TẠO HÌNH NIỆU QUẢN DO PHÌNH TO NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phình niệu quản (giãn niệu quản, megaureter) là tình trạng niệu quản bị giãn do đoạn xa không dẫn lưu nước tiểu vào bàng quang một cách bình thường.

Nguyên nhân chưa rõ. Hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang có thể do mất nhu động ở đoạn xa niệu quản (thành phần collagen tại đây nhiều hơn bình thường), có thể do van niệu quản, do viêm, do thần kinh...

Phình niệu quản gây ra nhiễm trùng tiểu và suy thận nếu không chữa trị kịp thời.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: tình huống phát hiện.

 Phát hiện trước sinh nhờ siêu âm thai.

Đau bụng.

Bất thường trong nước tiểu: tiểu đục, tiểu máu.

Tình trạng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi.

Kém phát triển, chậm lớn.

Bụng chướng, u bụng.

b. Khám lâm sàng: u bụng, bụng chướng.

c. Cận lâm sàng

Xét nghiệm: ure, creatinin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu.

Siêu âm:

xác định được niệu quản phình to và thận ứ nước, phân biệt nó với thận ứ nước do hẹp khúc nối. Siêu âm tiền sản giúp phát hiện bệnh sớm.

X-quang:

Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV): cho biết hình thái của niệu quản, chiều dài đoạn hẹp và chức năng thận.

Chụp cản quang bàng quang khi tiểu (UCR): để loại trừ luồng trào ngược bàng quang niệu quản, xem có van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh không.

Xạ hình thận với Tc99m DTPA: có tắc khi thời gian bán thải > 20 phút, xem chức năng thận.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

3. Chẩn đoán phân biệt

Trào ngược bàng quang - niệu quản (dựa UIV, UCR).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do phình niệu quản có thể gây ra.

2. Điều trị trước phẫu thuật

Chống nhiễm trùng trước mổ và nâng thể trạng.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật: phẫu thuật nhằm tái lặp lại dẫn lưu nước tiểu vào bàng quang bằng cách cắt bỏ đoạn niệu quản mất nhu động, cắm lại niệu quản vào bàng quang.

b. Chỉ định phẫu thuật

Có chỉ định phẫu thuật đối với phình niệu quản có triệu chứng (đau bụng, nhiễm trùng tiểu, suy thận) đã được chẩn đoán xác định bằng UIV + siêu âm + tắc cơ học trên xạ hình thận.

Theo dõi những trường hợp phình niệu quản không có triệu chứng, không có tắc hoặc tắc không hoàn toàn trên xạ hình thận.

c. Thời điểm phẫu thuật: trên 1 tuổi. Trong thời gian từ sơ sinh đến 1 tuổi, theo dõi, điều trị nhiễm trùng tiểu hoặc mở niệu quản ra da (ureterostomy) hoặc “dẫn lưu trong” (cắm niệu quản vào bàng quang nhưng không mở bàng quang, kiểu minivale).

d. Kỹ thuật mổ (Cohen):

Bước 1: bệnh nằm ngửa, rạch da đường Pfannenstiel. Bộc lộ bàng quang.

Bước 2: Mở dọc bàng quang, tìm lỗ niệu quản, tách niệu quản ra khỏi bàng quang. Cắt bỏ đoạn hẹp. Nếu niệu quản lớn quá nên cắt bớt để làm nhỏ khẩu kính niệu quản (tapering). Tỉ lệ chiều dài niệu quản để cắm lại với đường kính niệu quản là 5/1.

Bước 3: Tạo đường hầm dưới niêm mạc bàng quang ngang qua tam giác niệu và cắm lại niệu quản vào bàng quang (kỹ thuật chống trào ngược của Cohen). Đặt nòng niệu quản (feedingtube) để tránh hẹp. Cầm máu. Bước 4:

Đóng lại bàng quang hai lớp. Đặt thông tiểu (Foley). Đặt penrose dẫn lưu ở khoang Retzius. Đóng vết mổ bằng vicryl 3.0, may trong da bằng catgut 4.0. Băng vết mổ.

4. Điều trị sau phẫu thuật

Thuốc: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, giảm đau.

Thay băng vết mổ: khi băng thấm dịch.

Rút penrose: khi khô.

Thông tiểu: có thể ra máu vài ngày, rút thông tiểu 7 ngày sau mổ.

Rút nòng niệu quản: 5-7 sau mổ.

Thời gian nằm viện: 7 - 10 ngày.

 

 

BƠM RỬA BÀNG QUANG, BƠM HÓA CHẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Rửa bàng quang là kỹ thuật nhằm làm sạch bàng quang bằng cách đưa một lượng dịch vô trùng vào bàng quang và sau đó dẫn lưu ra qua sonde bàng quang. 

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm mủ bàng quang 

- Máu cục trong bàng quang. 

- Loại bỏ cục máu đông, những mảnh niêm mạc và tế bào nội mô trong bàng quang sau can thiệp ngoại khoa vùng bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định. 

IV. CHUẨN BỊ: 

1. Người thực hiện: điều dưỡng. 

2. Phương tiện: 

- Nước muối sinh lý 0,9%: 1000 ml 

- Bộ dụng cụ để đặt sonde tiểu. 

- Bơm vô trùng 50 ml 

- Cọc treo 

- Gạc sạch và gạc thấm dung dịch sát khuẩn để sát khuẩn đầu sonde 

- Dung dịch sát khuẩn 

- Găng vô trùng 

- Kẹp Kocher 

- Khay quả đậu vô trùng 

- Săng vô trùng 

- Băng dính 

- Dụng cụ để sát khuẩn tay 

- Giấy thấm bảo vệ dùng 1 lần 

3. Người bệnh 

- Giải thích cho người bệnh lí do rửa bàng quang, qui trình rửa diễn ra như 

thế nào và biến chứng có thể xảy ra. 

- Đặt người bệnh nằm ngửa, có giấy thấm phía dưới người bệnh 

4. Hồ sơ bệnh án: Ghi hồ sơ 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh 189

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Điều dưỡng đeo khẩu trang, đội mũ, rửa sạch tay. 

- Mở dụng cụ vô trùng 

- Đặt dụng cụ lên khu vực đã được khử trùng trước đó. 

- Mở các túi gạc sạch và gạc được thấm dung dịch sát khuẩn 

- Chuẩn bị dung dịch trong các cốc vô trùng: nước muối sinh lý hoặc nước 

muối sinh lý với thuốc được chỉ định 

- Đặt săng vô trùng giữa hai chân 

- Rửa tay bằng cồn 

- Đeo găng vô trùng 

- Đặt sonde tiểu nếu người bệnh chưa có sonde bàng quang 

- Nếu người bệnh đã có sonde bàng quang: Kẹp sonde phía trên vị trí đầu sonde nối với túi nước tiểu (không kẹp trực tiếp vào sonde mà quấn gạc vào sonde rồi kẹp để tránh làm hỏng sonde) 

- Dùng gạc thấm dung dịch sát khuẩn để tháo sonde ra khỏi túi đựng nước tiểu và sát khuẩn đầu sonde. 

- Đặt đầu sonde lên khay quả đậu vô trùng, dùng băng dính cố định đầu sonde vào khay quả đậu. 

- Che đầu túi đựng nước tiểu bằng 1 miếng gạc sạch thấm dung dịch sát khuẩn 

- Cắm xi lanh nước muối vào đầu sonde 

- Tháo kẹp ở sonde 

- Bơm từ từ 50 ml nước muối sinh lý vào bàng quang rồi hút ra hoặc kết nối đầu sonde với chai nước muối sinh lý 1000 ml (chai này được treo trên cọc truyền). Nòng còn lại của sonde bàng quang được nối với bộ dây truyền huyết thanh thứ 2 rồi thả vào túi đựng nước tiểu. Làm như vậy nhiều lần cho đến khi nước ra trong 

- Kẹp sonde lại và rút xi lanh ra 

- Nối lại sonde vào túi nước tiểu 

- Tháo kẹp sonde, kiểm tra xem có nước tiểu chảy ra không 

- Đưa người bệnh trở lại vị trí và tư thế ban đầu 

- Ghi vào phiếu theo dõi: màu sắc dịch rửa bàng quang, có cục máu đông không, thể tích dịch rửa. 

4. Ghi hồ sơ: 

- Ngày giờ rửa bàng quang 

- Dung dịch rửa, số lượng dịch 

- Tính chất, màu sắc nước chảy ra 

- Tình trạng của người bệnh trong và sau khi rửa 

- Tên người tiến hành. 190 

VI. THEO DÕI

- Nhiệt độ, mạch, huyết áp người bệnh. 

- Nước tiểu chảy ra qua sonde: số lượng, tính chất 

VII. TAI BIẾN

- Người bệnh đau khi lượng dịch rửa đưa vào quá nhiều 

- Tắc sonde 

- Nhiễm trùng tiết niệu 

VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Thay sonde bàng quang khi có tắc sonde. 

- Giảm đau nếu cần thiết. 

- Kháng sinh. 

 

 

LẤY SỎI BÀNG QUANG

I.  Chỉ định

 -  Mở lấy sỏi bàng quang to, nhiễm khuẩn, thất bại trong nội soi

II. Các bước tiến hành

1.Vô cảm : Tê tại chỗ, tê khoang cùng, tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng tuỳ theo thời gian phẫu thuật.

2. Kỹ thuật

Đường mổ:   Mổ đường trắng giữa dưới rốn - Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp chân hơi dạng (tư thế Trendelenburg) hoặc tư thế sản khoa.

Phẫu thuật viên:  đứng bên trái bệnh nhân.

Vùng đáy bàng quang và một phần mặt trước bàng quang có phúc mạc che phủ và liên quan ổ bụng khi bàng quang đầy, khi xẹp nó nằm ngay sau xương mu nên khi mổ dễ phạm vào các tạng trong ổ bụng. Do đó nên bơm 250-300ml nước muối sinh lý để làm căng bàng quang trước khi phẫu thuật, không nên bơm hơi vì có thể gây tắc mạch do khí.

Bước 1: Rạch da từ bờ trên xương mu về phía rốn dài khoảng 5-8cm

Bước 2 : Rạch lớp mỡ dưới da, rạch cân cơ thẳng, tách cơ thẳng bụng và cơ tháp (ngay phía trên xương mu, trước cơ thẳng bụng) để vào khoang trước bàng quang. Dùng miếng gạc nhỏ đẩy phúc mạc lên phía trên ổ bụng. Nhận biết bàng quang bằng đám tĩnh mạch ngoằn nghèo mặt trước bàng quang và các sợi cơ thô ráp đan xen nhau(Hình 13a).

Bước 3: Dùng hai kẹp răng chuột hoặc khâu hai múi chỉ để kéo bàng quang lên phía trên - Dùng kim chọc hút kiểm tra có nước tiểu ra theo, rạch bàng quang theo chiều ngang hoặc dọc (bàng quang có nhiều nguồn máu nuôi nên rạch ngang hay dọc đều không ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo). Cầm máu mép rạch. Ngay khi bàng quang được rạch, hút ngay nước tiểu để tránh nhiễm khuẩn phẫu trường và các mô lân cận.

Bước 4: Tuỳ theo phẫu thuật mà mở rộng bàng quang ở mức độ phù hợp, lên trên hoặc xuống dưới, không nên mở rộng xuống dưới vào khoang Retzius để tránh viêm mô tế bào hoặc viêm xương mu thứ phát(Hình 13b).

Bước 5:  Dùng hai kẹp răng chuột hoặc khâu hai múi chỉ để kéo bàng quang lên phía trên

Bước 6: Dùng kim chọc hút kiểm tra có nước tiểu ra theo, rạch bàng quang theo chiều ngang hoặc dọc (bàng quang có nhiều nguồn máu nuôi nên rạch ngang hay dọc đều không ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo). Cầm máu mép rạch. Ngay khi bàng quang được rạch, hút ngay nước tiểu để tránh nhiễm khuẩn phẫu trường và các mô lân cận.

Bước 7 : Tuỳ theo phẫu thuật mà mở rộng bàng quang ở mức độ phù hợp, lên trên hoặc xuống dưới, không nên mở rộng xuống dưới vào khoang Retzius để tránh viêm mô tế bào hoặc viêm xương mu thứ phát

Bước 8: Lây sỏi bàng quang

Bước 9:  Đóng bàng quang hai lớp: lớp toàn thể, lớp thanh mạc- cơ. - Nên đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Có thể đóng kín bàng quang và dẫn lưu bàng quang qua xông niệu đạo hoặc dẫn lưu một lỗ khác trên bàng quang ngoài đường mổ (trường hợp này phải khâu cố định ống dẫn lưu vào thành bàng quang bằng mũi khâu hình túi và cố định bàng quang lên cân cơ thẳng, cố định ống dẫn lưu ra da ở khoảng giữa 1/3 trên và 1/3 giữa đường rốn mu(Hình 13c). - Đặt dẫn lưu khoang trước bàng quang bằng lam cao su hoặc ống dẫn lưu, rút sau 24-36h đối với những trường hợp sạch, rút sau 4-5 ngày đối với những trường hợp nhiễm khuẩn. - Khâu lại thành bụng.

 

CẮT U TUYẾN TIỀN LIỆT QUA ĐƯỜNG SAU XƯƠNG MU

I. Chỉ định mổ mở bóc bướu tuyến tiền liệt

- Bí tiểu cấp tính

- Nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng hoặc tái phát

- Xuất huyết đáng kể hoặc tiểu máu tái phát

- Sỏi bàng quang thứ phát do bế tắc lối thoát bàng quang

- Triệu chứng đáng kể từ tắc nghẽn đầu ra bàng quang mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc xâm lấn tối thiểu

- Suy thận thứ phát do tắc nghẽn ngõ ra bàng quang mạn tính

II.  Mổ bóc bướu tiền liệt tuyến là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn để điều trị tắc nghẽn do phí đại tiền liệt tuyến không còn khả năng điều trị nội khoa. Bệnh nhân có tiền liệt tuyến cực kỳ lớn hoặc sỏi bàng quang đồng thời hoặc túi thừa là ứng cử viên lý tưởng cho cách tiếp cận này, như các kỹ thuật tối ưu hóa tiếp xúc với toàn bộ tuyến tiền liệt và bàng quang intravesical.

Kỹ thuật bóc tiền liệt tuyến sau xương mu (millin)

Tư thế : bệnh nhân được đặt trên bàn mổ tư thế nằm ngửa trong Trendelenburg nhẹ.

Đường mổ :Rạch da đường giữa thấp, vào khoang của Retzius.

Bước 1: Xẻ bao tiền liệt tuyến theo chiều ngang ở vùng cổ, bằng cách định vị các cổ, bằng cách sờ nắn bóng Foley.

Khâu 1 mũi 1-0 chỉ tan vào vỏ tiền liệt tuyến, ngay dưới cổ bàng quang. Lặp lại kỹ thuật này cho đến khi một khu vực 4 góc, rạch một đường ngang vỏ tiền liệt tuyến dưới cổ bàng quang, phần bàng quang kéo về phía đầu.

Trước khi xẻ, cầm máu bằng cách khâu tĩnh mạch lưng, khâu động mạch tiền liệt tuyến khi bóc tiền liệt tuyến tại vị trí túi tinh sẻ chảy nhiều máu. Hút tích cực. 

Bước 2: Bóc tách tìm giới hạn bướu và vỏ tiền liệt tuyến, đưa tay vào bóc tách bướu dưới tầm nhìn. Cẩn thận xác định mỏm của tuyến tiền liệt và niệu đạo dưới hình trực tiếp.

Bước 3: Khâu cầm máu ở cổ bàng quang và vỏ tiền liệt tuyến ở vị trí 5 - và 7-giờ.

Xác định rõ 2 miệng niệu quản nếu quyết định cắt thùy giữa. Sử dụng khâu liên tục chỉ tan 2-0 , Evert và gần đúng các cạnh.

Indigo, là chất màu chích vào tĩnh mạch phụt ra miệng niệu quản, có thể được dùng để làm giảm nguy cơ tổn thương niệu quản.

Bước 4: Đặt thông niệu đạo và bơm căng bong bóng.

Bước 5 : Cuối cùng, đóng vỏ bao tiền liệt tuyến từ cả hai đầu với 2 liên tục 2-0 chỉ tan.

Bóng Foley có thể kéo nhẹ để cầm máu có thể được sử dụng khi cần thiết để cầm máu. Đặt ống dẫn lưu bên ngoài vào khoang Retzius dẫn lưu dịch. Sau đó, rửa và đóng vết thương.

 

PHẪU THUẬT THẮT ỐNG PHÚC TINH MẠC

Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc trong thoát vị bẹn ở trẻ em

Chỉ định thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ em:

-   Thoát vị bẹn ở trẻ nam.

-   Thoát vị môi lớn ở trẻ nữ.

-   Nang nước thừng tinh.

-   Tràn dịch màng tinh hoàn

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích cho bố mẹ, người bảo hộ bệnh nhân.

- Giải thích cho trẻ > 5 tuổi để trẻ hợp tác.

- Vệ sinh cơ quan sinh dục.

- Đi tiểu hết trước phẫu thuật.

Gây mê:

- Gây mê nội khí quản nếu trẻ nhỏ.

- Gây tê tủy sống nếu trẻ lớn.

- Bệnh nhân nằm ngửa.

- Đặt sond niệu đạo.

- Sát khuẩn rộng bụng – bẹn – cơ quan sinh dục – đùi.

Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc:

1. Rạch da nếp bẹn mu: Dài khoảng 3- 4 cm, đi trên ống bẹn gần lỗ bẹn sâu.

2. Mở tổ chức dưới da, mạc nông:

Chú ý: Bó mạch thượng vị dưới nông ngoài.

Dùng Farabeuf nhỏ vén rộng ra 2 chiều trên, dưới. Mở mạc nông theo chiều song song với thừng tinh.

3. Tìm lỗ bẹn nông, mở cân cơ chéo lớn:

Dùng farabeuf vén về phía bìu

Mở 1 lỗ tại cân cơ chéo lớn bằng dao diện hoặc Pince nhỏ rồi mở dọc lên trên lỗ bẹn sâu, thấy được thần kinh chậu bẹn, sinh dục, thừng tinh.

4. Di động thừng tinh.

Tách thừng tinh khỏi sàn bẹn, thừng tinh to nhỏ là phục thuộc vào khối thoát vị.

5. Mở cơ thừng tinh, tìm ống phúc tinh mạc – bao thoát vị.

Mở dọc thớ cơ thừng tinh, tránh dây thần kinh sinh dục

Vén thớ cơ ra 2 bên, tìm ống phúc tinh mạc mầu trắng; ống dẫn tinh thường dính sát vào ống phúc tinh mạc.

Bó mạc tinh thường ở phía ngoài, ống phúc tinh mạc, thừng tinh ở bên trong 

Mũi dao điện, mũi tên trắng chỉ ống dẫn tinh đã được tách khỏi ống phúc tinh mạc

6. Di động, bóc tách ống phúc tinh mạc lên cao tới trên lỗ bẹn sâu

Tách ống phúc tinh mạc cần nhẹ nhàng tránh bị rách, sử dụng pince hoặc dao điện vén – tách là chính.

7. Mở ống phúc tinh mạc kiểm tra, đẩy nội dung bao thoát vị vào ổ bụng

Luôn phải mở ống phúc tinh mạc kiểm tra dù sờ thấy các tạng đã chạy vào ổ bụng. ( Tránh thắt, cắt vào tạng)

8. Khâu buộc cổ, thắt ống phúc tinh mạc:

- Cổ ống phúc tinh mạc nhỏ thì chỉ cần buộc thắt.

- Lỗ thoát vị - cổ ống phúc tinh mạc rộng nên khâu lại cho hẹp rồi buộc.

- Bóc bỏ túi thoát vị - ống phúc tinh mạc ( Không nhất thiết bóc tối đa, nếu dính quá không nên cố bóc).

9. Khâu lại cơ thừng tinh:

- Khâu lại theo giải phẫu cơ thừng tinh, tránh co kéo bó mạch tinh.

- Cầm máu kỹ,

10. Khâu lại cân cơ chéo lớn:

- Nếu lỗ thoát vị rộng có thể khâu gân kết hợp với cung đùi: 1- 2 mũi.

- Khâu cân cơ chéo lớn.

- Khâu cân cơ chéo lớn mũi rời ( Ưu điểm hơn khâu vắt: chắc, thoát dịch tốt).

11. Khâu tổ chức dưới da.

12. Khâu da.

 

 

PHẪU THUẬT TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng tinh hoàn có nhiều thể bệnh:

- Tràn dịch màng tinh hoàn lưu thông với phúc mạc do còn ống phúc tinh mạc hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, có thể phối hợp với thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ.

- Tràn dịch ống phúc tinh mạc, do ống phúc tinh mạc không tắc hoàn toàn, còn thông cực dưới với màng tinh hoàn.

- Tràn dịch màng tinh hoàn khu trú như thành nang bọc quanh tinh hoàn.

Có nhiều kỹ thuật mổ tràn dịch màng tinh hoàn như qua đường bẹn, qua lỗ bẹn nông (đối với trẻ em trên 18 tháng nên đi qua đường này) hoặc đi trực tiếp qua đường bìu.

Có thể tiến hành cắt lộn màng tinh hoàn hoặc cắt bớt lá thành màng tinh hoàn hay lộn xếp lá thành màng tinh hoàn.

II. CHỈ ĐỊNH

Tràn dịch màng tinh hoàn lượng nhiều làm mất cân đối bìu hoặc làm người bệnh đau tức nhiều vùng bìu, ảnh hưởng cuộc sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật.

- Tràn dịch màng tinh hoàn do ung thư tinh hoàn

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa Nam học – Tiết niệu – Ngoại chung.

- Kíp mổ gồm 3 người: 1 PTV chính và 2 PTV phụ

2. Người bệnh:

- Giải thích kỹ cho người bệnh và người thân về các tai biến, biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật.

- Yêu cầu người bệnh tối hôm trước ăn nhẹ, sáng ngày mổ nhịn ăn.

- Chuẩn bị ruột: Thụt tháo tối trước mổ.

3. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung phẫu

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Tư thế người bệnh, người bệnh nằm ngửa hai chân duỗi thẳng và đầu kê cao khoảng 15 độ.

- Cách bố trí phòng mổ:

+ Bác sĩ gây mê ở phía trên đầu người bệnh.

+ Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với bên mổ và phụ đứng ở phía đối diện.

+ Bàn dụng cụ đặt ở dưới chân người bệnh, y tá dụng cụ đứng cùng bên với phẫu thuật viên phụ.

2. Vô cảm:

Gây tê tuỷ sống hay gây tê tại chỗ ở gốc bìu bằng lidocain 1%

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Dùng ngón tay cái và ngón trỏ bên trái kẹp đẩy dưới gốc của khối tràn dịch màng tinh hoàn ra phía ngoài da bìu. Kẹp chặt để căng da và chèn mạch máu.

Bước 2: Rạch da bìu một đường rạch khoảng 3-5 cm (tuỳ khối lượng tràn dịch). Qua đường rạch tới thẳng lớp màng tinh hoàn, qua lớp Dartos, các lớp tổ chức liên kết và một số mạch nhỏ dưới da.

Bước 3: Dùng khoảng 3-4 cái kẹp răng chuột (Allis), kẹp vào mép đường rạch và các tổ chức dính với màng tinh hoàn, tay trái vẫn giữ cho căng vết mổ, kiểm tra và cầm máu. Tách lớp Dartos ra khỏi màng tinh hoàn để có thể mở rộng rõ để giữ được tinh hoàn.

Bước 4: Mở lớp màng tinh hoàn, hút hết dịch màng tinh hoàn (làm xét nghiệm tế bào, cấy vi khuẩn,...). Đưa tinh hoàn ra ngoài lớp màng tinh hoàn.

Bước 5: Khâu lớp màng tinh hoàn: có hai cách:

- Phương pháp lộn xếp lá thành màng tinh hoàn (phẫu thuật Lord): Khâu lớp màng tinh hoàn từ mép cắt vào mặt trong (mặt phúc mạc) cách nhau một cm bằng chỉ tiêu 3/0- 4/0, khâu lần lượt vòng quanh cuống tinh hoàn (6-8 mũi) để tạo những nếp gấp của mào tinh hoàn, cho đến sát tinh hoàn.

- Phương pháp khâu lộn màng tinh hoàn (phẫu thuật Jaboulay): Khâu lộn ngược màng tinh hoàn từ vùng mào tinh hoàn lên thừng tinh phía trên.  

Đưa nhẹ nhàng tinh hoàn trở lại bìu như nằm trong một cái túi được tạo bởi lớp Dartos. Tháo dần các kẹp Allis và khâu thành bìu bao gồm lớp Dartos, các lớp tổ chức liên kết, để đóng kín lớp tổ chức dưới da. Tiếp tục đóng kín lớp da bìu.

Trường hợp cầm máu chưa kỹ hoặc dịch thoát ra nhiều, để đề phòng khối máu hoặc dịch tụ trong ổ mổ, có thể đặt dẫn lưu ổ mổ

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Theo dõi các chức năng sống và tại chỗ vùng mổ - vết mổ.

- Các biến chứng phẫu thuật thông thường đều có thể gặp trong phẫu thuật tràn dịch màng tinh hoàn. Có một số bằng chứng cho thấy phẫu thuật Lord ít biến chứng hơn. Biến chứng thường gặp nhất là tụ máu (thường tụ máu trong bìu). Có thể có khối máu tụ hoặc khối dịch tụ nếu không cầm máu kỹ và không đặt dẫn lưu.

- Các biến chứng khác có thể gặp nhưng ít gặp hơn nhiều, đó là nhiễm khuẩn, áp xe bìu, tràn dịch tái phát. Tràn dịch màng tinh hoàn tái phát rất hiếm gặp, vì các lớp khâu gấp lớp màng tinh hoàn được đóng kín, không để khoảng trống cho dịch xuất tiết tụ lại.

2. Xử trí tai biến:

- Khối máu tụ hoặc khối dịch tụ mức độ nhẹ thì không cần phải can thiệp phẫu thuật. Nếu ở mức độ nặng thì phẫu thuật lấy khối máu – dịch tụ.

- Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh phù hợp.

- Áp xe bìu: phẫu thuật trích rạch mở áp xe

- Tràn dịch màng tinh hoàn tái phát: phẫu thuật lại.

 

 

PHẪU THUẬT CẮT BAO QUI ĐẦU DO DÍNH HOẶC DÀI

I. chỉ định

Bao qui đầu dài, hoặc dính, gây viêm nhiễm

II. Các bước thực hiện

Bước 1- Sát trùng: Đây là bước đầu tiên của quá trình tiểu phẫu cắt bao quy đầu, cần cạo sạch lớp lông rồi rửa sạch vùng phẫu thuật bằng dung dịch xà phòng, nước muối và dung dịch sát trùng.

Bước 2 - Gây tê tại chỗ: Bệnh nhân sẽ được các bác sĩ thực hiện gây tê tại chỗ, giúp thực hiện quá trình cắt bao quy đầu không gây đau đớn.

Bước 3: - Bóc tách da bao quy đầu: Bác sĩ chuyên khoa dùng kìm kéo rộng miệng bao quy đầu cho thẳng, sau đó tiến hành tách rời vùng da bao quy đầu bị dính với dương vật bằng một loại kim có đầu dò rồi dùng nước muối rửa sạch dương vật và bao quy đầu.

Bước 4- Cắt phần da bao quy đầu thừa: Các bác sĩ tiến hành xác định phần da bao quy đầu thừa cần cắt và thực hiện cắt bỏ.

Bước 5- Cầm máu, khâu và quấn gạc: Sau khi cắt bỏ phần da bao quy đầu thừa, các bác sĩ sẽ tiền hành cầm máu, khâu vết thương và quấn gạc để bảo vệ vết thương.

 

 

TÁN SỎI THẬN QUA DA  BẰNG MÁY TÁN HƠI+SIÊU ÂM+ CÓ C.ARM

1. Đại cương: Sỏi tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao (2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm [10], trong đó sỏi thận chiếm từ 40 - 60%, theo thống kê của khoa Tiết niệu BV 108 năm 2011, tỷ lệ sỏi thận chiếm trên 40% (850/2057). Điều trị sỏi thận kinh điển là mổ mở lấy sỏi, phương pháp này làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động. Khoảng 3 thập kỷ qua, nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ, các phương pháp điều trị sỏi thận mới ra đời và ngày càng hoàn thiện như: các phẫu thật ít sang chấn (mini-invasive) gồm: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

2.Chỉ định.

- Sỏi đài bể thận kích thước lớn: sỏi bể thận kích thước > 2,5cm, sỏi bán san hô và san hô hoàn toàn.

- Sỏi thận điểu trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: Sỏi thận đài dưới khó đào thải sau khi tán, sỏi quá cứng tán không vỡ…

- Sỏi thận trên thận có tắc nghẽn đường bài niệu dưới sỏi (hẹp khúc nối bể thận_niệu quản, sỏi nằm trong đài thận có cổ đài hẹp tắc.

-Sỏi trên thận bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, thận sinh đôi…

Các chỉ định đối với sỏi trên thận còn chức năng.

3.Chống chỉ định.

 - Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thận- thận cấp.

 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát được.

4.Dụng cụ phẫu thuật 

4.1.Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm 

- Kim chọc dò.

- Dây dẫn đường.

 Dụng cụ nong: bộ nong bằng kim loại Alken hoặc bộ nong mềm Webb.

- Ống nhựa Amplatz: thường dùng đến số 28 Fr hoặc 30 Fr

4.2.Máy xquang với màn hình tăng sáng: C – arm

4.3.Bàn mổ chuyên dụng

Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư thế, có phần  không cản quang để có thể sử dụng xquang trong khi mổ.

4.4.Dụng cụ soi:

- Máy soi bàng quang 

- Máy soi thận cứng: cỡ 24 Fr, góc nhìn 0^o.

- Ống soi mềm 

1.1. Kìm gắp sỏi

1.2. Máy tán sỏi: dùng máy tán sỏi theo cơ chế xung hơi

5. Các bước tiến hành

5.1.Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị về mặt tâm lý: giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diến biến bệnh có thể xảy ra.

- Chuẩn bị trước mổ: như phẫu thuật vào thận thông thường, vệ sinh trước mổ và thụt tháo sạch.

5.2.Chuẩn bị phòng mổ 

- Phòng mổ

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.

+ Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy xquang (C-Arm có màn hình tăng sáng lưu được hình)

+ Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang ở giữa.

+ Bố trí bàn mổ: 

5.3.Các thì phẫu thuật

Bước 1: Đặt catheter niệu quản  

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa tư thế sản khoa.

- Kỹ thuật:

+Đặt máy soi bàng quang qua niệu đạo.

+Đưa catheter niệu quản ngược dòng lên đến bể thận.

+Bơm thuốc cản quang đánh giá hệ thống đài bể thận dưới màn hình tăng sáng.

+Rút máy soi, đặt thông Foley niệu đạo, cố định catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân bệnh nhân.

 Bước 2: Chọc rò và nong đường hầm vào đài thận

- Tư thế bệnh nhân: nằm sấp 

+ Đặt gối độn dưới vai, cánh tay dang ra 90º và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay.

+ Đặt một gối độn khác ở vùng bụng thắt lưng lên và giữ cố định.

+ Gấp 2 đùi xuống 10º-15º để mông không bị nhô lên cản trở thao tác.

-Kỹ thuật chọc rò vào đài thận

+Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang (Telebrix) qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi ở bể thận, thông thường là nhóm đài thận dưới. Nếu bệnh nhân vừa có sỏi ở bể thận vừa có sỏi ở đài thận thì sẽ chọc vào đài thận có sỏi

+Vị trí chọc kim trên da: trên đường nách sau, vùng thắt lưng được xác định bởi các mốc: dưới sường 12, trên mào chậu và ngoài khối cơ lưng chung, thông thường chọn điểm giữa xương sườn XII và mào chậu.

+Tiến hành chọc rò vào đài thận: theo hướng dẫn của xquang tăng sáng chọc kim vào đài thận đã được xác định, khi thấy có nước ra là đã vào đài thận thì dừng lại.

+Đặt dây dẫn đường: luồn qua vỏ kim chọc dò vào đến đài trên hoặc xuống niệu quản với chiều dài thích hợp. Một số trường hợp luồn thêm sợi dây dẫn khác, thao tác nong đường hầm dựa trên sợi thứ hai, sợi thứ nhất có vai trò như dây dẫn an toàn (safety guide).

- Kỹ thuật nong đường hầm vào đài thận:

+Dùng bộ nong Alken hoặc bộ nong Webb, nong đường hầm đến số 28Fr

+Đặt Amplatz số 28 Fr hoặc 30 Fr.

+Đặt máy soi thận.

Bước 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra 

- Dùng máy tán sỏi tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh và dùng kìm gắp từng mảnh ra ngoài, nếu dùng nguồn siêu âm vừa tán vụn sỏi vừa hút vụn sỏi, chỉ gắp những mảnh sỏi to.

- Trường hợp sỏi có trong đài khác mà không tiếp cận được sỏi, có thể lấy ra bằng rọ (Dormia) có kèm theo ống soi mềm (Hình 17), nếu không có ống soi mềm có thể chọn đường đài thận vào thứ 2.

Thì 4: Dẫn lưu nhục thận ra da

- Đặt dẫn lưu nhục thận ra da theo dây dẫn đường qua đường hầm bằng thông Foley 20 – 22 Fr

2. Tai biến và biến chứng.

Tỷ lệ biến chứng chung phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tác giả Segura nghiên cứu tỷ lệ biến chứng khi tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi qua da cho kết quả: tỷ lệ biến chứng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 1,5%, tuy nhiên với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ này tăng lên từ 15 đến 18%. Tỷ lệ phải cắt thận: 0 – 0,2%, tỷ lệ tử vong: 0,005 đến 0,5%.

6.1.Biến chứng hay gặp:

-Chảy máu cấp tính trong mổ: tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ

0,5 – 4 %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu có thể lên cao hơn từ 6 – 20%.Cách xử trí khi chảy máu trong mổ:

+ Hầu hết bệnh nhân đều có chảy máu khi nong đường hầm qua nhu mô vào đài thận do các mạch máu nhỏ của nhu mô thận tổn thương, chảy máu dạng này đều tự cầm, không phải sử trí gì [11].

+ Khi có chảy máu lớn hơn, thường là mạch máu vùng cổ đài thận, máu chảy vào trong đài thận gây mờ phẫu trường, không thao tác tán sỏi được, đồng thời mất máu cho bệnh nhân. Phẫu thuật viên cần xác định hướng chảy máu và xoay vỏ nhựa Amplatz để tỳ lên mạch máu đang chảy, khi đó chảy máu sẽ cầm. Sau khi tán sỏi xong và rút vở Amplatz, sonde dẫn lưu nhục thận sẽ là dụng cụ chèn cầm máu. Nếu máu vẫn chảy qua sonde dẫn lưu nhu mô thận, kẹp sonde dẫn lưu và chèn từ bên ngoài vùng hố thận. Tuy nhiên, những trường hợp này cần chú ý theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ [11].

+ Chảy máu mức độ nặng: máu tràn qua Amplatz sau khi nong đường hầm không thể cầm được bằng các biện pháp do tổn thương mạch máu lớn (cuống thận, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…), chuyển mổ mở cầm máu.

- Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu sau mổ phải điều trị xấp xỉ 1%.

+ Chảy máu ngay sau mổ qua dẫn lưu nhục thận: xử trí như đã nêu trên, nếu không kết quả sẽ làm can thiệp tắc mạch qua da hoặc chuyển mổ mở kiểm tra khâu cầm máu.

+ Chảy máu muộn sau mổ ít gặp hơn, chủ yếu mức độ nhẹ và điều trị bảo tồn.

- Nhiễm khuẩn niệu sau mổ, điều trị bằng kháng sinh, kiểm tra tình trạng sót sỏi để cân nhắc đặt stent JJ niệu quản.

6.2.Biến chứng ít gặp [11]:

- Tổn thương hệ thống đài bể thận niệu quản: thủng hoặc rách đài, bể thận khi tán sỏi, thủng niệu quản khi đặt Catheter.

Phát hiện khi soi bể thận, kiểm tra khi bơm thuốc cản quang thấy thuốc thoát ra ngoài hệ thống đài bể thận ở vị trí tổn thương.

Xử trí:

+ Khi có thủng hoặc rách nhỏ có thể điều trị bảo tồn bằng: đặt stent JJ bể thận–niệu quản–bàng quang và đặt dẫn lưu cạnh thận qua đường hầm.

+ Khi có rách lớn: đứt rời bể thận hoặc niệu quản: chuyển mổ mở tạo hình lại bể thận hay khâu nối niệu quản.

- Tổn thương cơ quan nội tạng:

+ Thủng đại tràng (< 1%)

Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc…thậm chí có những triệu chứng của rò thận đại tràng (neuphrocolonic fustula).

Xử trí: Hầu hết các tổn thương đại tràng đều bên ngoài phúc mạc nên điều trị có thể bảo tồn và sử trí quan trọng là đặt dẫn lưu riêng biệt của đại tràng với nước tiểu ra da.

+Tổn thương tá tràng, hỗng tràng rất hiếm gặp, được mô tả trong các báo cáo số ít những ca bệnh hiếm gặp. Tai biến này thường phát hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc. Chuyển mổ mở tìm nguyên nhân sử trí bụng ngoại khoa.

+Tổn thương gan và lách chỉ gặp trong những trường hợp đường chọc vào thận trên sườn 11 hoặc 12 cũng rất hiếm gặp.

Xử trí: có thể nội soi ổ bụng kiểm tra và có thể phải cắt lách nếu chảy máu lớn, tuy nhiên hầu hết điều trị bảo tồn cũng mang lại hiệu quả tốt.

+Thủng màng phổi gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Gặp chủ yếu khi thực hiện đường vào thận trên xương sườn. Một tổng kết 16 báo cáo với 1383 trường hợp lấy sỏi thận qua da với đường vào trên sườn cho thấy: tỷ lệ gặp trung bình 4,6%. Phát hiện khi có bọt khí vào phẫu trường hoặc chiếu chụp khi bơm thuốc cản quang.

Xử trí: dẫn lưu khoang màng phổi.

+Thông động tĩnh mạch trong thận, thường phát hiện muộn qua siêu âm Doppler mạch máu thận và chụp mạch.

Xử trí bằng can thiệp tắc mạch.

7.Chăm sóc và theo dõi sau mổ

- Rút catheter niệu quản sau 6 – 24 h sau khi nước tiểu trong.

- Lưu dẫn lưu nhục thận 3 ngày.

- Thời gian nằm viện 3-4 ngày.

 

 

TÁN SỎI THẬN QUA DA CÓ C.ARM + SIÊU ÂM/ LASER

1.Chỉ định.

- Sỏi đài bể thận kích thước lớn: sỏi bể thận kích thước > 2,5cm, sỏi bán san hô và san hô hoàn toàn.

- Sỏi thận điểu trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: Sỏi thận đài dưới khó đào thải sau khi tán, sỏi quá cứng tán không vỡ…

- Sỏi thận trên thận có tắc nghẽn đường bài niệu dưới sỏi (hẹp khúc nối bể thận_niệu quản, sỏi nằm trong đài thận có cổ đài hẹp tắc.

-Sỏi trên thận bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, thận sinh đôi…

Các chỉ định đối với sỏi trên thận còn chức năng.

2.Chống chỉ định.

 - Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thận- thận cấp.

 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát được.

3.Dụng cụ phẫu thuật 

4.1.Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm 

- Kim chọc dò.

- Dây dẫn đường.

 Dụng cụ nong: bộ nong bằng kim loại Alken hoặc bộ nong mềm Webb.

- Ống nhựa Amplatz: thường dùng đến số 28 Fr hoặc 30 Fr

4.2.Máy xquang với màn hình tăng sáng: C – arm

4.3.Bàn mổ chuyên dụng

Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư thế, có phần  không cản quang để có thể sử dụng xquang trong khi mổ.

4.4.Dụng cụ soi:

- Máy soi bàng quang 

- Máy soi thận cứng: cỡ 24 Fr, góc nhìn 0^o.

- Ống soi mềm 

1.1. Kìm gắp sỏi

1.2. Máy tán sỏi: dùng máy tán sỏi siêu âm có laser mới nhất hiện nay

5. Các bước tiến hành:

5.1.Chuẩn bị bệnh nhân

-Chuẩn bị về mặt tâm lý: giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diến biến bệnh có thể xảy ra.

-Chuẩn bị trước mổ: như phẫu thuật vào thận thông thường, vệ sinh trước mổ và thụt tháo sạch.

5.2.Chuẩn bị phòng mổ 

- Phòng mổ

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.

+ Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy xquang (C-Arm có màn hình tăng sáng lưu được hình)

+ Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang ở giữa.

+ Bố trí bàn mổ: 

5.3.Các thì phẫu thuật

Bước 1: Đặt catheter niệu quản  

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa tư thế sản khoa.

- Kỹ thuật:

+Đặt máy soi bàng quang qua niệu đạo.

+Đưa catheter niệu quản ngược dòng lên đến bể thận.

+Bơm thuốc cản quang đánh giá hệ thống đài bể thận dưới màn hình tăng sáng.

+Rút máy soi, đặt thông Foley niệu đạo, cố định catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân bệnh nhân.

Bước 2: Chọc rò và nong đường hầm vào đài thận

- Tư thế bệnh nhân: nằm sấp 

+ Đặt gối độn dưới vai, cánh tay dang ra 90º và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay.

+ Đặt một gối độn khác ở vùng bụng thắt lưng lên và giữ cố định.

+ Gấp 2 đùi xuống 10º-15º để mông không bị nhô lên cản trở thao tác.

-Kỹ thuật chọc rò vào đài thận

+Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang (Telebrix) qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi ở bể thận, thông thường là nhóm đài thận dưới. Nếu bệnh nhân vừa có sỏi ở bể thận vừa có sỏi ở đài thận thì sẽ chọc vào đài thận có sỏi

+Vị trí chọc kim trên da: trên đường nách sau, vùng thắt lưng được xác định bởi các mốc: dưới sường 12, trên mào chậu và ngoài khối cơ lưng chung, thông thường chọn điểm giữa xương sườn XII và mào chậu.

+Tiến hành chọc rò vào đài thận: theo hướng dẫn của xquang tăng sáng chọc kim vào đài thận đã được xác định, khi thấy có nước ra là đã vào đài thận thì dừng lại.

+Đặt dây dẫn đường: luồn qua vỏ kim chọc dò vào đến đài trên hoặc xuống niệu quản với chiều dài thích hợp. Một số trường hợp luồn thêm sợi dây dẫn khác, thao tác nong đường hầm dựa trên sợi thứ hai, sợi thứ nhất có vai trò như dây dẫn an toàn (safety guide).

- Kỹ thuật nong đường hầm vào đài thận:

+Dùng bộ nong Alken hoặc bộ nong Webb, nong đường hầm đến số 28Fr

+Đặt Amplatz số 28 Fr hoặc 30 Fr.

+Đặt máy soi thận.

Bước 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra 

- Dùng máy tán sỏi tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh và dùng kìm gắp từng mảnh ra ngoài, nếu dùng nguồn siêu âm vừa tán vụn sỏi vừa hút vụn sỏi, chỉ gắp những mảnh sỏi to.

- Trường hợp sỏi có trong đài khác mà không tiếp cận được sỏi, có thể lấy ra bằng rọ (Dormia) có kèm theo ống soi mềm (Hình 17), nếu không có ống soi mềm có thể chọn đường đài thận vào thứ 2.

Bước 4: Dẫn lưu nhục thận ra da

- Đặt dẫn lưu nhục thận ra da theo dây dẫn đường qua đường hầm bằng thông Foley 20 – 22 Fr

6. Tai biến và biến chứng.

6.1.Biến chứng hay gặp:

-Chảy máu cấp tính trong mổ: tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ

0,5 – 4 %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu có thể lên cao hơn từ 6 – 20%.Cách xử trí khi chảy máu trong mổ:

+ Hầu hết bệnh nhân đều có chảy máu khi nong đường hầm qua nhu mô vào đài thận do các mạch máu nhỏ của nhu mô thận tổn thương, chảy máu dạng này đều tự cầm, không phải sử trí gì [11].

+ Khi có chảy máu lớn hơn, thường là mạch máu vùng cổ đài thận, máu chảy vào trong đài thận gây mờ phẫu trường, không thao tác tán sỏi được, đồng thời mất máu cho bệnh nhân. Phẫu thuật viên cần xác định hướng chảy máu và xoay vỏ nhựa Amplatz để tỳ lên mạch máu đang chảy, khi đó chảy máu sẽ cầm. Sau khi tán sỏi xong và rút vở Amplatz, sonde dẫn lưu nhục thận sẽ là dụng cụ chèn cầm máu. Nếu máu vẫn chảy qua sonde dẫn lưu nhu mô thận, kẹp sonde dẫn lưu và chèn từ bên ngoài vùng hố thận. Tuy nhiên, những trường hợp này cần chú ý theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ [11].

+ Chảy máu mức độ nặng: máu tràn qua Amplatz sau khi nong đường hầm không thể cầm được bằng các biện pháp do tổn thương mạch máu lớn (cuống thận, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…), chuyển mổ mở cầm máu.

- Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu sau mổ phải điều trị xấp xỉ 1%.

+ Chảy máu ngay sau mổ qua dẫn lưu nhục thận: xử trí như đã nêu trên, nếu không kết quả sẽ làm can thiệp tắc mạch qua da hoặc chuyển mổ mở kiểm tra khâu cầm máu.

+ Chảy máu muộn sau mổ ít gặp hơn, chủ yếu mức độ nhẹ và điều trị bảo tồn.

- Nhiễm khuẩn niệu sau mổ, điều trị bằng kháng sinh, kiểm tra tình trạng sót sỏi để cân nhắc đặt stent JJ niệu quản.

6.2.Biến chứng ít gặp [11]:

- Tổn thương hệ thống đài bể thận niệu quản: thủng hoặc rách đài, bể thận khi tán sỏi, thủng niệu quản khi đặt Catheter.

Phát hiện khi soi bể thận, kiểm tra khi bơm thuốc cản quang thấy thuốc thoát ra ngoài hệ thống đài bể thận ở vị trí tổn thương.

Xử trí:

+ Khi có thủng hoặc rách nhỏ có thể điều trị bảo tồn bằng: đặt stent JJ bể thận–niệu quản–bàng quang và đặt dẫn lưu cạnh thận qua đường hầm.

+ Khi có rách lớn: đứt rời bể thận hoặc niệu quản: chuyển mổ mở tạo hình lại bể thận hay khâu nối niệu quản.

- Tổn thương cơ quan nội tạng:

+ Thủng đại tràng (< 1%)

Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc…thậm chí có những triệu chứng của rò thận đại tràng (neuphrocolonic fustula).

Xử trí: Hầu hết các tổn thương đại tràng đều bên ngoài phúc mạc nên điều trị có thể bảo tồn và sử trí quan trọng là đặt dẫn lưu riêng biệt của đại tràng với nước tiểu ra da.

+Tổn thương tá tràng, hỗng tràng rất hiếm gặp, được mô tả trong các báo cáo số ít những ca bệnh hiếm gặp. Tai biến này thường phát hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc. Chuyển mổ mở tìm nguyên nhân sử trí bụng ngoại khoa.

+Tổn thương gan và lách chỉ gặp trong những trường hợp đường chọc vào thận trên sườn 11 hoặc 12 cũng rất hiếm gặp.

Xử trí: có thể nội soi ổ bụng kiểm tra và có thể phải cắt lách nếu chảy máu lớn, tuy nhiên hầu hết điều trị bảo tồn cũng mang lại hiệu quả tốt.

+Thủng màng phổi gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Gặp chủ yếu khi thực hiện đường vào thận trên xương sườn. Một tổng kết 16 báo cáo với 1383 trường hợp lấy sỏi thận qua da với đường vào trên sườn cho thấy: tỷ lệ gặp trung bình 4,6%. Phát hiện khi có bọt khí vào phẫu trường hoặc chiếu chụp khi bơm thuốc cản quang.

Xử trí: dẫn lưu khoang màng phổi.

+Thông động tĩnh mạch trong thận, thường phát hiện muộn qua siêu âm Doppler mạch máu thận và chụp mạch.

Xử trí bằng can thiệp tắc mạch.

 

LẤY SỎI THẬN BỆNH LÍ, THẬN ĐA NANG, THẬN MÓNG NGỰA

I. Chỉ định

Sỏi thận kích thước lớn, sỏi niệu quản kích thước lớn, sỏi bệnh lí, chức năng thận kém .

II.Chống chỉ định

Người bệnh già yếu, bệnh lí nội khoa nặng: Tim mạch, huyết áp, .. không có chỉ định can thiệp ngoại khoa

III. Các bước tiến hành:

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Lấy sỏi thận

Bước 5: Khâu lại thận

Bước 6: Đặt dẫn lưu bể thận niệu quản và dẫn lưu hố thận

 

 

CẮT TOÀN BỘ THẬN VÀ NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Có hai loại chính: cắt thận ngoài bao xơ phù hợp với phần lớn các chỉ định và cắt thận mở rộng đối với các u ác tính của thận, thận mủ do sỏi và một đôi khi do lao. Cắt thận dưới bao xơ, càng ngày càng ít được áp dụng, chỉ còn một vài chỉ định trong lấy bỏ những thận đã ghép và trong trường hợp không làm gì hơn được.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư biểu mô đường tiết niệu

- Cắt thận lạc chỗ

- Cắt thận hình móng ngựa bên phần thận có biến chứng mất chức năng

- Cắt thận ứ nước khổng lồ

- Cắt thận khi thận bị thiểu sản hoặc vô sản

- Cắt thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

2. Người bệnh: giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ

3. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu

- Bộ dụng cụ mạch máu

- Hồ sơ bệnh án:

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

- Thì cắt thận: người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

- Thì cắt niệu quản: người bệnh nằm ngửa hơi nghiêng về bên đối diện

3. Kỹ thuật

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch. Vị trí và khoảng cách cần lấy bỏ vét hạch, bạch mạch tùy thuộc vào việc chọn lựa đường mổ và vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Một số tác giả trung thành với các biện pháp ngăn ngừa di căn, lại chủ trương nạo hạch có hệ thống, để xác định được giai đoạn tiến triển của bệnh, và điều quan trọng hơn nữa là cho đến hiện nay chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu bổ trợ đối với ung thư thận. Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, có nhiều tuần hoàn dòng bên hoặc chi chít các tĩnh mạch, trong một đám xơ ít nhiều viêm dính hay còn bị che lẫn do thận hư dãn ứ nước to tướng.

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Người ta có thể phát hiện một nhánh to tĩnh mạch ở sau tĩnh mạch thận trước khi thắt nó hoặc tìm thấy một nhánh phân đôi sớm của động mạch thận, như có hai cuống. Việc thắt cả một khối cuống thận có nguy cơ gây ra thông rò động - tĩnh mạch.

Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Phần niệu quản:

Bước 1: Cho người bệnh nằm ngửa, mổ bộc lộ niệu quản vùng hố chậu và giải phóng toàn bộ niệu quản. Trong trường hợp có u ở đường dẫn niệu, nếu mở đường dẫn niệu trước sẽ có nguy cơ cấy các tế bào ung thư ra ổ mổ.

Bước 2: Cắt niệu quản: bắt đầu mổ lấy niệu quản ở phía dưới trước, sau đó mổ lấy thận cùng niệu quản ở thì mổ vùng thắt lưng. Trong trường hợp thận lại teo nhỏ, cũng có thể bắt đầu cắt thận qua đường mổ thắt lưng rồi đẩy thận xuống hố chậu trước khi đóng vết mổ vùng thắt lưng, tiếp theo là mổ vùng hố chậu để lấy toàn bộ thận cùng niệu quản.

Bước 3: Khoét lấy một mảnh của thành bàng quang bao quanh lỗ niệu quản, bằng cách:

- Có thể mở bàng quang, cắt khoét niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản, khâu kín lỗ niệu quản lại, phẫu tích đoạn niệu quản xuyên thành bàng quang và đoạn sát thành bàng quang, khâu lỗ khoét bàng quang bằng hai lớp (lớp niêm mạc và lớp cơ). Còn niệu quản được phẫu tích giải phóng đi lên cao bằng đường sau phúc mạc.

- Hoặc bắt đầu phẫu tích, sau khi cắt thận đi từ trên xuống giải phóng toàn bộ niệu quản cho đến tận thành bàng quang, khoét một hình chọp rộng bàng quang cùng niệu quản. Đóng lỗ hổng bàng quang bằng hai lớp theo đường ngoài bàng quang.

 

CẮT TOÀN BỘ THẬN VÀ NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Có hai loại chính: cắt thận ngoài bao xơ phù hợp với phần lớn các chỉ định và cắt thận mở rộng đối với các u ác tính của thận, thận mủ do sỏi và một đôi khi do lao. Cắt thận dưới bao xơ, càng ngày càng ít được áp dụng, chỉ còn một vài chỉ định trong lấy bỏ những thận đã ghép và trong trường hợp không làm gì hơn được.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư biểu mô đường tiết niệu

- Cắt thận lạc chỗ

- Cắt thận hình móng ngựa bên phần thận có biến chứng mất chức năng

- Cắt thận ứ nước khổng lồ

- Cắt thận khi thận bị thiểu sản hoặc vô sản

- Cắt thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

2. Người bệnh: giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ

3. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu

- Bộ dụng cụ mạch máu

- Hồ sơ bệnh án:

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

- Thì cắt thận: người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

- Thì cắt niệu quản: người bệnh nằm ngửa hơi nghiêng về bên đối diện

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch. Vị trí và khoảng cách cần lấy bỏ vét hạch, bạch mạch tùy thuộc vào việc chọn lựa đường mổ và vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Một số tác giả trung thành với các biện pháp ngăn ngừa di căn, lại chủ trương nạo hạch có hệ thống, để xác định được giai đoạn tiến triển của bệnh, và điều quan trọng hơn nữa là cho đến hiện nay chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu bổ trợ đối với ung thư thận. Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, có nhiều tuần hoàn dòng bên hoặc chi chít các tĩnh mạch, trong một đám xơ ít nhiều viêm dính hay còn bị che lẫn do thận hư dãn ứ nước to tướng.

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Người ta có thể phát hiện một nhánh to tĩnh mạch ở sau tĩnh mạch thận trước khi thắt nó hoặc tìm thấy một nhánh phân đôi sớm của động mạch thận, như có hai cuống. Việc thắt cả một khối cuống thận có nguy cơ gây ra thông rò động - tĩnh mạch.

Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Phần niệu quản:

Bước  1: Cho người bệnh nằm ngửa, mổ bộc lộ niệu quản vùng hố chậu và giải phóng toàn bộ niệu quản. Trong trường hợp có u ở đường dẫn niệu, nếu mở đường dẫn niệu trước sẽ có nguy cơ cấy các tế bào ung thư ra ổ mổ.

Bước 2: Cắt niệu quản: bắt đầu mổ lấy niệu quản ở phía dưới trước, sau đó mổ lấy thận cùng niệu quản ở thì mổ vùng thắt lưng. Trong trường hợp thận lại teo nhỏ, cũng có thể bắt đầu cắt thận qua đường mổ thắt lưng rồi đẩy thận xuống hố chậu trước khi đóng vết mổ vùng thắt lưng, tiếp theo là mổ vùng hố chậu để lấy toàn bộ thận cùng niệu quản.

Bước 3: Khoét lấy một mảnh của thành bàng quang bao quanh lỗ niệu quản, bằng cách:

- Có thể mở bàng quang, cắt khoét niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản, khâu kín lỗ niệu quản lại, phẫu tích đoạn niệu quản xuyên thành bàng quang và đoạn sát thành bàng quang, khâu lỗ khoét bàng quang bằng hai lớp (lớp niêm mạc và lớp cơ). Còn niệu quản được phẫu tích giải phóng đi lên cao bằng đường sau phúc mạc.

- Hoặc bắt đầu phẫu tích, sau khi cắt thận đi từ trên xuống giải phóng toàn bộ niệu quản cho đến tận thành bàng quang, khoét một hình chọp rộng bàng quang cùng niệu quản. Đóng lỗ hổng bàng quang bằng hai lớp theo đường ngoài bàng quang.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu. Nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Viêm tắc tĩnh mạch chi: người bệnh sốt, chi phù nề đỏ. Siêu âm doppler huyết khối tĩnh mạch chậu trong hoặc tĩnh mạch chi dưới.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: người bệnh sốt, vết mổ sưng tấy đỏ.

- Nhồi máu phổi: người bệnh đột ngột khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt. X quang ngực: mờ bên phổi bị nhồi máu.

2. Xử trí

- Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lại.

- Rò nước tiểu từ phần bàng quang: đặt ống thông niệu đạo và dẫn lưu ổ dịch. Nếu sau 3 tuần, rò nhiều không giảm, cần mổ lại: khâu lại mỏm cắt bàng quang.

- Viêm tắc tĩnh mạch: để chân cao, sử dụng thuốc chống đông. Kháng sinh mạnh.

 

 

CẮT THẬN BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhằm mục đích phải bảo tồn nhu mô thận cho những trường hợp thận bị thương tổn cả hai bên hoặc có thể sẽ bị bệnh lý cả hai, ngày nay nhờ các tiến bộ về kỹ thuật vi phẫu và việc bảo quản thận, người ta có thể cắt thận bán phần tại chỗ sau khi đã bộc lộ thận để kiểm tra cuống thận và một đôi khi còn đưa thận ra ngoài cơ thể, để xử lý các thương tổn phức tạp do chấn thương hay bị các u.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cắt thận bán phần cực trên khi niệu quản phân đôi và bể thận bệnh lý

- Cắt thận bán phần do u thận

- Cắt thận bán phần cực dưới có niệu quản sinh đôi và bể thận dưới bệnh lý

- Chấn thương thận hoặc tổn thương do sỏi

- Thông động tĩnh mạch trong thận điều trị bằng can thiệp mạch thất bại

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện:

Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

2. Người bệnh:

Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng

Vệ sinh vùng mổ

3. Phương tiện:

Bộ dụng cụ trung phẫu

Bộ dụng cụ mạch máu

Hồ sơ bệnh án:

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nghiêng bên cắt thận 700

2. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Đường mổ

Cần bộc lộ trong những điều kiện tốt nhất cuống thận và giải phóng hai cực của thận. Rạch da vùng thắt lưng qua khoảng liên sườn thứ 11 hoặc cắt xương sườn thứ 12 nếu dài. Sau khi đã mỡ khoang thận, bóc tách thận khỏi lớp mỡ quanh thận. Nói chung nên giải phóng toàn bộ thận dù là sẽ cắt bỏ cực trên hay dưới, để nhìn rõ cuống thận. Một vài trường hợp cắt thận cực dưới có thể làm tại chỗ mà không cần bộc lộ hết thận cho những người bệnh người gầy mà cuống thận dễ bóc tách.

Bước 2: Phẫu tích cuống thận

Sau khi đã giải phóng thận, cần tìm niệu quản và luồn một dây chờ để làm mốc, phẫu tích lên trên tận bể thận và cũng là để đi vào cuống thận. Tìm tĩnh mạch thận, bóc tách và luồn một dây chờ, cho thấy động mạch thận ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch. Trong trường hợp gặp khó khăn, nhất là ở bên phải thì tìm động mạch ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch ở phía sau đoạn tận cùng của tĩnh mạch thận, đẩy tĩnh mạch chủ lên bằng một banh nâng mí ắt. Bóc tách và luồn một dây chờ dưới động mạch thận.

Bắt đầu phẫu tích riêng rẽ, chọn lọc, từng nhánh của động mạch thận. Thật là hiếm gặp để có được một hình ảnh chịp động mạch cho biết chính xác việc tưới máu ở vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ; cho nên người phẫu thuật viên bao giờ cũng phải nhớ sơ đồ phân chia của những nhánh của động mạch thận ở các vùng của mặt trước và mặt sau thận. Do đó, việc giải phóng động mạch trước bể thận hoặc sau bể thận và các nhánh của nó, cần đi xa vào trong, tùy theo vị trí khu trú của thương tổn ở thận. Việc phẫu tích lại đặc biệt phải chú ý khi mà động mạch sau bể thận, lại chạy theo đường cong lên cao; vì rằng nếu thắt nó sẽ dẫn đến nhồi máu của tất cả mặt sau của thận. Do những thay đổi của giải phẫu, trong thực tế đòi hỏi phải phẫu tích lần lượt các nhánh động mạch, tách ra khỏi đường dẫn niệu kế cận hoặc các tính mạch đi song hành với nó. Do đó dễ gây ra rách tĩnh mạch, đòi hỏi phải khâu cần dùng các banh mí mắt để kéo rộng hai mép ra. Sau khi đã tìm được các nhánh động mạch được coi là đi về vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ, phải kẹp lại bằng các kẹp máu nhỏ (bull - dogs), đợi một vài phút sau thấy xuất hiện vùng xanh phớt thiếu máu của vùng tương ứng với các nhánh mạch máu đó nuôi dưỡng; cũng vì vậy nếu thắt các nhánh mạch máu đó sẽ cho phép cắt bỏ đoạn nhu mô cần thiết. Sau khi đã thắt và cắt các mạch máu, việc phẫu tích phần còn lại của các thành phần của cuống thận sẽ dễ dàng.

Các tĩnh mạch thận thì nối lại với nhau, về mặt lý thuyết thì không cần phẫu tích và phân lập các tĩnh mạch chạy từ vùng bệnh lý ra. Tuy nhiên trong khi cắt thận bán phần có những tĩnh mạch bị rách hoặc bị dật đứt đi từ vùng bệnh lý ra vẫn cần thắt và cắt.

Thường thấy có nước tiểu được chảy ra qua thân của đài thận ở cực trên hoặc cực dưới của thận, có thể thắt lại, nếu biết chắc chắn là vùng cắt bỏ được dẫn lưu qua đó, còn nếu nghi ngờ chưa chắc chắn thì không can thiệp gì và sẽ khâu lại vùng mặt cắt các đài thận. Trước khi cắt nhu mô thận, cần thận trọng không khéo luồn một dây chờ dưới động và tĩnh mạch thận để đảm bảo chẹn mạch hoặc có thể dùng các kẹp để kẹp các mạch máu khi có chảy máu lớn.

Bước 3: Cắt nhu mô thận

Không cần thiết phải tách bao xơ thận. Đường cắt nhu mô có thể là ngang hay chéo, chạy theo vùng có đổi mầu sẫm thiếu máu, nhưng cần giữ phẳng, cắt bằng dao điện thành một mặt cắt rõ nét qua đó có thể nhìn thấy các mạch máu hoặc đài thận.

Để hạn chế chảy máu, thao tác cắt phải nhanh và phải khâu cầm máu các vết thương mạch máu, đặc biệt với động mạch, nếu vùng thiếu máu không phù hợp với vùng cắt bỏ. Các nút khâu phải khâu bằng loại chỉ tiêu 5/0 hoặc 6/0 kiểu chữ X hoặc chữ U. Chính trong thời điểm này, việc dùng đầu ngón tay để chẹn ở phía trên mặt cắt, như kiểu chẹn cuống thận là cần thiết. Khâu đường dẫn niệu bị cắt, đài và thân đài bằng chỉ tiêu. Nếu có nghi ngờ còn đáy của đài thận để lại sau cắt, thì nên cắt thêm một mảnh tổ chức nhu mô và bằng mọi cách phải đốt đáy của đài còn để lại.

Sau khi đã đảm bảo là cầm máu tốt, lật các mảnh bao xơ còn để lại và khâu lại. Đặt thận vào khoang và chú ý không để xoắn cuống thận, và để dự phòng thận bị xoắn, tốt hơn hết nên khấu cố định cực trên hay cực dưới thận vào thành sau, bằng ba mũi khâu thành hình tam giác. Khâu kín thành vết mổ có đặt một ống dẫn lưu bằng chất dẻo kiểu hút.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Suy thận tạm thời thường là do hoại tử ống thận cấp, hậu quả của việc thao tác vào cuống thận và gây ra thiếu máu thận. Nếu ở người chỉ còn một thận thì phải thẩm phân máu một số lần. Đặc biệt hiếm gặp, thường làm cho bất ngờ là trường hợp chụp niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra sau mổ, thấy mất chức năng thận sau cắt bán phần.

2. Xử trí tai biến:

- Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lại.

- Rò nước tiểu: đặt JJ niệu quản

 

CẮT TOÀN BỘ THẬN ĐƠN THUẦN

I CHỈ ĐỊNH

- Ung thư biểu mô đường tiết niệu

- Cắt thận lạc chỗ

- Cắt thận hình móng ngựa bên phần thận có biến chứng mất chức năng

- Cắt thận ứ nước khổng lồ

- Cắt thận khi thận bị thiểu sản hoặc vô sản

- Cắt thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

2. Người bệnh: giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ

3. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu

- Bộ dụng cụ mạch máu

- Hồ sơ bệnh án:

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế ngƯời bệnh

- Thì cắt thận: người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

- Thì cắt niệu quản: người bệnh nằm ngửa hơi nghiêng về bên đối diện

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch.

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu. Nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Viêm tắc tĩnh mạch chi: người bệnh sốt, chi phù nề đỏ. Siêu âm doppler huyết khối tĩnh mạch chậu trong hoặc tĩnh mạch chi dưới.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: người bệnh sốt, vết mổ sưng tấy đỏ.

- Nhồi máu phổi: người bệnh đột ngột khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt. X quang ngực: mờ bên phổi bị nhồi máu.

2. Xử trí

- Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lại.

- Viêm tắc tĩnh mạch: để chân cao, sử dụng thuốc chống đông. Kháng sinh mạnh.

 

 CẮT THẬN BÁN PHẦN

I. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư biểu mô đường tiết niệu

- Cắt thận lạc chỗ

- Cắt thận hình móng ngựa bên phần thận có biến chứng mất chức năng

- Cắt thận ứ nước khổng lồ

- Cắt thận khi thận bị thiểu sản hoặc vô sản

- Cắt thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

2. Người bệnh: giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ

3. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu

- Bộ dụng cụ mạch máu

- Hồ sơ bệnh án:

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế ngƯời bệnh

- Thì cắt thận: người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

- Thì cắt niệu quản: người bệnh nằm ngửa hơi nghiêng về bên đối diện

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch.

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Cắt nửa thận

Bước 5: khâu thận

Bước 6: đặt dẫn lưu hố thận

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu. Nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Viêm tắc tĩnh mạch chi: người bệnh sốt, chi phù nề đỏ. Siêu âm doppler huyết khối tĩnh mạch chậu trong hoặc tĩnh mạch chi dưới.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: người bệnh sốt, vết mổ sưng tấy đỏ.

- Nhồi máu phổi: người bệnh đột ngột khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt. X quang ngực: mờ bên phổi bị nhồi máu.

2. Xử trí

- Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lại.

- Viêm tắc tĩnh mạch: để chân cao, sử dụng thuốc chống đông. Kháng sinh mạnh.

 

LẤY SỎI SAN HÔ THẬN

I.  Chỉ định

Sỏi thận kích thước lớn, sỏi niệu quản kích thước lớn, sỏi bệnh lí, chức năng thận kém .

II. Chống chỉ định

Người bệnh già yếu, bệnh lí nội khoa nặng: Tim mạch, huyết áp, .. không có chỉ định can thiệp ngoại khoa

III. Các bước tiến hành:

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Mở bể thận hoặc nhu mô hoặc bể thận-nhu mô

Bước 5: Lấy sỏi san hô thận

Bước 6: Đặt dẫn lưu bể thận niệu quản và dẫn lưu hố thận

 

 

 

LẤY SỎI MỞ BỂ THẬN, ĐÀI THẬN CÓ DẪN LƯU THẬN

I. Chỉ định

Sỏi thận nằm trong bể thận, nhu mô thận

II.Chống chỉ định

Người bệnh già yếu, bệnh lí nội khoa nặng: Tim mạch, huyết áp, .. không có chỉ định can thiệp ngoại khoa

III. Các bước tiến hành:

1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.

3. Kỹ thuật:

Phần thận:

Bước 1: Đường rạch:

Đường sườn thắt lưng. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch

Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết.

Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

Bước 4: Mở bể thận-nhu mô thận

Bước 5: Lấy sỏi bể thận và nhu mô thận

Bước 6: Khâu lại nhu mô thận và bể thận  

Bước 7: Đặt dẫn lưu bể thận niệu quản và dẫn lưu hố thận

 

CHỌC HÚT BỚM THUỐC VÀO NANG THẬN

1. Giới thiệu

Nang thận có nhiều loại, có thể lành tính hoặc ác tính. Theo phân loại của Bosniak thì nang thận gồm 4 loại (type) trong đó type 1 (nang đơn thuần) và type 2 không có nguy cơ tiến triển thành ác tính (ung thư).

Nang đơn thuần (simple cyst) thuộc type 1 của Bosniak, đây là bệnh lý lành tính thường gặp nhất của thận, ước tính chiếm khoảng 25% dân số ở độ tuổi 40 và 50% ở nhóm dân số tuổi 50. Bản chất của nang thận đơn thuần là xuất hiện các hốc dịch nằm trong nhu mô thận, không thông thương với đường bài xuất nước tiểu và tăng dần kích thước theo thời gian. Nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ ràng. Do thường không có triệu chứng lâm sàng nên phần lớn các trường hợp nang thận được phát hiện tình cờ. Nang thận đơn thuần không có triệu chứng, biến chứng thì thường không cần điều trị.

Một số nang thận đơn thuần có kích thước lớn gây ra triệu chứng (đau thắt lưng, tăng huyết áp...) hoặc có biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng...) thì cần được điều trị. Các phương pháp điều trị nang thận đơn thuần có triệu chứng bao gồm phẫu thuật cắt chỏm nang, phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang, chọc hút qua da, dẫn lưu qua da...Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau của các phương pháp làm xẹp đơn thuần này thường khá cao. Theo nghiên cứu của Hanna RM, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng của chọc hút đơn thuần là 80%.

Năm 1981, Bean WJ và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu phương pháp chọc hút - tiêm xơ qua da (percutaneous aspiration and sclerotherapy) điều trị nang thận đơn thuần có triệu chứng, biến chứng. Ưu điểm của phương pháp này là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát do chất gây xơ, dính thành nang.

Hiện nay, chọc hút - tiêm xơ được xem là một trong những phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu có hiệu quả và được khuyến cáo áp dụng rộng rãi.

2. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Nang có kích thước lớn (> 6cm), nằm dưới bao thận dọa vỡ

Nang có triệu chứng lâm sàng: đau lưng dai dẳng, tăng huyết áp, đái máu, ứ nước thận

Nang thận có biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu

Chống chỉ định

Rối loạn đông máu nặng: tỷ lệ prothrombin < 60%, số lượng tiểu cầu < 50 G/l, chỉ số INR > 1.5

Nhiễm trùng da và phần mềm vùng hố thắt lưng tương ứng với thận

Phụ nữ có thai 

3. Các bước tiến hành

Bộc lộ vùng tiếp cận, sát trùng da hố thắt lưng

Vô cảm: gây tê tại chỗ

Chọc kim vào nang thận: thường dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Để dịch tự chảy ra ngoài qua kim chọc, tiến hành hút 10-20ml dịch làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào

Đưa dây dẫn (guide wire) vào trong nang thận

Đặt ống thông: rút kim, đặt ống ống thông dẫn lưu vào trong nang

Hút dịch: dùng syring rút hết dịch trong nang đến khi xẹp hoàn toàn

Phát hiện đường rò: dùng thuốc cản quang kiểm tra tình trạng thông thương, rò giữa nang với đường bài xuất hệ tiết niệu và khoang sau phúc mạc

Bơm thuốc: bơm chất gây xơ vào trong nang qua ống thông dẫn lưu với thể tích chất gây xơ khoảng 30-50% thể tích dịch đã hút ra. Sau đó khoá ống thông dẫn lưu, để chất gây xơ trong nang 2-4 giờ. Có nhiều chất gây xơ như: ethanol (cồn tuyệt đối); doxyciclin; acentol; providine,... Chất gây xơ có tác dụng phá huỷ biểu mô lót mặt trong nang và gây viêm dính thành nang nhằm mục đích chống tái phát.  

Kết thúc thủ thuật: hút sạch chất gây xơ, rút ống dẫn lưu, băng ép vết chọc.