PHẪU THUẬT NỘI SOI SINH THIẾT U TRONG Ổ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

U trong ổ bụng đuợc xác định vị trí giải phẫu bao gồm các khối u trong ổ bụng. Các tạng nằm trong ổ bụng như: gan, tuỵ, lách, dạ dày, đại tràng, hệ thống hạch, tử cung, buồng trứng khi có tổn thương phần lớn là ác tính sẽ thể hiện là những khối u trong ổ bụng. U trong ổ bụng là biểu hiện bệnh lý của các tạng, là giai đoạn muộn của tổn thương lành tính dạng nặng (kyst), u hỗn hợp, u xơ cơ...

Các loại ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư tuỵ ở Việt Nam đều đến trong tình trạng u bụng với tỷ 70% - 80%. Một số trường hợp u lớn sắp vỡ hoặc vỡ đến trong tình trạng cấp cứu với hội chứng chảy máu trong.

Sinh thiết là cách thử nghiệm để có thể biết chắc chắn một chỗ nào đó nghi ngờ là bị ung thư. Sinh thiết cũng được thực hiện để nhận diện nguyên nhân của các vấn đề y tế khác như nhiễm trùng hoặc sưng bất thường. Kết quả xét nghiệm sinh thiết đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

U trong ổ bụng mới phát hiện hoặc lớn lên trong quá trình theo dõi trên X-quang quy ước mà chưa có chẩn đoán.

U trong ổ bụng quá giai đoạn phẫu thuật cần phải xác định rõ bản chất để tiếp tục lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiểu cầu < 100.000/ml

Bệnh lý rối loạn đông máu

Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

Người bệnh:

Được làm các xét nghiệm cơ bản, Xquang, đo điện tâm đồ, siêu âm tim.

Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng tuỳ vị trí khối u trong ổ bụng, đặt ống thông dạ dày trước mổ.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.

H a i trocar còn lại (1 0mm hoặc 5mm) đặt tuỳ vị trí khối u để dễ thao tác.

Sinh thiết khối u:

Phẫu tích cắt mẩu khối u bằng kéo nhiều vị trí nghi ngờ

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch dịch, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN

Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 12 giờ, sau đó người bệnh có thể

ăn nhẹ.

Theo dõi tình trạng chảy máu sau sinh thiết: Mạch, nhiệt, huyết áp, tình trạng bụng chướng…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ: Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể là do từ diện sinh thiết u chảy máu. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu.

- Biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ được xử trí bằng điều trị nội khoa, truyền máu nếu không đỡ thì phải mổ lại để cầm máu.

 

 

XXVII.339. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN PHỤ

I. ĐẠI CƯƠNG

Thận đôi là một bất thường bẩm sinh thường gặp của đường tiết niệu. Bệnh thường không có không biểu hiện cho đến khi có triệu chứng đau hông lưng và phần thận trên bị ứ nước nhiễm khuẩn. Cắt thận phụ (phần thận trên mất chức năng) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Trước đây, phẫu thuật này thường phải mổ mở. Nhờ những tiến bộ trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi cắt thận phụ đã được thực hiện tại nhiều trung tâm trong nước và trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt thận phụ khi niệu quản của thận trên cắm lạc chổ, phần thận trên bị giảm sản, ứ nước và mất chức năng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận đơn giản tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

IV.      CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên khoa Tiết Niệu

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: heamoloc, clip, right angle

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có cản quang, xạ hình thận.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật: (90-150ph)

Kỹ thuật

Tiếp cận qua phúc mạc

 

Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o; Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

Vị trí trocar PTNS cắt thận qua ổ bụng

- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận. Cắt niệu quản của thận phụ ngang cực dưới thận. Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và

TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa 2 thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

- Dẫn lưu cạnh thận

Tiếp cận sau phúc mạc:

Tư thế: nằm nghiêng 90^o đối bên tổn thương

Vị trí trocar cắt thận sau phúc mạc

- Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng;

Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận ĐM và TM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận; Cắt niệu quản của thận phụ ngang cực dưới thận; Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm.

Dẫn lưu sau phúc mạc.

VI. THEO DÕI

Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận TM thượng thận chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở.

2. Tổn thương cơ quan lân cận do chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột… khi phẫu tích: xử trí theo thương tổn.

Tổn thương niệu quản của thận dưới do thiếu máu nuôi, rách niệu quản

Tụ dịch sau phúc mạc: dẫn lưu khi tụ dịch lượng nhiều, có triệu chứng

Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ

 

 

XXVII.341.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được Winfield thực hiện lần đầu tiên từ năm 1993. Theo thời gian, nhiều trung tâm đã phát triển kỹ thuật này tiếp cận qua phúc mạc hoặc ngoài ngoài phúc mạc. Lúc ban đầu, PTNS cắt u thận chỉ được thực hiện cho những u nhỏ, nằm ngoại biên và lồi ra ngoài nhiều. Gần đây, một số trung tâm cũng đã áp dụng phẫu thuật cho những u thận lớn hơn và xâm nhập nhiều hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho những người bệnh có u thận lành tính hoặc ác tính < 4cm, nằm ở ngoại biên và lồi ra ngoài.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận tận gốc tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ Tiết Niệu

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: Heamoloc, Clip, Right angle, Surgicell …

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Hồ sơ bệnh án: Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO₂ máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi cắt thận (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.

Xét nhiệm thường quy được thực hiện trước mổ, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang.

Trước ngày phẫu thuật, người bệnh được chuẩn bị ruột, nhịn ăn kể từ buổi tối hôm trước và được tiêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ.

 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Tiếp cận qua phúc mạc

Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o. Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa; Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận; Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm: bỏ u vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

Tiếp cận sau phúc mạc

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm nghiêng 90^o, gấp bàn mổ để làm căng rộng vùng hông nằm giữa bờ dưới sườn và mào chậu giống như trong mổ mở cắt thận; Những điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn.

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm ở ngay đầu xương sườn 12 để đặt ống soi, 2 trocar thao tác 10mm ở đường nách trước trên mào chậu 2cm và 1 trocar 5mm ở góc sườn lưng hoặc ở đường nách sau trên mào chậu.

- Tạo khoang sau phúc mạc: sử dụng một ống thông Nelaton 14F và ngón tay găng làm bóng tạo khoang sau phúc mạc. Qua vết mổ nhỏ ở đầu xương sườn 12, bơm bóng khoảng 700ml. Đặt 3 trocar, 2 trocar 12mm và 1 trocar 5mm vào khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận tìm ĐM và TM thận. Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm: bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ mở rộng trocar 12mm.

Ống thông mũi dạ dày được rút ngay khi kết thúc phẫu thuật. Ống thông niệu đạo và ống dẫn lưu sau phúc mạc được rút trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Thuốc kháng sinh uống hoặc truyền TM được duy trì vài ngày sau mổ. Kiểm soát đau với thuốc giảm đau thông thường đường uống hoặc tiêm bắp. Đau bụng ngoài phạm vi của vết mổ gợi ý tổn thương cơ quan trong bụng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: chảy máu trong mổ tại diện cắt có thể kiểm soát bằng cách khâu cầm máu điểm, khâu ép mặt cắt với cuộn surgicell chèn giữa diện cắt. Chảy máu muộn sau mổ thường do giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch thận, tắc mạch cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp

Rò nước tiểu sau mổ: ống dẫn lưu ra nhiều dịch hoặc có tụ dịch sau mổ gợi tổn thương đài bể thận, cần dẫn lưu và đặt thông DJ ngược dòng

Biến chứng khác: nhiễm khuẩn lổ trocar, tụ máu sau phúc mạc, đau vết mổ

dai dẳng …

 

XXVII.343. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được Winfield thực hiện lần đầu tiên từ năm 1993. Theo thời gian, nhiều trung tâm đã phát triển kỹ thuật này tiếp cận qua phúc mạc hoặc ngoài ngoài phúc mạc. Lúc ban đầu, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u thận chỉ được thực hiện cho những u nhỏ, nằm ngoại biên và lồi ra ngoài nhiều. Gần đây, một số trung tâm cũng đã áp dụng phẫu thuật cho những u thận lớn hơn và xâm nhập nhiều hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho những người bệnh có u thận lành tính hoặc ác tính < 4cm, nằm ở ngoại biên và lồi ra ngoài.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận tận gốc tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ Tiết Niệu

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: Heamoloc, Clip, Right angle, Surgicell …

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Xét nhiệm thường quy được thực hiện trước mổ, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang.

Trước ngày phẫu thuật, người bệnh được chuẩn bị ruột, nhịn ăn kể từ buổi tối hôm trước và được tiêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO₂ máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi cắt thận (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.

 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, Biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Tiếp cận qua phúc mạc

Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o; Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

Vị trí trocar PTNS cắt thận tận gốc qua ổ bụng

- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận; Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm: bỏ u vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

Tiếp cận sau phúc mạc

- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm nghiêng 90^o, gấp bàn mổ để làm căng rộng vùng hông nằm giữa bờ dưới sườn và mào chậu giống như trong mổ mở cắt thận. Những điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn.

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm ở ngay đầu xương sườn 12 để đặt ống soi, 2 trocar thao tác 10mm ở đường nách trước trên mào chậu 2cm và 1 trocar 5mm ở góc sườn lưng hoặc ở đường nách sau trên mào chậu.

- Tạo khoang sau phúc mạc: sử dụng một ống thông Plastic 14F và ngón tay găng làm bóng tạo khoang sau phúc mạc. Qua vết mổ nhỏ ở đầu xương sườn 12, bơm bóng khoảng 700ml. Đặt 3 trocar, 2 trocar 12mm và 1 trocar 5mm vào khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận tìm ĐM và TM thận. Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt. Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút; Lấy bệnh phẩm: bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ mở rộng trocar 12mm.

THEO DÕI

Ống thông mũi dạ dày được rút ngay khi kết thúc phẫu thuật; Ống thông niệu đạo và ống dẫn lưu sau phúc mạc được rút trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật; Thuốc kháng sinh uống hoặc truyền TM được duy trì vài ngày sau mổ; Kiểm soát đau với thuốc giảm đau thông thường đường uống hoặc tiêm bắp. Đau bụng ngoài phạm vi của vết mổ gợi ý tổn thương cơ quan trong bụng.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: chảy máu trong mổ tại diện cắt có thể kiểm soát bằng cách khâu cầm máu điểm, khâu ép mặt cắt với cuộn surgicell chèn giữa diện cắt. Chảy máu muộn sau mổ thường do giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch thận, tắc mạch cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp

Rò nước tiểu sau mổ: ống dẫn lưu ra nhiều dịch hoặc có tụ dịch sau mổ gợi ý tổn thương đài bể thận, cần dẫn lưu và đặt thông DJ ngược dòng

Biến chứng khác: nhiễm khuẩn lổ trocar, tụ máu sau phúc mạc, đau vết mổ dai dẳng …

 

 

XXVII.344. QUI TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐƠN GIẢN

Nguyễn Tân Cương

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt thận đơn giản là phẫu thuật cắt bỏ thận trong bệnh thận lành tính, là bước cuối cùng khi các điều trị khác thất bại.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt thận đơn giản khi thận bị thương tổn nặng do chấn thương không thể bảo tồn, thận mất chức năng vì những lý do khác nhau, cắt thận người cho để ghép cho người nhận.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận đơn giản tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên khoa Tiết Niệu

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: heamoloc, clip, right angle

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có cản quang, xạ hình thận.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật: (90-150ph)

3.1. Tiếp cận qua phúc mạc

- Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người  bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o. Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

 

- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Di động lách khỏi thận trái (cắt thận trái).

- Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận. Cắt ĐM, TM thận với heamoloc và clip. Cần lưu ý các đặc điểm giải phẫu học để xác định ĐM và TM thận.

Cắt niệu quản và mỡ quanh thận. Thận được đặt vào túi bệnh phẩm và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

Tiếp cận sau phúc mạc:

Tư thế: nằm nghiêng 90^o đối bên tổn thương

Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng. Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc

Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận.

Kẹp cắt riêng từng ĐM và TM thận với heamoloc và clip.

Cắt niệu quản, cắt mỡ quanh thận.

Lấy thận ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm.

Dẫn lưu sau phúc mạc.

VI. THEO DÕI

Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận TM thượng thận chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở.

2. Tổn thương cơ quan lân cận: chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột … khi phẫu tích. Xử trí theo thương tổn.

Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ

Tăng huyết áp, bệnh thận mạn là những biến chứng muộn.

 

 

XXVII.347. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG THẬN QUA PHÚC MẠC

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong. 1. Phân loại nang thận theo Bosniak: 4 loại

Loại I: Thành nang mỏng, đơn giản.

Loại II: Thành nang vôi hóa nhẹ. Vách giữa mõng không tăng đậm. Loại III: Thành nang vôi hóa dày, không đều nhiều ngăn.

Loại IV: Thành dày, vôi hóa nhiều, thành phần đặc bên trong có phần tăng đậm.

2. Lâm sàng:

Hầu hết không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp.

Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng: Hình ảnh nang dịch liên tục với nhu mô thận

CT scan: Cho hình ảnh chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

II. CHỈ ĐỊNH

95% nang thận là loại I-II không có chỉ định phẩu thuật, chỉ cần theo dõi

cho đến khi có đau nhiều, nhiễm trùng.

Tăng huyết áp thứ phát.

Nang lớn 4 cm gây khó chịu cho người bệnh.

Nang chèn ép vào đường bài tiết gây thận ứ nước.

Nang thận III-IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang thận loại III-IV theo Bosniak.

Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:Phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng cụ viên

Phương tiện: Bộ dụng cụ thông thường của phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hệ thống Camera và nguồn sáng.

Người bệnh

Giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

Làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê

Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ các giấy tờ yêu cầu như một trường hợp mổ thông thường: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết…

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

Phẫu thuật viên cùng nhân viên phòng mổ kiểm tra hồ sơ người bệnh như các mục đã chuẩn bị: Xem rõ phần hành chính, chẩn đoán, phía cần phẫu thuật.

2. Kiểm tra người bệnh:

Đối chiếu trực tiếp người bệnh với hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục

Đo các thông số sinh tồn để chuẩn bị vô cảm

Giải thích, động viên người bệnh không quá lo lắng 3. Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Nang thận Trái

Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:

+ Người bệnh đặt ở tư thế nghiêng 45-60°. Chân dưới sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gập góc 90°, chân trên duỗi thẳng. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.

+ Phẫu thuật viên và người cầm Camera đứng phía bụng người bệnh, đối diện với màn hình. Người phụ dụng cụ đứng dưới chân người bệnh.

- Vị trí đặt Trocart:

Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn trái, có thể đặt thêm 1 Trocart hỗ trợ khi cần thiết. Tuy nhiên vị trí đặt Trocart và số Trocart có thể thay đổi tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

+ Mở phúc mạc thành sau theo dọc đại tràng xuống và đại tràng xuống được di động vào giữa.

Dây chằng lách thận và dây chằng lách đại tràng được cắt bỏ. Chỗ bám của lách ở trên và bên được cắt để di động lách dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, lách có thể rơi tự do vào ổ bụng mà không cần phải mở rộng phẫu tích phía trên lách.

Bộc lộ thận Trái kèm nang

Dùng kéo nội soi cắt chỏm nang thận, đốt cầm máu kỹ viền nang, lấy nang cắt bỏ gửi giải phẫu bệnh; Nên lấy dịch nang làm cytology.

Đặt một dẫn lưu gần chỏm nang ra ngoài qua lỗ Trocart, khâu lại các lỗ

Trocart

Nang thận Phải

Tư thế người bệnh: tương tự như bên trái.

Vị trí đặt trocart: Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn phải

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

+ Cắt dây chằng tam giác phải để dể dàng nâng gan bộc lộ cực trên thận, mở phúc mạc thành bụng sau dọc theo đại tràng lên, hạ đại tràng góc gan, nâng gan lên bộc lộ thận phải kèm nang.

Dùng kéo nội soi cắt chỏm nang thận, đốt cầm máu kỹ viền nang, lấy nang cắt bỏ gửi giải phẫu bệnh; Nên lấy dịch nang làm cytology.

Đặt một dẫn lưu gần chỏm nang ra ngoài qua lổ Trocart, khâu lại các lỗ

Trocart

VI. THEO DÕI

Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48 h và cho người bệnh xuất viện; Cắt chỉ vêt mổ sau 5 - 7 ngày.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ.

Xử trí tùy thuộc triệu chứng lâm sàng

 

XXVII.348. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG THẬN

 QUA PHÚC MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong. 1. Phân loại nang thận theo Bosniak: 4 loại

Loại 1: Thành nang mỏng, đơn giản.

Loại 2: Thành nang vôi hóa nhẹ. Vách giữa mõng không tăng đậm.

Loại 3: Thành nang vôi hóa dày, không đều nhiều ngăn.

Loại 4: Thành dày, vôi hóa nhiều, thành phần đặc bên trong có phần tăng đậm.

2. Lâm sàng:

Hầu hết không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp.

3. Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng: Hình ảnh nang dịch liên tục với nhu mô thận

CT scan: Cho hình ảnh chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

II. CHỈ ĐỊNH

95% nang thận là loại I-II không có chỉ định phẩu thuật, chỉ cần theo dõi cho đến khi có đau nhiều, nhiễm trùng.

Tăng huyết áp thứ phát.

Nang lớn 4 cm gây khó chịu cho người bệnh.

Nang chèn ép vào đường bài tiết gây thận ứ nước.

Nang thận III-IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang thận loại III-IV theo Bosniak.

Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng cụ viên

2. Phương tiện:

Bộ dụng cụ thông thường của phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hệ thống Camera và nguồn sáng.

3. Người bệnh:

Giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

Làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê

4. Hồ sơ bệnh án:

Đầy đủ các giấy tờ yêu cầu như một trường hợp mổ thông thường: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

Phẫu thuật viên cùng nhân viên phòng mổ kiểm tra hồ sơ người bệnh như các mục đã chuẩn bị: Xem rõ phần hành chính, chẩn đoán, phía cần phẫu thuật.

2. Kiểm tra người bệnh:

Đối chiếu trực tiếp người bệnh với hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục

Đo các thông số sinh tồn để chuẩn bị vô cảm

Giải thích, động viên người bệnh không quá lo lắng

3. Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Nang thận Trái:

Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:

+ Người bệnh đặt ở tư thế nghiêng 45-60°. Chân dưới sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gập góc 90°, chân trên duỗi thẳng. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.

+ Phẫu thuật viên và người cầm Camera đứng phía bụng người bệnh, đối diện với màn hình. Người phụ dụng cụ đứng dưới chân người bệnh.

- Vị trí đặt Trocart:

Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn trái, có thể đặt thêm 1 Trocart hỗ trợ khi cần thiết. Tuy nhiên vị trí đặt Trocart và số Trocart có thể thay đổi tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

+ Mở phúc mạc thành sau theo dọc đại tràng xuống và đại tràng xuống được di động vào giữa.

Dây chằng lách thận và dây chằng lách đại tràng được cắt bỏ. Chỗ bám của lách ở trên và bên được cắt để di động lách dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, lách có thể rơi tự do vào ổ bụng mà không cần phải mở rộng phẫu tích phía trên lách.

Bộc lộ thận Trái kèm nang

Dùng kéo nội soi cắt toàn bộ nang thận đến ranh giới với nhu mô thận lành, đốt cầm máu kỹ diện cắt

Đặt một dẫn lưu ở vị trí nang đã cắt ra ngoài qua lỗ Trocart

Khâu lại các lỗ Trocart

Nang thận Phải

Tư thế người bệnh: tương tự như bên trái.

Vị trí đặt trocart: Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn phải

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

+ Cắt dây chằng tam giác phải để dể dàng nâng gan bộc lộ cực trên thận, mở phúc mạc thành bụng sau dọc theo đại tràng lên, hạ đại tràng góc gan, nâng gan lên bộc lộ thận Phải kèm nang.

+ Dùng kéo nội soi cắt toàn bộ nang thận đến ranh giới với nhu mô thận lành, đốt cầm máu kỹ diện cắt,

Đặt một dẫn lưu ở vị trí nang đã cắt ra ngoài qua lỗ Trocart

Khâu lại các lỗ Trocart

VI. THEO DÕI

Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48 h và cho người bệnh xuất viện. Cắt chỉ vết mổ sau 5 - 7 ngày.

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ.

Xử trí tùy thuộc triệu chứng lâm sàng

 

XXVII.349. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG THẬN

SAU PHÚC MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong. 1. Phân loại nang thận theo Bosniak: 4 loại Loại 1: Thành nang mỏng, đơn giản.

Loại 2: Thành nang vôi hóa nhẹ. Vách giữa mõng không tăng đậm.

Loại 3: Thành nang vôi hóa dày, không đều nhiều ngăn.

Loại 4: Thành dày, vôi hóa nhiều, thành phần đặc bên trong có thành phần tăng đậm.

Lâm sàng: Hầu hết không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp.

Cận lâm sang:

Siêu âm bụng: Hình ảnh nang dịch liên tục với nhu mô thận

CT scan: Cho hình ảnh chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

II. CHỈ ĐỊNH

95% nang thận là loại I-II không có chỉ định phẫu thuật, chỉ cần theo dõi cho đến khi có đau nhiều, nhiễm trùng.

Tăng huyết áp thứ phát.

Nang lớn 4 cm gây khó chịu cho người bệnh;

Nang chèn ép vào đường bài tiết gây thận ứ nước;

Nang thận loại III-IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang thận loại III-IV theo bosniak.

Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng cụ viên

Phương tiện: Bộ dụng cụ thông thường của phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hệ thống camera và nguồn sáng.

Người bệnh:

Giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

Làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ

Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê

Hồ sơ bệnh án:

Đầy đủ các giấy tờ yêu cầu như một trường hợp mổ thông thường: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

Phẫu thuật viên cùng nhân viên phòng mổ kiểm tra hồ sơ người bệnh như các mục đã chuẩn bị: Xem rõ phần hành chính, chẩn đoán, phía cần phẫu thuật.

2. Kiểm tra người bệnh:

Đối chiếu trực tiếp người bệnh với hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục

Đo các thông số sinh tồn để chuẩn bị vô cảm

Giải thích, động viên người bệnh không quá lo lắng

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản hoặc tê vùng (tủy sống, ngoài màng cứng)

Nghiêng người bệnh 90⁰, về đối diện bên nang thận. Kê gối ở vùng hông bên dưới

Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocar (2trocar 10, 1 trocar 5) có hoặc không có ngón tay Gant.

Lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc, bóc tách cẩn thận cầm máu kỹ, tới nang thận; Dùng kéo nội soi cắt chỏm nang thận, đốt cầm máu kỹ viền nang, lấy nang cắt bỏ gửi giải phẫu bệnh; Nên lấy dịch nang làm cytology.

Đặt một dẫn lưu sau phúc mạc gần lòng nang ra ngoài qua lỗ trocart, khâu lại các vết mổ;

VI. THEO DÕI

Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48 h và cho người bệnh xuất viện. Cắt chỉ vết mổ sau 5 - 7 ngày.

 

 

XXVII.350. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG THẬN

SAU PHÚC MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong.

Phân loại nang thận theo Bosniak: 4 loại

Loại I: Thành nang mỏng, đơn giản.

Loại II: Thành nang vôi hóa nhẹ. Vách giữa mõng không tăng đậm. Loại III: Thành nang vôi hóa dày, không đều nhiều ngăn.

Loại IV: Thành dày, vôi hóa nhiều, thành phần đặc bên trong có thành phần tăng đậm.

2. Lâm sàng:

Hầu hết không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp.

3. Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng: Hình ảnh nang dịch liên tục với nhu mô thận

CTscan: Cho hình ảnh chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

II. CHỈ ĐỊNH

95% nang thận là loại I-II không có chỉ định phẩu thuật, chỉ  cần theo dõi cho đến khi có đau nhiều, nhiễm trùng.

Tăng huyết áp thứ phát.

Nang lớn 4 cm gây khó chịu cho người bệnh;

Nang chèn ép vào đường bài tiết gây thận ứ nước;

Nang thận III-IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang thận loại III-IV theo Bosniak;

Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng cụ viên

Phương tiện: Bộ dụng cụ thông thường của phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hệ thống camera và nguồn sáng.

Người bệnh:

Giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

Làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ

Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê

Hồ sơ bệnh án:

Đầy đủ các giấy tờ yêu cầu như một trường hợp mổ thông thường: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

Phẫu thuật viên cùng nhân viên phòng mổ kiểm tra hồ sơ người bệnh như các mục đã chuẩn bị: Xem rõ phần hành chính, chẩn đoán, phía cần phẫu thuật.

Kiểm tra người bệnh:

Đối chiếu trực tiếp người bệnh với hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục

Đo các thông số sinh tồn để chuẩn bị vô cảm

Giải thích, động viên người bệnh không quá lo lắng

Thực hiện kỹ thuật

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Nghiêng người bệnh 90⁰, về đối diện bên nang thận; Kê gối ở vùng hông bên dưới.

Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 Trocart (2 Trocart 5mm, 1Trocart 10mm) hoặc 2 Trocart (1 Trocart10mm, 1 Trocart 5mm).

 

Lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc, bóc tách cẩn thận cầm máu kỹ, tới nang thận; Dùng kéo nội soi cắt toàn bộ nang thận đến ranh giới với nhu mô thận, đốt cầm máu kỹ diện cắt, lấy nang cắt bỏ ra ngoài gửi giải phẫu bệnh; Nên lấy dịch nang làm cytology.

Đặt một dẫn lưu sau phúc mạc gần cỏm nang ra ngoài qua lỗ Trocart, khâu lại các lỗ Trocart

VI. THEO DÕI

Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48 h và cho người bệnh xuất viện. Cắt chỉ vêt mổ sau 5- 7 ngày.

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ.

Xử trí tùy thuộc triệu chứng lâm sàng

 

 

XXVII.356. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG LẤY SỎI BỂ THẬN

 

I.  ĐẠI CƯƠNG

Sỏi bể thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm nếu không sẽ gây tắc nghẽn làm ảnh hưởng nhanh đến chức năng thận. Hiện nay, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi bể thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi qua da và lấy sỏi qua nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận là phương pháp mở bể thận lấy sỏi nội soi qua phúc mạc. Sỏi bể thận sẽ được lấy ra ngoài qua lỗ Trocar.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài xoang.

Sỏi bể thận đi kèm hội chứng hẹp khúc nổi bể thận - niệu quản hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp tạo hình bể thận và niệu quản hẹp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.

Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.

Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc.

Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.

Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%).

Người bệnh có tiền sử mổ cũ qua phúc mạc thành bụng bên.

Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sĩ: 02 Bác sĩ Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận. 01 Bác sĩ Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân NKQ và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

Phương tiện:

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở; Đặt ống thông niệu đạo được thực hiện sau khi gây mê.

+ Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật

Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Người bệnh:

Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên;

Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi bể thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình

Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận và có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký và ghi rõ ngày tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh:

- Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.

Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật;

Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có; Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật;

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Người bệnh được gây mê NKQ, ống thông niệu đạo đặt trước mổ.

Các bước tiến hành phẫu thuật:

+ Vị trí đặt Trocar: Rạch da 1cm ở vị trí ngang rốn trên đường trắng bên, mở nhỏ phúc mạc, đặt 1 Trocar 10mm qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi 12 mm Hg và đặt camera với ống kính 30 độ. Các Trocar còn lại gồm 1 trocar 5mm ở vị trí giữa mào chậu và bờ sườn trên đường nách giữa, 1 Trocar 10mm ở vị trí dưới bờ sườn trên đường trắng bên sao cho 3 trocar tạo nên hình tam giác cân. + Bộc lộ bể thận và lấy sỏi:

 Mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt và hạ góc đại tràng phải, đẩy đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao hoặc cắt dây chằng lách – đại tràng, đẩy lách và đại tràng trái vào trong.

 Người phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và kẹp nội soi phẫu tích niệu quản bể thận khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước và bờ dưới của bể thận. Tiến hành phẫu tích tách bể thận khỏi dính vào mạch máu cuống thận.

 Bộc lộ bể thận có sỏi, dùng kẹp giữ sỏi trong bể thận, mở bể thận bằng dao lạnh hoặc móc nội soi lấy sỏi. Bơm hút rửa bể thận và lấy mảnh sỏi nhỏ.

- Kiểm tra lưu thông niệu quản xuống bàng quang và khâu phục hồi bể thận:

Phẫu thuật viên luồn 1 ống nhựa 6 - 8 Fr hoặc ống thông JJ 6 - 7Fr qua niệu quản đoạn dưới xuống bàng quang và đưa 1 đầu lên trên thận. Nếu niệu quản hẹp thì có thể dùng dây dẫn để nong và dẫn đường cho đặt ống thông niệu quản.

Khâu phục hồi chỗ mở bể thận bằng chỉ tiêu chậm 4.0, 5.0 mũi rời,khâu vắt.

Trong trường hợp có bệnh lý đi kèm như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản hay niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới sẽ chỉ định tạo hình lại bể thận và niệu quản hẹp cùng thì qua nội soi ổ bụng sau khi đã lấy sỏi bể thận.

Kiểm tra vùng mổ trong phúc mạc:

Phẫu thuật viên kiểm tra vùng mổ, áp lực ổ bụng được giảm xuống dưới 5mmHg để kiểm tra chảy máu vùng phẫu tích.

Hút sạch dịch, lấy sỏi bể thận ra ngoài trực tiếp qua lỗ trocar 10mm mở rộng hoặc cho vào trong túi nilon. Rút Trocar, đặt dẫn lưu vùng mổ bằng ống thông 14Fr.

Dụng cụ viên đếm gạc và kiểm tra dụng cụ mổ trước khi phẫu thuật viên khâu lỗ mở thành bụng bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0.

Đặt gạc, băng ép và đặt lại tư thế người bệnh.

VI. THEO DÕI

Theo dõi trong mổ:

Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương; Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và P_etCO₂.

Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc; Lượng máu cần truyền.

Theo dõi sau mổ:

Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu vùng mổ, tình trạng bụng đau và chướng khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu ổ bụng

Rút ống thông niệu đạo sau 05 ngày

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc Trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ qua nội soi được thì chuyển sang mổ mở.

Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích hoặc tuột clip cặp mạch máu: Không xử trí được qua nội soi sẽ phải chuyển mổ mở khâu cầm máu.

Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện cần phải chuyển mổ mở xử trí theo tổn thương.

Chuyển mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, viêm xơ dính quanh bể thận, bất thường mạch thận, sỏi bể thận di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.

Sau phẫu thuật:

Chảy máu trong ổ bụng nhiều, không cầm: Phải phẫu thuật lại ngay.

Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ <5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau mổ phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

 

 

XXVII.357. PHẪU THUẬT NỘI SOI

SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI BỂ THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi bể thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm nếu không sẽ gây tắc nghẽn làm ảnh hưởng nhanh đến chức năng thận. Hiện nay, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi bể thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi qua da và lấy sỏi qua nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận là phương pháp can thiệp mở bể thận lấy sỏi nội soi qua đường sau phúc mạc. Sỏi bể thận sẽ được lấy ra ngoài qua lỗ Trocar.

II. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài xoang.

- Sỏi bể thận đi kèm hội chứng hẹp khúc nổi bể thận - niệu quản hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp tạo hình bể thận và niệu quản hẹp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.

Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.

Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc.

Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.

Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%).

Người bệnh có tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên (qua mổ mở hay nội soi): Mổ lấy sỏi thận, bể thận, niệu quản, tạo hình bể thận – niệu quản.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sĩ: 02 Bác sĩ Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận. 01 Bác sĩ Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân NKQ và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê

Phương tiện:

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở; Đặt ống thông niệu đạo được thực hiện sau khi gây mê.

+ Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

Người bệnh:

Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên

Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

để xác định đặc điểm sỏi bể thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình

Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất.

Hồ sơ bệnh án:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi bể thận, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.

- Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận và có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký và ghi rõ ngày tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ.

Kiểm tra người bệnh.

- Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.

Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

 

Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có; Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Người bệnh được gây mê NKQ, ống thông niệu đạo đặt trước mổ.

Các bước tiến hành phẫu thuật:

+ Vị trí đặt Trocar: Trocar 1: 10mm được đặt theo phương pháp mở ở vị trí trên mào chậu trên đường nách giữa để dùng camera với ống kính 30 độ, Trocar 2: 10mm ở đầu dưới xương sườn XII, trên đường nách sau, Trocar 3: 5mm trên đường nách trước sao cho 3 Trocar hợp thành tam giác cân; Có thể thêm Trocar thứ 4 (5mm) trên đường nách trước, dưới bờ sườn dùng để ven thận nếu cần.

+ Tạo khoang sau phúc mạc: Rạch da 1 cm vị trí Trocar 1, tách cân cơ vào khoang sau phúc mạc, đưa bóng tự tạo bằng ngón tay găng vào và bơm 400 - 600ml không khí để nong rộng tạo khoang sau phúc mạc. Bơm hơi 12 mmHg và đặt camera với ống kính 30 độ. Đặt các trocartiếp theo, dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường.

Mở cân Gerota lấy mốc là bờ trước cơ thắt lưng chậu bóc tách đẩy phúc mạc ra trước đi vào lớp mỡ quanh thận; Phẫu tích qua cực dưới thận để bộc lộ niệu quản lên đến rốn thận, bộc lộ mặt sau thận và bể thận.

Bộc lộ bể thận và lấy sỏi:

+ Người phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và kẹp nội soi phẫu tích niệu quản bể thận khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước và bờ dưới của bể thận; Tiến hành phẫu tích tách bể thận khỏi dính vào mạch máu cuống thận.

Bộc lộ bể thận có sỏi, dùng kẹp giữ sỏi trong bể thận, mở bể thận bằng dao lạnh hoặc móc nội soi lấy sỏi. Bơm hút rửa bể thận và lấy mảnh sỏi nhỏ.

- Kiểm tra lưu thông niệu quản xuống bàng quang và khâu phục hồi bể thận:

Phẫu thuật viên luồn 1 ống nhựa 6 - 8Fr hoặc ống thông JJ 6 - 7Fr qua niệu quản đoạn dưới xuống bàng quang và đưa 1 đầu lên trên thận. Nếu niệu quản hẹp thì có thể dùng dây dẫn để nong và dẫn đường cho đặt ống thông niệu quản.

Khâu phục hồi chỗ mở bể thận bằng chỉ tiêu chậm 4.0, 5.0 mũi rời, khâu vắt.

Trong trường hợp có bệnh lý đi kèm như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản hay niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới sẽ chỉ định tạo hình lại bể thận và niệu quản hẹp cùng thì qua nội soi ổ bụng sau khi đã lấy sỏi bể thận.

- Kiểm tra vùng mổ nội soi sau phúc mạc:

Phẫu thuật viên kiểm tra vùng mổ, áp lực hơi vùng mổ sau phúc mạc được giảm xuống dưới 5mmHg để kiểm tra chảy máu vùng phẫu tích.

Hút sạch dịch, lấy sỏi bể thận ra ngoài trực tiếp qua lỗ Trocar 10mm mở rộng hoặc cho vào trong túi nilon. Rút trocar, đặt dẫn lưu vùng mổ bằng ống thông 14Fr.

- Dụng cụ viên đếm gạc và kiểm tra dụng cụ mổ trước khi phẫu thuật viên khâu lỗ mở thành bụng bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0.

Đặt gạc, băng ép và đặt lại tư thế người bệnh.

VI. THEO DÕI

Theo dõi trong mổ:

Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương; Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và P_etCO₂.

Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc; Lượng máu cần truyền.

Theo dõi sau mổ:

Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng và màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu vùng mổ, tình trạng bụng bên mổ căng đau, huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu sau phúc mạc. Chỉ được rút dẫn lưu sau 2 - 3 ngày nếu không còn ra dịch. Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi dịch ra nhiều > 50ml/ ngày và kéo dài.

Rút ống thông niệu đạo sau 05 ngày và cho người bệnh ra viện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Rách phúc mạc do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích: Đặt thêm Trocar để đẩy phúc mạc hoặc khâu lại phúc mạc rách. Khi rách rộng không khâu được sẽ mở rộng ra và chuyển thành nội soi qua phúc mạc.

Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc Trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ qua nội soi được thì chuyển sang mổ mở.

+ Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, động mạch tĩnh mạch thận tĩnh mạch sinh dục, do phẫu tích hoặc tuột clip kẹp mạch máu: Không xử trí được qua nội soi sẽ phải chuyển mổ mở khâu cầm máu.

+Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện cần phải chuyển mổ mở xử trí theo tổn thương.

Chuyển mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, viêm xơ dính quanh bể thận, bất thường mạch thận, sỏi bể thận di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.

Sau phẫu thuật:

Chảy máu sau phúc mạc nhiều, không cầm: Phải phẫu thuật lại ngay.

Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

+ Khi có rò nước tiểu sau mổ phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

 

 

XXVII.360. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN DO U ĐƯỜNG BÀI XUẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đường tiết niệu chủ yếu là ung thư tế bào chuyển tiếp ở đài bể thận hay niệu quản. Ung thư này ở vị trí ít gặp hơn ở bàng quang, thường xuất hiện ở người lớn tuổi 50-70 tuổi. Cần phát hiện sớm trước giai đoạn di căn để có kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị trước đây là phẫu thuật mổ mở, hiện nay có thể phẫu thuật bằng phương pháp nội soi. Nguyên tắc của phẫu thuật là lấy toàn bộ thận và niệu quản bao gồm cả đoạn niệu quản trong thành bàng quang.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đường tiết niệu một bên, độ xâm lấn chưa sâu, độ ác tính thấp, đơn độc.

Ung thư tế bào chuyển tiếp thận

Ung thư thể polye-fibro- epidermoide

Ung thư thể leiomyome, angiom, kystique

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kĩ thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

Phương tiện:

Bộ dụng cụ mổ nội soi can thiệp qua đường niệu đạo

Màn hình, camera, nguồn sáng, dao diện có thể cắt đốt trong nước (cường độ trên 400 W), dịch rửa bàng quang Sorbitol 3% hoặc nước cất.

Dây cáp quang, dây dao điện

Máy soi bàng quang 26Fr (hai đường), 24 Fr (một đường)

Tay cắt nội soi khoét lỗ niệu quản.

Ống kính nội soi tiết niệu Hopkins 300.

Xy lanh bơm rửa lấy bệnh phẩm

Nong niệu đạo sắt thẳng và cong.

Bộ dụng cụ  mổ nội soi ổ bụng: Optique 30⁰, Các loại trocart tiêu chuẩn Storz: số lượng 3-4 trocart: 1 trocart 10 mm đặt máy camera, 1 trocart 12 mm để sử dụng các dụng cụ khi mổ, 2 trocart 5mm sử dụng các dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật

Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu tích nội soi (dissector), dụng cụ cầm và giữ tổ chức nội soi (Badcook), dụng cụ để treo niệu quản (endo mini retractor). Dao siêu âm, Ligasure, dao điện lưỡng cực Bipolar nội soi. Dụng cụ ghim cắt tự động Endo GIA cho cặp cắt TM thận, clip Hem-o-lock (Weck closure system) 400, clip titanium 300, 400 cho ĐM thận.

2. Bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở thông thường trong trường hợp cần mổ mở.

3. Người bệnh:

Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Thăm khám kỹ người bệnh

Chẩn đoán xác định và xếp loại TNM khối u đường tiết niệu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Gây mê nội khí quản,

Thì 1: Nội soi qua niệu đạo cắt đoạn niệu quản trong thành bàng quang.Tư thế sản khoa. Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang. Trong những trường hợp khó khăn phải đặt máy dưới màn hình. Dùng dụng cụ nội soi khoét niệu quản từ lỗ niệu quản dọc theo hướng của niệu quản bên có u. Đường khoét dài 1-2 cm tương đương với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Cầm máu diện cắt. Rút máy ra khỏi niệu đạo. Chuyển tư thế người bệnh sang thì 2.

Thì 2: Nội soi cắt thận và niệu quản qua đường phúc mạc.

Bên trái: người bệnh nằm nghiêng 45⁰ về phía bên đối diện, treo tay và độn đệm mềm các điểm tỳ đè.

Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên trái rốn trên đường trắng bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra,

2 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu trái. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn trái đường trắng bên.

Phẫu tích mở dọc mạc Told trái, giải phóng và hạ đại tràng trái, bộc lộ cân Gerota từ đó bộc lộ thận.

Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt

Giải phóng TM sinh dục cho đến chỗ đổ vào thận, TM thắt lưng, TM thượng thận được phẫu tích riêng rẽ, cặp clip và cắt bỏ. Riêng đối với TM thượng thận trái đầu gần TM thận được buộc chỉ, đầu xa cặp 2 clip Hem -o- lock và được cắt rời.

Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock.

Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu

- Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu trong 24h.

Bên phải: người bệnh nằm nghiêng 45⁰ về phía bên đối diện, treo tay và độn đệm mềm các điểm tỳ đè.

Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên phải rốn trên đường trắng bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra.

3 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu phải. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn phải đường trắng bên, 1 trocart 5mm đặt dưới bờ sườn để vén gan.

Phẫu tích mở dọc mạc Told phải, giải phóng và hạ đại tràng phải, bộc lộ cân Gerota từ đó bộc lộ thận.

Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt.

Giải phóng đoạn niệu quản bể thận tiếp đó giải phóng TM thận đoạn đổ vào TM chủ dưới, ĐM thận ở phía sau dưới TM thận.

Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock.

Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu

Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu trong 24h.

VI. THEO DÕI

Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ; Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng cũng có khi kéo dài một vài tuần lễ

 

XXVII.361. PHẪU THUẬT NỘI SOI HẸP BỂ THẬN NIỆU QUẢN

(NỘI SOI TRONG)

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.

Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trong niệu quản điều trị hẹp khúc nối

BT-NQ đươc thực hiện đầu tiên năm 1985 bởi Bagley đến nay vẫn được phổ biến rộng rãi.

II. CHỈ ĐỊNH

Hẹp khúc nối BT-NQ tái phát sau tạo hình BT-NQ thất bại

Hẹp khúc nối BT-NQ tái phát sau mổ sỏi

Hẹp khúc nối BT-NQ mà tình trạng toàn thân không cho phép mổ tạo hình BT-NQ (nội soi hoặc mở)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Hẹp khúc nối BT-NQ có biến chứng nhiễm khuẩn niệu cấp tính

Hẹp khúc nối BT-NQ có chức năng thận bệnh lý < 15% ( xạ hình thận)

Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) không cho phép phẫu thuật

Hẹp khúc nối BT-NQ có mạch máu bất thường bắt chéo NQ.

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện kĩ thuật: bác sỹ chuyên khoa II, bác sỹ chuyên khoa tiết niệu.

Phương tiện

Phòng mổ và bàn mổ niệu khoa đường dưới thông thường.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi niệu quản đường dưới

Dụng cụ cắt trong niệu quản (thường sử dụng laser)

Sonde double J 6 hoặc 7 F, guide

Bộ dụng cụ mổ mở dự phòng

Người bệnh:

 Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV), cắt lớp vi tính, xét nghiệm đánh giá chức năng thận

 Điều trị hết nhiễm khuẩn niệu hoặc các bệnh toàn thân nếu có.

Hồ sơ bệnh án: thực hiện theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: gây mê nội khí quản (NKQ), tê tủy sống, tê ngoài màng cứng.

Tư thế người bệnh: sản khoa

Luồn guide dẫn đường và ống soi NQ đến vị trí khúc nối hẹp

Dùng laser hoặc dụng cụ cắt trong cắt mở rộng khúc nối hẹp, luồn ống soi NQ và guide lên bể thận

Đặt ống thông double J làm nòng

Kiểm tra tổng thể, rút máy, đặt thông tiểu

VI. THEO DÕI

Thủng NQ: trong quá trình phẫu thuật cần nhẹ nhàng thận trọng xác định chính xác đoạn hẹp, rạch đoạn NQ hẹp vừa đủ.

Chảy máu NQ: xác định xem có mạch máu bất thường, chuyển mở nếu cần thiết.

VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Rò nước tiểu sau mổ: phải đặt ống thông NQ bằng sonde double J

Nhiễm khuẩn niệu: điều trị KS