          Chọc kim vuông góc với da hướng xuống dưới và ra sau

          Khi bệnh nhân thấy dị cảm dừng ngay kim lại hút nhẹ bơm tiêm không thấy có máu hoặc dịch não tuỷ chảy ra thì từ từ bơm thuốc tê vào với tốc độ 1ml/ 2giây. Sau đó có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng lại sang bên gây tê trong vài phút đồng thời xoa nhẹ vùng cổ để tạo điều kiện cho thuốc tê lan toả trong bao mạch thần kinh

 

IV. Các biến chứng do gây tế ĐRTK cánh tay

1/ Các tổn thương thần kinh

          Do tác động cơ học (chọc kim), ngộ độc thuốc lidocain, hoặc adrenalin hoặc do thiếu máu

          Để tránh các biến chứng này cần áp dụng các biện pháp:

          + Không gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm

          + Không cố bơm thuốc tê khi bệnh nhân kêu đau do chọc dây thần kinh (gây xẻ rễ thần kinh dẫn đến liệt)

          + Không sử dụng các dung dịch thuốc tê quá đậm đặc

          + Nếu chọc vào động mạch cần ép chặt vào đó khoảng 5 phút để tránh gây máu tụ chèn ép vào các dây thần kinh

 

2/ Tác dụng gây tê lan toả:

          Gây tê hạch sao đặc biệt khi gây tê đường trên đòn gây ra hội chứng Claude Bernard Honer.

          Gây tê dây thần kinh hoành dễ gặp khi gây tê theo đường giữa các cơ bậc thang và đường trên đòn. Biến chứng này có thể gây suy thở do liệt cơ hoành

          Gây tê thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản

3/ Lỗi kỹ thuật

          Chọc vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện

          Chọc và bơm thuốc tê vào mạch máu

          Tràn khí màng phổi