PHẪU THUẬT ÁP XE CẠNH HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe cạnh hậu môn là cấp cứu thường gặp của vùng hậu môn trực tràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann và Desfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng, tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời, áp xe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đường rò, gọi là bệnh rò hậu môn (sẽ có bài riêng). Áp xe hậu môn cần được phẫu thuật dẫn lưu sớm. Kháng sinh không có tác dụng điều trị khỏi bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe cạnh hậu môn được chỉ định phẫu thuật cấp cứu hoặc cấp cứu có trì hoãn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của can thiệp Ngoại khoa

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Nếu tại cơ sở y tế có các phương tiện chẩn đoán, hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm đầu dò trực tràng và cộng hưởng từ) có tác dụng tốt trong  chẩn đoán ổ áp xe, đường rò, lỗ trong và liên quan với hệ thống cơ thắt hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

2. Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

3. Kỹ thuật

Nguyên tắc kỹ thuật:

- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

- Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn  trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

Cụ thể:

- Đường rạch tuỳ vị trí áp xe, đủ rộng, phá vỡ các vách ngăn nếu có; có thể rạch hình chữ thập hay cắt bỏ một phần da phủ áp xe để tránh liền vết mổ ở phần nông, phía ngoài (còn đọng dịch mủ ở lớp sâu). Lấy sạch tổ chức viêm hoại tử, tránh thương tổn thần kinh, mạch máu. Bơm rửa huyết thanh, oxy già, betadine. Mở ngỏ áp xe, mở cơ tròn nếu tìm được lỗ trong, đường rò thấp cho phép mở cơ không ảnh hưởng tới chức năng tự chủ hậu môn. Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Một số tình huống cụ thể:

- Áp xe liên cơ thắt: mở cơ tròn trong dẫn lưu trực tiếp ổ áp xe vào lòng trực tràng. Đường rạch nên kéo dài ra ngoài da để có tác dụng dẫn lưu tốt, tránh ứ đọng mủ ở chỗ sâu, phần thấp.

- Áp xe hình móng ngựa: rạch 2 đường nhỏ 2 bên hậu môn dẫn lưu áp xe ra da, nên đặt ống dẫn lưu nhỏ để bơm rửa sau mổ cho ổ áp xe nhanh sạch, chóng lấp đầy vết thương.

- Đối với các ổ áp xe lan rộng, đường rò ngóc ngách phức tạp, chỉ nên rạch mở áp xe. Khi tình trạng tại chỗ ổn định sẽ đánh giá đầy đủ để mổ thì tiếp theo.

- Trong trường hợp áp xe lan rộng, nhiễm trùng hoại tử, toàn trạng người bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp có thể phải phối hợp rạch dẫn lưu tại chỗ, làm hậu môn nhân tạo đại tràng và điều trị tích cực.

- Giải quyết lỗ trong: trong trường hợp có định hướng của siêu âm và tìm thấy lỗ trong, đường rò không xuyên cao, không phức tạp, có thể giải quyết 1  thì.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thể pha loãng với dung dịch betadine.

Thay băng 2 lần / ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Đau sau mổ: thông thường sau khi mở ổ áp xe tình trạng người bệnh sẽ tốt hơn: hết sốt, đỡ đau, cảm giác thoải mái hơn. Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

2. Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm máu

3. Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều  trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.

 

X.557. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN ĐƠN GIẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là bệnh thường gặp của vùng hậu môn trực tràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann và Desfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng. Tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều rị kịp thời, áp xe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đường rò. Bài này không đề cập các loại rò do các nguyên nhân khác như bệnh Crohn, ung thư thể chế nhày, bệnh Verneuil, hay rò ruột từ trên cao…

II. CHỈ ĐỊNH

Rò hậu môn là bệnh lý ngoại khoa, cần được chỉ định phẫu thuật. Kháng sinh không có tác dụng điều trị khỏi bệnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Nếu tại cơ sở y tế có các phương tiện chẩn đoán, hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm đầu dò trực tràng và cộng hưởng từ) có tác dụng tốt trong  chẩn đoán ổ áp xe, đường rò, lỗ trong và liên quan với hệ thống cơ thắt hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư  thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

2. Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

3. Kỹ thuật

Nguyên tắc kỹ thuật:

- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

- Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn  trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

- Tìm thấy và giải quyết được lỗ trong (lỗ nguyên phát).

Cụ thể:

Đánh giá thương tổn:

- Nong hậu môn.

- Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đường rò, tương quan giữa đường rò và cơ thắt hậu môn.

- Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đường lược, tìm khí đi vào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen.

- Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích lấy đường rò từ lỗ ngoài.

- Cầm máu, để ngỏ đường mở rò.

- Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine.

- Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Một số loại rò phức tạp:

- Rò liên cơ thắt: mở cơ tròn trong dẫn lưu trực tiếp vào lòng trực tràng. Đường rạch nên kéo dài ra ngoài da để có tác dụng dẫn lưu tốt, tránh ứ đọng mủ ở chỗ sâu, phần thấp.

- Rò hình móng ngựa: đây là loại rò phức tạp, phẫu thuật thường phải làm nhiều thì để tránh đường rạch quá rộng tạo ra sẹo xấu, gây đau, hẹp hậu môn nếu việc thay băng săn sóc vết thương không tốt.

- Rò kép: đây là loại rò có 2 lỗ nguyên phát tạo 2 đường rò độc lập. Vì vậy khi giải quyết bệnh sẽ phải cắt vòng cơ thắt ở 2 nơi nguy cơ làm yếu cơ thắt gây đại tiện không tự chủ. Do vậy về nguyên tắc chỉ được mở cơ tròn 2 nơi khi cả  2 đường rò đều ở nông, xuyên cơ thắt phần thấp. Nếu một trong 2 đường rò xuyên cơ thắt cao thì phải phẫu thuật nhiều thì.

- Rò hình chữ Y: đây là thể rò có 1 lỗ trong, 2 lỗ ngoài nối với nhau tạo hình chữ Y hay chữ V. Cần có siêu âm đầu dò trực tràng đánh giá trước tránh nhầm với thể rò kép nêu trên.

- Rò xuyên cơ thắt cao hay rò trên cơ thắt: cần phẫu thuật nhiều thì để bảo toàn cơ thắt.

Giải quyết lỗ trong: giải quyết lỗ trong là một trong những nguyên tắc để điều trị bệnh rò hậu môn. Trong trường hợp có định hướng của siêu âm và tìm thấy lỗ trong, đường rò không xuyên cao, không phức tạp, có thể giải quyết 1  thì. Thường dùng phẫu thuật mở ngỏ. Một số phương pháp khác có thể áp dụng: lấy đường rò sau đó đóng kín lỗ trong bằng cách khâu trực tiếp, hạ niêm mạc trực tràng hoặc bơm keo sinh học vào đường rò. Các biện pháp này chỉ nên áp dụng cho đường rò chủ yếu tổ chức viêm xơ, không có áp xe hay hoại tử lan rộng.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

- Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thể pha loãng với dung dịch betadine.

- Thay băng 2 lần/ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII. XỬ TRÍ TAI BIÊN

Đau sau mổ: thông thường người bệnh đau ít. Dùng thuốc giảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm máu Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao  thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.X.561 ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ

 

HẬU MÔN TRONG VỊ TRÍ 3H VÀ 9H

I. ĐẠI CƯƠNG

Nứt kẽ hậu môn là ổ loét ở niêm mạc hậu môn, thường nằm ở đường giữa phía sau (6 giờ - tư thế sản khoa), có khi ở phía trước (12h) hoặc cả trước sau (2 ổ loét). Nứt hậu môn thường kèm theo tăng trương lực cơ tròn trong. Giả thuyết cho rằng đây là nguyên nhân gây ra bệnh. Do vậy, việc điều trị chủ yếu nhằm triệt tiêu sự co cứng của cơ tròn trong. Một số phương pháp được áp dụng : dùng thuốc, nong hậu môn, cắt mở cơ tròn trong. Ổ loét có thể được lấy đi cùng với phẫu thuật hoặc tự hết khi trương lực cơ tròn trong trở về bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nứt kẽ hậu môn mới (cấp tính):

Điều trị nội khoa kết hợp chế độ vệ sinh ăn uống.

Thuốc bôi tại chỗ như nitroglycerin hoặc thuộc tiêm Roltox (Botulin A) Phong bế ổ loét bằng xylocain, lidocain,...kết hợp nong hậu môn.

2. Nứt kẽ hậu môn mãn:

- Nếu chưa bị bội nhiễm: cắt mở cơ tròn trong phía bên hoặc phía sau kèm lấy bỏ ổ loét và tạo hình hậu môn.

- Nhiễm khuẩn vết loét: cắt bỏ ổ loét kèm mở cơ tròn trong tại vị trí ổ loét (điều trị như một áp xe, rò hậu môn, xuyên cơ thắt thấp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương ác tính

Rách, nứt niêm mạc hậu môn nhiều vị trí do niêm mạc mỏng.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Để tránh đau cho người bệnh, không soi hậu môn, thụt tháo trước phẫu thuật trong trường hợp cơ hậu môn co thắt.

Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư thể loét ở hậu môn, bệnh lây nhiễm (quan hệ tình dục qua đường hậu môn).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư  thế người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

2. Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

3. Các kỹ thuật

- Phong bế ổ nứt kẽ: tiêm thuốc tê xylocain 0,5 - 1% ở dưới và quanh ổ loét, có thể tiêm thêm vài giọt quinin urê vào ổ loét.

- Nong hậu môn: nong nhẹ nhàng, từ từ bằng bộ dụng cụ từ số nhỏ đến số to hoặc nong bằng ngón tay, bóng hơi.

- Cắt mở cơ tròn trong phía bên:

Kỹ thuật của Parks: rạch da ở vị trí 3h, dài 1cm, dùng lưỡi dao mảnh, đầu nhọn cắt cơ tròn trong khoảng 10mm (không quá đường lược), sâu 5mm. Khâu niêm mạc Vicryl 5.0.

Kỹ thuật kín của Notara dùng ngón tay trỏ đặt trong lỗ hậu môn làm mốc, bằng lưỡi dao nhỏ (phẫu thuật mắt), đâm vào rãnh liên cơ tròn ở mép hậu môn vị trí 3h, quay lưỡi dao, cắt cơ tròn từ ngoài vào trong.

Cắt cơ tròn phía sau kèm tạo hình hậu môn (Arnous):

Dùng dao rạch một đường hình tam giác ở phía sau, đáy phía ngoài. Phẫu tích vạt da niêm mạc từ ngoài vào trong lấy đi ổ loét, mảnh da thừa lên tới niêm mạc trực tràng, để lộ ra cơ tròn trong.

Mở cơ tròn trong bằng một vết cắt dài khoảng 10mm, sâu 3 - 5mm.

Hạ niêm mạc trực tràng khâu nối với da rìa hậu môn, khâu mũi rời, chỉ tiêu chậm. Thường dùng loại vicryl 4.0 hoặc 5.0.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và cắt trĩ phương pháp Ferguson)

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu môn. Không ngâm rửa hậu  môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủ động, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.

Mất hoặc giảm tự chủ đại tiện: thường mức độ nhẹ và tự khỏi hoặc tập phục hồi chức năng sẽ cải thiện.

 

X.565 PHẪU THUẬT CẮT DA THỪA CẠNH HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Da thừa hậu môn gặp khi da vùng quanh lỗ hậu môn to lên và kéo dài ra. Da thừa hậu môn khá thường gặp, có thể là di tích để lại sau một đợt trĩ tắc mạch thoái triển.

II. CHỈ ĐỊNH

Da thừa hậu môn lớn gây khó vệ sinh sạch, bất tiện cho người bệnh, mất thẩm mỹ.

Da thừa hậu môn làm người bệnh khó chịu do cảm giác ngứa, viêm nhiễm (Cần tìm những bệnh lý vùng hậu môn nếu có chảy máu và đau hậu môn, cũng như loại trừ những bệnh lý khác gây ngứa vùng hậu môn.)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.

Hậu môn viêm nhiễm

Da thừa hậu môn phù nề, phình to dạng cục cần làm bilan chẩn đoán bệnh Crohn

ống hậu môn.

IV. CHUẨN BỊ:

Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn.

Phương tiện:

Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.

Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…

Bàn phẫu thuật: thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.

Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên 50cmX30cm).

Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.

Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.

Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.

Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.

Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

- Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn

đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

5. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 – 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa ở tư thế phụ khoa hay nằm sấp đặt gối dưới bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn – trực tràng.

Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa chọn các hình tức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch.

Có thể thực hiện dưới gây tê tủy sống hoặc dưới gây tê tại chỗ.

Kĩ thuật:

Nguyên tắc kỹ thuật:

Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

Cụ thể:

a/ Đánh giá thương tổn:

Đặt van Hill – Ferguson vào hậu môn

Đánh giá các thương tổn phối hợp

Kẹp pince vào phần da thừa hậu môn

b/ Tiêm thấm dung dịch Xylocain có Adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóc tách. Cắt da ở mép da thừa hậu môn, phẫu tích bóc tách tổ chức dưới da tới niêm mạc hậu môn.Cắt da thừa hậu môn.Khâu mép cắt từ trong ra ngoài, kết thúc ở da rìa hậu môn.Có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt.Nên dùng loại chỉ nhỏ, tự tiêu (Vicryl 4.0 hoặc 5.0).

c/ Kiểm tra lại vết mổ: Cầm máu. Băng betadine.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

(xem bài Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

1. Theo dõi:

Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 – 5 ngày. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 6 giờ.

Săn sóc tại chỗ: Giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sach hậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn điều trị trĩ (Proctolog) vào hậu môn.Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

2. Xử trí tai biến: (xem bài Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Phẫu thuật cắt da thừa hậu môn đơn giản, ít mất máu, ít đau, ít biến chứng sau mổ.

Chảy máu: có thể biểu hiện dạng tụ máu vùng khâu treo. Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

Đau nhiều: Dùng thuốc giảm đau.

Bí đái: Thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt ống thông bàng quang.

 

 

X.594 NỐI  RUỘT NON - ĐẠI TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nối thông ruột non - đại tràng là phẫu thuật tạo miệng nối lưu thông đường tiêu hóa trực tiếp giữa ruột non với đại tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Tắc ruột do các nguyên nhân:

 U đại tràng không có khả năng cắt bỏ do:

U to, xâm lấn hoặc đã di căn tới các tạng khác gây tắc ruột hoàn toàn.

U đại tràng có khả năng cắt được. Nhưng tình trạng toàn thân của người bệnh, điều kiện cơ sở phẫu thuật, Người thực hiện không chuyên khoa không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng.

Lao hồi - manh tràng, tổn thương lao gây tắc ruột hoàn toàn.

Dính ruột, tình trạng người bệnh nặng không cho phép cắt ruột.

2. Sau khi cắt đại tràng do u, do lao, do dính nhiều, do hoại tử tắc mạch,...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không nên làm miệng nối khi điều kiện tại chỗ và toàn thân không cho phép: tình trạng người bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩn nặng ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe tồn dư),… không đảm bảo an toàn miệng nối, dễ gây bục, rò miệng nối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện ngoại chung hoặc Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa.

2. Phương tiện

3. Người bệnh

- Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,…

- Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải

- Đặt ống hút dạ dày nếu có dấu hiệu tắc ruột.

- Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết

- Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuật theo kế hoạch.

- Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.

- Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu  thuật,…trong phạm vi cho phép.

4. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

- Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đại tràng có cản quang hoặc nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn các tạng do ung thư,…

- Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê tĩnh mạch hoặc nội khí quản.

2. Kỹ thuật

Đường rạch

Đường trắng giữa trên dưới rốn. Có thể mổ nội soi hoặc nội soi hỗ trợ nếu điều kiện người bệnh, cơ sở y tế cho phép và Người thực hiện có thể thực hiện được.

Thăm dò xác định tổn thương

- Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạng các tạng khác trong ổ bụng.

- Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phù hợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại, không để quá nhiều đoạn ruột bị loại trừ,..). Trong trường hợp cắt đại tràng, tiến hành miệng nối sau khi đã cắt khối u và các thương tổn liên quan.

- Làm miệng nối:

Thông thường nối hồi - đại tràng ngang nếu tổn thương nằm ở vùng hồi manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang.

Có thể nối hồi tràng – đại tràng sigma hay trực tràng nếu tổn thương ở thấp hơn,…tùy thuộc tình huống cụ thể.

- Kỹ thuật khâu nối: thực hiện miệng nối có thể bằng nối tay hay nối máy; dùng kỹ thuật nối một lớp hoặc hai lớp, nối tận – bên hay bên – bên là tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và do Người thực hiện quyết định.

Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng. Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc tình trạng thực tế cuộc mổ.

VI. THEO DÕI

1. Thời kỳ hậu phẫu

Trong 24 giờ đầu:

Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.

Những ngày sau:

Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồ sơ.

Theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa.

Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và XỬ trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…

2. Sau thời kỳ hậu phẫu

Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thông ruột tốt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có các biến chứng do bệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ, chảy máu, di căn xa,…

Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,…

- Biến chứng chảy máu: tại miệng nối hay trong ổ bụng

- Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa.

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng

Tùy theo các biến chứng có thể gặp và tình trạng cụ thể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại. Phẫu thuật XỬ trí các biến chứng sẽ thực  hiện phụ thuộc tình huống cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.

 

X.558. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là bệnh thường gặp của vùng hậu môn trực tràng. Nguồn gốc  của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann và Desfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng. Tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều rị kịp thời, áp xe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đường rò. Bài này không đề cập các loại rò do các nguyên nhân khác như bệnh Crohn, ung thư thể chế nhày, bệnh Verneuil, hay rò ruột từ trên cao…

II. CHỈ ĐỊNH

Rò hậu môn là bệnh lý ngoại khoa, cần được chỉ định phẫu thuật. Kháng sinh không có tác dụng điều trị khỏi bệnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Nếu tại cơ sở y tế có các phương tiện chẩn đoán, hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm đầu dò trực tràng và cộng hưởng từ) có tác dụng tốt trong  chẩn đoán ổ áp xe, đường rò, lỗ trong và liên quan với hệ thống cơ thắt hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư  thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Kỹ thuật

Nguyên tắc kỹ thuật:

Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn  trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

Tìm thấy và giải quyết được lỗ trong (lỗ nguyên phát).

Cụ thể:

Đánh giá thương tổn:

Nong hậu môn.

Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đường rò, tương quan giữa đường rò và cơ thắt hậu môn.

Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đường lược, tìm khí đi vào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen.

Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích lấy đường rò từ lỗ ngoài.

Cầm máu, để ngỏ đường mở rò.

Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine.

Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Một số loại rò phức tạp:

Rò liên cơ thắt: mở cơ tròn trong dẫn lưu trực tiếp vào lòng trực tràng. Đường rạch nên kéo dài ra ngoài da để có tác dụng dẫn lưu tốt, tránh ứ đọng mủ ở chỗ sâu, phần thấp.

Rò hình móng ngựa: đây là loại rò phức tạp, phẫu thuật thường phải làm nhiều thì để tránh đường rạch quá rộng tạo ra sẹo xấu, gây đau, hẹp hậu môn nếu việc thay băng săn sóc vết thương không tốt.

Rò kép: đây là loại rò có 2 lỗ nguyên phát tạo 2 đường rò độc lập. Vì vậy khi giải quyết bệnh sẽ phải cắt vòng cơ thắt ở 2 nơi nguy cơ làm yếu cơ thắt gây đại tiện không tự chủ. Do vậy về nguyên tắc chỉ được mở cơ tròn 2 nơi khi cả  2 đường rò đều ở nông, xuyên cơ thắt phần thấp. Nếu một trong 2 đường rò xuyên cơ thắt cao thì phải phẫu thuật nhiều thì.

Rò hình chữ Y: đây là thể rò có 1 lỗ trong, 2 lỗ ngoài nối với nhau tạo hình chữ Y hay chữ V. Cần có siêu âm đầu dò trực tràng đánh giá trước tránh nhầm với thể rò kép nêu trên.

Rò xuyên cơ thắt cao hay rò trên cơ thắt: cần phẫu thuật nhiều thì để bảo toàn cơ thắt.

Giải quyết lỗ trong: giải quyết lỗ trong là một trong những nguyên tắc để điều trị bệnh rò hậu môn. Trong trường hợp có định hướng của siêu âm và tìm thấy lỗ trong, đường rò không xuyên cao, không phức tạp, có thể giải quyết 1  thì. Thường dùng phẫu thuật mở ngỏ. Một số phương pháp khác có thể áp dụng: lấy đường rò sau đó đóng kín lỗ trong bằng cách khâu trực tiếp, hạ niêm mạc trực tràng hoặc bơm keo sinh học vào đường rò. Các biện pháp này chỉ nên áp dụng cho đường rò chủ yếu tổ chức viêm xơ, không có áp xe hay hoại tử lan rộng.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thể pha loãng với dung dịch betadine.

Thay băng 2 lần/ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII. XỬ TRÍ TAI BIÊN

Đau sau mổ: thông thường người bệnh đau ít. Dùng thuốc giảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm máu Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao  thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.

 

X.470. TẠO HÌNH MÔN VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tạo hình môn vị là phẫu thuật với mục đích làm thức ăn đi qua môn vị dễ dàng, được thực hiện khi có hẹp ở môn vị, hành tá tràng (phì đại môn vị, loét xơ chai hành tá tràng gây hẹp môn vị…) hoặc nhu động của dạ dày bị giảm (cắt thần kinh X, tạo hình thực quản bằng dạ dày…). Có nhiều phương pháp tạo hình môn vị, mỗi phương pháp có chỉ định, ưu nhược điểm riêng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Môn vị, hành tá tràng bị tắc nghẽn do phì đại cơ môn vị, loét hành tá tràng xơ chai gây hẹp…

2. Đường xuống tá tràng lưu thông kém do cắt thần kinh X toàn bộ, tạo hình thực quản bằng dạ dày .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phối hợp, albumin máu thấp... Cần điều chỉnh nước điện giải, máu, albumin… để mổ.

Tổn thương gây hẹp có tính chất ác tính

Tình trạng ổ bụng quá bẩn (thủng ổ loét hành tá tràng)

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức

Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa

Người bệnh

- Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim ...

- Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tắc.

- Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dày, chẩn đoán xác định hẹp môn vị

- Rửa dạ dày trước mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: nằm ngửa,

- Vô cảm: gây mê nội khí quản

- Kỹ thuật:

Rạch da: đường trắng giữa trên dưới rốn

Thăm dò, đánh giá:

+ Đánh giá tổn thương (lý do tạo hình môn vị), tình trạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).

Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Heineke - Mikulicz

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy

+ Rạch phía trước môn vị khoảng 6 cm (3cm về phía hang vị, 3cm về phía tá tràng), đường rạch theo chiều vuông góc với cơ môn vị. Chú ý cầm máu tốt đường rạch, tốt nhất mở bằng dao điện. Trên thực tế không nhất thiết mở dài tới 6 cm như kinh điển, nhưng cần đánh giá đường thông từ dạ dày xuống tá tràng đủ rộng đồng thời kiểm tra tổn thương nếu có qua chỗ mở.

+ Khâu 2 mũi chỉ ở vị trí cơ môn vị ở 2 mép đường rạch kéo ra 2 phía  biến đường rạch dọc thành đường ngang. Khâu lại chỗ mở bằng mũi rời hoặc mũi vắt, một lớp hoặc 2 lớp bằng chỉ tiêu.

- Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Finney

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.

+ Khâu đánh dấu 3 mũi (mũi đầu ở bờ trên môn vị, mũi 2 cách mũi đầu 10cm về phía tá tràng, mũi 3 cách mũi đầu 10cm về phía bờ cong lớn dạ dày). Căng 3 mũi chỉ, mở một đường từ hang vị (cách môn vị 4 - 5 cm) qua môn vị xuống D2. Cầm máu tốt đường mở.

+ Đóng lại chỗ mở theo kỹ thuật một lớp hoặc 2 lớp (thường dùng mũi khâu vắt) sao cho đầu đường mở (ở hang vị) khâu với cuối đường mở (ở D2). Đảm bảo đường khâu phải kín, đủ chặt, cầm máu tốt.

- Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Jaboulay

+ Chỉ định khi vùng môn vị không mở qua được do tổ chức xơ chai

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.

+ Mở hang vị mặt trước bờ cong lớn và mở trước D2, kích thước đường mở 4-5 cm. Cầm máu tốt đường mở.

+ Làm miệng nối giữa 2 chỗ mở theo kỹ thuật làm miệng nối tiêu hóa.

- Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tá tràng.

- Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lưu thông dạ dày đến khi có lưu thông tiêu hóa trở lại.

- Theo dõi thông dạ dày, tình trạng bụng để phát hiện các biến chứng chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, xì bục miệng nối.

Tai biến và xử trí

- Chảy máu sau mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc, cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên mổ lại.

- Xì bục đường khâu: Do tổ chức mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ dày hoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng.

- Tắc, hẹp miệng nối: thường do làm miệng nối nhỏ quá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau… Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng. Điều trị nội giảm phù nề viêm miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.

 

X.550  THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNG CAO SU( CẮT TRĨ KINH ĐIỂN CÓ DỤNG CỤ HỖ TRỢ)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phương pháp điều trị đơn giản, được thực hiện bằng cách lồng vào gốc búi trĩ nội một vòng cao su. Búi trĩ sẽ hoại tử chậm và rụng sau 7 - 10 ngày.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ nội độ 2 và độ 3 nhỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trĩ độ 3 lớn, độ 4, trĩ hỗn hợp, trĩ huyết khối, trĩ ngoại.

Hậu môn viêm nhiễm.

Bệnh rối loạn về đông máu, bệnh toàn thân ở giai đoạn cấp, suy giảm miễn dịch HIV dương tính; chỉ điều trị trĩ khi các bệnh đó ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa hay hậu môn – trực tràng.

Phương tiện: cần có thêm ống soi hậu môn, dụng cụ thắt trĩ và vòng cao su, bơm tiêm, thuốc tê, nguồn sáng tốt; có thể tiến hành tại buồng khám hậu môn.

Người bệnh: hồ sơ bệnh án, chẩn đoán xem bài phẫu thuật vùng hậu môn. Giải thích kĩ để người bệnh hiểu và cộng tác, không cần cạo lông thụt tháo phân; đi tiểu trước khi làm thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Không dùng thuốc tê, mê, an thần.

2. Tư thế: nằm sấp hoặc ngửa, nghiêng phải ngiêng trái theo yêu cầu của bác sĩ điều trị.

3. Kỹ thuật

Thăm hậu môn, soi hậu môn xác định lại chẩn đoán, chọn các búi trĩ sẽ thắt.

Lau sạch ống hậu môn, bôi thuốc khử khuẩn Betadine. Nếu còn ít phân có thể đặt một miếng gạc đẩy về phía trực tràng, lấy ra sau khi làm xong thủ thuật.

Đặt lại ống soi hậu môn, cho dụng cụ thắt trĩ vào, dùng kìm hay máy hút kéo búi trĩ vào trong ống hình trụ, bật lẫy cho vòng cao su ôm vào gốc búi trĩ. Có thể thắt 1 - 2 hay 3 búi trĩ trong một lần điều trị.

Thắt ở trên đường lược ít nhất 5mm (vùng không đau).

Các lần thắt vòng điều trị cách nhau ít nhất 3 tuần lễ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, phát hiện choáng, điều trị ngay.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Mạch, huyết áp trước và sau khi thắt.

- Người bệnh cần nhịn đi ngoài 24 giờ.

- Cho thuốc giảm đau paracetamol, nhuận tràng, an thần.

- Ngâm hậu môn trong nước ấm 2lần/ngày trong 7 ngày.

2. Xử trí

- Đau: do vòng thắt quá thấp, phải tháo vòng đặt lại cao hơn.

- Tuột vòng do đi ngoài sớm: đặt lại vòng.

- Chảy máu khi trĩ rụng, tắc mạch trĩ: theo dõi hoặc dùng thuốc (Daflon, viêm đạn trĩ). Trường hợp chảy máu nhiều cần kiểm tra lại cầm máu.

- Nhiễm khuẩn nặng: 3 dấu hiệu sốt cao, đau nhiều và bí đái; cho vào bệnh viện ngay, nhất là người suy giảm miễn dịch, HIV dương tính. Điều trị kháng sinh, truyền dịch, nhịn ăn uống.

 

CẮT THẦN KINH X CHỌN LỌC

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt thần kinh X là phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Rạch da đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng

Bước 2: Bộc lộ dạ dày bằng cách kéo rộng dạ dày xuống dưới và ra trước.

Bước 3: Phẫu tích vùng bờ cong nhỏ cắt bỏ một phần mỏng mạc nối nhỏ tìm nhánh gan của thần kinh X trước, cắt thần kinh từ sau chia nhánh.

Bước 4: Phẫu tích mặt sau bờ cong nhỏ dạ dày bộc lộ cả gốc bó mạch vị trái. Tìm thần kinh X sau và nhánh tạng.

Bước 5: Cắt thần kinh X sau từ sau chỗ chia của nhánh tạng. Cần phối hợp các phẫu thuật dẫn lưu dạ dày: nối vị tràng, tạo hình môn vị, cắt hang vị.

Bước 6: Đóng bụng theo thường quy.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chăm sóc toàn diện sau mổ theo thường quy.

Theo dõi các biến chứng liệt ruột cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch

Theo dõi phát hiện biến chứng chảy máu hay tổn thương tạng lân cận như dạ

dày, gan … để quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

 

 

CẮT THẦN KINH X SIÊU CHỌN LỌC

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt thàn kinh X là phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Rạch da đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng

Bước 2: Bộc lộ dạ dày bằng cách kéo rộng dạ dày xuống dưới và ra trước.

Bước 3: Cắt bỏ phần mỏng phía dưới của mạc nối nhỏ,kéo căng mạc nối nhỏ, trình bày rõ các nhánh đi vào thân phình vị trước ( cắt) tìm các nhánh chân ngỗng đi vào hang vị (bảo tồn) các nhánh gan và tạng ( bảo tồn).

Bước 4: Cắt bỏ tổ chức liên kết bờ cong nhỏ lấy hết các nhánh tương tự vào thân phình vị của X sau để lại nhánh tạng.

Bước 5: Khâu phục hồi các mép thanh cơ, phục hồi vùng tâm vị. Không cần làm phẫu thuật dẫn lưu dạ dày phối hợp.

Bước 6: Đóng bụng theo thường quy.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chăm sóc toàn diện sau mổ theo thường quy.

Theo dõi các biến chứng liệt ruột cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Theo dõi phát hiện các biến chứng chảy máu hay tổn thương tạng lân cận như

dạ dày, gan… để quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

 

CẮT TÁ TRÀNG BẢO TỒN ĐẦU TỤY

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn đầu tụy lần dầu tiên được mô tả bởi Chung và cộng sự năm 1994. Kể từ đó, kỹ thuật này được sử dụng để điều trị một số bệnh lan tỏa của tá tràng nhưng chưa lan vào đầu tụy, chủ yếu là bệnh đa polyp tuyến gia đình.

II. CHỈ ĐỊNH

U tá tràng ở nhiều vị trí của tá tràng: đa polyp tuyến, u nội tiết.

Chấn thương tá tràng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư tá tràng có xâm lấn đầu tụy

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.

. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

. Đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng.

. Đánh giá tổn thương tại tá tràng, đầu tụy.

. Đánh giá di căn hạch.

Bước 2: Làm động tác Kocher di động toàn bộ tá tràng khỏi phúc mạc thành sau. Cắt túi mật, luồn ống nhựa qua ống cổ túi mật, qua ống mật chủ xuống tá tràng. Sờ đầu ống nhựa qua thành tá tràng để nhận biết nhú tá tràng lớn.

Bước 3: Cắt rời nửa dưới tá tràng khỏi đầu tụy bắt đầu từ nhú tá tràng lớn bằng cách phẫu tích các nhánh mạch tá tụy (nên dùng da siêu âm hoặc dao Ligasure). Cắt đôi dạ dày cách môn vị khoảng 5 cm (phụ thuộc mức độ lan tỏa của u tá tràng). Nâng mỏm cắt dưới của dạ dày lên, cắt rời nửa trên của tá tràng khỏi đầu tụy (nên dùng dao siêu âm hoặc dao Ligasure), tìm và thắt ống Santorini bằng nhiều mũi khâu chỉ không tiêu 3/ hoặc 4/0. Cắt đôi quai hỗng tràng đầu tiên, tách rời hoàn toàn nửa dưới tá tràng khỏi đầu tụy.

Bước 4: Tại vị trí nhú tá tràng lớn, cắt lớp dưới niêm mạc quanh nhú tá tràng (một tay vẫn nhận biết ống nhựa luồn qua ống mật chủ để xác định vị trí của nhú tá tràng lớn). Như vậy sẽ bảo tồn được một phần tổ chức dưới niêm mạc và lớp cơ quanh nhú tá tràng lớn

Bước 5: Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I hoặc II:

. Miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng: đây là thì quan trọng nhất của phẫu

thuật. Dùng dao nhọn cắt mở 8 mm nhú tá tràng lớn ở vị trí thành đối diện với lỗ đổ ống tụy chính (cắt cơ Oddi). Luồn 1 ống nhựa vào ống tụy chính để bảo đảm không khâu hẹp ống tụy chính khi làm miệng nối. Nối chỗ cắt mở nhú tá tràng lớn với hỗng tràng sử dụng chỉ tiêu 5/0 mũi rời. Phần đầu tụy liền với bờ trong tá tràng được khâu với thanh mạc quai hỗng tràng bằng chỉ 4/0 mũi rời.

. Miệng nối dạ dày – hỗng tràng có thể thực hiện theo Billroth I (nối mỏm dạ dày với hỗng tràng ở 10 cm phía trên miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng) hoặc II (nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng ở 30 cm dưới miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng, nối qua mạc treo đại tràng ngang)

Bước 6: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

- Chảy máu trong ổ bụng: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

 

 

CẮT TÚI THỪA TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Túi thừa của ruột non là bệnh hiếm gặp. Túi thừa ruột bao gồm đủ tất cả các lớp của thành ruột và thường là bẩm sinh, có thể có ở bất kỳ đoạn nào của ruột. Túi thừa tá tràng là túi thừa mắc phải hay gặp nhất trong khi túi thừa Meckel là túi thừa bẩm sinh hay gặp nhất.

Được phát hiện lần đầu tiên bởi Chomel, bác sĩ giải phẫu bệnh của Pháp, túi thừa tá tràng tương đối hay gặp, chỉ ít hơn túi thừa đại tràng. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng qua chụp đường tiêu hóa trên từ 1 đến 5%, qua mổ xác là 15 đến 20%. Túi thừa tá tràng gặp ở nữ nhiều gấp 2 lần ở nam và hay phát hiện ở tuổi dưới 40. Túi thừa tá tràng được phân loại là bẩm sinh hay mắc phải, túi thật hay túi giả, trong lòng tá tràng hay ngoài lòng tá tràng. 2/3 đến ¾ túi thừa tá tràng gặp ở vùng quanh bóng Vater (trong vòng 2 cm tính từ nhú tá tràng lớn) và phát triển từ bờ trong tá tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Túi thừa tá tràng có triệu chứng hoặc có biến chứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Túi thừa tá tràng phát hiện tình cờ không có triệu chứng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12

(D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, làm động tác Kocher rộng để bộc lộ toàn bộ tá tràng từ D1 đến D4, đánh giá vị trí túi thừa tá tràng.

Bước 2: Cắt túi thừa:

. Với túi thừa ở bờ tự do của tá tràng, dùng kẹp kéo túi thừa căng ra khỏi thành

tá tràng, cắt túi thừa quanh gốc, khâu đóng lại thành tá tràng theo chiều ngang hoặc dọc miễn là tránh không gây hẹp tá tràng.

. Với túi thừa ở bờ mạc treo tá tràng: Mở tá tràng ở bờ tự do, nhận biết túi thừa ở bờ mạc treo, tìm bóng Vater, đánh giá khoảng cách giữa túi thừa và bóng Vater. Nếu túi thừa còn xa bóng Vater thì cắt túi thừa quanh gốc, khâu lại thành tá tràng ở bờ mạc treo. Nếu túi thừa gần bóng Vater thì luồn 1 ống sonde qua ống mật chủ xuống tá tràng để nhận biết và phẫu tích bóng Vater. Kéo căng túi thừa vào lòng tá tràng, cắt túi thừa quanh gốc tránh không cắt vào các cấu trúc của bóng Vater. Kéo ống sonde và bóng Vater vào chỗ khuyết thành tá tràng vừa cắt túi thừa, khâu lại lớp niên mạc và lớp cơ của bóng Vater vào thành tá tràng. Khâu đóng lại bờ tự do tá tràng

. Với túi thừa nằm trong nhu mô đầu tụy: Mở bờ tự do tá tràng, dùng kẹp luồn qua cổ túi thừa vào đáy túi thừa, kéo túi thừa về phía lòng tá tràng, cắt quanh gốc túi thừa, khâu lại thành tá tràng ở bờ mạc treo và bờ tự do

Bước 3: Kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy máu tiêu hóa: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua sonde dạ dày, người bệnh nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục chỗ khâu thành tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho ăn lại khi người bệnh có trung tiện.

 

CẮT RUỘT THỪA MỔ MỞ LAU RỬA Ổ BỤNG, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt ruột thừa mổ mở là phẫu thuật cắt ruột thừa viêm và mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng. Phẫu thuật có thể kèm theo là lau rửa và làm sạch ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc hoặc loại bỏ ổ áp xe trong ổ bụng do viêm ruột thừa.

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm ruột thừa cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng

- Áp xe ruột thừa trong ổ bụng không đủ điều kiện điều trị can thiệp tối thiểu.

- Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng quá bẩn, quá chướng hơi không mổ nội soi được.

III. CHUẨN BỊ

- Bác sĩ chuyên khoa ngoại tổng hợp, kíp mổ có người phụ mổ, dụng cụ viên phẫu thuật

- Bác sĩ gây mê hồi sức và kíp phụ gây mê.

- Người bệnh phải được để nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước ca mổ nếu phải gây mê nội khí quản và mổ bụng lau rửa toàn bộ.

- Các xét nghiệm cơ bản, chụp tim phổi kiểm tra điện tâm đồ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa và được đặt thông tiểu.

Vô cảm bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, mặt nạ thanh quản tùy mức độ dự kiến của can thiệp, có thể phối hợp gây tê ngoài màng cứng tủy sống để giảm đau sau mổ.

Kỹ thuật:

Rạch da: theo đường mổ ruột thừa bình thường (đường Mc Burney) nếu là ruột thừa viêm không có kèm theo yếu tố bất thường khác, hoặc theo đường trắng bên phải, hoặc đường trắng giữa kéo dài tùy theo yêu cầu phẫu thuật.

Gỡ dính hoặc lần theo các quai ruột hồi tràng đến gốc ruột thừa tại đáy manh tràng, nhất thiết phải tìm thấy và xác định gốc ruột thừa. Nếu có ổ áp xe trong ổ bụng do ruột thừa thì phải loại bỏ bằng cách hút rửa làm sạch và gỡ hết tổ chức viêm, nếu ổ áp xe dính chặt quá có thể không gỡ nhưng phải dẫn lưu. Cố gắng làm sạch tối đa vùng hố chậu phải, tiểu khung, và ổ bụng bằng cách rửa nước muối đẳng trương, lau hút sạch và dẫn lưu đưa ra thành bụng bên phải.

Cắt ruột thừa: là kỹ thuật quan trọng nhất. Bộc lộ ruột thừa rõ ràng từ đầu ruột thừa đến gốc nơi tận cùng của ba dải cơ dọc manh tràng. Bộc lộ mạc treo ruột thừa trong đó có động mạch ruột thừa. cặp cắt ruột thừa sát gốc buộc bằng chỉ hoặc các vật liệu khác như clip. Cặp cắt mạc treo ruột thừa bằng cách buộc chỉ hoặc clip hoặc dụng cụ khác. Nếu gốc ruột thừa viêm mủn nát hoại tử rộng hoặc ứ mủ phải cắt lọc làm sạch rồi dùng chỉ khâu đóng hai lớp.

Đóng bụng theo các lớp cân cơ, da hoặc đóng bụng một lớp toàn thể mũi rời nếu ổ bụng viêm phúc mạc nặng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Theo dõi chăm sóc và xử trí biến chứng thông thường:

Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trí vùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng. Áp xe giữa  các quai ruột, áp xe tiểu khung đặc biệt là trường hợp sau mổ viêm phúc mạc toàn thể cần theo dõi chặt chẽ.

Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóng đỏ đau ứ mủ, phải cắt chỉ tách vết  tách vết mổ làm sạch và điều trị kháng sinh.

Khi dẫn lưu ổ bụng hết chảy dịch nên làm siêu âm bụng kiểm tra hoặc căn cứ vào khám lâm sàng tốt cho rút dẫn lưu.

2. Chăm sóc sau mổ

Điều trị giảm đau sau mổ cần thuốc giảm đau hiệu quả đường uống, tiêm hoặc truyền liên tục vào đường gây tê ngoài màng cứng, tiêm tự động tĩnh mạch kiểm soát liều.

Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bình thường.

Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thể cho ra viện sớm.

 

18. CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng trái là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng ngang với trực tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u bên trái đại tràng ngang, u đại tràng góc lách, đại tràng xuống.

Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạc treo đại tràng, vết thương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp u to nghi thâm nhiễm dạ dày.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật

Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễm vào dạ dày, tụy, niệu quản hoặc thành bụng sau.

Cắt đại tràng:

- Giải phóng đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích ma.

- Cắt mạc treo đại tràng, lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

+ Được thực hiện ngay bằng miệng nối đại tràng – trực tràng với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0.

Dẫn lưu rãnh đại tràng trái, Douglas.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật (Xem bài cắt đại tràng phải)

2. Sau phẫu thuật (Xem bài cắt đại tràng phải)

 

20. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với trực tràng còn lại. Có hai phương pháp mổ chính là cắt trước và cắt trước thấp. Chỉ định dựa vào vị trí của u nằm ở 1/3 trên hay giữa của trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa.

Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, khối u ở tiểu khung …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật

Rạch da: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.

Cắt đoạn đại tràng xích ma - trực tràng:

* Giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng:

- Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng lên ra phía trước.

- Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo  trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái.

- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạc nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừng lại cho thích hợp. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (áp dụng cho ung thư  trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

- Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai  túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.

Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràng xích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.

* Cắt đoạn đại tràng xích ma – trực tràng:

- Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm. Phẫu tích cắt mạc treo trực tràng: điểm khởi phát thường bắt đầu từ bờ trái. Dùng kẹp phẫu tích tách mạc treo khỏi lớp cơ trực tràng, từ điểm này có thể dùng dao siêu âm cắt bóc lớp mạc treo trực tràng theo một vòng từ bờ trái ra phía sau, sang phải (ngược chiều kim đồng hồ). Cũng tương tự cách phẫu tích như vậy sẽ cắt lớp mạc treo khỏi thành trực tràng bên phải. Trong trường hợp không có dao siêu âm thì phối hợp cắt đốt bằng dao điện với dùng panh kẹp cắt và buộc chỉ.

- Cắt trực tràng: chú ý khâu các mũi treo trực tràng, cầm máu tỉ mỉ, cắt trực tràng thật cân đối.

- Cắt đại tràng xích ma: cặp cắt mạch mạc treo tràng trên (trong một số trường hợp cần thiết, có thể cặp cắt ở thì ngay sau giải phóng bờ phải mạc treo trực tràng). Cắt một phần đại tràng xích ma ước lượng sao cho còn đủ để đưa xuống nối với trực tràng không bị căng, mạch nuôi dưỡng tốt.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

- Được thực hiện bằng miệng nối đại tràng – trực tràng với chỉ tiêu chậm 4/0 (thường dùng Vicryl hoặc các sản phẩm tương tự) mũi rời hoặc khâu vắt,  một hoặc hai lớp.

- Nếu nối máy thì cắt trực tràng và nối đại tràng xích ma – tràng sẽ được thực hiện bằng dụng cụ cắt nối chuyên dụng.

Khâu mạc treo, kiểm tra xem miệng nối kín, không bị căng, nuôi dưỡng tốt không. Trong trường hợp miệng nối đại trực tràng thấp, hoặc ngay sát trên hậu môn, có thể xem xét làm hậu môn nhân tạo bảo vệ phía trên. Hậu môn nhân tạo toàn thể, có thể đặt ở hồi tràng hoặc đại tràng.

Dẫn lưu Douglas.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

 

TÁN SỎI TIẾT NIỆU NGOÀI CƠ THỂ BẰNG SÓNG XUNG KÍCH

I. ĐẠI CƯƠNG: Nguyên lý chính là dùng sóng chấn động từ ngoài cơ thể tập trung vào viên sỏi với một áp lực cao làm vỡ thành sỏi nhỏ hay cát, sau đó bài tiết ra ngoài theo đường tự nhiên. 

II. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI:

Sỏi thận: +Vị trí: ở bể thận hoặc các đài thận

Sỏi niệu quản: ở đoạn 1/3 trên của niệu quản

Kích thước: ≤ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất)

Số lượng sỏi: 1-3 viên, nằm ở 1-2 vị trí

III. Chống chỉ định:

1. BN có rối loạn đông máu: Prothrombin thấp (< 70%), thời gian máu chảy (MC), máu đông kéo dài…

2. BN đang điều trị các thuốc chống đông (gồm cả Aspirin).

3. BN đang mang thai.

4. BN có tắc nghẽn đường dẫn niệu phía dưới viên sỏi.

5. BN bị một trong các bệnh sau: Viêm phổi, Lách to hoặc viêm lách, Bệnh đường ruột, Phình động mạch chủ bụng, Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp

6. BN có chống chỉ định với gây mê hoặc gây tê.

7. BN có bệnh về tim mạch:

Nghẽn nhĩ thất (Block AV) độ 2 hoặc 3 (chưa đặt máy tạo nhịp).

BN đã được đặt máy tạo nhịp hoặc khử rung.

BN có nguy cơ biến chứng tim mạch (dù nhỏ), mà nhịp tim không thể phối hợp đồng bộ với máy tán sỏi.

BN bị vôi hoá động mạch gần với vùng khu trú của sỏi.

 8. BN có sỏi ở niệu quản 1/3 dưới, đặc biệt ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ (do sóng xung có thể gây tổn thương cơ quan sinh dục và thai nhi ở giai đoạn sớm, khi chưa chẩn đoán được).

     9. BN có sỏi nhưng không xác định được vị trí bằng hệ thống định vị sỏi của máy tán sỏi.

    10. BN bị vẹo, lệch cột sống không định vị được sỏi trên máy.

    11. BN nhỏ tuổi (trẻ em).

IV. Các bước tiến hành

1. Thăm khám BN kỹ, hỏi rõ tiền sử, ghi chép lại đầy đủ. Kiểm tra các xét nghiệm cần thiết:

Máu: toàn bộ, chức năng gan-thận, đường máu, thời giân đông máu, chảy máu, tỉ lệ Prothrombin.

Nước tiểu: toàn bộ và cặn lắng, nitrite và/hoặc cấy trùng niệu âm tính.

Điện tim.

X-quang tim phổi.

Siêu âm hệ tiết niệu.

Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và chụp UIV hoặc MSCT.

2 .Chuẩn bị cho bệnh nhân về mặt tâm lý, sự phối hợp cần thiết trong quá trình tán sỏi. 

V.Phương pháp vô cảm:

Với thế hệ máy mới này, không đòi hỏi phải áp dụng biện pháp vô cảm.

Trong trường hợp cần thiết (bệnh nhân lo lắng hoặc đau nhiều trong khi tán) có thể dùng thuốc an thần hoặc giảm đau.

Seduxen 10mgx1ống/BT trước tán 10 phút-15phút.

Hoặc Dolacgan 0,1x1ống/BT.

Hoặc Voltaren 75 mg (tb), mobic 15 mg (tb)….

BN được truyền dịch, theo dõi M, HA, điện tim (khi cần thiết).

VI.Kỹ thuật tán sỏi:

1. Xác định các thông số kỹ thuật.

Số lần phát xung trong 1 lần điều trị.

Công xuất phát của xung.

Liều tán sỏi là mức năng lượng đo được trong thời gian tán, được tích luỹ trên tổng số các lần phát xung của 1 ca tán sỏi thông thường.

2. Chú ý:

Với sỏi thận: 1 lần điều trị không vượt quá 3.000 lần phát xung với 100% công xuất, tương ứng với mức năng lượng 1.000 (khi sử dụng liều cao hơn có thể gây chảy máu thận).Công suất phát thường dùng: 80% (nếu thấp hơn thì hiệu suất phá sỏi sẽ không đạt)

Với các sỏi niệu quản: có thể tăng mức phát xung cao hơn, nhưng cũng không nên quá 4000 lần phát xung với 100% công xuất, tương ứng với mức năng lượng 1.400.

Nếu sỏi nằm trên cao (gần phổi), cần sử dụng tấm Styrofoam có độ dày ≥ 1 cm (hoặc vật liệu tương đương) để che phủ bảo vệ phổi.

Khi BN bị chướng bụng, cần phải điều trị hết chướng rồi mới tiến hành tán sỏi.

Sỏi được tán vỡ có thể trong 1,2 hoặc 3 lần tán. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước sỏi, số lượng sỏi, thành phần hoá học của sỏi, kinh nghiệm của bác sĩ. Khoảng cách thời gian tối thiểu giữa hai lần tán sỏi là 02 tuần trở lên. Nếu sau 3 lần tán sỏi không vỡ, cần chuyển pp điều trị khác.

Để tán sỏi có hiệu quả, viên sỏi được tán phải nằm trong môi trường có nước (nước tiểu) bao quanh (sỏi không bị găm vào nhu mô thận).

VII. Điều trị và theo dõi sau tán sỏi: 

1. Ngay sau tán sỏi: BN ngồi (hoặc nằm) nghỉ tại chỗ, sau khoảng 15’-30’, nếu ổn định có thể cho về nhà kèm theo lời chỉ dẫn tự theo dõi và tái khám. 

2. Kê đơn thuốc gồm: (1 đợt từ 5-7 ngày)

Kháng sinh:

Thuốc cầm máu (nếu bn tiểu hồng).

Chống co thắt:.

Chống viêm phù nề:

3. Hẹn tái khám sau 01 tuần.

4. Những dấu hiệu cần trở lại bệnh viện kiểm tra và theo dõi:

Đái máu kéo dài trên 5 ngày.

Có cơn đau dữ dội vùng thận (cơn đau quặn thận).

Sốt rét run ≥ 39⁰C.

VIII.Xử trí một số tác dụng ngoại ý khi tán sỏi

1. Đái ra máu:

Thường gặp nhất, có thể kéo dài 1 vài ngày.

Thường ở mức nhẹ và vừa (nước tiểu màu hồng hoặc đỏ nhạt): điều trị bảo tồn.

Điều trị can thiệp: khi có đái máu nặng (nước tiểu đỏ sẫm hoặc có máu cục).

2. Đau:

Đau vùng da tại chỗ, thường nhẹ và kèm theo đỏ da, không cần điều trị gì.

Cơn đau quặn thận: do sỏi xuống niệu quản. Xử trí như cơn đau quặn thận thông thường. Nếu sốt hoặc đau nhiều hơn thì soi niệu quản lấy sỏi và đặt JJ lưu.

3.Máu tụ trong và ngoài thận:

Thường nhẹ, xử trí bảo tồn bằng các thước cầm máu và chống viêm.

Có thể gặp biến chứng nặng: vỡ thận, máu tụ lớn…đòi hỏi phải xử trí can thiệp bằng phẫu thuật lấy máu tụ, khâu cầm máu, thậm chí cắt thận…

4.Sốt:

Thường trong 1-2 ngày đầu sau tán sỏi có thể sốt cao, do nhiễm khuẩn hoặc do máu tụ.

Xử trí: Kháng sinh và thuốc hạ sốt thông thường.

5.Buồn nôn và nôn:

Thường nhẹ, xảy ra trong ngày đầu sau tán sỏi và tự hết.

6.Tăng huyết áp:

Không nhiều hơn so với các phương pháp điều trị sỏi khác.

Xử trí bằng thuốc hạ HA thông thường.

7. Loạn nhịp tim: Hiếm gặp-Cần được xử trí chuyên khoa cấp cứu.

IX. Một số biến chứng hiếm gặp sau tán sỏi ngoài cơ thể:

1. Sỏi vỡ không mịn, thành những mảnh lớn (≥ 5mm), phải chuyển phương pháp điều trị khác như lấy sỏi ngược dòng niệu quản-bể thận, lấy sỏi qua da, hoặc mổ mở. 

2. Tắc niệu quản do mảnh sỏi di chuyển xuống: 1 hoặc nhiều viên, thậm chí đúc khuôn thành “cột sỏi” (steinstrass), gây ứ nước thận. 

Xử trí:

Dùng thuốc dãn cơ, giảm đau, phối hợp với tán sỏi lần 2.

Hoặc đặt Sonde NQ, bơm rửa đặt Sonde JJ.

Hoặc mở DL thận nếu thận ứ nước nặng

3. Suy thận cấp ở BN tán sỏi thận đơn độc.

4. Tụ máu dưới bao gan.

 

 

CẮT THẬN PHỤ VÀ NIỆU QUẢN LẠC CHỖ

I. CHỈ ĐỊNH

Thận phụ và niệu quản lạc chỗ đã được xác định trên lâm sàng và phương tiện chẩn đoán hình ảnh

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người già yếu, hoặc có bệnh nội khoa nặng : tim mạch, huyết áp không có chỉ định phẫu thuật

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch. Vị trí và khoảng cách cần lấy bỏ vét hạch, bạch mạch tùy thuộc vào việc chọn lựa đường mổ và vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Một số tác giả trung thành với các biện pháp ngăn ngừa di căn, lại chủ trương nạo hạch có hệ thống, để xác định được giai đoạn tiến triển của bệnh, và điều quan trọng hơn nữa là cho đến hiện nay chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu bổ trợ đối với ung thư thận. Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, có nhiều tuần hoàn dòng bên hoặc chi chít các tĩnh mạch, trong một đám xơ ít nhiều viêm dính hay còn bị che lẫn do thận hư dãn ứ nước to tướng.

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Người ta có thể phát hiện một nhánh to tĩnh mạch ở sau tĩnh mạch thận trước khi thắt nó hoặc tìm thấy một nhánh phân đôi sớm của động mạch thận, như có hai cuống. Việc thắt cả một khối cuống thận có nguy cơ gây ra thông rò động - tĩnh mạch.

Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Cắt niệu quản: bắt đầu mổ lấy niệu quản ở phía dưới trước, sau đó mổ lấy thận cùng niệu quản ở thì mổ vùng thắt lưng. Trong trường hợp thận lại teo nhỏ, cũng có thể bắt đầu cắt thận qua đường mổ thắt lưng rồi đẩy thận xuống hố chậu trước khi đóng vết mổ vùng thắt lưng, tiếp theo là mổ vùng hố chậu để lấy toàn bộ thận cùng niệu quản.

Bước 5: Khoét lấy một mảnh của thành bàng quang bao quanh lỗ niệu quản, bằng cách:

- Có thể mở bàng quang, cắt khoét niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản, khâu kín lỗ niệu quản lại, phẫu tích đoạn niệu quản xuyên thành bàng quang và đoạn sát thành bàng quang, khâu lỗ khoét bàng quang bằng hai lớp (lớp niêm mạc và lớp cơ). Còn niệu quản được phẫu tích giải phóng đi lên cao bằng đường sau phúc mạc.

- Hoặc bắt đầu phẫu tích, sau khi cắt thận đi từ trên xuống giải phóng toàn bộ niệu quản cho đến tận thành bàng quang, khoét một hình chọp rộng bàng quang cùng niệu quản. Đóng lỗ hổng bàng quang bằng hai lớp theo đường ngoài bàng quang.

 

LẤY SỎI BỂ THẬN TRONG XOANG

I. Chỉ định

Sỏi thận nằm trong bể thận  

II.Chống chỉ định

Người bệnh già yếu, bệnh lí nội khoa nặng: Tim mạch, huyết áp, .. không có chỉ định can thiệp ngoại khoa

III. Các bước tiến hành:

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Mở bể thận

Bước 5: Lấy bể thận 

Bước 6: Đặt dẫn lưu bể thận niệu quản và dẫn lưu hố thận