PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MẠC TREO RUỘT CÓ CẮT ĐOẠN RUỘT NON

I. ĐẠI CƯƠNG

U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lượng khác nhau.

Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang làm chẩn đoán cho những triệu chứng mơ hồ ở bụng khác.

Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột, liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên quan đến u.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định tuyệt đối

Cắt bỏ:

Nang lympho lành tính

U mạc treo ruột ác tính hoặc tiềm năng ác tính, u nhú trung mô, u mỡ (liposarcome), u tổ chức liên kết, u sợi đơn độc, xơ hóa, mạc treo co rút, u nội tiết của ruột non.

Bóc u: u dạng nang đơn độc lành tính gây đau, u sợi đơn độc, nang nhầy, u mô liên kết và u castle-man.

2.2 Chỉ định tương đối:

Các u mạc treo nhỏ, phát hiện tình cờ.

U mô liên kết mạc treo không hoặc có triệu chứng nhưng phải có giới hạn rõ, không xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U lymphoma (hóa trị liệu).

U lympho lành tính (lymphangioma) không có triệu chứng.

Viêm mạc treo xơ hóa giai đoạn sớm.

Bệnh Whipple chưa được điều trị trimethoprim trong ít nhất 9 tháng.

IV. CHUẨN BỊ

   Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên khoa ngoại tiêu hóa có kỹ năng và thành thạo các thao tác trong mổ nội soi, bác sỹ gây mê có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.

Bộ nội soi ổ bụng: monitor, camera, nguồn sáng, nguồn khí CO₂

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch bụng.

Hệ thống dao điện đơn cực, lưỡng cực và dao cắt đốt siêu âm.

Các dụng cụ kẹp ruột, vén, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa, huyết học, nước tiểu,...).

Chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ ( với người > 65 tuổi).

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Tư thế:

Người bệnh

Nằm ngửa, đặt thông bàng quang

Đầu thấp, nghiêng trái họặc nghiêng phải, tùy vị trí thương tổn

Kíp phẫu thuật:

Tùy vị trí u mạc treo.

Kỹ thuật cắt u mạc treo:

Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3-4 trocars, trocar đầu tiên 10mm đặt ở dưới rốn hoặc trên rốn (trên người bệnh có vết mổ cũ), tất cả các trocar còn lại được đặt tùy thuộc vào vị trí của u mạc treo. Bơm CO₂ với áp lực 10- 12mmHg.

Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng...), tiến hành cắt u mạc treo ruột.

Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non thường được chỉ định với các loại u ác tính hay khả năng hóa ác: phẫu thuật cắt rộng R0 được mô tả sau đây.

Mở mạc treo ruột non ở đầu gần phần mạc treo có chứa u, bắt đầu từ bờ mạc treo của ruột non và tiếp tục tiến đến gốc mạc treo, phẫu tích cắt lá phúc mạc dọc theo mạch máu của mạc treo, mô mỡ xung quanh cặp động tĩnh mạch mạc treo được phẫu tích cẩn thận để có thể lần theo đó đến gốc mạc treo bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ và các nhánh tĩnh mạch từ vùng mạc treo chứa u sẽ được bóc tách và thắt sát bề mặt của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phía trái và đằng sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên sẽ là động mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ và thắt sát gốc các nhánh động mạch mạc treo đi vào u. Tiếp tục làm tương tự với phần mạc treo phía xa, bắt đầu mở mạc treo ruột non từ bờ mạc treo ruột non đến gốc mạc treo, bộc lộ và thắt tất cả các nhánh động tĩnh mạch sát gốc động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phẫu tích như vậy sẽ đảm bảo được sự toàn vẹn của mạch máu nuôi phần gần, phần xa của ruột non, phần mạc treo không bị ảnh hưởng và đại tràng phải. Bây giờ có thể tiến hành cắt phần mạc treo mang u và cắt 2 đầu ruột non với độ dài thích hợp. Tiến hành nối ruột non nội soi bên-bên bằng Stapler hoặc mở nhỏ vết mổ để nối tận tận, đồng thời lấy bệnh phẩm trong bao ra ngoài

VI. THEO DÕI

Như các loại phẫu thuật đường tiêu hóa khác.

Rút thông tiểu, thông mũi dạ dày sớm nhất có thể.

Có thể cho uống nước đường sau 24h.

Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng của điều trị phẫu thuật đối với các khối ở mạc treo không đặc hiệu với loại bệnh, ngoại trừ khi cắt rộng u đối với u đặc có thể làm tổn thương cung cấp máu ở mạc treo hoặc khi cắt rộng ruột non cần thiết để đạt được R0. Mặc dù hội chứng ruột ngắn không thường gặp trong phẫu thuật vùng mạc treo, sự thận trọng đúng mức của phẫu thuật viên có thể phòng ngừa được biến chứng này, có thể do việc cắt quá rộng mạc treo cần thiết hoặc từ tổn thương không chủ ý của các mạch máu cho ruột đoạn ruột bình thường.

Trong lúc mổ: chảy máu do các chỗ kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không chặt, hoặc không nhận biết được mạch máu trước đi đốt điện. Xử trí bằng khâu cầm máu hoặc kẹp lại bằng clip, dao đốt lưỡng cực. Nếu không cầm máu nội soi được thì chuyển sang mổ mở để cầm máu, tránh để tụ máu lớn trong mạc treo.

Sau mổ.

Chảy máu ổ bụng sau mổ: cần mổ lại sơm để kiểm tra và xử lý cầm máu.

Xì miệng nối: đối với cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non, cần mổ lại sớm.

Hẹp miệng nối: mổ lại để giải quyết nguyên nhân.

Tắc ruột sau mổ.

Hội chứng ruột ngắn. Cần hội chẩn dinh dưỡng và lên kế hoạch bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch.

 

XXVII.313. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO ĐƯỜNG TRƯỚC PHÚC MẠC (TEP) ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Điều trị thoát vị bẹn chủ yếu là phẫu thuật trong đó phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn có ưu điểm là thời gian hồi phục sau mổ và trở lại làm việc nhanh, ít đau so với mổ mở.

II. CHỈ ĐỊNH

Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, 1 bên hoặc 2 bên.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đã được phẫu thuật ở vùng tiền phúc mạc (cắt bướu tuyến tiền liệt, mở bàng quang ra da...)

Thoát vị bẹn nghẹt.

Thoát vị kẹt có thể được chỉ định nhưng bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi nói chung.

IV. CHUẨNBỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật tổng quát đã được đào tạo. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi: camera, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy bơm khí CO₂, dây dẫn CO₂, màn hình.

Hệ thống máy đốt điện: đơn cực, lưỡng cực.

Bộ dụng cụ mổ nội soi.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene, kích thước 10x15cm hay 12x15cm. Nên dùng lưới có trọng lượng nhẹ, lỗ lưới >1mm.

Sử dụng 1 trong 3 cách sau để cố định tấm lưới nhân tạo (nếu cần cố định):

Keo để cố định tấm lưới nhân tạo: Histoacryl (rẻ tiền), keo fibrin (mắc tiền) Kim cố định tấm lưới nhân tạo (tacker): kim cố định tự tiêu hay kim loại.

Loại tự tiêu mắc tiền hơn, ít gây đau sau mổ.

Chỉ để khâu cố định tấm lưới nhân tạo: chỉ tan chậm 3.0 như Vicryl hay Safil…

Kim chỉ khâu cân, da: chỉ tan chậm 1.0 như Vicryl hoặc Safil để khâu cân, chỉ Nylon 3.0 để khâu da…

3. Người bệnh

Khám, phát hiện, điều trị (nếu cần thiết) các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ

Khuyến cáo người bệnh nên ngưng hút thuốc

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay khép. Màn hình đặt ở phía chân. Người mổ chính đứng đối bên với thoát vị cần mổ. Đầu thấp khoảng 20⁰.

Người phụ mổ: cầm camera đứng cạnh, phía trên  người mổ chính.

Dụng cụ viên đứng phía đối diện người mổ chính.

Đặt thông niệu đạo hoặc cho người bệnh đi tiểu trước mổ, không đặt thông niệu đạo.

Vô cảm:

Gây mê toàn thân, có thể gây tê tủy kết hợp với tê ngoài màng cứng (cần bác sĩ gây mê có kinh nghiệm về kỹ thuật này).

Kỹ thuật:

Rạch da dưới rốn 10-12mm. Bộc lộ lá trước cơ thẳng bụng phía thoát vị.

Mở ngang lá trước cơ thẳng bụng 5-10mm, vén cơ ra ngoài để bộc lộ lá sau cơ thẳng bụng.

Dùng 1 kẹp Kelly đưa 1 gạc nhỏ (hoặc có thể dùng 1 ngón tay), theo lá sau cơ thẳng bụng vào khoang tiền phúc mạc ở đường giữa để tạo khoảng trống vào khoang tiền phúc mạc. Có thể dùng trocar có bóng, đưa vào và bơm bóng lên dưới quan sát của kính soi để tạo khoảng trống trong khoang tiền phúc mạc.

Đặt trocar 10mm vào vị trí này và bơm khí. Có thể dùng kính soi để làm rộng thêm khoang tiền phúc mạc (đưa kính soi tới và lui).

Đặt thêm 2 trocar 5 ở đường giữa dưới quan sát của kính soi. Trocar thứ 2 trên xương mu khoảng 3 khoát ngón tay (4-5cm), trocar thứ 3 ở giữa trocar và 2.

Phẫu tích tạo khoảng trống trong khoang tiền phúc mạc:

Xuống phía dưới, bộc lộ xương mu, qua khỏi khớp mu về phía đối bên 1-2cm. Phẫu tích theo xương mu về bên có thoát vị đến tĩnh mạch chậu trong.

Bộc lộ bó mạch thượng vị dưới, dải chậu mu, phẫu tích ra phía ngoài và lên trên, đến ngang mức gai chậu trước trên, ra phía sau, đến khi thấy được cơ thắt lưng chậu hay các sợi thần kinh trên cơ thắt lưng chậu.

Xác định túi thoát vị trực tiếp hay gián tiếp. Phẫu tích, kéo túi thoát vị trực tiếp vào trong. Phẫu tích, kéo túi thoát vị gián tiếp vào trong và tách túi thoát vị khỏi bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh. Nếu túi thoát vị gián tiếp to, không nên phẫu tích hết túi thoát vị mà cột đầu gần rồi cắt ngang túi thoát vị, để hở đầu xa để tránh tụ dịch về sau. Ở nữ, có thể cắt bỏ dây chằng tròn khi phẫu tích túi thoát vị. Phẫu tích, tách phúc mạc khỏi thành chậu, xuống dưới dải chậu mu khoảng 5-7cm.

Đặt tấm lưới nhân tạo 10x15cm hay 12x15cm, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược (che phủ lỗ bẹn sâu, tam giác bẹn trong, lỗ đùi). Tấm lưới bao phủ rộng quanh các lỗ thoát vị 5-7 cm. Không nên cắt tấm lưới để vòng qua thừng tinh. Chú ý bờ dưới tấm lưới phải nằm trên nếp phúc mạc đã phẫu tích.

Nếu lỗ thoát vị nhỏ, không cần cố định tấm lưới. Nếu lỗ thoát vị >3cm, có thể cố định tấm lưới bằng.

Keo (Histoacryl): rẻ tiền, không gây đau sau mổ

Kim cố định (tacker) loại tự tiêu hay kim loại: loại tự tiêu ít gây đau sau mổ hơn. Vị trí cố định: xương mu, bờ ngoài cơ thẳng bụng, thành bụng trước (phía trên dải chậu mu). Cố định bằng kim cố định nhanh nhưng chi phí cao.

Khâu cột: khó khăn do vị trí trocar không thuận lợi.

Nếu thoát vị 2 bên, có thể đặt 2 tấm lưới nhân tạo 2 bên, chồng lên nhau ở đường giữa khoảng 2cm, hoặc đặt 1 tấm lưới nhân tạo lớn 10x30cm.

Xả khí, chú ý tụ khí vùng bìu trong thoát vị gián tiếp.

Khâu cân và da.

VI. THEO DÕI

Sau mổ nên chèn gạc lên vị trí thoát vị trực tiếp để tránh tụ dịch, không cần thiết nếu thoát vị gián tiếp.

Xuất viện sau mổ 1-2 ngày nếu diễn tiến hậu phẫu bình thường.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Rách phúc mạc: thường xảy ra trong khi mổ, có thể gây khó khăn do khoảng trống thao tác giảm. Nếu chỗ rách nhỏ thì không cần xử trí gì, dùng 1 dụng cụ vén phúc mạc để tạo khoảng trống. Nếu rách phúc mạc rộng, cần cột túm chỗ rách bằng chỉ hay khâu lại.

Tổn thương mạch máu lớn: ít xảy ra, chú ý khi phẫu tích vùng tam giác Doom (tam giác giữa ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn).

Tổn thương thần kinh: gây đau kéo dài. Chú ý khi phẫu tích vùng tam giác đau (tam giác giữa mạch máu tinh hoàn và dãi chậu mu). Không cố định tấm lưới trong vùng này.

Tụ dịch sau mổ: là biến chứng thường gặp (0,5-12,2%), thường tự hết sau 6-8 tuần. Không nên chọc hút dịch sớm vì có thể gây bội nhiễm. Không cần dẫn lưu để tránh tụ dịch sau mổ.

Tụ máu: ít xảy ra hơn so với mổ mở, tỉ lệ khoảng 5,6-16%. Ít khi chảy máu nhiều phải truyền máu. Nếu khối máu tụ to, gây đau nhiều, có thể gây tê để rạch, lấy máu tụ.

Nhiễm khuẩn vết mổ: hiếm xảy ra (<1%). Nhiễm khuẩn tấm lưới rất hiếm gặp và ít khi phải lấy tấm lưới ra.

Bí tiểu sau mổ, tổn thương bàng quang: Bí tiểu sau mổ khoảng <3%.Tổn thương bàng quang rất hiếm gặp (<1%). Tổn thương bàng quang hay xảy ra khi cắt vào túi thoát vị trực tiếp.

Tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu tinh hoàn và viêm tinh hoàn:

Phần lớn các biến chứng này thoáng qua và tự hết gồm các biểu hiện: đau tinh hoàn, sưng tinh hoàn, viêm tinh hoàn và mào tinh. Đau vùng bìu có thể do tổn thương thần kinh sinh dục đùi. Sưng, đau tinh hoàn, viêm tinh hoàn có thể do tắc mạch bạch huyết, tắc tĩnh mạch. Không nên phẫu tích nhiều để lấy toàn bộ túi thoát vị to mà nên cắt ngang để tránh các biến chứng này. Nên cho người bệnh nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, thuốc giảm đau. Tỉ lệ teo tinh hoàn tương tự như mổ mở.

Ống dẫn tinh bị đứt có thể được khâu nối.

Biến chứng của tấm lưới:

Tấm lưới có thể bị gập, di chuyển gây thoát vị tái phát. Phòng ngừa bằng cách trải tấm lưới phẳng, không gập góc, phẫu tích khoang tiền phúc mạc đủ rộng, sử dụng tấm lưới lớn (ít nhất 10x15cm).

Nhiễm khuẩn tấm lưới: hiếm xảy ra. Nên dùng kháng sinh phòng ngừa và thao tác đảm bảo vô khuẩn.

 

XXVII.314.PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC ĐƯỜNG VÀO ĐƯỜNG VÀO QUA Ổ BỤNG (TAPP) ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Điều trị thoát vị bẹn chủ yếu là phẫu thuật trong đó phẫu thuật nội soiđiều trị thoát vị bẹn có ưu điểm là thời gian hồi phục sau mổ và trở lại làm việc nhanh, ít đau so với mổ mở.

II. CHỈ ĐỊNH

Thoát vị bẹn tái phát sau mổ mở ngả trước.

Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, 1 bên hoặc 2 bên.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đã được phẫu thuật ở vùng tiền phúc mạc (cắt bướu tuyến tiền liệt, mở bàng quang ra da...). Cân nhắc khi người bệnh đã mổ bụng dưới nhiều lần.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi nói chung

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật tổng quát đã được đào tạo. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi: camera, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy bơm khí CO₂, dây dẫn CO₂, màn hình.

Hệ thống máy đốt điện: đơn cực, lưỡng cực.

Bộ dụng cụ mổ nội soi.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene, kích thước 10x15cm hay 12x15cm. Nên dùng lưới có trọng lượng nhẹ, lỗ lưới >1mm.

Sử dụng 1 trong 3 cách sau để cố định tấm lưới nhân tạo (nếu cần cố định):

Keo để cố định tấm lưới nhân tạo: Histoacryl (rẻ tiền), keo fibrin (mắc tiền)

Kim cố định tấm lưới nhân tạo (tacker): kim cố định tự tiêu hay kim loại. Loại tự tiêu đắt tiền hơn, ít gây đau sau mổ.

Chỉ để khâu cố định tấm lưới nhân tạo và khâu phúc mạc: chỉ tan chậm 3.0 như Vicryl hay Safil, Optime…

Kim chỉ khâu cân, da: chỉ tan chậm 1.0 như Vicryl hoặc Safil để khâu cân, chỉ Nylon 3.0 để khâu da…

3. Người bệnh:

- Khám, phát hiện, điều trị (nếu cần thiết) các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng - Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ

- Khuyến cáo người bệnh nên ngưng hút thuốc

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

III.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay khép. Màn hình đặt ở phía chân. Người mổ chính đứng đối bên với thoát vị cần mổ. Đầu thấp khoảng 20⁰.

Người phụ mổ: cầm camera đứng cạnh, phía trên người mổ chính

Dụng cụ viên đứng phía đối diện người mổ chính.

Đặt thông niệu đạo hoặc cho người bệnh đi tiểu trước mổ, không đặt thông niệu đạo.

Vô cảm:

Gây mê toàn thân, có thể gây tê tủy kết hợp với tê ngoài màng cứng (cần bác sĩ gây mê có kinh nghiệm về kỹ thuật này).

Kỹ thuật:

Đặt trocar 10mm đầu tiên vào dưới rốn và bơm khí.

Đặt thêm 2 trocar 5 ở bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 bên, ngang rốn, dưới quan sát của kính soi.

Thám sát vùng chậu, bẹn với các mốc giải phẫu: nếp rốn giữa, nếp rốn bên, tam giác bẹn trong, lỗ bẹn sau, nếp rốn ngoài (bó mạch thượng vị dưới). Xác định vị trí thoát vị: trực tiếp, gián tiếp, đùi. Xác định tạng thoát vị.

Dùng kéo mở phúc mạc theo đường ngang từ gai chậu trước trên đến nếp rốn giữa, cách bờ trên của lỗ thoát vị 2-3cm. Chú ý tránh tổn thương bó mạch thượng vị dưới.

Phẫu tích tách phúc mạc xuống phía dưới:

Phía trong đến xương mu, qua khỏi khớp mu về phía đối bên 1-2cm. Phẫu tích theo xương mu về bên có thoát vị đến tĩnh mạch chậu trong.

Phẫu tích ra phía ngoài, đến ngang mức gai chậu trước trên, ra phía sau, đến khi thấy được cơ thắt lưng chậu hay các sợi thần kinh trên cơ thắt lưng chậu.

Phẫu tích, kéo túi thoát vị trực tiếp vào trong. Phẫu tích, kéo túi thoát vị gián tiếp vào trong và tách túi thoát vị khỏi bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh. Nếu túi thoát vị gián tiếp to, không nên phẫu tích hết túi thoát vị mà cột đầu gần rồi cắt ngang túi thoát vị, để hở đầu xa để tránh tụ dịch về sau. Ở nữ, có thể cắt bỏ dây chằng tròn khi phẫu tích túi thoát vị. Phẫu tích, tách phúc mạc khỏi thành chậu, xuống dưới dải chậu mu khoảng 5-7cm.

Đặt tấm lưới nhân tạo 10x15cm hay 12x15cm, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược (che phủ lỗ bẹn sâu, tam giác bẹn trong, lỗ đùi). Tấm lưới bao phủ rộng quanh các lỗ thoát vị 5-7 cm. Không nên cắt tấm lưới để vòng qua thừng tinh. Chú ý bờ dưới tấm lưới phải nằm trên nếp phúc mạc đã phẫu tích.

Nếu lỗ thoát vị nhỏ, không cần cố định tấm lưới. Nếu lỗ thoát vị >3cm, có thể cố định tấm lưới bằng:

Keo (Histoacryl): rẻ tiền, không gây đau sau mổ

Kim cố định (tacker) loại tự tiêu hay kim loại: loại tự tiêu ít gây đau sau mổ hơn. Vị trí cố định: xương mu, bờ ngoài cơ thẳng bụng, thành bụng trước dọc bờ trên của tấm lưới nhân tạo (phía trên dải chậu mu). Cố định bằng kim cố định nhanh nhưng chi phí cao.

Khâu cột: khó khăn do vị trí trocar không thuận lợi.

Nếu thoát vị 2 bên, có thể đặt 2 tấm lưới nhân tạo 2 bên, chồng lên nhau ở đường giữa khoảng 2cm, hoặc đặt 1 tấm lưới nhân tạo lớn 10x30cm.

Dùng kim, clip cố định phúc mạc vào thành bụng hoặc khâu lại phúc mạc bằng chỉ tan chậm 3.0 (Vicryl, Safil, Optime...). Đường khâu phải kín để tránh ruột chui qua gây tắc ruột.

Xả khí, chú ý tụ khí vùng bìu trong thoát vị gián tiếp.

Khâu cân và da.

IV. THEO DÕI

Sau mổ nên chèn gạc lên vị trí thoát vị trực tiếp để tránh tụ dịch, không cần thiết nếu thoát vị gián tiếp.

Xuất viện sau mổ 1-2 ngày nếu diễn tiến hậu phẫu bình thường.

V. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến trong mổ:

Rách phúc mạc: thường xảy ra trong khi mổ, có thể gây khó khăn do khoảng trống thao tác giảm. Nếu chỗ rách nhỏ thì không cần xử trí gì, dùng 1 dụng cụ vén phúc mạc để tạo khoảng trống. Nếu rách phúc mạc rộng, cần cột túm chỗ rách bằng chỉ hay khâu lại.

Tổn thương mạch máu lớn: ít xảy ra, chú ý khi phẫu tích vùng tam giác Doom (tam giác giữa ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn)

Tổn thương thần kinh: gây đau kéo dài. Chú ý khi phẫu tích vùng tam giác đau (tam giác giữa mạch máu tinh hoàn và dải chậu mu). Không cố định tấm lưới trong vùng này.

Tổn thương ruột: hiếm xảy ra. Có thể xảy ra trong quá trình đặt trocar hay gỡ dính vùng chậu.

2. Biến chứng sau mổ

Tụ dịch sau mổ: là biến chứng thường gặp (0,5-12,2%), thường tự hết sau 6-8 tuần. Không nên chọc hút dịch sớm vì có thể gây bội nhiễm. Không cần dẫn lưu để tránh tụ dịch sau mổ.

Tụ máu: ít xảy ra hơn so với mổ mở, tỉ lệ khoảng 5,6-16%. Ít khi chảy máu nhiều phải truyền máu. Nếu khối máu tụ to, gây đau nhiều, có thể gây tê để rạch, lấy máu tụ.

Nhiễm khuẩn vết mổ: hiếm xảy ra (<1%). Nhiễm khuẩn tấm lưới rất hiếm gặp và ít khi phải lấy tấm lưới ra.

Bí tiểu sau mổ, tổn thương bàng quang: Bí tiểu sau mổ khoảng <3%.Tổn thương bàng quang rất hiếm gặp (<1%). Tổn thương bàng quang hay xảy ra khi cắt vào túi thoát vị trực tiếp.

Tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu tinh hoàn và viêm tinh hoàn:

Phần lớn các biến chứng này thoáng qua và tự hết gồm các biểu hiện: đau tinh hoàn, sưng tinh hoàn, viêm tinh hoàn và mào tinh. Đau vùng bìu có thể do tổn thương thần kinh sinh dục đùi. Sưng, đau tinh hoàn, viêm tinh hoàn có thể do tắc mạch bạch huyết, tắc tĩnh mạch. Không nên phẫu tích nhiều để lấy toàn bộ túi thoát vị to mà nên cắt ngang để tránh các biến chứng này. Nên cho người bệnh nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, thuốc giảm đau. Tỉ lệ teo tinh hoàn tương tự như mổ mở.

Ống dẫn tinh bị đứt có thể được khâu nối.

Biến chứng của tấm lưới:

Tấm lưới có thể bị gập, di chuyển gây thoát vị tái phát. Phòng ngừa bằng cách trải tấm lưới phẳng, không gập góc, phẫu tích khoang tiền phúc mạc đủ rộng, sử dụng tấm lưới lớn (ít nhất 10x15cm).

Nhiễm khuẩn tấm lưới: hiếm xảy ra. Nên dùng kháng sinh phòng ngừa và thao tác đảm bảo vô khuẩn.

 

XXVII.317. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU HẸP LỖ THỰC QUẢN + TẠO HÌNH TÂM VỊ KIỂU LORTAT – JACOB

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành với nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm vị-thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô hấp do thoát vị).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS ổ bụng.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

3. Người bệnh:

Chụp X quang ngực thẳng, chụp X quang thực quản-dạ dày cản quang, Chụp X quang cắt lớp điện toánngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp lực thực quản, đo pH thực quản 24h (không bắt buộc).

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu động thực quản và dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi) đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

Màn hình đặt phía đầu, bên trái người bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình, đặt phía đầu, 2 bên.

Các bước tiến hành

Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm) , 1 trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày)

Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có thể.

Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành; Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành bằng dao cắt đốt siêu âm để tách túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung thất để tách toàn bộ túi thoát vị xuống bụng.

Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ dày, thực quản.

Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, luồn lắt qua thực quản. Đặt dây pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di động phần dưới của thực quản trong trung thất.

Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi rời và dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi rời ở phía trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.

Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo polypropylen để che lỗ thoát vị.

Tái tạo góc HIS: dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình vị. Khâu phình vị vào trụ trái cơ hoành và bờ trái thực quản để tạo lại góc HIS. Tiếp tục khâu cố định phình vị vào bờ phải thực quản đến tâm vị (2-3 mũi rời, chỉ tan chậm hay không tan, 3.0).

Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.

Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.

Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát vị hay khi di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X

quang ngực thằng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.

Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt siêu âm hay clip.

Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di động phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép trực tiếp lên vị trí tổn thương.

Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 30⁰ hay 45⁰. Khi có thủng thực quản, khâu thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi rời. Sau đó che chỗ thủng bằng tạo hình tâm vị.

 

 

XXVII.318. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU HẸP LỖ THỰC QUẢN + TẠO HÌNH TÂM VỊ KIỂU DOR

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành với nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm vị-thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô hấp do thoát vị).

Đối với những người bệnh không có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị theo dõi, không mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

3. Người bệnh:

Chụp X quang ngực thẳng, chụp X quang thực quản-dạ dày cản quang, Chụp X quang cắt lớp điện toán ngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp lực thực quản, đo pH thực quản 24h (không bắt buộc).

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu động thực quản và dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh ,

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi) đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

Màn hình đặt phía đầu, bên trái người bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình, đặt phía đầu, 2 bên.

Các bước tiến hành:

Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm), 1 trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày).

Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có thể.

Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành; Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành bằng dao cắt đốt siêu âm để tách túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung thất để tách toàn bộ túi thoát vị xuống bụng.

Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ dày, thực quản.

Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, luồn lắt qua thực quản. Đặt dây pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di động phần dưới của thực quản trong trung thất.

Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi rời và dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi rời ở phía trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.

Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo polypropylen để che lỗ thoát vị.

Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Dor:

Dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình vị, cắt các mạch máu vị ngắn. Khâu 2 hàng với chỉ tan chậm 3.0 (Vicryl, Safil, Optime...):

+ Hàng bên trái gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ trái cơ hoành, bờ trái thực quản; mũi 2 và 3: khâu phình vị, bờ trái thực quản).

+ Sau đó phình vị được kéo vòng qua phía trước thực quản, khâu hàng bên phải gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ phải cơ hoành, bờ phải thực quản; mũi 2 và 3: khâu phình vị, bờ phải thực quản). Sau đó, khâu 2 mũi giữa phình vị và bờ trước lỗ cơ hoành.

- Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.

Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.

Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát vị hay khi di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực thẳng để phát hiện.Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.

Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt siêu âm hay clip.

Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di động phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép trực tiếp lên vị trí tổn thương.

Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 300 hay 450. Khi có thủng thực quản, khâu thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi rời. Sau đó che chỗ thủng bằng tạo hình tâm vị

 

XXVII.319. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU HẸP LỖ THỰC QUẢN + TẠO HÌNH TÂM VỊ KIỂU TOUPET

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành với nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm vị-thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô hấp do thoát vị).

Đối với những người bệnh không có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị theo dõi, không mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

Phương tiện

Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

 

 

Người bệnh

Chụp X-quang ngực thẳng, chụp X-quang thực quản-dạ dày cản quang, Chụp X-quang cắt lớp điện toán ngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp lực thực quản, đo pH thực quản 24h (không bắt buộc).

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu động thực quản và dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

PHẪU THUẬT

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi)

đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

Màn hình đặt phía đầu, bên trái người bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình, đặt phía đầu, 2 bên.

Các bước tiến hành

Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm), 1 trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày).

Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có thể.

Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành. Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành bằng dao cắt đốt siêu âm để tách túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung thất để tách toàn bộ túi thoát vị xuống bụng.

Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ dày, thực quản.

Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, luồn lắt qua thực quản. Đặt dây pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di động phần dưới của thực quản trong trung thất.

Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi rời và dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi rời ở phía trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.

Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo polypropylen để che lỗ thoát vị.

Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Toupet:

Dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình vị, cắt các mạch máu vị ngắn. Phình vị được kéo vòng qua phía sau thực quản, khâu vào trụ phải cơ hoành bằng 2 - 3 mũi rời, chỉ tan chậm, 3.0 (Vicryl, Safil, Optime...). Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ phải thực quản. Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ trái thực quản. Khâu hẹp bớt lỗ cơ hoành với chỉ silk 3.0.

- Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.

Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.

Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát vị hay khi di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X- quang ngực thẳng để phát hiện.Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.

Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt siêu âm hay clip.

Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di động phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép trực tiếp lên vị trí tổn thương.

Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 30⁰ hay 45⁰. Khi có thủng thực quản, khâu thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi rời. Sau đó che chỗ thủng bằng tạo hình tâm vị.

 

 

XXVII.320.PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU HẸP LỖ THỰC QUẢN TẠO HÌNH TÂM VỊ KIỂU NISSEN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành với nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm vị-thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô hấp do thoát vị).

Đối với những người bệnh không có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị theo dõi, không mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS ổ bụng.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

3. Người bệnh:

Chụp X quang ngực thẳng, chụp X quang thực quản-dạ dày cản quang, Chụp X quang cắt lớp điện toánngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp lực thực quản, đo pH thực quản 24h (không bắt buộc).

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu động thực quản và dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi)

đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

Màn hình đặt phía đầu, bên trái người bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình, đặt phía đầu, 2 bên.

Các bước tiến hành:

Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm), 1 trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày).

Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có thể.

- Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành. Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành bằng dao cắt đốt siêu âm để tách túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung thất để tách toàn bộ túi thoát vị xuống bụng.

Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ dày, thực quản.

Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, luồn lắt qua thực quản. Đặt dây pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di động phần dưới của thực quản trong trung thất.

Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi đơn và dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi đơn ở phía trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.

Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo polypropylen để che lỗ thoát vị.

Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Nissen:

Dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình vị, và phần cao của bờ cong lớn dạ dày, cắt các mạch máu vị ngắn. Dùng Babcock luồn qua sau thực quản, kéo phần sau phình vị vòng ra sau thực quản, qua bên phải.

Kéo phần trước phình vị qua phải, phủ phía trước thực quản.

Đặt ống thông thực quản 60 Fr qua tâm vị để tránh hẹp thực quản khi khâu cột.

Khâu 1 mũi chữ U (hoặc mũi đơn) bằng chỉ không tan 2.0 (polypropylene) để giữ 2 phần phình vị với nhau, bao quanh thực quản. Khâu thêm 2 mũi đơn trên và dưới mũi chữ U bằng chỉ tan chậm (Vicryl, Safil, Optime...) hay silk 2.0 để cố định 2 phần phình vị với nhau. Chú ý không làm xoắn dạ dày khi khâu, chú ý thần kinh X trước. Nếu khâu đúng, đường khâu sẽ ở phía trước phải của thực quản, dài khoảng 2cm.

Rút Penrose, rút ống nong thực quản, cầm máu kỹ, xả khí, khâu các lỗ trocar.

VI.  THEO DÕI

Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.

Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.

Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát vị hay khi di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực thẳng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.

Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt siêu âm hay clip.

Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di động phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép trực tiếp lên vị trí tổn thương.

Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 30⁰ hay 45⁰. Khi có thủng thực quản, khâu thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi đơn. Sau đó che chỗ thủng bằng tạo hình tâm vị.

 

XX.321. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BỎ TOÀN BỘ TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến thượng thận là cơ quan trong ổ bụng thích hợp nhất để thực hiện phẫu thuật nội soi bởi lẽ nó là một sau phúc mạc nên nếu tiến hành mổ lớn[1], tuyến nhỏ, nằm ở vị trí rất khó tiếp cận phía mở thì đòi hỏi phải thực hiện một đườngmổ

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ nên cắt toàn bộ tuyến thượng thận trong các trường hợp u ở một bên tuyến, trong trường hợp u ở cả 2 bên tuyến thượng thận nên xem xét cắt bán phần tuyến, để lại phần tuyến lành.

Các khối u chế tiết hóc môn của tuyến thượng thận: u chế tiết aldosterol, catecholamine, cortisol…

Các khối u không chế tiết của tuyến thượng thận có đường kính ≥ 6cm hoặc các khối u tăng kích thước nhanh, có nguy cơ ác tính.

U cơ mỡ mạch hoặc nang tuyến thượng thận có triệu chứng.

Tăng sản tuyến thượng thận 2 bên thứ phát do bệnh Cushing.

Các khối u di căn đơn độc ở tuyến thượng thận cũng nên được cắt bỏ.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng

Có các bệnh lý tim phổi nặng

U xâm lấn rộng

Các khối u tủy thượng thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận.

Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS): Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức người bệnh mổ u tuyến thượng thận đặc biệt là các trường hợp u tủy thượng thận.

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi

Các dụng cụ nội soi cơ bản

Hệ thống dao hàn mạch

Hệ thống máy thở, cáp động mạch

Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…

3. Người bệnh:

- Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

- Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

- Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ -70⁰. Kê gối ngang mũi ức và sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng mổ.

Phẫu thuật viên (PTV), người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng đối diện bên mổ.

Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía chân người bệnh.

Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Mổ tuyến thượng thận phải qua nội soi trong phúc mạc:

- Vị trí trocar: thường đặt 04 trocar. Trocar1: 10mm ở đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.

trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải

Các bước tiến hành: Trước khi thực hiện cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.

Bước 1: Giải phóng dây chằng tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lỗ vùng mổ; Nên đặt một gạc nhỏ làm đệm vén gan để tránh làm tổn thương gan.

Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới tuyến thượng thận bằng móc điện, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ dưới tuyến thượng thận bằng móc điện hoặc dao hàn mạch.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới bằng móc điện, đốt các nhánh động mạch của tuyến thượng thận.

Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.

Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính.

Bước 6: Giải phóng phần còn lại của tuyến thượng thận.

Bước 7: Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 8: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

Mổ tuyến thượng thận trái qua nội soi trong phúc mạc:

Vị trí trocar: thường đặt 03 trocar. Trocar 1: 10mm, ở đường giữa đòn trái, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm, ở đường nách trước trái ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 5mm, ở đường trắng giữa, dưới mũi ức khoảng 5cm để đưa dụng cụ phẫu thuật.

Các bước tiến hành:

Bước 1: Giải phóng đại tràng góc lách.

Bước 2: Giải phóng lách, lật đuôi tụy sang phải.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.

Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc cắt bằng dao hàn mạch; Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm soát tốt huyết động của người bệnh.

Bước 4: Giải phóng phần còn lại của tuyến thượng thận; Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 5: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, điện giải đồ sau mổ.

Đánh giá cortisol máu và nước tiểu, định lượng ACTH sau mổ để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Xử lý tùy theo nguyên nhân.

Tổn thương đại tràng: thường gặp ở bên trái hơn bên phải. Xử trí tùy mức độ tổn thương.

Rung thất, ngừng tim trong mổ: Do các u chế tiết catecholamine.

Do đó trong những trường hợp mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.

Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội khoa không đỡ ^ chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.

Suy tuyến thượng thận sau mổ: Do tuyến thượng thận không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Thường xảy ra ở những người bệnh có hội chứng Cushing.

Biểu hiện: Người bệnh mệt mỏi, nôn mửa, lú lẫn; Định lượng cortisol máu giảm.

Điều trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid.

 

 

XXVII.323. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến thượng thận là cơ quan trong ổ bụng thích hợp nhất để thực hiện phẫu thuật nội soi bởi lẽ: nó là một sau phúc mạc nên nếu tiến hành mổ lớn. tuyến nhỏ, nằm ở vị trí rất khó tiếp cận phía mở thì đòi hỏi phải thực hiện một đường mổ

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u chế tiết hóc môn của tuyến thượng thận: u chế tiết aldosterol, catecholamine, cortisol… U ở cả hai bên tuyến thượng thận.

Tăng sản tuyến thượng thận 2 bên thứ phát do bệnh Cushing.

U vỏ thượng thận, có hội chứng Cushing nên chủ động để lại phần tuyến lành.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng

Có các bệnh lý tim phổi nặng

U xâm lấn rộng

Các khối u tủy thượng thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận.

Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS): Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức người bệnh mổ u tuyến thượng thận đặc biệt là các trường hợp u tủy thượng thận.

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi, các dụng cụ nội soi cơ bản

Hệ thống dao hàn mạch

Cáp động mạch

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện PTNS

Được bác sĩ GMHS khám trước mổ

3. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay trái. Người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ - 70⁰, kê gối ngang mũi ức và sau lưng người bệnh. PTV, người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng đối diện bên mổ. Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía chân người bệnh Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh .

Kỹ thuật:

Mổ tuyến thượng thận phải qua nội soi trong phúc mạc:

Vị trí trocar: thường đặt 04 trocar. Trocar 1: 10mm ở đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.

Các bước tiến hành: Cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương phối hợp.

Bước 1: Giải phóng dây chằng tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần).

Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới tuyến thượng thận bằng móc điện, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ dưới tuyến thượng thận.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới bằng móc điện, đốt các nhánh động mạch của tuyến thượng thận.

Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính, nằm ở bờ trong cực trên của tuyến và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.

Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính.

Bước 6: Giải phóng, cắt bán phần tuyến thượng thận, để lại phần tuyến lành; Cầm máu, lau sạch vùng mổ. Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 7: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

Mổ tuyến thượng thận trái qua nội soi trong phúc mạc:

Vị trí trocar: thường đặt 03 trocar. Trocar 1: 10mm, ở đường giữa đòn trái, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm, ở đường nách trước trái ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 5mm, ở đường trắng giữa, dưới mũi ức khoảng 5cm để đưa dụng cụ phẫu thuật.

Các bước tiến hành:

Bước 1: Giải phóng đại tràng góc lách. Dùng móc điện giải phóng để lật đại tràng góc lách sang phải, bộc lộ cực trên thận trái, đuôi tụy, lách.

Bước 2: Giải phóng lách, lật đuôi tụy sang phải.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính bên trái.

Ở bên trái, tĩnh mạch thượng thận chính thường hợp với tĩnh mạch dưới hoành trái thành một thân chung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận trái.

Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính bằng clip hemolock hoặc cắt bằng dao hàn mạch.

Bước 4: Giải phóng tuyến, cắt bán phần tuyến thượng thận, để lại phần tuyến lành; Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 5: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

Trong quá trình thực hiện phẫu thuật nên hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp lên khối u; Ở thì kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm soát tốt huyết động của người bệnh.

VI.  THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, điện giải đồ sau mổ.

Đánh giá cortisol máu và nước tiểu, định lượng ACTH sau mổ để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau mổ.

VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Xử lý tùy theo nguyên nhân.

Tổn thương đại tràng: thường gặp ở bên trái hơn bên phải. Xử trí tùy mức độ tổn thương.

Rung thất, ngừng tim trong mổ: Do các u chế tiết catecholamine.

Do đó trong những trường hợp mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.

Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh, giảm viêm. Điều trị nội khoa không đỡ ^ chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới siêu âm.

Suy tuyến thượng thận sau mổ: Do tuyến thượng thận không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Thường xảy ra ở những người bệnh có hội chứng Cushing.

Điều trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid.

 

 

XXVII.325. PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT NANG TUYẾN THƯỢNG THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sau phúc mạc ở cực trên thận, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các Catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa. Năm 1926, Roux S. và Mayo C. thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua đường mổ mở. Năm 1992 Gagner M thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua nội soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u nang tuyến thượng thận.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt nang tuyến thượng thận được chỉ định trong các trường hợp nang tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, kích thước ≥ 3cm, ≤ 7cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông chảy máu ...

U ác tính có xâm lấn cơ quan xung quanh, huyết khối tĩnh mạch, di căn hạch.

Phụ nữ có thai ba tháng cuối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Các phẫu thuật viên tiêu hóa, tiết niệu có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận; bác sĩ phẫu thuật nội soi (GMHS), dụng cụ viên thành thạo trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.

Phương tiện: Hệ thống PTNS ổ bụng, các dụng cụ PTNS cơ bản, dao hàn mạch…

Người bệnh:

Được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng (CLS) phát hiện bệnh lý nang tuyến thượng thận.

Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết điều trị chuẩn bị tốt trước mổ về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác. Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ để loại bỏ những người bệnh không có khả năng phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật nang tuyến thượng thận qua nội soi gồm 2 đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc.

3.1. Đường trong phúc mạc

Mổ cắt nang tuyến thượng thận bên trái

Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:

+ Người bệnh đặt ở tư thế nghiêng 45⁰-60°. Chân dưới sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gập góc 90°, chân trên duỗi thẳng. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.

+ Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng phía bụng người bệnh, đối diện với màn hình. Người phụ dụng cụ đứng dưới chân người bệnh.

Vị trí đặt Trocar:

Đặt 3 Trocar dọc theo bờ sườn trái, có thể đặt thêm 1 Trocar hỗ trợ khi cần thiết. Tuy nhiên vị trí đặt Trocar và số Trocar có thể thay đổi tùy theo tính chất của khối u cũng như thói quen của phẫu thuật viên.

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Kỹ thuật:

Mở phúc mạc thành bụng sau theo dọc đại tràng xuống và đại tràng xuống được di động vào giữa.

Dây chằng lách thận và dây chằng lách đại tràng được cắt bỏ. Chỗ bám của lách ở trên và bên được cắt để di động lách dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, lách có thể rơi tự do vào ổ bụng mà không cần phải mở rộng phẫu tích phía trên lách.

Tĩnh mạch (TM) thận và TM thượng thận chính trái được phẫu tích tự do.

TM tuyến thượng thận trái được kẹp bằng clip và cắt ở giữa. Tốt hơn là nên kẹp hai clip ở phía cơ thể và một clip ở phía tuyến thượng thận.

Các động mạch (ĐM) cung cấp cho tuyến thượng thận được cắt bỏ khi tuyến thượng thận được phẫu tích tự do.

Dùng hook để tách chỗ bám giữa tuyến thượng thận và thận.

Lấy bệnh phẩm cho vào bao, đưa qua lỗ trocar 10 mm và chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm tế bào.

Dẫn lưu và khâu lỗ các lỗ trocar.

- Mổ cắt nang tuyến thượng thận bên phải

Tư thế người bệnh: tương tự như bên trái.

Vị trí đặt Trocar:

Đặt 3 trocar dọc theo bờ sườn phải, có thể sử dụng thêm 1 trocar để nâng gan khi khó khăn.

Kỹ thuật:

Cắt dây chằng tam giác phải để dể dàng nâng gan bộc lộ cực trên thận, mở phúc mạc thành bụng sau dọc theo đại tràng lên, hạ đại tràng góc gan, nâng gan lên ta sẽ thấy chủ tĩnh mạch chủ (TMC) dưới và tuyến thượng thận phải nằm phía sau và dưới gan.

Các bước còn lại tương tự như bên trái.

3.2. Đường sau phúc mạc - Mổ cắt nang TTT phải

Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:

Người bệnh được gây mê nội khí quản. Tư thế người bệnh nằm nghiên 90⁰ như mổ mở cắt nang tuyến thượng thận đường sau phúc mạc.

Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng người bệnh, đối diện với màn hình. Dụng cụ viên đứng dưới chân người bệnh.

Vị trí đặt Trocar

Chúng tôi đặt Trocar như sau:

Trocar thứ nhất (10 mm) được đặt gần đầu xương sườn XI, dưới xương sườn XII. Trocar thứ hai (10 mm hoặc 5 mm) được đặt ở góc tạo bởi khối cơ cạnh sống và xương sườn XII. Trocar thứ ba (10 mm hoặc 5 mm) được đặt trên mào chậu khoảng hai khoát ngót tay gần với gai chậu trước trên.

Bơm hơi khoang sau phúc mạc:

Vị trí Trocar đầu tiên còn là vị trí để tách phúc mạc ra khỏi thành bụng. Rạch da dài 1- 2 cm vị trí đầu xương sườn XI, dưới xương sườn XII. Cơ và cân ở dưới được tách bằng dao điện hoặc Kelly cho đến khi sờ hoặc thấy được cân ngực thắt lưng. Cân ngực thắt lưng được cắt bằng dao điện hoặc kéo. Tiếp theo, ngón tay được dùng để bóc tách để tạo một khoảng trống giữa phía sau cân Gerota và cân cơ Psoas.

Đưa sonde Foley có buộc bao cao su ở đầu (hoặc sonde dạ dày có buộc ngón găng ở đầu) vào khoảng trống vừa được tạo.

Tạo khoang sau phúc mạc bằng cách hơm hơi qua sonde Foley vào bao cao su đã tiệt khuẩn (hoặc ngón găng) khoảng 200 - 300 ml.

Sau đó đặt trocar 10 mm đầu tù vào khoang sau phúc mạc vừa tạo xong rồi bơm hơi đến áp lực 12 - 13 mmHg.

Kỹ thuật cắt nang tuyến thượng thận phải:

Mở cân Gerota, xác định rốn thận và cực trên thận.

Bộc lộ và phẫu tích tuyến thượng thận phải ra khỏi cực trên thận phải. Thận và tổ chức mở quanh thận sẽ được tách rời khỏi tuyến thượng thận. Bóc tách dọc bờ phải của TMC dưới cho đến khi tìm thấy TM thượng thận chính bên phải.

TM thượng thận chính phải sau đó được kẹp bằng clip và cắt .

Tuyến thượng thận phải sau đó được phẫu tích như đã mô tả ở trước.

Các nhánh ĐM cung cấp máu cho tuyến thượng thận phải được kẹp bằng clip và cắt bỏ.

Cắt nang TTT trái cũng được thực hiện tương tự.

Lấy bệnh phẩm cho vào bao, đưa ra ngoài qua lỗ Trocar 10 mm và chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm tế bào.

Dẫn lưu và khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Tình trạng toàn thân, dẫn lưu hố thượng thận, nước tiểu, điện giải đồ, các hooc môn tuyến thượng thận (nếu cần).

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ. Xử lý tùy theo thương tổn

 

XXVII.321. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U SAU PHÚC MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG

U sau phúc mạc tiên phát là tập hợp các loại u phát triển ở trong khoang sau phúc mạc, loại u này hiếm gặp và rất đa dạng, chúng không có nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc (thận, tuyến thượng thận, niệu quản...). Nguồn gốc mô bệnh học cũng khác nhau, u phát sinh từ trung mô, thần kinh, tế bào mầm hay các nang sau phúc mạc. U sau phúc mạc chiếm khoảng 0,5% của các khối u ác tính và khoảng 0,16% của tất cả các loại khối u. Mức độ lành tính và ác tính khác nhau nhưng chủ yếu là ác tính.

Phẫu thuật nội soi cắt u sau phúc mạc là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để cắt bỏ toàn bộ khối u ở khoang sau phúc mạc.

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u nằm ở khoang sau phúc mạc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối ung thư sau phúc mạc xâm lấn các cấu trúc và cơ quan quan trọng không thể cắt bỏ được.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc gan-mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Đôi khi cần có sự phối hợp với các phẫu thuật viên của các chuyên khoa khác như thần kinh, cột sống.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

- Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

3. Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường.

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết.

CTScan bụng có tiêm thuốc hoặc MRI bụng có tương phản từ.

Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan được chỉ định hạn chế trong một số trường hợp để xác định chẩn đoán trước mổ.

Chuẩn bị đại tràng đường uống nếu không có chống chỉ định.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng và gập gối.

Vị trí người mổ chính tùy thuộc vào vị trí khối u: Người mổ chính đứng về phía đối bên vị trí khối u, người phụ mổ có thể đứng cùng bên hoặc đối bên với người mổ chính; Người cầm kính soi đứng cùng bên người mổ chính hoặc giữa hai chân người bệnh.

Dàn máy mổ nội soi đặt đối diện người mổ chính về phía đầu người bệnh.

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày (một số trường hợp).

Kỹ thuật:

- Vị trí trocar: thường đặt từ 3 đến 5 trocar tùy theo độ khó của ca mổ

1 trocar 10 ở rốn (kính soi).

2 trocar: 1 trocar 5 mm (tay trái), 1 trocar 10mm (tay phải) hai bên kính soi sử dụng cho người mổ chính.

Khi cần thiết đặt thêm từ 1đến 2 trocar 5mm cho người mổ phụ.

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u ).

Chuyển tư thế người bệnh  đầu cao hoặc thấp và nghiêng để bộc lộ vị trí khối

Di động mạc treo ruột non hoặc đại tràng để bộc lộ khối u. Bóc tách khối u ra khỏi các cấu trúc mạch máu quan trọng sau phúc mạc động, tĩnh mạch chủ bụng, bó mạch chậu, tĩnh mạch trước xương cùng, niệu quản, tụy, thận…

Kiểm soát và cắt các nhánh mạch máu vào u. Bóc tách cắt trọn khối u.

Trong trường hợp u xâm lấn cơ quan lân cận còn cắt được thì cắt khối u mở rộng kèm cắt cơ quan bị xâm lấn thành một khối.

Kiểm tra cầm máu. Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh vị trí cắt khối u.

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu.

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Nếu không kèm cắt nối ruột, người bệnh uống nước đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.

Tổn thương thủng ruột non: khâu lại thành ruột qua nội soi.

Tổn thương thủng đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Tổn thương niệu quản: tùy theo mức độ tổn thương mà khâu niệu quản đặt thông JJ niệu quản tổn thương hay nối tận-tận niệu quản kèm đặt thông JJ.

2. Biến chứng:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp, theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.

 

XXVII.328.PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU CƠ HOÀNH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ cơ hoành là tổn thương ít gặp trong chấn thương bụng kín. Vỡ cơ hoành trái chiếm 80%, vỡ cơ hoành phải chiếm 15% và vỡ cơ hoành hai bên chiếm 5% số trường hợp. Biểu hiện của vỡ cơ hoành do chấn thương rất đa dạng tùy theo tổn thương. Vỡ cơ hoành hay bị bỏ sót do ít gặp lại nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc biểu hiện không rõ ràng. Khâu chỗ vỡ cơ hoành có thể thực hiện qua mổ mở hoặc qua nội soi ngực hoặc nội soi bụng. Khi đã có chẩn đoán vỡ cơ hoành bên trái, phải mổ để khâu lại chỗ vỡ, trong khi đó vỡ cơ hoành bên phải nhỏ có thể không cần khâu (cần đánh giá trong mổ). Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm giảm bớt được chi phí và trả lại sức lao động sớm cho bênh nhân.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán vỡ cơ hoành với đày đủ các triệu chứng lâm sàng và X-quang.

Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

Trong trường hợp cấp cứu: người bệnh  cần được đánh giá cẩn thận khi chỉ định phẫu thuật nội soi, có thể chỉ định trong những trường hợp chẩn đoán vỡ cơ hoành chưa được khẳng định mà không có chỉ định mở bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vỡ cơ hoành kèm rối loạn huyết động

Chống chỉ định tương đối đối với trường hợp tổn thương tạng trong ổ phúc mạc.

Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.

Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

Cổ trướng tự do hoặc khu trú.

Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng

Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sĩ phẫu thuật và gây mê hồi sức có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi tiêu hóa.

Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.

Bù nước điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30⁰ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90⁰.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật, vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camer đươc đặt qua lỗ rốn.

Camera 30  được khuyên sử dụng để có khoảng quan sát tốt.

Trocar 5mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.

Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.

Trocar 5mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.

Bơm hơi ổ bụng: 12-14 mmHg.

+ Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào người bệnh, thương tổn, thói quen của Người thực hiện làm sao cho dễ thao tác là được.

Kiểm tra ổ bụng: Kiểm tra kỹ đánh giá tổn thương cơ hoành và các tạng trong ổ phúc mạc.

Khâu cơ hoành: Bộc lộ chỗ vỡ cơ hoành, đưa tạng thoát vị trở lại khoang bụng, cắt lọc mép vỡ cơ hoành, sau đó tiến hành khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu như Ethibon 2.0 bằng mũi rời. Trước khi khâu cần phải dẫn lưu màng phổi với ống dẫn lưu ngực 32 french. Sau khi khâu xong kiểm tra và hút máu, dịch trong ổ phúc mạc, đóng lại các lỗ trocar. Trường hợp chỗ vỡ lớn, chỗ khâu căng, nguy cơ tái phát cao có thể đặt miếng ghép nhân tạo.

VI. THEO DÕI

- Kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

- Cho ăn sớm từ ngày thứ hai nếu không có can thiệp đường tiêu hóa.

- Dẫn lưu ngực rút từ ngày thứ hai, sau khi kiểm tra X-quang ngực cho hình ảnh phổi nở tốt.

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Trong phẫu thuật:

- Thủng đường tiêu hóa: khâu lại ngay trong mổ. Trường hợp đại tràng có thể khâu lại thì đầu nếu tổn thương sắc gọn, người bệnh đến sớm. Dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài nếu nguy cơ xì rò cao.

Sau phẫu thuật:

- Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa bị bỏ sót: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng.

-Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước, hướng xử trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

 

 

XXVII.329.PHẪU THUẬT NỘI SOI SINH THIẾT U TRONG Ổ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

U trong ổ bụng đuợc xác định vị trí giải phẫu bao gồm các khối u trong ổ bụng. Các tạng nằm trong ổ bụng như: gan, tuỵ, lách, dạ dày, đại tràng, hệ thống hạch, tử cung, buồng trứng khi có tổn thương phần lớn là ác tính sẽ thể hiện là những khối u trong ổ bụng. U trong ổ bụng là biểu hiện bệnh lý của các tạng, là giai đoạn muộn của tổn thương lành tính dạng nặng (kyst), u hỗn hợp, u xơ cơ...

Các loại ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư tuỵ ở Việt Nam đều đến trong tình trạng u bụng với tỷ 70% - 80%. Một số trường hợp u lớn sắp vỡ hoặc vỡ đến trong tình trạng cấp cứu với hội chứng chảy máu trong.

Sinh thiết là cách thử nghiệm để có thể biết chắc chắn một chỗ nào đó nghi ngờ là bị ung thư. Sinh thiết cũng được thực hiện để nhận diện nguyên nhân của các vấn đề y tế khác như nhiễm trùng hoặc sưng bất thường. Kết quả xét nghiệm sinh thiết đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

U trong ổ bụng mới phát hiện hoặc lớn lên trong quá trình theo dõi trên X-quang quy ước mà chưa có chẩn đoán.

U trong ổ bụng quá giai đoạn phẫu thuật cần phải xác định rõ bản chất để tiếp tục lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiểu cầu < 100.000/ml

Bệnh lý rối loạn đông máu

Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

Người bệnh:

Được làm các xét nghiệm cơ bản, Xquang, đo điện tâm đồ, siêu âm tim.

Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng tuỳ vị trí khối u trong ổ bụng, đặt ống thông dạ dày trước mổ.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.

H a i trocar còn lại (1 0mm hoặc 5mm) đặt tuỳ vị trí khối u để dễ thao tác.

Sinh thiết khối u:

Phẫu tích cắt mẩu khối u bằng kéo nhiều vị trí nghi ngờ

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch dịch, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN

Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 12 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.

Theo dõi tình trạng chảy máu sau sinh thiết: Mạch, nhiệt, huyết áp, tình trạng bụng chướng…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ: Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể là do từ diện sinh thiết u chảy máu. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu

 

XXVII.333. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi ổ bụng chẩn đoán là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để chẩn đoán giai đoạn bệnh (thám sát khả năng cắt bỏ khối ung thư bao gồm tình trạng di căn trong ổ bụng và mức độ xâm lấn của khối u…) hay xác định chẩn đoán mà các phương tiện cận lân sàng trước mổ chưa chẩn đoán được.

Nội soi ổ bụng chẩn đoán có thể chỉ định trong các trường hợp mổ phiên hay mổ cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH 1. Mổ phiên

- Hạch ổ bụng chưa rõ nguyên nhân.

- Báng bụng chưa rõ nguyên nhân.

- Ung thư các cơ quan trong ổ bụng mà không chắc chắn về khả năng cắt bỏ được để tránh mở bụng lớn không cần thiết.

2. Mổ cấp cứu

Vết thương thấu bụng hoặc chấn thương bụng kín chưa rõ có tổn thương tạng hay không.

Bụng ngoại khoa chưa rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong cấp cứu mà tình trạng người bệnh nặng như shock mất máu, shock nhiễm trùng hoặc có nhiều tổn thương phối hợp.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện kỹ thuật

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc gan-mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.

3. Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường.

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết

Các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán bệnh, hội chẩn nhiều chuyên khoa để xác định chẩn đoán bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa.

Vị trí người mổ chính và người phụ tùy thuộc vào kết quả thám sát ổ bụng sau khi đặt kính soi.

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày khi cần thiết.

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt từ 3 đến 4 trocar + 1 trocar 10 ở rốn (kính soi).

+ 2 trocar: 2 trocar 5 mm cho người mổ chính.

Khi cần thiết đặt thêm trocar 5mm cho người mổ phụ.

Thám sát khả năng cắt bỏ được đối với bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc, màu sắc dịch bụng, tình trạng di căn gan, hạch, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u).

Hạch bụng hoặc báng bụng chưa rõ nguyên nhân: thám sát toàn bộ ổ bụng bao gồm: dịch bụng, tình trạng phúc mạc, hạch bụng, các cơ quan trong ổ bụng ở tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Hút dịch để xét nghiệm sinh hóa, tế bào, hoặc soi cấy tìm vi trùng tùy trường hợp. Sinh thiết sang thương nghi ngờ như các nốt ở phúc mạc, gan, hạch, hoặc khối u…

Vết thương thấu bụng hoặc chấn thương bụng kín chưa rõ có tổn thương tạng hay không hoặc bụng ngoại khoa chưa rõ nguyên nhân: thám sát tình trạng dịch hoặc máu ổ bụng, các tổn thương tạng ở tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Thám sát cẩn thận để tránh bỏ sót thương tổn.

VI. THEO DÕI

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước - Điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu.

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Người bệnh uống nước đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

VII. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến:

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều khi sinh thiết hiếm gặp thường kiểm soát được qua nội soi bằng đốt cầm máu bằng bipolar hay khâu cầm máu.

2. Biến chứng:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Viêm phúc mạc do sót thương tổn: mổ lại.