QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (10)
(Cập nhật: 28/11/2017)
QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (10)
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ HỒI TRÀNG RA DA
ThS. BS. Nguyễn Hữu Thịnh
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mở hồi tràng ra da là phẫu thuật tạo một lỗ mở trên thành bụng để một đoạn hồi tràng được mở ra da qua lỗ này và cố định vào thành bụng. Có 2 loại mở hồi tràng ra da chính là kiểu quai và kiểu tận.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cho phẫu thuật nội soi (PTNS) mở hồi tràng ra da chủ yếu trong các trường hợp giải quyết tắc nghẽn đường tiêu hóa bên dưới hoặc nhằm chuyển lưu dịch tiêu hóa ra ngoài nhằm bảo vệ miệng nối hoặc các sang thương đường tiêu hóa bên dưới. Có thể gặp trong các bệnh cảnh sau:
Tắc ruột
Ung thư
Viêm ruột
Các biến chứng của bệnh lý viêm hoặc ung thư như: thủng ruột, rò.
Chấn thương
Là một phần của phẫu thuật được dự kiến từ trước như cắt trực tràng nối thấp nhằm bảo về miệng nối.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV), bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS), dụng cụ viên có kinh nghiệm trong PTNS ổ bụng.
Phương tiện: Hệ thống PTNS ổ bụng cơ bản, các dụng cụ PTNS ổ bụng, 01 bộ dụng cụ mổ mở.
Người bệnh:
Việc chuẩn bị ruột cho người bệnh tùy thuộc vào là mổ chương trình hay cấp cứu, việc mở hồi tràng được dự tính từ trước hay phát sinh ngay trong cuộc mổ.
Đặt thông tiểu và đặt sonde dạ dày.
Lựa chọn vị trí đặt lỗ mở hồi tràng và đánh dấu:
Lý tưởng nhất, vị trí đặt lỗ thông ra da nên được dự tính và đánh dấu trước mổ, vị trí thường được lựa chọn là ở ¼ dưới phải của thành bụng.
Lỗ mở hồi tràng phải được đặt ở vị trí mà người bệnh có thể dễ dàng quan sát để có thể dễ dàng chăm sóc cũng như thấy thoải mái khi ngồi, tránh những vùng da nhăn, tránh vị trí rốn và gai chậu trước trên. Lỗ mở hồi tràng không nên chạm hay đi qua vùng da có sẹo.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa. Vị trí phẫu thuật viên và đặt trocar tùy thuộc vào đây là phẫu thuật mở hồi tràng ra da đơn thuần hay đây là một phẫu thuật có kết hợp mở hồi tràng ra da (chúng tôi chỉ trình bày phương pháp mở hồi tràng ra da kiểu quai).
Kỹ thuật:
Bước 1: xác định quai ruột đoạn cuối hồi tràng, nâng quai ruột lên sát thành bụng trước ở ¼ dưới phải để đảm bảo quai ruột đem ra không bị căng, cũng như không quá xa van hồi manh tràng (thông thường là 30-40cm).
Bước 2: khâu đánh dấu vị trí ruột sẽ mở ra da, đánh dấu quai đi và quai đến, kéo ra ngoài qua lỗ trocar ở ¼ dưới phải.
Bước 3: tạo lỗ mở trên thành bụng xung quanh trocar ở ¼ dưới phải. Thông thường chúng tôi rạch da hình tròn, lấy đi mô mỡ và mô dưới da, rạch cân trước và sau hình chữ thập.
Bước 4: kéo quai ruột ra ngoài thông qua lỗ mở thành bụng vừa tạo và khâu cố định thành hồi tràng vào 2 lá cân trước và sau theo chu vi bằng chỉ silk 3.0.
Bước 5: Khâu da các lỗ trocar còn lại và băng vô trùng.
Bước 6: xẻ quai hồi tràng, khâu miệng lỗ mở hồi tràng vào lớp dưới da xung quanh theo chu vi.
Bước 7: kiểm tra lỗ mở hồi tràng thông tốt.
Những điểm lưu ý:
Kích thước lỗ mở vừa đủ, nếu rộng quá có thể gây sa ruột, hẹp quá có thể gây tắc ruột. Đối với mở hồi tràng kiểu quai, thông thường kích thước lỗ mở đút lọt “2 ngón tay” là đủ.
Đoạn ruột kéo ra dài hay ngắn tùy thuộc vào thành bụng dày hay mỏng, mục tiêu chính là sau khi hoàn thành, miệng lỗ mở hồi tràng phải cao hơn thành bụng.
Không để xoắn ruột trong lúc kéo quai ruột xuyên qua thành bụng, đảm bảo đúng chiều quai đến và quai đi.
Phải đảm bảo khâu thành ruột vào cân đủ kín để tránh thoát vị.
Khâu thành ruột vào lớp da xung quanh đủ kín để ngăn dịch tiêu hóa rò vào lớp dưới da quanh lỗ mở hồi tràng.
Nên khâu cân và da các lỗ trocar và vết mổ khác trên thành bụng trước khi xẻ thành ruột làm lỗ mở hồi tràng để tránh nhiễm trùng vết mổ.
VI. THEO DÕI
Thời điểm vận động và cho ăn bằng đường miệng tùy thuộc vào bệnh nền và phương pháp của phẫu thuật. Nếu chỉ đơn thuần là mở hồi tràng ra da thì có thể bắt đầu sớm.
Theo dõi: hoạt động của lỗ mở hồi tràng (hơi, dịch tiêu hóa), rối loạn nước và điện giải, thiếu vitamin B12.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tắc ruột.
Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da: lỗ mở hồi tràng rộng hay hẹp quá, viêm da quanh lỗ mở hồi tràng.
XXVII.181.PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ RUỘT NON LẤY DỊ VẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường tiêu hóa là những vật do vô tình hay cố ý nuốt phải trong quá trình ăn uống hay trong sinh hoạt. Phần lớn các dị vật sẽ đi qua ruột và ra ngoài cùng với phân (những thứ đến được dạ dày có 80-90% cơ hội được thải ra ngoài), nhưng một số ít dị vật có thể gây tổn thương cho đường tiêu hóa (các dị vật sắc nhọn) hoặc gây tắc ruột (bã thức ăn). Người bệnh nuốt các dị vật thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể có các triệu chứng khác nhau, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng do tắc ruột cao hoặc do thủng ruột.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường 80-90% các dị vật sẽ được đào thải theo phân ra ngoài dưới tác dụng của nhu đông ruột nên trong các trường hợp dị vật đường tiêu hóa, người bệnh được theo dõi bằng X quang bụng và tính chất phân. Chỉ định mổ nội soi trong trường hợp:
Thủng ruột gây viêm phúc mạc
Người bệnh bắt đầu có các triệu chứng tắc ruột nhưng bụng không quá chướng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng
Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh:
Phải nhịn ăn uống
Đặt thông dạ dày
Vệ sinh
Thông tiểu
Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.
Nếu có rối loạn cân bằng nước và điện giải cần điều chỉnh sớm.
2. Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2
Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực.
Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng
Người thực hiện:Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.
Hồ sơ bệnh án: Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO2 máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.
Thực hiện kỹ thuật:
Gây mê nội khí quản
Tư thế nằm ngửa, khép chân
Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên trái, người phụ camera đứng cùng bên người thực hiện. Màn hình để bên phải người bệnh. Dụng cụ viên đối diện với phẫu thuật viên.
Bước 1 đặt các trocar: một trocar 10 mm dọc dưới rốn cho camera, hai trocar 5 mm ở hố chậu phải và trái cho dụng cụ. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 10 - 15 mmHg.
Bước 2 đánh giá ổ bụng: dùng camera quan sát ổ bụng kiểm tra chẩn đoán đúng là có tắc ruột khi thấy các quai ruột giãn trên và xẹp dưới chỗ tắc là khối bã thức ăn hoặc dị vật bị nghẹt trong lòng ruột, hoặc là tình trạng dịch tiêu hóa trong ổ bụng nếu dị vật gây thủng ruột non.
Bước 3 tìm vị trí dị vật: Cho người bệnh nằm đầu thấp nghiêng phải, dùng hai kìm kẹp ruột lật đại tràng ngang lên tìm góc Treitz, từ góc Treitz lần từng quai ruột non dến tận van hồi manh tràng để tìm vị trí dị vật. Thường vị trí dị vật dễ dàng tìm thấy khi kiểm tra ruột non (nếu tắc ruột thì dị vật nằm chỗ nối giũa quai ruột giãn phía trên và quai xuột xẹp phía dưới, nếu thủng ruột thì dễ dàng thấy lỗ thủng và dị vật lòi ra khỏi thành ruột). Cần chú ý tìm toàn bộ ruột non để tránh bỏ sót nhiều dị vật.
Bước 4 xử trí dị vật: Sau khi súc rửa ổ bụng kỹ càng bằng dung dịch nước ấm (nếu là thủng). Mở bụng khoảng 2-3 cm dưới rốn đưa quai ruột ra ngoài, xẻ dọc, lấy dị vật ra ngoài và khâu ngang lại. Trả lại ruột vào ổ bụng, dẫn lưu Douglas đưa ra ngoài qua lỗ trocar 5mm hố chậu phải (nếu là thủng).
Bước 5: Rút các dụng cụ và đóng các lỗ mở trên thành bụng.
VI. THEO DÕI
Theo dõi diễn biến sau mổ tại hậu phẫu, kháng sinh phối hợp nếu có viêm phúc mạc.
Dẫn lưu rút khi không còn thấy ra dịch.
Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dày hút dịch đọng trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặc người bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.
Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu người bệnh không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.
VII. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanh mạc hay thậm chí ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉ cỡ 3/0 khâu lại thành ruột bằng các mũi rời.
Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruột non. Hút sạch máu chảy, nhanh chóng kẹp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộc hay các dụng cụ khác.
Biến chứng:
Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.
Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm
Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân
XXVII.182.PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI
ThS. BS. Võ Duy Long
I. ĐẠI CƯƠNG
Hẹp môn vị phì đại (HMVPĐ) là nguyên nhân gây tắc đường ra dạ dày thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.
Hình dạng về đại thể của môn vị trong HMVPĐ là khối cơ phì đại dài khoảng 2-2,5cm, đường kính khoảng từ 1-1,5cm.
Chẩn đoán HMVPĐ nhờ siêu âm bụng khi khối cơ môn vị có bề dày ≥ 4 mm (đối với trẻ sinh non là 3.5 mm) và bề dài ≥ 16 mm.
II. CHỈ ĐỊNH
Mọi trường hợp được chẩn đoán HMVPĐ vì đây là phẫu thuật nội soi thường quy.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rối loạn huyết động.
Rối loạn điện giải (Bicarbonate huyết thanh phải điều chỉnh dưới 30 mEq/L tránh suy hô hấp trong mổ).
Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi khác.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) và dụng cụ viên có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Hệ thống PTNS ổ bụng, các dụng cụ dùng trong PTNS.
Một bộ dụng cụ tiêu hóa mổ mở.
Người bệnh:
Điều chỉnh rối loạn nước điện giải
Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có
Kháng sinh phổ rộng dự phòng
Đặt và dẫn lưu thông dạ dày
Lập hai đường truyền tĩnh mạch
Hồ sơ bệnh án:
Thông tin hành chính: đầy đủ
Thông tin y khoa: đầy đủ. Biên bản hội chẩn duyệt mổ: chẩn đoán trước mổ, phương pháp mổ, phẫu thuật viên, thời gian mổ.
Biên bản cam kết phẫu thuật và truyền máu.
Bảng khám tiền mê.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: 5 phút
Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
Kiểm tra người bệnh: 5 phút
Trước khi vào phòng mổ, bác sĩ gây mê kiểm tra đối chiếu thông tin người bệnh.
Khi vào phòng mổ: Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, dụng cụ viên kiểm tra đối chiếu đúng thông tin của người bệnh.
Thực hiện kỹ thuật: 20-60 phút
- Bệnh nhi được đặt nằm ngửa ở cuối bàn mổ, PTV đứng phía chân bệnh nhi, màn hình máy nội soi đặt đối diện PTV (Hình 1).
- Để phù hợp với điều kiện trên cùng với khó khăn di chuyển máy gây mê và máy nội soi có thể sắp xếp bệnh nhi và phương tiện thường như hình sau
Bệnh nhi được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản.
Hút sạch dịch dạ dày.
Sát trùng vùng phẫu thuật và trải săng phẫu thuật.
Dùng dao 11 rạch đường mổ dọc trên rốn khoảng 5mm, rạch từng lớp cho đến khi vào khoang phúc mạc (Phương pháp mở - Hasson).
Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực 6-8 cmH2O (8-10 mmHg).
Rạch hai đường nhỏ #2-3mm ở phần tư bụng trên phải và trái.
Có thể dùng chỉ Soie 2.0 để khâu treo dây chằng liềm lên thành bụng trước để mở rộng phẫu trường.
Đặt grasper nội soi tù vào đường rạch bên phải và dao cắt cơ môn vị vào đường rạch bên trái bệnh nhi.
Dùng grasper giữ tá tràng chỗ tiếp giáp môn vị và dùng dao xẻ dọc môn vị.
Trong trường hợp không có dao cắt cơ môn vị thì có thể dùng móc đốt đơn cực 3mm để cắt cơ môn vị. Lưu ý sử dụng mức đốt nhỏ.
Dùng banh cơ môn vị nội soi để tách hoàn toàn u cơ môn vị đến khi niêm mạc phồng lên.
Có thể đắp mạc nối lớn lên chỗ mở cơ để cầm máu.
Bơm hơi qua thông dạ dày (khoảng 60 ml) để kiểm tra thủng.
Rút dụng cụ và đuổi khí khỏi ổ bụng.
Đóng cân rốn bằng Vicryl 3.0 và khâu da vết mổ bằng Vicryl Rapid 5.0.
VI. THEO DÕI
Chăm sóc sau mổ:
Có thể cho bú lại 4-6 giờ sau mổ.
Xuất viện 24 giờ sau khi cho ăn lại.
Biến chứng:
Nhiễm trùng vết mổ: thường chỉ cần chăm sóc tại chỗ.
Thoát vị vết mổ: đóng lại vết mổ.
Tái phát do xẻ cơ không hoàn toàn, sau mổ bệnh nhi vẫn còn triệu chứng ói. Xử trí: xem xét phẫu thuật lại.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tùy theo biến chứng sau mổ sẽ có phương pháp xử trí thích hợp.
Tai biến do đặt trocar:
Tổn thương tạng trong ổ bụng do thao tác đặt trocar.
Xử trí: tùy theo thương tổn có thể xử trí qua nội soi.
Tai biến do phẫu thuật:
Thủng niêm mạc chỗ tách cơ môn vị: khâu lại chỗ thủng ± khâu đắp mạc nối lớn và xẻ u cơ cách đó khoảng 900-1800.
Tổn thương tá tràng: khâu lỗ thủng.
XXVII.183. PHẪU THUẬT NỘI SOI THÁO LỒNG RUỘT VÀ CỐ ĐỊNH HỒI MANH TRÀNG
ThS. BS Nguyễn Hữu Thịnh
I. ĐẠI CƯƠNG
Lồng ruột là tình trạng một đoạn ruột và phần mạc treo tương ứng tự chui lồng vào đoạn ruột kế tiếp, là cấp cứu bụng thường gặp ở trẻ em. Bệnh hiếm gặp ở người lớn và dễ bị bỏ sót. Ở trẻ em thường tự phát trong khi người lớn thường có sang thương nguyên phát ở ruột.
Lồng ruột có thể xảy ra ở ruột non-ruột non hay ruột non- đại tràng hay lồng hồi-manh đại tràng.
Điều trị lồng ruột bao gồm điều trị bảo tồn tháo lồng bằng hơi hoặc nước và phẫu thuật. Gần đây, phẫu thuật nội soi (PTNS) cũng được áp dụng trong điều trị lồng ruột đặc biệt vùng hồi manh tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định tháo lồng ruột:
Các trường hợp lồng ruột non-ruột non hoặc lồng hồi-manh đại tràng mà:
Có chống chỉ định thụt tháo ruột.
Khi tháo lồng bằng hơi hoặc bằng nước thất bại.
Thời gian tới sau 24 tiếng.
Không có bằng chứng tổn thương nguyên phát (u, túi thừa, ban xuất huyết Henoch-Schonlein…)
Lồng ruột tái phát nhiều lần (>2 lần) mà chưa chắc chắn nguyên nhân (nội soi tháo lồng kết hợp chẩn đoán).
Chỉ định cố định hồi manh tràng:
Lồng ruột vùng hồi mành tràng tái phát trên 2 lần.
Không có nguyên nhân nguyên phát gây lồng ruột.
Tháo lồng được hoàn toàn (bằng hơi/nước hoặc qua PTNS)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định chung của PTNS gồm: rối loạn đông máu, rối loạn huyết động, bệnh tim phổi nặng.
Tắc ruột hoàn toàn hoặc ruột chướng nhiều.
Viêm phúc mạc.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa, ở trẻ em là bác sĩ phẫu nhi, có khả năng khâu nội soi.
Người bệnh:
Đủ các xét nghiệm tiền phẫu.
Đủ các hình ảnh học (siêu âm, ± X quang cắt lớp điện toán để loại trừ tắc ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột thứ phát, kèm xoắn manh tràng, hội chứng manh tràng di động…).
Bồi hoàn nước, điện giải, kháng sinh dự phòng.
Đặt ống thông dạ dày.
Giải thích về cuộc mổ, nguy cơ chuyển mổ mở, nguy cơ cắt đoạn ruột nếu tổn thương nguyên phát đi kèm, tái phát sau mổ…
Thiết bị:
- Bộ dụng cụ và dàn máy PTNS tiêu chuẩn, đặc biệt cần 2 kẹp mềm để thao tác ruột không gây sang chấn. Đối với trẻ nhỏ cần bộ dụng cụ nhỏ (trocar và dụng cụ 3mm).
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
1. Vô cảm: Mê nội khí quản
2. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng.
Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân, phụ 1 đứng bên phải người bệnh.
Dàn máy nội soi bên phải hoặc về phía đầu người bệnh
Tuy nhiên, tùy thuộc vị trí khối lồng trên khám lâm sàng và hình ảnh học, phẫu thuật viên có thể đôi sang vị trí bên phải hoặc bên trái. Cố gắng đảm bảo vị trí phẫu thuật viên cùng với kính soi, khối lồng và màn hình hiển trị nằm trên 1 đường thẳng.
3. Kỹ thuật:
Đặt trocar kính soi (10mm) tại vị trí rốn (nên dùng phương pháp mở), bơm CO2.
Quan sát toàn bộ ổ bụng có viêm phúc mạc, có tắc ruột, có sang thương kết hợp (viêm túi thừa, viêm ruột thừa, u), đặt tiếp 2 trocar thao tác (5mm) tùy thuộc vị trí khối lồng.
Dùng 2 kẹp mềm thao tác trên khối lồng. Một tay kéo cổ lồng (đoạn ruột gần-intussusceptum) ra khỏi đầu lồng (đoạn ruột xa-intussuscepiens).
Cân nhắc lực kéo vừa phải tránh làm tổn thương thành ruột.
Khi tháo lồng thành công, kiểm tra lại đoạn ruột lồng có tổn thương thiếu máu hay hoại tử. Kiểm tra lại toàn bộ ruột đánh giá sự lưu thông tiêu hóa
Cân nhắc chuyển mổ mở khi:
Nội soi có tổn thương khác kèm theo: viêm, u…
Có viêm phúc mạc.
Tổn thương thành ruột.
Khối lồng dính quá chặt, không thể tháo bằng dụng cụ nội soi.
Ruột chướng nhiều không tháo tác được.
Khâu cố định manh tràng nếu có chỉ định:
Người bệnh nằm tư thế đầu thấp, nghiêng trái.
Xác định manh tràng, ruột thừa và đoạn cuối hồi tràng
Kiểm tra chắc chắn không có tổn thương nguyên phát
Cắt ruột thừa
Khâu từ 3-5 mũi cố định lần lượt các vị trí manh tràng, gốc ruột thừa và đoạn cuối hồi tràng (chỉ khâu lớp thanh cơ) vào thành bụng bên bằng chỉ không tan.
Khâu lại các lỗ đặt trocar.
VI. THEO DÕI
Như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa
Người bệnh có thể rút ống thông dạ dày và cho ăn sớm vào ngày thứ 1. Vận động sớm.
Theo dõi các biến chứng liệt ruột, tắc ruột sớm sau mổ.
Người bệnh có thể xuất viện sau 3-5 ngày tùy tình trạng người bệnh.
Theo dõi xa: tắc ruột do dính, lồng ruột tái phát vẫn có thể xảy ra.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ:
Các tai biến chung như: tai biến liên quan đến trocar (chảy máu, thủng ruột, rách mạc treo…), chảy máu trong mổ xử trí tương tự mọi trường hợp khác.
- Thủng ruột do cầm kéo ruột chuyển mổ mở khâu thủng, rửa bụng bằng nội soi hoặc mổ mở.
2. Biến chứng sau mổ:
Nhiễm trùng vết mổ chăm sóc vết mổ
Bung gốc ruột thừa sau cắt ruột thừa:
Nếu viêm phúc mạc hậu phẫu mổ lại
Nhập viện trở lại vì áp xe tồn lưu điều trị kháng sinh ± mổ lại tùy trường hợp.
Viêm phúc mạc hậu phẫu do bỏ sót tổn thương thành ruột mổ lại.
Liệt ruột, tắc ruột sớm sau mổ: ít gặp, thường điều trị bảo tồn thành công.
XXVII.184.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI THỪA MECKEL
I. ĐẠI CƯƠNG
Túi thừa Meckel là một túi thừa của ruột, hậu quả từ sự đóng không hoàn toàn của ống noãn hoàng (ở 5 tuần đầu của sự phát triển phôi thai). Ống noãn hoàng được lót bằng lớp mô ruột có chứa các tế bào có thể phát triển thành nhiều hình thức khác nhau, gọi là tế bào gốc đa năng. Túi thừa meckel là một tình trạng bẩm sinh lành tính không có triệu chứng trên một số người, nhưng lại có thể phát triển thành biến chứng ở những người khác.
Phẫu thuật nội soi cắt túi thừa Meckel là kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng để cắt bỏ túi thừa Meckel cũng như các mô xung quanh trong niêm mạc của ruột non.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Meckel nội soi được thực hiện khấn cấp khi người bệnh được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng: xuất huyết, viêm túi thừa, thủng túi thừa, xoắn túi thừa, tắc ruột…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH MỔ NỘI SOI
Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng.
Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.
2. Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.
Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2
Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng.
Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm.
Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.
3. Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, chức năng đông máu)
Chụp phổi, điện tâm đồ.
Nhịn ăn uống kể từ khi nhập viện khoa cấp cứu.
Vệ sinh.
Thông tiểu
4. Hồ sơ bệnh án:
Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO2 máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.
Thực hiện kỹ thuật:
Gây mê nội khí quản.
Tư thế nằm ngửa, 2 chân khép.
Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên trái người bệnh, người phụ camera đứng bên phải phẫu thuật viên. Màn hình để bên phải người bệnh.
Bước 1: đặt một trocar 10 mm dọc dưới rốn cho camera, hai trocar 5 mm ở hố chậu phải và trái cho dụng cụ. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 10-15 mmHg.
Bước 2: dùng camera quan sát và đánh giá ổ bụng kiểm tra chẩn đoán đúng là có tắc ruột hoặc là tình trạng dịch tiêu hóa trong ổ bụng nếu túi thừa bị thủng.
Bước 3: Cho người bệnh nằm đầu thấp nghiêng trái để dồn ruột qua bên trái tầng trên ổ bụng, dùng hai kìm kẹp ruột kiểm tra hồi tràng từ van hồi manh tràng đi lên hỗng tràng để tìm vị trí túi thừa. Thường vị trí của túi thừa cách van hối manh tràng dưới 60 cm (90%).
Bước 4: Sau khi tìm thấy túi thừa, nếu túi thừa thủng và gây viêm phúc mạc thì tiến hành súc rửa ổ bụng kỹ càng bằng dung dịch nước ấm. Sau đó mở bụng khoảng 2-3 cm dưới rốn đưa quai hồi tràng có túi thừa ra ngoài, cắt túi hồi tràng hình chêm nếu là viêm, thủng hoặc xuất huyết, cắt đoạn hồi tràng kèm túi thừa nếu là hoại tử do xoắn. Trả lại ruột vào ổ bụng, dẫn lưu Douglas đưa ra ngoài qua lỗ trocar 5mm hố chậu phải (nếu có viêm phúc mạc).
VI. THEO DÕI
Theo dõi diễn biến sau mổ tại hậu phẫu, kháng sinh phối hợp nếu có viêm phúc mạc.
Dẫn lưu rút khi không còn thấy ra dịch
Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dày hút dịch đọng trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặc người bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.
Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu người bệnh không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanh mạc hay thậm chí ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉ cỡ 3/0 khâu lại thành ruột bằng các mũi rời.
Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruột non. Hút sạch máu chảy, nhanh chóng cặp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộc hay các dụng cụ khác.
Biến chứng:
Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.
Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm.
Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân.
XXVII.185. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN RUỘT NON
ThS BS Võ Duy Long
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt đoạn ruột non là một thuật ngữ chỉ kỹ thuật mổ cắt bỏ một đoạn ruột non bất thường bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
U ruột non (GIST, carcinoid, adenoma, adenocarcinoma,…) có hoặc không có biến chứng.
Tắc ruột (do dính, thoát vị nội, bã thức ăn, viêm, lao,…) có biến chứng hoại tử ruột.
Hoại tử / thủng ruột do huyết khối mạch máu/ lao/ viêm ruột/ viêm thủng túi thừa Meckel/ chấn thương bụng kín …
Chảy máu tiêu hoá từ ruột non do viêm loét, dị dạng mạch máu, túi thừa Meckel,…
Bệnh Crohn không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc có biến chứng (tắc ruột, chảy máu tiêu hoá, thủng, nguy cơ ác tính…).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng suy kiệt, bệnh lý tim, phổi không cho phép bơm CO2 ổ bụng.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi ổ bụng; bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi.
Phương tiện:
Phòng mổ có đủ phương tiện thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng
Hệ thống máy nội soi ổ bụng: camera, màn hình, nguồn sáng, nguồn CO2
Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng.
Hệ thống máy cắt đốt đơn cực và lưỡng cực, máy cắt đốt siêu âm.
Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng: trocar 10mm, 5mm, 12mm (trong trường hợp sử dụng stapler), kẹp ruột, kéo, clip, hemolock, chỉ khâu, cột, stapler cắt nối ruột qua nội soi (1 đến 2 stapler)…
Người bệnh:
Thực hiện các xét nghiệm cơ bản: sinh hoá, huyết học, nước tiểu,…
Xquang phổi, đo điện tim. Đo chức năng hô hấp nếu người bệnh >= 60 tuổi
Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, rối loạn đông máu (nếu có).
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn tất các chi tiết về chuyên môn và thủ tục hành chính theo qui định (bệnh án, cam kết chấp nhận phẫu thuật, gây mê hồi sức,…).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: gây mê toàn thể với nội khí quản.
Tư thế: người bệnh nằm ngửa, có thể dạng chân, đầu cao, đầu thấp, nghiêng phải, nghiêng trái tuỳ vị trí tổn thương. Vị trí của phẫu thuật viên, người phụ, dụng cụ viên tuỳ vị trí tổn thương.
Kỹ thuật:
Đặt trocar 10mm ở rốn, bơm CO2 vào ổ bụng, đặt thêm 2-3 trocar 5mm ở hông phải và hông trái hoặc thay đổi tuỳ vị trí tổn thương, 1 trocar 12mm trong trường hợp cắt nối ruột bằng stapler.
Khảo sát vị trí, tình trạng thương tổn tại ruột non và các cơ quan khác trong ổ bụng.
Cắt mạc treo ruột non tương ứng với đoạn ruột non cần cắt bỏ (thắt mạch máu mạc treo bằng clip, hemolock, dao đốt siêu âm, dao đốt lưỡng cực,…). Đối với adenocarcinoma cần cắt rộng 2 đầu ruột non và mạc treo tương ứng để bảo đảm diện cắt không còn tế bào ác tính và lấy hết các hạch vùng tương ứng.
Cắt đoạn ruột non- phục hồi lưu thông bằng stapler qua nội soi hoặc đem ruột non mang tổn thương ra ngoài qua đường mở bụng nhỏ trên hoặc dưới rốn và tiến hành cắt- nối như mổ mở. Có thể nối tận- tận hoặc bên- bên, một lớp hoặc hai lớp.
Khâu lại mạc treo ruột non.
VI. THEO DÕI
Theo dõi tình trạng bụng, nhu động ruột sau mổ.
Cho ăn từ nước đến thức ăn lỏng đến thức ăn đặc.
Dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tai biến trong mổ:
Chảy máu mạc treo do tụt clip, hemolock: đốt cầm máu, clip hoặc khâu cầm máu.
Thủng ruột do đặt trocar hoặc trong lúc thao tác: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở.
Biến chứng sau mổ:
Chảy máu: mổ lại để cầm máu.
Xì, bục miệng nối gây viêm phúc mạc: mổ lại để rửa bụng và khâu lại miệng nối.
Hẹp miệng nối: mổ lại để giải quyết biến chứng.
Áp xe tồn lưu: mổ dẫn lưu, dẫn lưu qua da hoặc điều trị kháng sinh tuỳ vị trí và kích thước ổ áp xe.
XXVII.187.PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện đầu tiên bởi Kurt Semm vào năm 1983. Với những ưu điểm của phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi và trở nên phổ biến. Từ đó, được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm ruột thừa cấp và các bệnh lý khác như u nhầy ruột thừa, ung thư ruột thừa.
II. CHỈ ĐỊNH
Viêm ruột thừa cấp tính
Viêm ruột thừa mạn tính
Ung thư ruột thừa
U nhầy ruột thừa
Các trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tiền sử phẫu thuật mở ở vùng bụng (tương đối).
Người bệnh có các bệnh lý mãn tính chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình phẫu thuật
- Là phẫu thuật viên ngoại khoa có chứng chỉ phẫu thuật nội soi.
- Bác sĩ gây mê có khả năng gây mê nội khí quản.
2. Phương tiện
-Thiết bị nội soi cơ bản: bộ trocar, dụng cụ phẫu thuật nội soi.
-Thiết bị nội soi một lỗ đối với phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một vết mổ.
3. Người bệnh
-Vệ sinh vùng phẫu thuật
-Xét nghiệm cơ bản, chụp X quang phổi
-Điện tâm đồ đối với người bệnh từ 40 tuổi trở lên
- Giải thích với người bệnh và gia đình về: tình trạng bệnh, tình trạng toàn thân, phương pháp phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể gặp do bệnh lý, phẫu thuật, gây mê và cơ địa người bệnh. Giải đáp những thắc mắc của người bệnh và gia đình về bệnh lý, phẫu thuật trong phạm vi cho phép.
Nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật.
Cho người bệnh đi tiểu hay đặt sonde tiểu trước phẫu thuật. 4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kỹ thuật:
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:
Tư thế người bệnh: nằm ngửa.
Vị trí người thực hiện phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính đứng ở bên phải người bệnh, người phụ cầm camera đứng bên phải của phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng ngang gối bệnh trái người bệnh. Màn hình để bên trái và ngang vai người bệnh, bàn dụng cụ để ngang gối người bệnh. Bước 1: Đặt các trocar, một trocar ở vùng cạnh rốn để sử dụng camera nội soi và hai trocar để sử dụng các dụng cụ thao tác.
Bước 2: Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc, các tạng. Bộc lộ và đánh giá tình trạng của ruột thừa.
Bước 3: Phẫu tích mạc treo ruột thừa đến sát gốc. Cầm máu mạc treo ruột thừa bằng dao điện nội soi, các nguồn năng lượng khác hoặc bằng stapler.
Bước 4: Buộc chỉ gốc ruột thừa và cắt ruột thừa. Hoặc sử dụng stapler để khâu và cắt ruột thừa.
Bước 5: Hút dịch bẩn ổ phúc mạc. Trường hợp viêm phúc mạc, nhiều dịch bẩn và giả mạc, bơm dung dịch nước muối đẳng trương súc rửa ổ phúc mạc. Trường hợp nhiễm bẩn ở phúc mạc nhiều, phẫu thuật viên đánh giá không rửa sạch ổ phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi, tiến hành chuyển sang phẫu thuật mở.
Bước 6: Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vị trí vết mổ. Đặt dẫn lưu ở trường hợp viêm phúc mạc nhiều dịch bẩn. Đóng các vị trí trocar.
VI. THEO DÕI
Điều trị thuốc kháng sinh và giảm đau ở thời gian hậu phẫu.
Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau khi hồi tỉnh.
Cho người bệnh ăn sớm nếu có biểu hiện nhu động ruột phục hồi.
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa, rò manh tràng, thương tổn tạng rỗng; chảy máu trong ổ phúc mạc; áp xe tồn lưu; nhiễm trùng, chảy máu vết mổ; tràn khí dưới da.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Chảy máu ổ phúc mạc: có thể xuất phát từ động mạch mạc treo ruột thừa, thương tổn mạch máu mạc treo hồi manh tràng, bó mạch chậu ngoài bên phải; hoặc chảy máu từ thành bụng ở vị trí đặt trocar. Trường hợp này nếu điều trị nội khoa thất bại, cần chỉ định phẫu thuật để cầm máu.
Viêm phúc mạc toàn thể: do bục gốc ruột thừa, thương tổn manh tràng, ruột non. Cần phẫu thuật lại để xử trí thương tổn.
Thương tổn niệu quản phải: Niệu quản bị rách, thì khâu vết rách và kèm dẫn lưu vị trí mổ. Nếu niệu quản đứt hẳn thì có thể nối ngay kiểu tận tận kèm dẫn lưu. Không có điều kiện nối ngay, thì phải đưa đầu trên của niệu quản ra ngoài thành bụng. Sau một thời gian sẽ tiến hành nối lại niệu quản.
Áp xe tồn lưu: được điều trị như các khối áp xe trong ổ phúc mạc.
XXVII.190. ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe ruột thừa là trường hợp viêm ruột thừa cấp tính vỡ mủ, sau đó được các cơ quan lân cận bao bọc lại hình thành ổ áp xe. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định chọc hút hay dẫn lưu, tuy nhiên ở trường hợp cần giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm thì có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Áp xe trong ổ phúc mạc do ruột thừa viêm vỡ mủ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tiền sử phẫu thuật mở ở vùng bụng (tương đối).
Người bệnh có các bệnh lý mãn tính chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình phẫu thuật:
Là phẫu thuật viên ngoại khoa có chứng chỉ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Bác sĩ gây mê có khả năng gây mê nội khí quản.
2. Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành phẫu thuật nội soi.
Thiết bị nội soi ổ bụng: màn hình monitor, hệ thống camera, nguồn sáng, hệ thống bơm khí CO2, hệ thống máy hút.
Dụng cụ phẫu thuật nội ổ bụng: bộ trocar, dụng cụ phẫu thuật nội soi, hệ thống dao điện lưỡng cực, đơn cực.
Bộ dụng cụ phẫu thuật mở (khi chuyển đổi phương pháp phẫu thuật).
3. Người bệnh:
Xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, chụp X quang phổi.
Điện tâm đồ đối với người bệnh từ 40 tuổi trở lên.
Giải thích với người bệnh và gia đình về: tình trạng bệnh, tình tràn toàn thân, phương pháp phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể gặp do bệnh lý, phẫu thuật, gây mê và cơ địa người bệnh. Giải đáp những thắc mắc của người bệnh và gia đình về bệnh lý, phẫu thuật trong phạm vi cho phép.
Nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật
Vệ sinh vùng phẫu thuật
Dùng kháng sinh dự phòng
Đặt sonde tiểu trước phẫu thuật 4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kỹ thuật:
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người.
Vị trí người thực hiện phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính đứng ở bên phải người bệnh, người phụ cầm camera đứng bên phải của phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng ngang gối bệnh trái người bệnh. Màn hình để bên trái và ngang vai người bệnh, bàn dụng cụ để ngang gối người bệnh. Bước 1: Đặt các trocar, một trocar ở vùng cạnh rốn để bơm khí CO2 và sử dụng camera nội soi, hai trocar để sử dụng các dụng cụ thao tác.
Bước 2: Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc, các tạng. Bộc lộ và đánh giá tình trạng của ổ áp xe ruột thừa.
Bước 3: Phẫu tích ổ áp xe, nếu thấy dịch mủ chảy ra tiến hành hút sạch, tránh tràn ra ổ phúc mạc. Chú ý không làm thương tổn các tạng bao bọc ổ áp xe. Có dịch mủ, tiến hành hút lấy mẫu dịch để làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Bước 4: Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật phẫu thuật nội soi. Hút rửa và làm sạch ổ áp xe.
Bước 5: Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe, túi cùng douglas. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vị trí trocar. Đóng các vị trí trocar.
VI. THEO DÕI
Truyền dịch, điều trị thuốc kháng sinh và giảm đau ở thời gian hậu phẫu.
Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau khi hồi tỉnh.
Cho người bệnh ăn sớm nếu có biểu hiện nhu động ruột phục hồi, triệu chứng đau và tình trạng nhiễm trùng giảm.
Rút dẫn lưu khi không còn ra dịch, tình trạng bụng và nhiễm trùng ổn định.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Viêm phúc mạc toàn thể sau phẫu thuật do quá trình phẫu tích gây thương tổn các tạng bao bọc ổ áp xe hoặc manh tràng: mổ lại làm sạch ổ bụng và xử trí thương tổn.
Chảy máu trong ổ phúc mạc do quá trình phẫu tích gây thương tổn: xử trí tùy mức độ chảy máu: nhẹ có thể điều trị nội, nặng mổ lại để cầm máu.
Tắc ruột sau phẫu thuật: điều trị nội hoặc mổ lại để gỡ dính tùy thuộc triệu chứng lâm sàng.
Áp xe tồn dư: điều trị kháng sinh, chọc hút ổ áp xe.
XXVII.191. PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC DO VIÊM RUỘT THỪA
ThS. BS. Nguyễn Hữu Thịnh
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa: tình trạng viêm lớp trong cùng của ruột thừa và từ đó lan ra các lớp phía ngoài.
Viêm phúc mạc: tình trạng viêm lá thanh mạc bao phủ trong khoang bụng và các tạng trong ổ bụng, có thể là nguyên phát (tình trạng nhiễm trùng dịch báng trong ổ bụng) hoặc thứ phát (thường do tình trạng nhiễm trùng lan rộng từ ống tiêu hóa). Quá trình viêm có thể là toàn thể hay khu trú trong một vùng nào đó của ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
Để xem xét chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) đối với viêm phúc mạc do viêm ruột thừa, tốt nhất ta nên đánh giá các chống chỉ định.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối:
Huyết động không ổn định.
Phẫu thuật viên (PTV) không có kinh nghiệm trong PTNS.
Chống chỉ định tương đối:
Tình trạng chướng hơi ống tiêu hóa nhiều có thể dẫn tới nguy cơ gặp biến chứng khi vào trocar, cầm nắm ruột.
Tiền căn phẫu thuật ổ bụng nhiều lần trước đó.
Bệnh phổi nặng
Cân nhắc chuyển mổ mở trong các tình huống:
Dính nhiều do tình trạng viêm hoặc do những lần phẫu thuật trước.
Không kiểm soát được chảy máu.
Phát hiện bệnh lý khác mà không thể xử trí qua PTNS
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật:
PTV đã được huấn luyện về PTNS.
Bác sĩ gây mê: mê nội khí quản.
Người bệnh (BN): Nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ (một số nghiên cứu gần đây cho phép uống 200ml nước đường 2 giờ trước mổ).
Kháng sinh giống như trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng (kết hợp 2 loại kháng sinh).
Đặt thông tiểu.
Thiết bị: Thiết bị PTNS; Dụng cụ PTNS cơ bản.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế: BN nằm ngửa.
PTV đứng bên trái người bệnh; Người cầm kính soi đứng bên phải PTV;
Màn hình để bên phải ngang bụng người bệnh; Bàn dụng cụ và dụng cụ viên ngang gối người bệnh.
Kỹ thuật:
Các bước tiến hành trong PTNS cắt ruột thừa điều trị viêm ruột thừa:
Bước 1: Sát trùng da và trải toan sao cho bộc lộ toàn bộ ổ bụng.
Bước 2: Vào trocar rốn 10mm. Quan sát toàn bộ ổ bụng, sau đó vào 2 trocar 5mm (có thể 1 trocar 11mm và 1 trocar 5mm) ở hố chậu trái và hạ vị dưới quan sát của kính soi.
Bước 3: Tư thế đầu thấp nghiêng trái, chỉnh áp lực ổ bụng từ 12-15 mmHg. Bước 4: Bộc lộ phẫu trường, bộc lộ ruột thừa đến tận gốc; Có thể cần di động manh tràng trong những trường hợp ruột thừa sau manh tràng.
Bước 5: Đốt cắt mạc treo ruột thừa, cắt mạc treo sát đến gốc ruột thừa.
Bước 6: Buộc và cắt gốc ruột thừa (có thể dùng stappler hoặc là khâu vùi gốc), cho ruột thừa vào bao bệnh phẩm. Nếu ruột thừa hoại tử hoặc thủng đến sát gốc thì phải khâu gốc ruột thừa.
Nếu tình trạng viêm phúc mạc lan rộng, có thể đặt thêm trocar để có thể thám sát và hút rửa toàn bộ ổ bụng. Rửa bụng kỹ bằng dd NaCl 0,9%.
Bước 7: Kiểm tra cầm máu kỹ; Đặt dẫn lưu; Lấy bao bệnh phẩm ruột thừa qua lỗ trocar rốn.
Bước 8: Đóng các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
BN sau mổ có thể cho vận động và ăn uống bằng đường miệng sớm.
Các vấn đề thường gặp sau mổ: liệt ruột, tắc ruột sớm do dính, áp xe tồn lưu, rò manh tràng.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tắc ruột sớm do dính: chỉ định ngoại khoa.
Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa, chọc hút hoặc mổ lại tùy biểu hiện lâm sàng cũng như đáp ứng điều trị của người bệnh.
Rò manh tràng: điều trị bảo tồn hay can thiệp tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng, cung lượng rò, thời gian rò.
XXVII.193. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI
PGS.TS Nguyễn Đức Tiến
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đại tràng phải (không nạo vét hạch) là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang bên phải. Lập lại lưu thông ống tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng ngang.
II. CHỈ ĐỊNH
Các khối u lành tính của đại tràng phải
Bệnh Crohn đại tràng và các biến chứng của nó.
Bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng)…
Đa polyp đại tràng có nguy cơ ác tính.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rối loạn đông máu nặng.
Có các bệnh lý tim phổi nặng.
U xâm lấn rộng.
Ngoài ra ở những người bệnh quá béo, nên cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện quy trình phẫu thuật:
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.
Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.
Phương tiện:
Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.
Các dụng cụ nội soi cơ bản.
Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
Hệ thống máy thở, cáp động mạch
Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…
Người bệnh:
Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.
Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: gây mê nội khí quản
Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:
- Người bệnh nằm ngửa. Phẫu thuật viên, người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng bên trái. Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía chân người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.
Kỹ thuật:
Vị trí trocar: Trocar 1: 10mm ở đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.
Các bước tiến hành: Trước tiên cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.
Bước 1: Giải phóng đại tràng ngang và góc gan: Người bệnh nằm đầu cao, hơi nghiêng sang trái. Bắt đầu phẫu tích từ đoạn giữa đại tràng phải đến đại tràng góc gan. Chú ý tránh làm tổn thương tá tràng.
Bước 2: Giải phóng đại tràng lên. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng trái. Phẫu thuật viên dùng tay trái kéo đại tràng phải sang trái để bộc lộ mạc Told, tay phải dùng móc điện mở mạc Told bên phải để giải phóng đại tràng lên. Phẫu tích đến khi nhìn rõ tá tràng.
Bước 3: Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: Người phụ dùng 1 panh kẹp ruột kẹp vào đáy manh tràng, nâng lên và kéo lên phía trên, sang trái. Phẫu tích giải phóng đoạn cuối hồi tràng và góc hồi manh tràng bằng móc điện hoặc dao hàn mạch. Giải phóng góc hồi manh tràng đến sát gối dưới tá tràng.
Bước 4: Cắt mạc treo đại tràng phải. Phẫu tích mạch mạc treo, cắt bằng dao hàn mạch hoặc kẹp clip rồi cắt. Vì đây là phẫu thuật cắt đại tràng phải áp dụng cho các tổn thương lành tính do đó không cần thắt các nhánh mạch sát gốc.
Bước 5: Mở nhỏ cắt đại tràng và làm miệng nối.
Làm miệng nối hồi đại tràng ngang tận bên hoặc bên - bên, dùng dụng cụ khâu nối hoặc nối bằng tay. Khâu lại lỗ mạc treo hồi - đại tràng, hút sạch ổ bụng, đặt 01 dẫn lưu rãnh đại tràng phải. Đóng lại vết mổ và các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu ổ bụng, nước tiểu sau mổ.
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu, bù đủ nước điện giải, năng lượng cho người bệnh .
Kháng sinh sau mổ 5 - 7 ngày.
Cho người bệnh tập ăn cháo, sữa khi người bệnh có trung tiện và tình trạng lâm sàng ổn định.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ:
Chảy máu trong mổ: Tìm nguyên nhân để xử lý.
Tổn thương tá tràng: Xử lý theo tổn thương.
Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ nếu cần.
2. Biến chứng sau mổ:
Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi có sốc mất máu, điều trị nội khoa không kết quả.
Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Dẫn lưu dưới siêu âm hoặc mổ lại nếu điều trị nội không đỡ.
Bục miệng nối: Mổ lại, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân
XXVII.194. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI,
NẠO VÉT HẠCH
PGS.TS Nguyễn Đức Tiến
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đại tràng phải nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang bên phải cùng toàn bộ mạc treo. Lập lại lưu thông ống tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng ngang.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư đại tràng từ manh tràng đến đại tràng ngang.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rối loạn đông máu nặng
Có các bệnh lý tim phổi nặng
U quá lớn, xâm lấn rộng
Ngoài ra ở những người bệnh quá béo, nên cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện PTNS cắt đại tràng.
Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong Gây mê hồi sức (GMHS) phẫu thuật nội soi.
Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.
Phương tiện:
Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.
Các dụng cụ nội soi cơ bản.
Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
Hệ thống máy thở, cáp động mạch.
Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…
Người bệnh:
Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ
Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: gây mê nội khí quản
Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:
Người bệnh nằm ngửa. PTV, người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng bên trái. Dụng cụ viên đứng đối diện PTV, phía chân người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.
Kỹ thuật:
Vị trí trocar: Trocar 1: 10mm ở đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.
Các bước tiến hành: Trước tiên cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.
Bước 1: Phẫu tích mạch đại tràng phải.
Mở mạc treo phẫu tích các mạch nuôi đại tràng phải sát gốc: nhánh phải động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi manh đại tràng.
Kẹp, cắt các nhánh mạch này sát gốc, bảo đảm lấy hết được toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng khi cắt đại tràng phải, lấy hạch.
Bước 2: Giải phóng đại tràng ngang và góc gan: Người bệnh nằm đầu cao, hơi nghiêng sang trái. Bắt đầu phẫu tích từ đoạn giữa đại tràng phải đến đại tràng góc gan.
Bước 3: Giải phóng đại tràng lên. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng trái.
Phẫu thuật viên dùng tay trái kéo đại tràng phải sang trái để bộc lộ mạc Told, tay phải dùng móc điện mở mạc Told bên phải để giải phóng đại tràng lên.
Bước 4: Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: Người phụ dùng 1 panh kẹp ruột kẹp vào đáy manh tràng, nâng lên và kéo lên phía trên, sang trái. Phẫu tích giải phóng đoạn cuối hồi tràng và góc hồi manh tràng bằng móc điện hoặc dao hàn mạch. Giải phóng góc hồi manh tràng đến sát gối dưới tá tràng.
Bước 5: Mở nhỏ cắt đại tràng và làm miệng nối, hoặc làm miệng nối trong ổ bụng bằng cách cắt hồi tràng và đại tràng ngang và nối bên bên bằng stapler.
Khâu lại lỗ mạc treo hồi - đại tràng, hút sạch ổ bụng, đặt 01 dẫn lưu rãnh đại tràng phải. Đóng lại vết mổ và các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, nước tiểu sau mổ.
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu. Kháng sinh sau mổ 5 - 7 ngày.
Cho người bệnh tập ăn cháo, sữa khi người bệnh có trung tiện và tình trạng lâm sàng ổn định.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ:
- Chảy máu trong mổ: Tìm nguyên nhân để xử lý.
- Tổn thương tá tràng: Xử lý theo tổn thương.
- Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ nếu cần.
2. Biến chứng sau mổ:
Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi có sốc mất máu, điều trị nội khoa không kết quả.
Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Dẫn lưu dưới siêu âm hoặc mổ lại nếu điều trị nội không đỡ.
Bục miệng nối: Mổ lại, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
XXVII.195. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI MỞRỘNG
TS. Dương Trọng Hiền
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng bao gồm cắt bỏ các cuống mạnh chi phối đại tràng phải theo kinh điển cộng với lấy bỏ nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa đảm bảo diện cắt cách khối u tối thiểu 5cm. Phẫu thuật cũng đảm bảo lấy bỏ được động mạch đại tràng giữa. Miệng nối được thực hiện giữa hồi tràng và đại tràng trái khi khối u nằm ở giữa đại tràng ngang.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cắt đại tràng phải mở rộng thông thường đối với bệnh lý ung thư đại tràng góc gan hay ở đại tràng ngang gần góc gan.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định phẫu thuật khi khối u ở giai đoạn T4 có xấm lấn vào các tạng lân cận, trừ trường hợp xâm lấn vào mạc nối lớn.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.
Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.
Phương tiện:
Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.
Các dụng cụ nội soi cơ bản.
Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
Hệ thống máy thở, cáp động mạch.
Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…
Người bệnh:
- Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
- Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
- Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.
- Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:
Người bệnh tư thế nằm ngửa thoải mái chân thấp gấp nhẹ theo tư thế sản khoa hoặc duỗi chân thẳng. Hai tay duỗi thẳng nằm dọc theo thân. Người bệnh được cố định vào bàn mổ bằng băng ở ngang ngực và hai đùi.
Màn hình phẫu thuật đặt bên phải của người bệnh , phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh . Phụ đứng bên trái PTV .
Kỹ thuật:
Vị trí đặt trocar: Trocar 1: 10mm vị trí rốn. Trocar 2: 5mm trên trong cách GCTT phải 3cm. Trocar 3: 10 hoặc 12mm bờ ngoài cơ thảng to trái chếch trên rốn. Trocar 4: 5mm trên gờ mu. Trocar 5: 5mm hố chậu trái nếu cần.
Chi tiết các bước phẫu thuật:
Bước 1: Xoay bàn mổ đầu thấp, nghiêng trái nhẹ. Thăm dò đánh giá di căn gan, phúc mạc. Đẩy mạc nối lớn, đại tràng ngang lên tầng trên xoang bụng. Vén quai hồi tràng cuối xuống hố chậu và đẩy các quai ruột non sang bên trái. Kéo vùng hồi manh tràng sang phía trước-bên, tìm bó mạch hồi-đại tràng, tạo hai cửa sổ bên trên và dưới bó mạch này.
Bước 2: Niệu quản phải được nhận diện và đánh giá, nếu cần có thể thăm dò bằng dụng cụ không chấn thương trong khi phụ nâng mỏm cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng.
Bước 3: Phẫu thuật bắt đầu ở gốc động mạch hồi manh đại trùng tràng và dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tách dọc theo bó mạch đến nơi xuất phát của nó. Kẹp cắt bó mạch hồi-đại tràng bằng clip, stapler, LigaSure, SonoSure….
Cắt động mạch đại tràng phải nếu có, cắt tĩnh mạch đại tràng phải chừa lại tĩnh mạch vị mạc nối phải sát gốc tĩnh mạch Henlé. Phần mạc treo đại tràng sát với tá tràng được vén tách ra.
Bước 4: Đầu người bệnh được nâng cao hơn nhưng bàn vẫn nghiêng trái, mạc nối lớn được giải phóng vào được hậu cung mạc nối. Mạc nối lớn được cắt theo hướng từ giữa ra ngoại vi tới động mạch vị mạc nối phải. Tách tá tràng, đầu tuỵ khỏi mạc treo đại tràng ngang.
Bước 5: Đại tràng góc gan được giải phóng từ trái qua phải hoặc từ phải qua trái, đại tràng lên được giải phóng dọc theo mạc Told ở thành bên và mạc treo đại tràng lên được tách khỏi phúc mạc thành sau.
Bước 6: Phần tận của hồi tràng được cắt bằng stapler và manh tràng được di động (có thể làm động tác này hoặc để đến khi đưa ra ngoài cắt) .
Bước 7: Phẫu thuật viên và phụ di chuyển sang bên phải người bệnh. Phẫu thuật viên dùng trocar bên phải và trên xương mu, người bệnh nghiêng nhẹ sang phải và chân cao, đại tràng ngang được nâng lên để nhận biết tá tràng và mạch đại tràng giữa. Điều quan trọng là nhận biết giải phẫu khu vực và tĩnh mạch mạc treo tràng trên cũng như thân tĩnh mạch vị đại tràng Henle. Những mạch này ngắn nếu kéo quá căng dẫn tới rách chảy máu nhiều ở ngay bờ dưới tuỵ. Mạch đại tràng giữa được cắt bỏ trong khi mạc treo đại tràng ngang được nâng lên (Thủ thuật Ole).
Bước 8: Cắt bỏ mạc nối lớn tiếp tục sang trái bởi nâng mạc nối lớn bằng panh và mở rộng hoàn toàn vào hậu cung mạc nối, nên tránh kéo lách. Đại tràng góc lách được giải phóng bởi kéo đại tràng về phía giữa và cắt phần cố định đại tràng và kéo rời đại tràng góc lách khỏi phúc mạc thành sau. Cần cẩn thận tránh đuôi tuỵ. Sau khi giải phóng đại tràng góc lách và tách đại tràng bờ dưới tuỵ 1 cm khỏi khoang mỡ Gerota.
Bước 9: Đại tràng trái được cắt ngang bằng stapler, qua lỗ trocar bên phải (hoặc để đưa ra ngoài cắt khi mở nhỏ).
Bước 10: Bàn được quay nghiêng sang phải, hai bờ mạc treo của hồi tràng và đại tràng xuống được nâng bởi người phụ và miệng nối bên bên hồi đại tràng được thực hiện bằng stapler đưa qua lỗ trocar trên xương mu. Hai lỗ đục ruột để lắp stapler được khâu lại bằng chỉ monosilk hai lớp trong cơ thể. Phần mạc treo hở có thể để mở.
Bước 11: Bệnh phẩm được cho vào trong túi, vết mổ được bọc bảo vệ qua chỗ mở rộng lỗ trocar rốn hoặc trên xương mu (hoặc mở nhỏ trên rốn, đưa đại tràng ra ngoài, cắt và làm miệng nối). Phần cân mở rộng trên 5 mm đều được khâu lại bằng chỉ vicryl số 0. Đóng da bằng chỉ 4-0.
VI. THEO DÕI
Có thể rút bỏ ống thông dạ dày ngay sau mổ, người bệnh được động viên đi lại vào ngày hôm sau và tránh được xẹp phổi. Người bệnh có thể ăn vào ngày thứ 1 nếu không có dấu hiệu liệt ruột cơ năng. Dùng giảm đau đường miệng vào ngày thứ nhất. Sonde tiểu cũng được rút vào ngày thứ nhất trừ khi cần theo dõi giảm khối lượng tuần hoàn. Người bệnh có thể xuất viện ngày thứ 5 và tái khám sau 2 tuần và 6 tuần và sau đó tuỳ theo trung tâm phẫu thuật.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tai biến:
Chảy máu trong mổ: Bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân.
Tổn thương tá tràng:
Tổn thương thanh cơ, chưa thủng: khâu lại bằng chỉ monosyl 3/0 hoặc 4/0.
Thủng tá tràng: khâu lỗ thủng, mở thông hỗng tràng giảm áp nếu cần.
Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ bể thận - bàng quang.
Biến chứng:
Chảy máu sau mổ: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dịch chảy qua dẫn lưu ổ bụng, xét nghiệm công thức máu.
Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại xử lý nguyên nhân khi điều trị nội khoa không được.
Bục miệng nối: Mổ lại, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Tắc ruột sau mổ: Có thể do dính, gập góc, xoắn ruột khi làm miệng nối. Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
XXVII.197. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG KHÔNG NẠO VÉT HẠCH
GS.TS Trần Bình Giang
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đoạn đại tràng ngang nội soi là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng ngang
Một số bệnh lý lành tính: u lành tính, polyp...
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Kíp phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
2. Phương tiện:
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…
3. Người bệnh (BN):
Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.
Soi đại - trực tràng và làm sinh thiết. Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.
Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.
Chuẩn bị đại tràng theo quy định. Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...
Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút
Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ: BN nằm ngửa dạng hai chân, đặt sonde bàng quang. PTV đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới bên trái người bệnh.
Kỹ thuật:
- Đặt trocar: Trocar 10 trên rốn, trocar 5 ở mạng sườn trái, trocar 5 ở mạng sườn phải, trocar 10 dưới mũi ức.
-Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng
- Giải phóng đại tràng ngang và cắt đoạn đại tràng: Phẫu tích mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. Hạ đại tràng góc gan và đại tràng góc lách. Kẹp cắt các cuống mạch.
- Cắt u và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Mở nhỏ ổ bụng ở đường trắng giữa trên rốn. Cắt đoạn đại tràng ngang trên và dưới u theo nguyên tắc triệt căn ung thư. Nối đại tràng tận-tận bằng tay hoặc cắt và làm miệng nối đại tràng-đại tràng bằng stapler. Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu cần. Đóng bụng và các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
-Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
-Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
- U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.
Sau phẫu thuật:
Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
Áp xe hoặc viêm phúc mạc do rò, bục miệng nối: điều trị nội hoặc phẫu thuật lại tùy thuộc mức độ của biến chứng.
XXVII.198. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG NẠO VÉT HẠCH
GS.TS. Trần Bình Giang
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đoạn đại tràng ngang nội soi là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng ngang
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
2. Phương tiện:
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.
Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…
3. Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.
Soi đại - trực tràng và làm sinh thiết. Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.
Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.
Chuẩn bị đại tràng theo quy định. Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: thủ tục hành chính, chuyên môn,...
Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...
Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút.
3.1.Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3.2.Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ: Người bệnh (BN) nằm ngửa dạng hai chân, đặt sonde bàng quang. Phẫu thuật viên (PTV) đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới bên trái người bệnh.
3.3.Kỹ thuật:
Đặt trocar: Trocar 10 trên rốn, trocar 5 ở mạng sườn trái, trocar 5 ở mạng sườn phải, trocar 10 dưới mũi ức.
Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng.
Giải phóng đại tràng ngang và cắt đoạn đại tràng: Phẫu tích mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. Hạ đại tràng góc gan và đại tràng góc lách. Kẹp cắt các cuống mạch sát gốc. Nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo.
Cắt u và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Mở nhỏ ổ bụng ở đường trắng giữa trên rốn. Cắt đoạn đại tràng ngang trên và dưới u theo nguyên tắc triệt căn ung thư. Nối đại tràng tận-tận bằng tay hoặc cắt và làm miệng nối đại tràng-đại tràng bằng stapler. Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu cần. Đóng bụng và các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.
2. Sau phẫu thuật:
Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
Áp xe hoặc viêm phúc mạc do rò, bục miệng nối: điều trị nội hoặc phẫu thuật lại tùy thuộc mức độ của biến chứng.
XXVII.198. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG NẠO VÉT HẠCH
GS.TS. Trần Bình Giang
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đoạn đại tràng ngang nội soi là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng ngang
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
2. Phương tiện:
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.
Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…
3. Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.
Soi đại - trực tràng và làm sinh thiết. Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.
Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.
Chuẩn bị đại tràng theo quy định. Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: thủ tục hành chính, chuyên môn,...
Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...
Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút.
3.1.Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3.2.Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ: Người bệnh (BN) nằm ngửa dạng hai chân, đặt sonde bàng quang. Phẫu thuật viên (PTV) đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới bên trái người bệnh.
3.3.Kỹ thuật:
Đặt trocar: Trocar 10 trên rốn, trocar 5 ở mạng sườn trái, trocar 5 ở mạng sườn phải, trocar 10 dưới mũi ức.
Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng.
Giải phóng đại tràng ngang và cắt đoạn đại tràng: Phẫu tích mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. Hạ đại tràng góc gan và đại tràng góc lách. Kẹp cắt các cuống mạch sát gốc. Nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo.
Cắt u và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Mở nhỏ ổ bụng ở đường trắng giữa trên rốn. Cắt đoạn đại tràng ngang trên và dưới u theo nguyên tắc triệt căn ung thư. Nối đại tràng tận-tận bằng tay hoặc cắt và làm miệng nối đại tràng-đại tràng bằng stapler. Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu cần. Đóng bụng và các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.
2. Sau phẫu thuật:
Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
Áp xe hoặc viêm phúc mạc do rò, bục miệng nối: điều trị nội hoặc phẫu thuật lại tùy thuộc mức độ của biến chứng.
XXVII200. HẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI ÈM NẠO VÉT HẠCH
ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông cùng mạc treo và hạch vùng tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng - đại tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.
II. CHỈ ĐỊNH
Cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch chỉ định trong trường hợp ung thư bên trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông 1/3 trên.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật.
Người bệnh và thân nhân không đồng ý phẫu thuật.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật:
Bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức, dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.
Phương tiện:
Bộ đại phẫu tiêu hóa, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, các hương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, dao mổ điện và hàn mạch (Ligasure, …), phương tiện khâu nối máy.
Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng của người bệnh, về phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Tối hôm trước ngày phẫu thuật: làm sạch khung đại tràng bằng thụt tháo hoặc bằng thuốc.
Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống; đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
3.1. Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3.1.Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang. 3.2. Kỹ thuật:
Đặt trocar: Một trocar 10 mm ở rốn cho kính soi, trocar 10 mm ở ¼ bụng dưới phải, trocar 5 mm ở hông phải và trái. Số lượng và vị trí trocar có thể thay đổi tùy theo phẫu thuật viên và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật.
Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.
Cắt đại tràng trái:
Nạo hạch và thắt tận gốc các bó mạch: nhánh trái động mạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng trái, bó mạch mạc đại tràng chậu hông, bó mạch mạc treo tràng dưới tùy theo yêu cầu phẫu thuật.
Di động đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông.
Có thể thực hiện cắt nối bên trong ổ bụng với máy khâu nối hoặc mang đại tràng trái ra ngoài qua vết mổ nhỏ (3-4 cm) quanh rốn để thực hiện cắt nối.
Cắt đoạn đại tràng, mạc treo và hạch vùng tương ứng.
Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa:
Thực hiện miệng nối đại-đại tràng bằng khâu tay hoặc máy khâu nối. Trong trường hợp không thể tái lập một thì, mở hậu môn nhân tạo.
Dẫn lưu rãnh đại tràng trái.
Đóng bụng.
VI. THEO DÕI
Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:
Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác.
Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.
Theo dõi lượng dịch xuất nhập.
Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh, duy trì cân bằng lượng dịch xuất nhập.
Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.
Săn sóc vết mổ: thay băng vết mổ. Khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Trong phẫu thuật
Cắt niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn n h i ề u thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại.
Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.
Sau phẫu thuật
Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.
Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.
Áp xe tồn lưu ổ bụng:
Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:
Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.
Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.
Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.
Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết.
(Lượt đọc: 8816)
Tin tức liên quan
- Tiêu điểm
- Tin đọc nhiều
