CẮT U ỐNG NIỆU RỐN VÀ MỘT PHẦN BẢNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ống niệu-rốn nằm giữa mạc ngang và phúc mạc thành bụng vùng hạ vị, giữa hai dây chằng rốn. Ống có chiều dài thay đổi từ 3 đến 10 cm, đường kính 8-10 mm. Ống niệu-rốn là đoạn nối thông giữa phần trên của xoang tiết niệu sinh dục và niệu nang với rốn. Bình thường ống niệu-rốn bị tắc và chỉ tồn tại dưới dạng một dây xơ sau khi sinh.

- Khi ống niệu-rốn tồn tại một phần hoặc toàn bộ sẽ gây nên một số hình thái bệnh lý. Các bất thường bẩm sinh của ống niệu rốn bao gồm:

- Xoang niệu rốn: tồn tại một phần ống niệu-rốn về phía thành bụng và có thông thương với rốn.

- Nang niệu rốn: tồn tại và giãn to phần ống niệu-rốn nằm giữa bàng quang và rốn.

- Tồn tại ống niệu rốn: tồn tại hoàn toàn ống niệu-rốn, có sự thông thương giữa bàng quang và rốn.

- Túi thừa ống niệu rốn: tồn tại một phần ống niệu-rốn ở phía bàng quang giống như một túi thừa ở phần đáy bàng quang, túi thừa thường thông với rốn.

- Bệnh lý ống niệu-rốn gây ra rỉ nước tiểu ở rốn, nhiễm trùng rốn và có thể hóa ác về sau.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: bé đến khám vì rốn bị ướt liên tục từ khi sinh (dịch trong, xuất hiện rõ khi bé khóc hoặc ho); hoặc có một khối u vùng dưới rốn.

b. Khám lâm sàng

- Nhìn thấy rốn ướt, mô quanh rốn viêm.

- Ấn vào vùng trên xương mu thấy có nước tiểu rỉ qua rốn.

- Sờ thấy khối u vùng dưới rốn.

c. Cận lâm sàng

- Siêu âm bụng:

có thể thấy cấu trúc ống vùng hạ vị, thông thương rốn với bàng quang; nang giữa rốn và bàng quang; túi thừa ở mặt đáy bàng quang.

- X-quang: chụp bàng quang dưới áp lực (ấn tay vào vùng trên xương mu) thấy hình ảnh thông thương bàng quang với rốn; chụp đường dò từ rốn có thể thấy hình ảnh đường dò từ rốn vào bàng quang.

2. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng + siêu âm, X-quang.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Tồn tại ống rốn ruột.

- U hạt rốn.

III. điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do bệnh lý ống niệu-rốn có thể gây ra.

2. Điều trị trước phẫu thuật

Điều trị nhiễm trùng rốn.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật: phẫu thuật nhằm cắt bỏ thương tổn, khâu lại phần đáy bàng quang.

b. Chỉ định phẫu thuật: có chỉ định phẫu thuật đối với mọi trường hợp bệnh lý ống niệu-rốn. Nên mổ sớm khi có tình trạng nhiễm trùng rốn.

c. Kỹ thuật mổ

Bước 1:  Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê.

Bước 2: Rạch da: đường vòng cung dưới rốn.

Bước 3: Bộc lộ ống niệu-rốn: bóc tách da và tổ chức dưới da, vào thành trước bàng quang bằng đường giữa dưới rốn, tìm ống niệu-rốn ở phần đáy bàng quang.

Bước 4: Cắt bỏ các thương tổn của ống niệu-rốn.

Bước 5 : Khâu lại phần đáy bàng quang bằng chỉ vicryl 4.0

Bước 6: Cầm máu, đóng vết mổ, may trong da bằng catgut 4.0.

Bước 7: Băng vết mổ.

4. Điều trị sau phẫu thuật

- Thuốc: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, giảm đau.

- Thay băng: khi băng thấm dịch.

- Thời gian nằm viện: 1 - 3 ngày.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Biến chứng

- Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ => cầm máu, kháng sinh, chăm sóc vết mổ

-Còn rỉ nước tiểu ở rốn => kiểm tra và xử lý lại.

2. Tái khám

1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

 

 

CẮT U TUYẾN LIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

I. Chỉ định

Bệnh nhân đã được chẩn đoán là K tuyến tiền liệt

II, Chống chỉ định

Bệnh nhân già yếu, bệnh nội khoa nặng không có chỉ định điều trị ngoại khoa

II Các bước tiến hành

- Tư thế : bệnh nhân được đặt trên bàn mổ tư thế nằm ngửa trong Trendelenburg nhẹ.

- Đường mổ :Rạch da đường giữa thấp, vào khoang của Retzius.

Bước 1: Xẻ bao tiền liệt tuyến theo chiều ngang ở vùng cổ, bằng cách định vị các cổ, bằng cách sờ nắn bóng Foley.

Khâu 1 mũi 1-0 chỉ tan vào vỏ tiền liệt tuyến, ngay dưới cổ bàng quang. Lặp lại kỹ thuật này cho đến khi một khu vực 4 góc, rạch một đường ngang vỏ tiền liệt tuyến dưới cổ bàng quang, phần bàng quang kéo về phía đầu.

Trước khi xẻ, cầm máu bằng cách khâu tĩnh mạch lưng, khâu động mạch tiền liệt tuyến khi bóc tiền liệt tuyến tại vị trí túi tinh sẻ chảy nhiều máu. Hút tích cực. 

Bước 2: Bóc tách tìm giới hạn bướu và vỏ tiền liệt tuyến, đưa tay vào bóc tách bướu dưới tầm nhìn. Cẩn thận xác định mỏm của tuyến tiền liệt và niệu đạo dưới hình trực tiếp.

Bước 3: Khâu cầm máu ở cổ bàng quang và vỏ tiền liệt tuyến ở vị trí 5 - và 7-giờ.

Xác định rõ 2 miệng niệu quản nếu quyết định cắt thùy giữa. Sử dụng khâu liên tục chỉ tan 2-0 , Evert và gần đúng các cạnh.

Indigo, là chất màu chích vào tĩnh mạch phụt ra miệng niệu quản, có thể được dùng để làm giảm nguy cơ tổn thương niệu quản.

Bước 4: Đặt thông niệu đạo và bơm căng bong bóng.

Bước 5 : Cuối cùng, đóng vỏ bao tiền liệt tuyến từ cả hai đầu với 2 liên tục 2-0 chỉ tan.

Bóng Foley có thể kéo nhẹ để cầm máu có thể được sử dụng khi cần thiết để cầm máu. Đặt ống dẫn lưu bên ngoài vào khoang Retzius dẫn lưu dịch. Sau đó, rửa và đóng vết thương.

 

BÓC U TUYẾN TIỀN LIỆT QUA ĐƯỜNG BÀNG QUANG

I. Chỉ định mổ mở bóc bướu tuyến tiền liệt

- Bí tiểu cấp tính

- Nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng hoặc tái phát

- Xuất huyết đáng kể hoặc tiểu máu tái phát

- Sỏi bàng quang thứ phát do bế tắc lối thoát bàng quang

- Triệu chứng đáng kể từ tắc nghẽn đầu ra bàng quang mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc xâm lấn tối thiểu

- Suy thận thứ phát do tắc nghẽn ngõ ra bàng quang mạn tính

II. Các bước tiến hành:

Bước 1: Đặt thông niệu đạo vào bàng quang, bơm bàng quang đầy với khoảng 250 ml nước vô trùng hoặc nước muối trước khi ống thông được lấy ra.

Bước 2: Thực hiện một vết rạch đường giữa theo chiều dọc từ dưới rốn đến trên xương mu. Ngoài ra, cũng có thể rạch Pfannenstiel thấp. Bóc tách cơ thẳng bụng, vào khoang ngoài phúc mạc trước bàng quang.

Không nên bóc tách vùng trước bàng quang hay hai bên bàng quang nhiều. Dưới vị trí bóc tách phúc mạc, khâu 2 mũi chỉ chờ thành trước bàng quang. Mở bàng quang theo chiều thẳng đứng, và thực hiện nó cách cổ bàng quang 1 cm, cho phép quan sát được cổ bàng quang và tuyến tiền liệt. Khâu một mối chỉ ở đầu về phía chân của vết mở bàng quang để phòng ngừa tét vết mổ thêm. 

Bước 3: Kéo phần trên vết mở bàng quang về phía đầu và phàn dưới về phía chấn sao cho thấy cổ bàng quang, thấy 2 miệng niệu quản. Xẻ niêm mạc cổ bàng quang sao cho xa tam giác bàng quang.

Bước 4: Sau khi xẻ vòng tròn niêm mạc bàng quang trên tuyến tiền liệt, sử dụng dụng cụ sắc nhọn hay tù, bóc tách giữa phần tuyến phì đại và vỏ của tiền liệt tuyến.

Thực hiện bóc tách bằng ngón tay, bóc u xơ khỏi vỏ bao tiền liệt tuyến, hoàn thành việc bóc tách phía sau và theo chu vi xung quanh đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo.

Niệu đạo tiền liệt tuyến được tách ra ở đỉnh bằng cách cẩn thận kẹp 2 ngón tay lại với nhau. Cố gắng hết sức không để xé tuyến tiền liệt hoặc cơ vòng ở vị trí này.

Sau khi khoét toàn bộ, tự kiểm tra hố tuyến tiền liệt và loại bỏ bất kỳ u tuyến sót còn lại.

Chảy máu bên trong tuyến tiền liệt có thể được kiểm soát bằng đốt điện hoặc khâu.

Bước 5: Đặt một thông tiểu 22F, 30 ml, 3 chia (ở vài bệnh nhân, có thể làm thêm mở bàng quang ra da).

Bước 6: Đóng bàng quang 2 lớp bằng chromic 2-0 hoặc bằng chỉ Vicryl.

Bơm bong bóng ống thông để ngăn ngừa bong bóng rớt vào hố tuyến tiền liệt, và  đặt dẫn lưu vào khoang Retziu

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

- Lỗ tiểu thấp (lỗ tiểu lệch thấp, lỗ tiểu đóng thấp, hypospadias) là lỗ tiểu nằm thấp so vị trí bình thường ở đỉnh qui đầu.

- Lỗ tiểu thấp là một dị tật thường gặp ở trẻ em trai (tỉ lệ 1/300).

- Nguyên nhân do quá trình phát triển bất thường của niệu đạo trước, vật xốp, vật hang và bao qui đầu trong thời kỳ bào thai.

- Có hai thương tổn chính là lỗ tiểu thấp và cong đương vật. Lỗ tiểu bất thường có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào mặt bụng dương vật cho đến tận tầng sinh môn. Lỗ tiểu càng thấp, dây xơ càng nhiều sẽ làm dương vật cong, ngắn lại.

- Phân loại lỗ tiểu thấp dựa vào vị trí lỗ tiểu sau khi đã sửa cho dương vật thẳng gồm 3 thể: thể trước (thể qui đầu, thể dưới khấc qui đầu - chiếm khoảng 50%); thể giữa (thể dương vật xa, giữa và gần - chiếm khoảng 20%) và thể sau (thể gốc dương vật- bìu, thể bìu và thể tầng sinh môn - chiếm khoảng 30%).

- Lỗ tiểu thấp làm cho dòng tiểu bị lệch xuống và khó khăn trong sinh hoạt tình dục về sau nếu kèm cong dương vật nặng.

- Phẫu thuật lỗ tiểu thấp là một trong những phẫu thuật khó, dễ hỏng hoặc để lại di chứng cần sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém, ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

- Lý do đến khám: lỗ tiểu bất thường, dương vật bị cong, dính da dương vật với bìu.

- Dị tật phối hợp: tinh hoàn ẩn, bệnh lý ống bẹn.

- Tiền sử gia đình?

b. Khám lâm sàng: quan sát thấy lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí bình thường ở đỉnh qui đầu. Ngoài ra còn thấy dương vật bị cong; da qui đầu thừa ở mặt lưng nhưng lại thiếu ở mặt bụng; dương vật - bìu chuyển vị.

c. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm: Testosteron/máu trong trường hợp dương vật nhỏ (micropenis); Karyotype khi nghi ngờ lưỡng giới.

- Siêu âm bụng: tìm dị tật phối hợp.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Cong dương vật: dương vật cong nhưng vẫn tiểu ở đỉnh qui đầu.

- Lỗ tiểu cao: lỗ tiểu bất thường nằm ở mặt lưng dương vật, thường kèm dị dạng lộ bàng quang.

- Phì đại âm vật ở nữ.

âm vật dài, to hơn bình thường và cong xuống dưới trông giống như dương vật ở nam, dễ nhầm với lỗ tiểu thấp kèm tinh hoàn ẩn hai bên.

- Lưỡng giới: bộ phận sinh dục ngoài không hoàn toàn giống nam cũng không hoàn toàn giống nữ, là một tình trạng bệnh lý rất phức tạp. Xét nghiệm nhiễm sắc thể là một trong những cơ sở quan trọng để chẩn đoán.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nhằm tạo hình niệu đạo và dương vật để có dáng vẻ con trai bình thường.

- Tạo hình phải đảm bảo cả hai mặt chức năng và thẩm mỹ, tránh tốn kém và chấn thương tâm lý cho bệnh nhân (phẫu thuật nhiều lần).

2. Điều trị trước phẫu thuật

Đối với dương vật nhỏ (micropennis), bệnh nhân cần được chích thịt “Testosteron propionate 25 mg” 3 liều trước phẫu thuật, mỗi liều cách nhau 1 - 3 tuần làm cho dương vật đủ to để phẫu thuật.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật: mục tiêu của phẫu thuật: (1) Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu bình thường. (2) Dương vật thẳng. (3) Niệu đạo bình thường. (4) Đủ da che phủ dương vật. (5) Vị trí bìu so với dương vật bình thường.

b. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật: có chỉ định phẫu thuật cho mọi trường hợp lỗ tiểu thấp. Thời điểm phẫu thuật lý tưởng là từ 1 đến 2 tuổi (phẫu thuật càng sớm càng tránh cho bệnh nhân bị chấn thương tâm lý về sau).

c. Kỹ thuật mổ

- Vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê; tê ngoài màng cứng hoặc tê cùng được sử dụng để giảm đau trong và sau mổ.

- Phương tiện: thực hiện phẫu thuật với kính lúp có độ phóng đại 2,5 đến 3,5 lần; dụng cụ phẫu thuật nhỏ; chỉ phẫu thuật PDS hoặc Vicryl 6.0, 7.0.

Chuẩn bị:

- Vệ sinh da qui đầu: tách dính và rửa da qui đầu bằng xà bông và Betadin.

- Giữ dương vật: khâu một mối chỉ neo ở mặt lưng gần đỉnh qui đầu. Chỉ này được sử dụng để giữ dương vật trong lúc mổ và dùng để cố định ống thông tiểu sau khi mổ.

- Đánh giá tình trạng trước mổ: mức độ cong dương vật, tình trạng lỗ tiểu (vị trí, hẹp lỗ tiểu, niệu đạo mỏng?). Nếu lỗ tiểu hẹp thì mở rộng lỗ tiểu. Nếu niệu đạo mỏng thì cắt bỏ phần niệu đạo mỏng. Đặt thông tiểu vào có dễ dàng? Nếu đặt thông tiểu khó khăn nhất là ở các trường hợp lỗ tiểu thấp thể sau thì có khả năng có nang tiền liệt tuyến. Ngoài ra đánh giá thêm các tình trạng: dương vật nhỏ? qui đầu nhỏ? Rãnh qui đầu hẹp, rộng? bao qui đầu dài hay ngắn, mỏng hay dày, viêm hay không viêm? Có bìu chẻ đôi hay dương vật - bìu chuyển vị (penoscrotal transposition)? Có kèm tinh hoàn ẩn hay bệnh lý ống bẹn kết hợp?

Cắt xơ, làm thẳng dương vật:

- Đánh dấu đường mổ: bằng bút mực đã được vô trùng. Đánh dấu đường mổ vòng quanh bao qui đầu, cách khấc qui đầu 0,5 - 1 cm và dọc theo hai bờ của rãnh qui đầu, từ đỉnh qui đầu tới lỗ tiểu thấp.

- Có thể sử dụng thuốc tê Lidocain + Adrenalin 0,2% bơm vào đường mổ để có tác dụng tê và cầm máu.

- Rạch da: bắt đầu rạch da khoảng 5 phút sau khi bơm thuốc tê. Rạch da theo đường đã đánh dấu, trừ phần qui đầu sẽ rạch sau để tránh chảy máu.

- Cắt xơ, lột dương vật: cắt hết xơ ở mặt lưng và mặt bụng dương vật, chiều sâu tới bao trắng; chiều dài tới gốc mu ở mặt lưng và tới bìu ở mặt bụng. Cắt hết sức nhẹ nhàng, cẩn thận tránh làm tổn thương mô và mạch máu. Chú ý bó mạch-thần kinh ở đường giữa mặt lưng dương vật và niệu đạo ở đường giữa mặt bụng dương vật. Nên đặt thông tiểu để tránh tổn thương niệu đạo trong lúc cắt xơ.

- Cầm máu: phải hết sức cẩn thận nhất là trong trường hợp sử dụng vạt da niêm có cuống mạch. Cầm máu bằng đốt điện lưỡng cực, đốt điện đơn cực hoặc khâu cầm máu. Nên đặt garô gốc dương vật trong lúc mổ để phẫu trường rõ ràng. Nới lỏng garô 20 - 30 phút/lần.

- Test cương: garô gốc dương vật, bơm nước muối sinh lý vào vật hang để làm cương dương vật. Đánh giá mức độ cong dương vật sau khi cắt xơ: thẳng hay còn cong? mức độ cong? (nhẹ < 30 độ; vừa 30 - 60 độ; nặng > 60 độ). Có 3 tình huống: + Nếu dương vật thẳng => tạo hình niệu đạo.

+ Nếu dương vật cong nhẹ đến vừa (< 60 độ) => tiếp tục cắt xơ hoặc có thể làm thẳng dương vật bằng kỹ thuật khâu gấp mặt lưng dương vật kiểu Nesbit.

+ Nếu dương vật cong nặng (> 60 độ) => cắt ngang sàn niệu đạo ở khấc qui đầu, lỗ tiểu sẽ bị tụt xuống thấp; tách sàn niệu đạo khỏi mặt bụng dương vật; tiếp tục cắt hết xơ mặt bụng dương vật. Sau đó test cương lần 2, nếu dương vật vẫn còn cong => làm thẳng dương vật bằng “mảnh ghép bì” (dermalgraft). Cắt ngang bao trắng và vật hang chỗ cong nhất và ghép chỗ khuyết bằng miếng bì da lấy ở vùng bẹn. Trong trường hợp này, không nên sử dụng kỹ thuật Nesbit vì sẽ làm dương vật ngắn.

- Phân loại lỗ tiểu thấp: dựa vào vị trí lỗ tiểu sau khi làm thẳng dương vật.

Tạo hình niệu đạo: Tùy tình trạng dị tật, phẫu thuật viên có thể chọn lựa các

phương pháp tạo hình niệu đạo thích hợp:

- Phẫu thuật “một thì":

áp dụng đối với lỗ tiểu thấp thể trước và thể giữa kèm cong dương vật nhẹ đến vừa. Các phương pháp phẫu thuật thường dùng hiện nay là: sử dụng vạt da tại chỗ cuống ống (DUPLAY) hoặc sử dụng vạt da tại chỗ cuống ống có rạch dọc sàn niệu đạo (SNODGRASS). Có thể sử dụng cuống mạch từ vạt da lưng dương vật hoặc từ màng bao tinh hoàn để che và nuôi dưỡng niệu đạo. Trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước, có thể sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác như tịnh tiến lỗ sáo (MAGPI), tịnh tiến niệu đạo (KOFF); Trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa, có thể sử dụng vạt da đảo bao qui đầu có cuống mạch (DUCKETT).

- Phẫu thuật “nhiều thì":

áp dụng đối với lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật nặng. Thì 1: cắt xơ, làm thẳng dương vật ± Dermalgraft ± tạo hình một phần niệu đạo và tạo sàn niệu đạo. Thì 2: tạo hình niệu đạo (sau 6 tháng), sử dụng các phương pháp phẫu thuật DUPLAY hoặc SNODGRASS. Sửa dương vật - bìu chuyển vị (nếu có) được thực hiện ở thì 3 với kỹ thuật “ khuy áo” (buttonhole). Nang tiền liệt tuyến thường không xử trí.

Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu:

- Tạo hình lỗ tiểu: tạo hình lỗ tiểu mới ở đỉnh qui đầu. Đính lỗ tiểu vào da quanh đỉnh qui đầu bằng các mũi rời, khâu bằng chỉ vicril hoặc PDS 6.0 hoặc 7.0.

- Tạo hình qui đầu: khâu khép mô dưới da hai cánh qui đầu bằng chỉ vicryl hoặc PDS 5.0 hoặc 6.0 tùy lứa tuổi. Khâu da hai cánh qui đầu bằng chỉ vicril hoặc PDS 6.0 hoặc 7.0.

May da che phủ: - Cắt dọc giữa da lưng dương vật tới vị trí tương ứng khấc qui đầu để đủ da che phủ dương vật.

- Cắt bớt da dư quanh khấc qui đầu.

- May da che phủ dương vật bằng chỉ vicyl tan nhanh 5.0 -6.0.

- Một số ít trường hợp thiếu da che phủ mặt bụng dương vật (do phẫu thuật lấy da quá nhiều hoặc do loạn sản da) => Z plasty hoặc ghép da.

Kết thúc: - Đặt thông tiểu (Foley Silicon hoặc ống nuôi ăn (feeding tube) số 8, 10 hoặc 12 tùy lứa tuổi.

- Cố định ống thông tiểu bằng mối chỉ neo qui đầu.

- Nối thông tiểu với túi đựng nước tiểu.

- Băng vết mổ, neo băng để băng khỏi bị tuột sau mổ.

4. Điều trị sau phẫu thuật

- Nằm yên trên giường 2 - 3 ngày sau mổ.

- Vết mổ; thay băng sau 2 - 5 ngày, rửa bằng nước muối sinh lý, băng lại hoặc để hở.

- Ống thông tiểu: nối với túi đựng nước tiểu có ghi ngày đặt thông tiểu. Rút ống

thông tiểu sau 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn tùy trường hợp.

- Thuốc sau mổ: kháng sinh phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 trong thời gian đặt thông tiểu; giảm sưng; giảm đau bằng Acetaminophen; có thể sử dụng thuốc chống co thắt bàng quang Oxybutydin (“Ditropan hoặc Driptan“).

- Theo dõi tổng trạng.

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình trong việc tự chăm sóc vết mổ và ống thông tiểu, không hoạt động quá mức (chạy nhảy, đùa giỡn); ăn uống đầy đủ chất; uống nhiều nước; tránh bón; giữ gìn vệ sinh thân thể và môi trường.

- Thời gian nằm viện: 7 - 14 ngày.

 

 

PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN TRONG ỐNG BẸN XUỐNG BÌU

I. Chuẩn bị mổ:

1. Khám lại và tư vấn các diễn biến có thể xảy ra, các nguy cơ trước trong và sau mổ của bệnh nhân cho thân nhân, cho bệnh nhân ( nếu trẻ lớn tuổi).

2. Tê tủy sống, mê mask thanh quản hoặc nội khí quản.

3. Bệnh nhân nằm ngửa.

4. Sát khuẩn rộng vùng bụng – bẹn bìu – đùi .

II. Phẫu thuật:

- Rạch da: Nếp bụng mu ( đường ngang) , dài khoảng 3 – 4 cm, sao cho vết mổ đi qua đường đi của ống bẹn.

- Rạch các lớp tổ chức dưới da tới lớp mạc nông, rạch lớp mạch nông theo đường dọc vuông góc với vết rạch da.

- Dùng Farabeuf vén rộng vết mổ sang 4 phía: trên, dưới, trong và ngoài. Kéo Farabeuf  xuống dưới tìm lỗ bẹn nông, ta thấy có tổ chức phồng ra, đó là lớp mỡ - dây chằng của tinh hoàn.

- Mở rộng lỗ bẹn nông, ta có thể kéo được 1 phần tinh hoàn xuống dưới và ra ngoài .

- Mở cân cơ chéo lớn lên tận lỗ bẹn sâu, thấy được gân cơ kết hợp.

- Phẫu tích, giải phóng tinh hoàn khỏi ống bẹn, đi ngược từ dưới lên lỗ bẹn sâu, cao tới lớp mỡ sau phúc mạc được 1 khối tổ chức gồm tinh hoàn, thừng tinh - ống phúc tinh mạc.

- Giải phóng ống phúc tinh mạch khỏi bó mạch – thừng tinh sao cho sát tới lỗ bẹn sâu. Thắt và cắt bỏ ống phúc tinh mạc, có thể khâu treo cổ ống phúc tinh mạc vào cân cơ kết hợp.

- 1tay cầm kéo căng thừng tinh xuống dưới, 1 tay cầm gạc nhỏ, đầy phía thừng tinh lên trên để làm dài tối đa bó mạch thừng tinh.

- Kéo tinh hoàn về phía bìu để tìm vị trí rạch da bìu.

- Từ lỗ bẹn nông, dùng ngón tay, tạo khoang đường hầm đưa tinh hoàn xuống bìu, tạo khoang ở bìu.

- Rạch da bìu, tách 2 lớp da bìu – cân cơ bìu, cắt rạch thủng cân cơ bìu.

- Đưa tinh hoàn xuống bìu, sao cho thừng tinh hướng vào trong và xuống dưới. Tinh hoàn nằm dưới da bìu. Khâu hẹp bớt cân cơ bìu để cố định được tinh hoàn.

- Khâu da bìu.

- Phục hồi thành bụng:

+ Khâu cân cơ chéo lớn.

+ Khâu mạc nông -  lớp tổ chức dưới da.

+ Khâu da .

 

III. Sau mổ:

- Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề.

- Vận động tại giường.

- Ra viện ngày thứ 4 – 5 nếu trẻ ổn định, đùng thuốc uống theo đơn.

- Khám lại sau 1 tháng, kiểm tra trên lâm sàng và siêu âm tinh hoàn.

 

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT

SỨC NÓNG HOẶC LẠNH

I. Phì đại lành tính tuyến tiền liệt còn gọi tăng trưởng lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường gặp ở nam giới trên 45 tuổi gây ra hội chứng đường tiểu dưới.

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng cách sử dụng phát nhiệt vi sóng qua đường niệu đạo (TUMT) phá hủy vùng mô chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Các ăng ten phát vi sóng được tích hợp trên 1 loại sond đặc biệt có bóng bơm như Foley. Người ta luồn loại sond này vào bàng quang, bơm bóng để giữ sond trong lòng bàng quang. Khi kéo nhẹ, bóng sẽ bị cổ bàng quang giữ lại, các ăng ten tích hợp ngay dưới bóng và vùng phát vi sóng sẽ là 1 đoạn cây ăng ten ngay dưới bóng giữ. Vi sóng sẽ phát nhiệt duy trì 60-800 C phá hủy vùng mô cần lấy đi. Kết thúc can thiệp, người ta sẽ đặt lưu sond Foley từ 3-5 ngày nhằm tránh bí tiểu do phù nề.

Để kiểm soát nhiệt vi sóng gây tổn thương vùng vỏ, bàng quang, trên loại sond này có tích hợp các cảm biến nhiệt được hiển thị trên màn hình: cảm biến nhiệt niệu đạo và cổ bàng quang. Cũng như vậy có 1 bộ cảm biến được đặt trong trực tràng áp sát tuyến tiền liệt, cảm biến sẽ tự ngắt nếu nhiệt độ trực tràng đạt 42,50 C.

Trong quá trình can thiệp, dịch rửa lạnh 8 độ C nhằm làm mát để duy trị nhiệt độ niệu đạo 39-410 C.

Đây là phương pháp điều trị tối thiểu dành cho Người bệnh ngoại trú hoặc Người bệnh có thể trạng không cho phép tiến hành các phương pháp điều trị ngoại khoa khác.

TUMT có quy trình tiến hành tốt với trang thiết bị của cơ sở y tế điều trị nội khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình hoặc nặng có chỉ định phẫu thuật: PSA>12, QoL>3, Qmax <12 ml/s, PSA<4ng/ml

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Hẹp niệu đạo.

- Các bệnh lý khác làm cho người bệnh không thể nằm tư thế sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xương đùi… 72

- Có các bệnh kèm theo gây ra hoặc việc điều trị gây rối loạn đông máu

- U bàng quang

- Ung thư tuyến tiền liệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

2 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, 2 điều dưỡng được huấn luyện về nội soi.

2. Phương tiện

- Phòng soi tiết niệu tiêu chuẩn có trang bị monitoring.

- Dụng cụ trong thủ thuật TUMT bao gồm:

+ Máy TUMT Prostation, Urowave….

+ Ống thông phát nhiệt vi sóng niệu đạo bàng quang thông thường 21F.

+ Catheter cảm biến nhiệt trực tràng.

+ Dịch rửa được làm lạnh 8 độ C.

3. Người bệnh

- Kiểm soát đường máu, huyết áp, hỏi về tiền sử dị ứng thuốc.

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh về các tai biến có thể xảy ra do gây tê và do thủ thuật.

- Người bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau khi đã được bác sỹ giải thích và hiểu rõ về thuận lợi và khó khăn của phương pháp.

- Khám hội chẩn trước can thiệp: hội chẩn ban lãnh đạo viện xét duyệt.

- Kháng sinh dự phòng trước và trong can thiệp.

- An thần bằng Seduxen 5mg x 2 viên tối trước.

- Thụt tháo bằng Microlismi 9gr x 2 tuýp trước can thiệp 45 phút.

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục can thiệp thông thường: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh và người nhà, bản hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt của lãnh đạo bệnh viện, các thành viên hội chẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đối chứng tên tuổi, số giường đúng người bệnh.

2. Kiểm tra người bệnh: các thông số đường máu, huyết áp, tâm lý…các bất thường khác.

3. Thực hiện kỹ thuật 73

- Vô cảm bằng tiền mê với 10 mg Diazepam tĩnh mạch.

- Giảm đau trong can thiệp bằng 1gr Paracetamol đường tĩnh mạch.

- Đặt người bệnh theo tư thế sản khoa.

- Thực hiện khâu sát trùng da rộng bộ phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa trên đùi và vùng tầng sinh môn.

- Trải săng, lắp máy.

- Gây tê tại chỗ bằng 10-20 ml Gel Xylocaine 2% niệu đạo.

- Đặt ống thông TUMT vào bằng quang, bơm bóng giữ, kéo nhẹ, cố định ống thông. Đặt bóng có gắn 5 cảm biến vào lòng trực tràng.

- Tiến hành phát nhiệt vi sóng, điều khiển công suất căn cứ vào các hiển thị nhiệt của các cảm biến nhiệt niệu đạo và trực tràng. Thời gian phát nhiệt tùy theo tuyến, trung bình 30 phút.

- Đặt sonde Foley 3 chạc số 18-22 tuỳ trường hợp. Lưu sonde 3-5 ngày.

4. Các bệnh lý khác kèm theo

- Sỏi bàng quang: có thể tiến hành tán gắp sỏi bàng quang ngay trước khi tiến hành can thiệp TUMT trong cùng 1 cuộc can thiệp.

- Hẹp niệu đạo: có thể nong bằng benique ngay trước khi tiến hành TUMT trong cùng 1 cuộc can thiệp.

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Lưu thông sonde tiểu, tính chất màu sắc nước tiểu qua sonde.  Rút sonde sau 3- 5 ngày.

- Kháng sinh sau can thiệp 5 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Bí tiểu: hay xảy ra do can thiệp gây phù nề nặng đặc biệt trên các tuyến to và kéo dài cần lưu thông tiểu dài.

- Nhiễm trùng do hoại tử mô bong tróc và do lưu thông tiểu dài cần làm kháng sinh phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Đau kéo dài sau can thiệp: giảm đau thần kinh.

- Tiểu không tự chủ do tổn thương cơ thắt ngoài: bơm keo sinh học hoặc phẫu thuật cấy van.

- Các tai biến ít gặp khác: thủng bàng quang, chấn thương niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo…

THẮT TĨNH MẠCH TINH TRÊN BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Giãn tĩnh mạch tinh (TMT) là hiện tượng giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh. 90% giãn TMT xảy ra ở một bên và thường là ở bên trái. Lý do chủ yếu để người bệnh đi khám là đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếm muộn con cái.

Mục đích của phẫu thuật thắt cắt tĩnh mạch tinh là ngăn cản sự trào ngược dòng máu tĩnh mạch về tinh hoàn, trong khi đó bảo tồn dòng máu động mạch và bạch huyết.

II. CHỈ ĐỊNH

- Khi xuất hiện tất cả các biểu hiện sau:

+ Giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy được (độ 2-3)

+ Cặp đôi bị vô sinh

+ Phía nữ có khả năng sinh sản bình thường hoặc nếu không bình thường thì cũng có tiềm năng có thể chữa khỏi

+ Nam giới có hơn một dữ liệu bất thường trên tinh dịch đồ hoặc trên kết quả xét nghiệm chức năng tinh trùng.

- Ở nam giới trưởng thành bị giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy được và phân tích tinh dịch đồ bất thường nhưng hiện tại không cố gắng có con.

- Ở nam giới trưởng thành có bằng chứng giảm kích thước tinh hoàn cùng bên giãn tĩnh mạch tinh.

- Giãn TMT gây triệu chứng đau tức vùng bìu kéo dài ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động hàng ngày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nói chung

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa Nam học – Tiết niệu – Nhi khoa.

- Kíp mổ gồm 3 người: 1 PTV chính và 2 PTV phụ

2. NgƯời bệnh:

- Giải thích kỹ cho người bệnh và người thân về các tai biến, biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật.

- Yêu cầu người bệnh tối hôm trước ăn nhẹ, sáng ngày mổ nhịn ăn.

- Chuẩn bị ruột: Thụt tháo tối trước mổ.

3. Phương tiện:

Bộ dụng cụ trung phẫu, có thể kết hợp với kính phóng đại để thuận lợi trong việc phẫu tích các thành phần nhỏ như: động mạch, bạch mạch,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. TƯ thế:

- Tư thế người bệnh, người bệnh nằm ngửa hai chân duỗi thẳng và đầu kê cao khoảng 15 độ.

- Cách bố trí phòng mổ:

+ Bác sĩ gây mê ở phía trên đầu người bệnh.

+ Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với bên mổ và phụ đứng ở phía đối diện.

+ Bàn dụng cụ đặt ở dưới chân người bệnh, y tá dụng cụ đứng cùng bên với phẫu thuật viên phụ.

2. Vô cảm:

- Vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây tê thừng tinh phối hợp tê tại chỗ hoặc mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

- Mổ đường bẹn :

Kỹ thuật mổ của Schoysman:

Bước 1: Đường rạch da giống với đường mổ của thoát vị bẹn. Đầu dưới của đường rạch ở điểm giữa gai mu và khớp mu nơi mức lổ bẹn ngoài. Đường rạch da xiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác của góc giữa dây cung đùi và bờ ngoài của cơ thẳng to của bụng. Chiều dài trung bình của đường rạch là từ 8 - 10cm, càng dài nếu người bệnh càng béo.

Bước 2: Kỹ thuật mổ này chống chỉ định với những người bệnh có tiền sử mổ thoát vị bẹn vì dễ phạm phải các thành phần của thừng tinh khi mổ lại. Hơn nữa, TMT tại vị trí này đã phân nhánh nên có nhiều nhánh dễ bị bỏ sót khi thắt. Ngoài ra tại vị trí này động mạch tinh cũng đã phân nhánh nên khó nhận biết bằng mắt thường để tách riêng.

- Mổ đường chậu sau phúc mạc.

+ Kỹ thuật của Ivanissevich.

Rạch da ở phía trên lỗ bẹn sâu và dưới gai chậu trước trên. Đường rạch dài chừng 8 - 10 cm.

+ Kỹ thuật của Palomo.

Bước 1: Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với kỹ thuật mổ của Ivanissevich.

Bước 2: Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ. Bóc tách đi vào khoang sau phúc mạc.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch tinh. Tách riêng các thành phần còn lại: động mạch, bạch mạch…

Bước 4: Thắt và cắt TMT ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và bảo tồn động mạch tinh, bạch mạch.

Bước 5: Cầm máu. Khâu phục hồi vết mổ.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Theo dõi ngay sau mổ:

+ Sự tiến triển của vết mổ: liền tốt hay viêm nhiễm, không liền

+ Tụ máu bìu

+ Phù nề, tràn dịch tinh mạc

+ Đau tinh hoàn và bìu bên mổ

- Theo dõi xa sau mổ: Thăm khám tình trạng chung và tại chỗ, SA Doppler màu vùng bìu, xét nghiệm tinh dịch đồ và nội tiết tố. Đánh giá dựa theo các tiêu chuẩn sau:

+ Tràn dịch tinh mạc

+ Giãn tĩnh mạch tinh tái phát

+ Teo tinh hoàn

+ Đau tức vùng bìu

+ Sự cải thiện về chỉ số tinh dịch đồ hay người bệnh có con sau phẫu thuật

2. Xử trí tai biến:

- Phải mổ lại cầm máu do chảy máu, tụ máu bìu.

- Tràn dịch tinh mạc nhiều phải mổ lại dẫn lưu dịch.

 

CẮT TOÀN BỘ DƯƠNG VẬT

Ung thư dương vật là loại thương tổn khá phổ biến ở dương vật trong đó ung thư do tế bào vẩy chiếm đa số (95%) các trường hợp.

Khối u thường gặp nhiều ở quy đầu, sau là bao quy đầu, rãnh quy đầu... dần dần u phát triển theo hai khuynh hướng:

- Lan theo bề mặt: Tạo ra khối u hình súp lơ (thể sùi) mềm, mủn, dễ chảy máu khi va chạm và tiết dịch rất hôi.

- Xâm lấn theo chiều sâu thành ổ loét, bờ cao dễ chảy máu, nham nhở, dịch hôi, xâm lấn sâu, tiến triển nhanh, qua cân Buck xâm lấn vào thể hang, thể xốp, đôi khi hoại tử làm cụt một phần hoặc toàn bộ dương vật.

Niệu đạo nói chung ít bị tổn thương, nếu có thường ở giai đoạn muộn với biểu hiện đái khó hoặc lỗ rò nước tiểu ở thân dương vật.

Điều trị ung thư dương vật, phẫu thuật là chủ yếu.

Phẫu thuật “Cắt toàn bộ dương vật” trong điều trị ung thư là phẫu thuật triệt để, hạn chế tái phát được nhiều tác giả sử dụng có hiệu quả đối với các trường hợp ung thư xâm lấn thể cương (vật hang), thể xốp, niệu đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dương vật giai đoạn tiến triển T3, đã có di căn hạch nên cần phối hợp với phẫu thuật nạo vét hạch (Bài Phẫu thuật nạo vét hạch).

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Tiết niệu, chuyên khoa U bướu kết hợp bác sỹ chuyên khoa Gây mê hồi sức.

2. Người bệnh

Giải thích kỹ tâm lý và các tình huống, nguy cơ cho người bệnh, người bệnh được làm đầy đủ các xét nghiệm cho cuộc phẫu thuật, vệ sinh vùng phẫu

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 10 thuật bằng dung dịch chống nhiễm khuẩn (dung dịch Dakin, Bétadine...) phối hợp với điều trị kháng sinh 3-5 ngày trước phẫu thuật.

3. Phương tiện

Bộ dụng cụ trung, đại phẫu.

IV. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT

1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tuỷ sống hoặc gây mê toàn thân.

2. Các bước tiến hành

+ Tư thế người bệnh: Như tư thế người bệnh ở tư thế cắt cụt dương vật.

+ Bóc khối ung thư bằng găng mổ hay bao cao su (condom) để tránh tổ chức và dịch bẩn của khối u vào phẫu trường.

+ Rạch da vùng trên xương mu và bìu sát gốc dương vật theo hình thoi. Ở phía mu rạch sâu đến lớp cơ Buck, khâu buộc các mạch máu và bạch mạch ở vùng này. Sau đó lật dương vật lên trên áp sát thành bụng. Dùng kẹp răng chuột kẹp ôm lấy thể xốp và bóc tách thể xốp một đoạn khoảng 2cm. Kẹp cắt thể xốp ở giữa đoạn vừa bóc tách (dự liệu đoạn niệu đạo sẽ đưa ra bìu, đủ dài để tránh co kéo tụt lỗ đái vào bìu sau phẫu thuật). Kẹp và cắt thể hang ở khớp mu. Khâu cầm máu thể hang bằng những mũi khâu chữ U. Bóc tách một đoạn đường hầm từ chỗ rạch da vùng bìu sát gốc dương vật đến giữa bìu và hậu môn. Rạch da cân tạo một lỗ đủ rộng (khoảng 1cm) để đưa niệu đạo ra ngoài bìu.

Để tránh lỗ niệu đạo bị co kéo vào trong bìu, nên để thừa một đoạn niệu đạo ra ngoài cách lỗ bìu vừa tạo khoảng 1cm. Sau đó rạch niệu đạo ở mặt sau lưng và khâu loe niêm mạc niệu đạo ra mép da xung quanh bằng chỉ không tiêu 4/0.

+ Đặt dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo bằng ống thông Foley 5-7 ngày

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chống nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh sau mổ và chăm sóc vết mổ vô khuẩn. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 11

- Nước tiểu rò rỉ hay chảy xuống bìu làm người bệnh khó chịu và bẩn. Để đề phòng cần lưu ý trong phẫu thuật đưa niệu đạo ra ngoài lỗ bìu khoảng 1cm trước khi khâu với mép da bìu, tránh lỗ niệu đạo tụt vào trong.

- Phù bạch mạch ở bìu do cầm thắt bạch mạch không kỹ, bạch mạc thoát ra làm phù vùng bìu.

- Hẹp lỗ đái, có thể nong nhẹ lỗ đái (niệu đạo).

 

VỠ VẬT HANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Vật hang là hai thể hình trụ ở 2 bên lưng dương vật chứa đầy máu khi dương vật cương cứng. Bao bọc vật hang là một bao xơ gọi là cân Abuginea (vỏ trắng) gồm nhiều bó collagen dày và một số sợi đàn hồi. Thành vỏ trắng dày khoảng 2-3 mm, khi dương vật cương cứng mỏng đi còn 0,5 mm nờn dễ bị vỡ khi có chấn thương do bẻ gãy hoặc chấn thương khi giao hợp sai tư thế, cưỡng dâm…

Khi vật hang bị vỡ (rách lớp vỏ trắng), máu thoát ra ngoài gây máu tụ, dương vật biến dạng vẹo lệch, để lại những biến chứng: cong vẹo dương vật, đái khó, đau khi cương, dẫn tới rối loạn cương dương, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống tình dục của người bệnh.

Chẩn đoán vỡ vật hang chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng. Điều trị vỡ vật hang chủ yếu bằng phẫu thuật.

II. NGUYÊN NHÂN

Vỡ vật hang thường xảy ra lúc dương vật cương cứng cao độ. Lúc đó, các lớp mạc bao quanh vật hang bị giãn căng ra nên rất mỏng và yếu, chỉ cần một tác động nhẹ làm gấp góc dương vật hoặc va chạm vào dương vật cũng có thể đủ để làm cho các lớp vỏ vật hang bị vỡ ra gây chảy máu từ vật hang ra ngoài.

Các tình huống có thể gây vỡ vật hang:

- Đưa dương vật vào âm đạo vội vàng làm lạc đường

- Cưỡng hiếp

- Giao hợp trong nhiều tư thế đặc biệt, nhất là tư thế nữ ngồi lên trên nam

- Lăn lộn nhiều vũng khi giao hợp gãy chấn thương dương vật

- Giao hợp qua đường hậu môn.

- Tự bẻ dương vật.

Ở Việt Nam, bẻ dương vật lúc cương cứng là nguyên nhân thường gặp; còn ở nhiều nước khác, vỡ vật hang thường xảy ra trong khi giao hợp. 

III . ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa có thể là băng ép với đá, có hoặc không kết hợp với đặt sonde đái tạm thời. Dùng phối hợp với thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề. Có thể dùng thêm thuốc giảm cương dương vật.

Tuy nhiên, do tỷ lệ biến chứng sớm và di chứng lâu dài sau điều trị nội khoa cao tới 10-53% nên vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không nên đặt ra. Thái độ xử trí vỡ vật hang là mổ cấp cứu sau khi có chẩn đoán xác định

2. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật vỡ vật hang chủ yếu nhằm

- Cắt lọc chỗ bầm dập

- Lấy hết mỏu tụ, cầm máu

- Khâu kín chắc lớp vỏ trắng bị vỡ

- Đề phòng biến chứng

3. Phương pháp phẫu thuật

3.1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tuỷ sống hay gây tê vùng tại chỗ

3.2. Đường rạch

Tuỳ theo vị trí của nơi vỏ trắng vật hang bị vỡ, có thể áp dụng thích hợp:

- Vỡ vật hang ở 1/3 đầu: Đường rạch vòng quanh dương vật dưới rãnh quy đầu khoảng 1 cm, rồi lóc da xuống chỗ vỡ (Hình 1)

- Vỡ vật hang ở 1/3 gốc dương vật: Có thể rạch vòng quanh, đưa da lên trên hay rạch dọc

- Vỡ thân vật hang: Rạch dọc vừa đủ ngay trên chỗ vỡ (Hình 2)

- Bước 1: Lấy hết máu cục tại nơi vỡ vật hang và xung quanh. Rửa sạch bằng dung dịch mặn 0,9% để kiểm tra thương tổn rõ ràng. Vỏ trắng màu trắng bóng, có máu rỉ ra liên tục, đường vỡ có thể gọn nhưng cũng có thể vỡ nham nhở hình sao, có thể ngắn nhưng cũng có thể dài vòng quanh chu vi hoặc hơn nữa, vào sâu gần hết chu vi vật hang.

- Bước 2: Cắt xén một cách tiết kiệm gọn gàng để 2 mép rách của vỏ trắng dễ khép vào nhau khi khâu.

- Bước 3: Khâu vỏ trắng vật hang bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ khâu mạch máu mũi rời. Khâu vùi chỉ buộc vào trong để khi liền lớp vỏ trắng, không sờ thấy nút chỉ (Hình 3)

- Bước 4: Khâu phục hồi lớp mạc sau và mạc nụng bên ngoài bằng chỉ tiêu chậm

- Bước 5: Khâu da tỉ mỉ để tránh sẹo rúm ró

Chú ý: Kiểm tra, nếu có thương tổn niệu đạo kèm theo thì phải xử trí niệu đạo hoặc phải đặt thông tiểu cho bệnh nhân

3.4. Hậu phẫu 

- Điều trị kháng sinh phối hợp, chống phù nề (ỏ-chymotrypsin 4 viên/ ngày)

- Thuốc an thần tránh cương dương vật sớm: Seduxen 5 mg x 2 viên / ngày (21 giờ)

- Thay băng tránh nhiễm khuẩn vết thương, băng vòng quanh dương vật, tạo điều kiện cho thẳng dương vật, tránh vẹo dương vật sau này.

NỐI ỐNG DẪN TINH SAU PHẪU THUẬT ĐÌNH SẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nối ống dẫn tinh chủ yếu được thực hiện để khôi phục lại lưu thông của ống dẫn tinh sau phẫu thuật đình sản ở một số trường hợp được lựa chọn.

Hiện nay, phẫu thuật nối ống dẫn tinh được tiến hành dưới kính phóng đại nhiều lần và dùng chỉ rất nhỏ, còn được gọi là vi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có nguyện vọng mổ nối lại ống dẫn tinh do muốn có con lại (con chết, lấy vợ mới…).

- Người bệnh có nguyện vọng mổ nối lại ống dẫn tinh do khó chịu nhiều, mắc vấn đề tâm lý... sau phẫu thuật đình sản.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật.

- Những trường hợp sau thắt ống dẫn tinh có kháng thể kháng tinh trùng với hiệu giá cao, không nên tiến hành phẫu thuật nối ống dẫn tinh ngay mà cần được điều trị trước khi tiến hành phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. NgƯời thực hiện:

- Phẫu thuật viên chuyên khoa Nam học, có khả năng tiến hành vi phẫu thuật.

- Kíp mổ gồm 3 người: 1 PTV chính và 2 PTV phụ

2. NgƯời bệnh:

- Giải thích kỹ cho người bệnh và người thân về các tai biến, biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật.

- Yêu cầu người bệnh tối hôm trước ăn nhẹ, sáng ngày mổ nhịn ăn.

- Chuẩn bị ruột: Thụt tháo tối trước mổ.

3. PhƯơng tiện:

- Bộ dụng cụ vi phẫu. Có thêm dụng cụ cặp ống dẫn tinh, kẹp mạch máu bulldog.

- Kim chỉ nhỏ mạch máu cỡ 7-0 tới 10-0 (chủ yếu chỉ không tiêu, đơn sợi)

- Kính vi phẫu

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 – 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Tư thế người bệnh, người bệnh nằm ngửa hai chân duỗi thẳng và đầu kê cao khoảng 15 độ.

- Cách bố trí phòng mổ:

+ Bác sĩ gây mê ở phía trên đầu người bệnh.

+ Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với bên mổ và phụ đứng ở phía đối diện.

+ Bàn dụng cụ đặt ở dưới chân người bệnh, y tá dụng cụ đứng cùng bên với phẫu thuật viên phụ.

2. Vô cảm:

Gây tê tuỷ sống hay gây mê.

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Rạch da: Rạch da dọc bìu từng bên tương ứng với vị trí thắt ống dẫn tinh hoặc rạch da dọc giữa bìu.

Bước 2: Dùng cặp ống dẫn tinh kéo ống dẫn tinh trên và dưới chỗ thắt ống dẫn tinh lên để thuận lợi cho việc phẫu tích.

Bước 3: Phẫu tích các lớp bìu tới chỗ thắt ống dẫn tinh.

Bước 4: Chuẩn bị hai đầu miệng nối. Bơm lưu thông ống dẫn tinh bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate và kiểm tra xem có tinh trùng ở đầu gần ống dẫn tinh không.

Bước 5: Dùng kẹp bulldog hoặc kẹp để kéo hai đầu ống dẫn tinh vào gần nhau.

Bước 6: Khâu vi phẫu ống dẫn tinh một lớp hoặc hai lớp, dùng chỉ 9-0 hoặc 10-0.

Bước 7: Cầm máu.

Bước 8: Khâu phục hồi bìu, có hoặc không đặt dẫn lưu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Theo dõi hậu phẫu như một cuộc mổ thong thường: chức năng sống, vết mổ…

- Các biến chứng trong phẫu thuật nối ống dẫn tinh có thể gặp bao gồm: chảy máu bìu, phù nề bìu, hoặc cũng có thể bung mũi khâu nối ống dẫn tinh. Biến chứng xa gồm có tắc ống dẫn tinh hoặc khối u hạt do tinh trùng (sperm granulomas).

- Người bệnh được hướng dẫn nằm nghỉ sau mổ 1 tuần, tránh các hoạt động nặng; sử dụng băng đỡ bìu trong 1 tháng; tránh sinh hoạt tình dục trong 2 tuần. Kinh nghiệm cho thấy trở lại hoạt động thường ngày sớm có thể làm bung mũi khâu ở nhiều người bệnh khi tiến hành phẫu thuật nối ống dẫn tinh lại.

2. Xử trí tai biến:

- Các biến chứng nhẹ như phù nề bìu, chảy máu nhẹ có thể điều trị nội khoa, theo dõi.

- Các biến chứng nặng hơn như bung mũi khâu ống dẫn tinh, hẹp ống dẫn tinh,… cần phẫu thuật khâu nối lại.

 

 

NONG NIỆU ĐẠO

I. Đại cương : Hẹp niệu đạo là một bệnh thường gặp trong các khoa tiết niệu, đây là một bệnh lý phức tạp, do nhiều nguyên khân và điều trị còn gặp nhiều khó khăn.

Điều trị hẹp niệu đạo có 2 phương pháp: Phẫu thuật nội soi và mổ mở. Thông thường khi điểu trị hẹp niệu đạo thì dùng các phương pháp đơn giản như nội soi trước, nếu các phương pháp này thất bại  bắt buộc phải mổ mở.

* Phẫu thuật nội soi

- Xẻ lạnh niệu đạo qua nội soi: từ thế kỷ thứ 6, Ayrveda đã dùng các dụng cụ bằng gỗ để nong niệu đạo, năm 1500 các dụng cụ nong này vẫn chưa được cải thiện nhiều. Năm 1535, Feri là người đầu tiên nong niệu đạo bằng dụng cụ nong có lòng rỗng. 300 năm sau, Paré Physick và Civiale thực hiện xẻ mù niệu đạo. Sau đó Otis và Maisonneuve cải biên lại các dụng cụ xẻ mù. Năm 1957, Ravanni là người đầu tiên xẻ niệu đạo qua nội soi. Helmstein và Sache có công phổ biến rộng rãi phương pháp này.

Phương pháp xẻ niệu đạo qua nội soi chỉ định trong các trường hợp:

+ Hẹp niệu đạo ngắn có thể nong được.

+ Hẹp cổ bàng quang, nhất là hẹp sau khi cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.

+ Hẹp lại sau mổ mở vẫn đặt được Guide.

Không nên chỉ định trong các trường hợp:

+ Nhiễm trùng nước tiểu cấp, apxe quanh niệu đạo.

+ Hẹp kết hợp có rò niệu đạo.

+ Hẹp dài và hẹp hoàn toàn.

II, Các bước tiến hành

Bước 1: : Đặt máy soi niệu đạo vừa đi vừa quan sát niệu đạo cho tới tận chỗ hẹp, đặt guide qua chỗ niệu đạo hẹp vào bàng quang. Sau khi đặt được guide vào bàng quang tiến hành xẻ niệu đạo theo guide, xẻ ở vị trí 12 h, cắt hết bề dày của tổ chức bệnh lý đến tận tổ chức lành, xẻ hết đoạn niệu đạo hẹp cho đến lúc máy cắt qua dễ dàng vào bàng quang. Đặt dẫn lưu qua niệu đạo vào bàng quang.

Bước 2 : Đặt Stent niệu đạo: Đặt vào trong lòng niệu đạo một dụng cụ kiểu Wallstent.

Sau khi nong niệu đạo hoặc mở niệu đạo qua nội soi, để giữ cho khẩu kính niệu đạo không bị hẹp lại có thể đặt vào trong lòng niệu đạo một dụng cụ có thể”nở ra” được gọi là Wallstent.

Dụng cụ khi dặt cần phải lên phía trên và dưới của niệu đạo hẹp khoảng 1cm, không cần phải dặt sonde niệu đạo.

Chỉ định khi bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu và phảI theo dõi sát về sau.

 

PHẪU THUẬT TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG 

Tràn dịch màng tinh hoàn có nhiều thể bệnh: 

- Tràn dịch màng tinh hoàn lưu thông với phúc mạc do còn ống phúc tinh mạc 

hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, có thể phối hợp với thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ. 

- Tràn dịch ống phúc tinh mạc, do ống phúc tinh mạc không tắc hoàn toàn, còn 

thông cực dưới với màng tinh hoàn. 

- Tràn dịch màng tinh hoàn khu trú như thành nang bọc quanh tinh hoàn. 

Có nhiều kỹ thuật mổ tràn dịch màng tinh hoàn như qua đường bẹn, qua lỗ bẹn 

nông (đối với trẻ em trên 18 tháng nên đi qua đường này) hoặc đi trực tiếp qua đường 

bìu. 

Có thể tiến hành cắt lộn màng tinh hoàn hoặc cắt bớt lá thành màng tinh hoàn 

hay lộn xếp lá thành màng tinh hoàn. 

II. CHỈ ĐỊNH 

Tràn dịch màng tinh hoàn lượng nhiều làm mất cân đối bìu hoặc làm người 

bệnh đau tức nhiều vùng bìu, ảnh hưởng cuộc sống. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật. 

- Tràn dịch màng tinh hoàn do ung thư tinh hoàn 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện: 

- Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa Nam học – Tiết niệu – Ngoại chung. 

- Kíp mổ gồm 3 người: 1 PTV chính và 2 PTV phụ 

2. Người bệnh: 

- Giải thích kỹ cho người bệnh và người thân về các tai biến, biến chứng có thể 

xảy ra khi phẫu thuật. 

- Yêu cầu người bệnh tối hôm trước ăn nhẹ, sáng ngày mổ nhịn ăn. 

- Chuẩn bị ruột: Thụt tháo tối trước mổ. 

3. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung phẫu 

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Tư thế: 

- Tư thế người bệnh, người bệnh nằm ngửa hai chân duỗi thẳng và đầu kê cao 

khoảng 15 độ. 

- Cách bố trí phòng mổ: 

+ Bác sĩ gây mê ở phía trên đầu người bệnh. 

+ Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với bên mổ và phụ đứng ở phía đối diện. 

+ Bàn dụng cụ đặt ở dưới chân người bệnh, y tá dụng cụ đứng cùng bên với phẫu thuật viên phụ. 

2. Vô cảm: 

Gây tê tuỷ sống hay gây tê tại chỗ ở gốc bìu bằng lidocain 1% 

3. Kỹ thuật: 

Bước 1: Dùng ngón tay cái và ngón trỏ bên trái kẹp đẩy dưới gốc của khối tràn dịch màng tinh hoàn ra phía ngoài da bìu. Kẹp chặt để căng da và chèn mạch máu. 

Bước 2: Rạch da bìu một đường rạch khoảng 3-5 cm (tuỳ khối lượng tràn 

dịch). Qua đường rạch tới thẳng lớp màng tinh hoàn, qua lớp Dartos, các lớp tổ chức liên kết và một số mạch nhỏ dưới da. Bước 3: Dùng khoảng 3-4 cái kẹp răng chuột (Allis), kẹp vào mép đường rạch và các tổ chức dính với màng tinh hoàn, tay trái vẫn giữ cho căng vết mổ, kiểm tra và cầm máu. Tách lớp Dartos ra khỏi màng tinh hoàn để có thể mở rộng rõ để giữ được tinh hoàn. 

Bước 4: Mở lớp màng tinh hoàn, hút hết dịch màng tinh hoàn (làm xét nghiệm tế bào, cấy vi khuẩn,...). Đưa tinh hoàn ra ngoài lớp màng tinh hoàn. 

Bước 5: Khâu lớp màng tinh hoàn: có hai cách: 

- Phương pháp lộn xếp lá thành màng tinh hoàn (phẫu thuật Lord): Khâu lớp màng tinh hoàn từ mép cắt vào mặt trong (mặt phúc mạc) cách nhau một cm bằng chỉ tiêu  3/0- 4/0, khâu lần lượt vòng quanh cuống tinh hoàn (6-8 mũi) để tạo những nếp gấp của mào tinh hoàn, cho đến sát tinh hoàn. 

- Phương pháp khâu lộn màng tinh hoàn (phẫu thuật Jaboulay): Khâu lộn ngược màng tinh hoàn từ vùng mào tinh hoàn lên thừng tinh phía trên. 

Đưa nhẹ nhàng tinh hoàn trở lại bìu như nằm trong một cái túi được tạo bởi lớp Dartos. Tháo dần các kẹp Allis và khâu thành bìu bao gồm lớp Dartos, các lớp tổ chức liên kết, để đóng kín lớp tổ chức dưới da. Tiếp tục đóng kín lớp da bìu. 

Trường hợp cầm máu chưa kỹ hoặc dịch thoát ra nhiều, để đề phòng khối máu hoặc dịch tụ trong ổ mổ, có thể đặt dẫn lưu ổ mổ 

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi: 

- Theo dõi các chức năng sống và tại chỗ vùng mổ - vết mổ. 

- Các biến chứng phẫu thuật thông thường đều có thể gặp trong phẫu thuật tràn dịch màng tinh hoàn. Có một số bằng chứng cho thấy phẫu thuật Lord ít biến chứng hơn. Biến chứng thường gặp nhất là tụ máu (thường tụ máu trong bìu). Có thể có khối máu tụ hoặc khối dịch tụ nếu không cầm máu kỹ và không đặt dẫn lưu. 

- Các biến chứng khác có thể gặp nhưng ít gặp hơn nhiều, đó là nhiễm khuẩn, áp xe bìu, tràn dịch tái phát. Tràn dịch màng tinh hoàn tái phát rất hiếm gặp, vì các lớp khâu gấp lớp màng tinh hoàn được đóng kín, không để khoảng trống cho dịch xuất tiết tụ lại. 

2. Xử trí tai biến: 

- Khối máu tụ hoặc khối dịch tụ mức độ nhẹ thì không cần phải can thiệp phẫu thuật. Nếu ở mức độ nặng thì phẫu thuật lấy khối máu – dịch tụ. 

- Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh phù hợp. 

- Áp xe bìu: phẫu thuật trích rạch mở áp xe 

- Tràn dịch màng tinh hoàn tái phát: phẫu thuật lạ

 

 

CẮT HẸP BAO QUI ĐẦU

Bước 1: Tiến hành sát trùng làm sạch vùng bao quy đầu cần tiểu phẩu

Rửa sạch vùng phẫu thuật bằng xà phòng và nước muối, pha dung dịch sát khuẩn với tỉ lệ 1: 1.000 để sát khuẩn bằng cách tiêm vào tĩnh mạch ở nang bao quy đầu.

Bước 2: Bác sĩ chuyên khoa tiến hành bóc tách phần da ở bao quy đầu.

Trước tiên lấy kìm nới rộng miệng quy đầu, rồi dùng 2 kìm để kéo vùng da bao ra cho thẳng  (2 kìm cách nhau 0,2 cm), sau đó dùng kim có đầu dò tách rời vùng da bị dính với dương vật rồi dùng nước muối rửa sạch dương vật và bao quy đầu.

Bước 3: Các bác sĩ tiến hành cắt lại miệng bao quy đầu.  

Trước tiên lấy kìm nới rộng miệng quy đầu, rồi dùng 2 kìm để kéo vùng da bao ra cho thẳng  (2 kìm cách nhau 0,2 cm), sau đó dùng kim có đầu dò tách rời vùng da bị dính với dương vật rồi dùng nước muối rửa sạch dương vật và bao quy đầu.

Bước 4: Sau khi cắt lại miệng bao quy đầu thì các y bác sĩ tiến hành cắt rời mặt trước bao quy đầu.

Dùng kéo men theo kim có đầu dò để cắt rời mặt trong và ngoài bao quy đầu và cũng chỉ cắt đến cách miệng 0,5cm.

Bước 5: Tiến hành cắt bỏ bao quy đầu.

Kéo cho phần da bao bằng nhau rồi dùng kìm kéo rời phần da đã bị cắt đến chỗ đã đánh dấu  lúc nãy, rồi cắt rời một bên da tính từ miệng xuống  đến khoảng 0,5cm, sau đó cắt giống như thế ở phía còn lại.

Bước 6: Trong quá trình phẫu thuật cắt bao quy đầu sẽ có máu nên lúc này các bác sĩ tiến hành cầm máu.

Dồn phần da của dương vật lên trên để lộ ra phần bị chảy máu để tiến hành cầm máu, hết sức cẩn thận khi buộc chặt động mạch phía chính giữa bên trên dương vật.

Bước 7: Khâu lại vết thương xung quanh quy đầu.

Dùng chỉ phẫu thuật để khâu qua các phía trong ngoài trái phải ở chỗ cắt, không khâu quá chặt vì sẽ làm hoại tử, chỉ không được cắt quá ngắn và nên khâu sát chỗ vết cắt.

Bước 8: Bảo về phần quy vừa được cắt bao da quy đầu

Dùng gạc quấn quanh vết cắt sau đó dùng phần chỉ thừa lúc nãy khâu cố định rồi buộc chặt bằng nhiều lớp gạc

 

 

5. PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bán phần bàng quang có một số ưu điểm như: Bảo tồn được chức năng cương ở nam giới, duy trì được sức chứa của bàng quang và lấy được toàn bộ chiều dầy của thành bàng quang để làm tiêu bản giải phẫu bệnh

II. CHỈ ĐỊNH

1. Trường hợp khối u bàng quang nguyên phát, một khối nằm ở vị trí có thể cắt được toàn bộ khối u với một mép lành khoảng 3mm.

2. Trường hợp u bàng quang nhưng không thể tiến hành cắt u qua đường nội soi niệu đạo do người bệnh bị gù, vẹo, cứng khớp háng hay hẹp niệu đạo. Ngoài ra trường hợp khối u bàng quang nằm trong túi thừa vì nguy cơ thủng bàng quang khi cắt nội soi.

3. Chỉ định cắt bán phần bàng quang liên quan đến các bệnh lý ác tính như: sarcoma tiết niệu sinh dục ở người lớn và trẻ em, carcinoma dây rốn liên quan đến đáy bàng quang và u các cơ quan lân cận xâm lấn bàng quang.

4. Các chỉ định cắt bàng quang bán phần không do bệnh ác tính như: các bệnh rò bàng quang đại tràng, rò bàng quang âm đạo, lạc nội mạc tử cung khu trú trong bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trường hợp u bàng quang có nhiều khối, hoặc u nằm ở vùng trigone, đây là vùng là mà không có khả năng cắt rộng rãi hết khối u đến vùng lành

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu (01 phẫu thuật viên, 02 trợ thủ viên)

2. Phương tiện

01 bộ dụng cụ phẫu thuật tiết niệu, gạc lớn, gạc nhỏ, chỉ liền kim, hoặc chỉ cát gút, chỉ lin.

3. Người bệnh

Được giảm đau bằng các phương pháp giảm đau vùng (tê tủy sống) hay gây mê và được chuẩn bị theo quy trình chuẩn bị người bệnh trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị đầy đủ bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh và các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho cuộc mổ, có bản cam kết chấp nhận phẫu thuật của người bệnh và chữ kí giải thích của phẫu thuật viên.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bước 1: Tư thế người bệnh

Người bệnh được nằm ở tư thế ngửa đầu thấp. Sát trùng, phủ toan chuẩn bị trường mổ. Có thể đặt sonde niệu đạo và bơm rửa bàng quang một vài lần để lấy đi hết những tế bào ung thư rơi rụng trong lòng bàng quang. Sau khi bơm rửa nối sonde niệu đạo với túi nước tiểu vô trùng.

2. Bước 2: Bộc lộ bàng quang:

Có hai phương pháp bộc lộ bàng quang: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc.

2.1. Đối với phương pháp bộc lộ bàng quang trong phúc mạc

Rạch da đường trắng dưới rốn kéo dài từ bờ trên xương mu tới sát rốn. Mở phúc mạc theo đường giữa.

Rạch phúc mạc phủ bó mạch chậu và các hạch chậu, lấy hạch chậu một bên làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Tìm và thắt động mạch bàng quang trên

Tiếp tục phẫu tích để bộc lộ bàng quang càng nhiều càng tốt sao cho mép cắt cách khối u ít nhất khoảng 2 - 3 cm, giải phóng phúc mạc bám vào bàng quang. Rồi sau đó rạch phúc mạch chen giữa bàng quang và trực tràng ở phía sau

2.2. Đối với phương pháp ngoài phúc mạc

Bộc lộ mặt trước bàng quang và vén phúc mạc phủ mặt trước bàng quang. Giải phóng toàn bộ phần phúc mạc dính vào vùng đáy bàng quang.

Giải phóng mặt bên và mặt sau của bàng quang. Nếu cần thiết thì phải bộc lộ và cắt bỏ cả bó mạch bàng quang trên. Để nguyên lớp mỡ xung quanh bàng quang trên vị trí của u.

3. Bước 3: Mở bàng quang

Mở bàng quang giữa hai mũi chỉ chờ. Kéo nhẹ bàng quang và đánh dấu một đường xung quanh khối u, cách mép khối u khoảng 2-3 cm.

Cắt cả khối toàn bộ khối u, mỡ quanh bàng quang và thậm chí cả phúc mạc bao phủ lên vùng khối u nếu cần thiết.

Gửi mảnh tổ chức lành đi làm sinh thiết tức thì, nếu có tế bào u thì tiếp tục cắt rộng hơn chút nữa cho đến khi nào không còn tìm thấy u nữa thì thôi.

4. Bước 4: Đóng bàng quang

Cố gắng tránh không đặt dẫn lưu bàng quang mà thay vào đó là đặt sonde niệu đạo. Chỉ đặt sonde bàng quang khi không đặt được sonde niệu đạo.

Lau rửa bàng quang bằng huyết thanh mặn và đóng bàng quang bằng các mũi khâu vắt chỉ catgut số 3/0 và khâu tăng cường bằng các mũi chỉ chromic catgut mũi rời. Khâu lại phúc mạc, lau rửa vết mổ, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

VI. THEO DÕI

Trong và ngay sau mổ có thể gặp các biến chứng như sau:

- Chảy máu trong mổ: theo dõi bằng cách đánh giá lượng máu mất qua phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ đánh giá bằng theo dõi nước tiểu qua sonde niệu đạo

- Sau mổ có thế có nhiễm trùng: theo dõi bằng cách đo nhiệt độ ngày 2 lần.

- Ngoài ra có thể có thoát nước tiểu ra ngoài

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN (nếu có)

 

 

DẪN LƯU VIÊM TẤY QUANG THẬN, ÁP XE THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Dịch quanh thận xuất hiện do nhiều nguyên nhân, với số lượng ít thường ít 

ảnh hưởng đến cấu trúc, chức năng của thận, nhưng nếu dịch quanh thận, áp xe thận  nhiều và tồn tại trong thời gian dài sẽ có nguy cơ gây chèn ép cấu trúc thận, lâu dần sẽ 

ảnh hưởng đến chức năng thận và gây xơ hóa cầu thận. 

Dẫn lưu dịch quanh thận dưới hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật cần 

được tiến hành để lấy hết dịch quanh thận ra ngoài, giải phóng chèn ép thận 

nhằm phục hồi cấu trúc và chức năng của thận. 

II. CHỈ ĐỊNH

- Dịch quanh thận dày ≥ 3 cm, áp xe thận  

- Có dấu hiệu chèn ép thận trên siêu âm 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đông máu 

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện 

- 02 bác sỹ 

- 01 điều dưỡng 

2. Phương tiện 

- Dung dịch Betadine sát trùng: 01lọ 

- Thuốc gây tê lidocaine 2%: 04 ống (10mg/ml) 

- Nước muối sinh lý 0,9%: 500ml 

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 chiếc 

- Bơm tiêm 20ml: 02 chiếc 

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói 

- Găng tay vô trùng: 03 đôi 

- Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: 01 bộ 

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đã được sát khuẩn 

- Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04 chiếc 

- Panh kẹp săng: 04 chiếc 

- Bàn thủ thuật: 01 chiếc 

- Túi ni lông vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm: 01 bộ 38 

3. Người bệnh 

- Người bệnh được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm 

cơ bản khác. 

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính xác định mức 

độ chèn ép thận và số lượng dịch. 

- Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai 

biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết làm thủ thuật dẫn lưu dịch quanh thận. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra các xét nghiệm đã được làm 

2. Kiểm tra người bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 

3. Thực hiện kỹ thuật 

- Người bệnh dược thử phản ứng với thuốc gây tê lidocaine. 

- Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật. 

- Người bệnh được nằm sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí dẫn lưu. 

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm chọc hút dịch. 

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo khẩu trang. 

- Sát trùng da vùng dẫn lưu 

- Trải săng vô trùng ở vị trí chọc hút dịch 

- Gây tê vùng định dẫn lưu dịch 

- Chọc kim dẫn đường của bộ đặt catheter vào khối dịch quanh thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm. 

- Luồn ống dẫn lưu vào khối dịch quanh thận, rút kim dẫn đường ra 

- Rút thử qua ống dẫn lưu xem đã có dịch hay chưa 

- Khi chắc chắn ống dẫn lưu đã vào tới vùng dịch quanh thận rồi thì tiến hành nối ống dẫn lưu với bộ dây truyền và túi đựng nước tiểu để đánh giá số lượng dịch ra chính xác. 

- Khâu cố định sonde dẫn lưu 

- Siêu âm kiểm tra lại 

- Sát khuẩn lại vị trí dẫn lưu 

- Băng vùng chân dẫn lưu 

- Cho người bệnh về giường bệnh 

VI. THEO DÕI

- Người bệnh cần được theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp. 39 

- Theo dõi màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu 

- Theo dõi vị trí dẫn lưu (chảy máu, nhiễm trùng) 

- Theo dõi nước tiểu 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau vị trí dẫn lưu: nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau như paracetamol, nospa uống hoặc tiêm . 

- Đái máu vi thể: không cần xử trí 

- Đái máu đại thể: 

+ Đái máu ít: Truyền thêm Natriclorua 9% hoặc Glucose 5%, theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, toàn trạng. 

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu, hồi sức tích cực và dùng thuốc cầm máu. 

 

 

CẤP CỨU VỠ BÀNG QUANG

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa

- Chấn thương vỡ bàng quang là một cấp cứu niệu khoa.

- Chấn thương vỡ bàng quang kín, không xuyên thấu, liên quan đến gãy xương chậu (83-95%), hoặc do lực tác động lên bàng quang khi bàng quang căng nước tiểu.

1.2 Nguyên nhân:

+ Tai nạn giao thông: đây là nguyên nhân thường gặp nhất

+Tai nạn lao động

+Tai nạn sinh hoạt

+Tai nạn thể thao

-Có 2 dạng lâm sàng là vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc.

1.3 Phân loại mức độ tổn thương theo ASST (hội chấn thương hoa kỳ):

Độ 1: Tổn thương đụng dập, tụ máu dưới niêm mạc.

Độ 2: Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc <2cm.

Độ 3: Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ≥ 2cm hoặc trong phúc mạc <2cm.

Độ 4: Vỡ bàng quang trong phúc mạc ≥ 2cm.

Độ 5: Vỡ bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc kéo dài đến cổ bàng quang hoặc miệng niệu quản (tam giác bàng quang).

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN - CHẨN ĐOÁN:

2.1. Bệnh sử:

- Chấn thương vùng hạ vị khi bàng quang đang căng.

- Đau hạ vị.

- Buồn tiểu nhưng không tiểu được hay chỉ ra chút máu (93-100%).

2.2. Khám lâm sàng:

- Bụng đau, đề kháng hạ vị, đề kháng khắp bụng nếu đến muộn.

- Điểm đau chói vùng xương mu do gãy ngành xương mu (vỡ bàng quang ngoài phúc mạc).

- Cầu bàng quang âm tính, gõ đục vùng thấp (vỡ bàng quang trong phúc mạc). Đặt thông tiểu :nước tiểu có máu hoặc không có nước tiểu.

-Test vỡ bàng quang: bơm 200ml nước muối sinh lý vô trùng vào bàng quang.Test dương tính nếu lượng nước muối bơm vào và rút ra khác biệt.

- Khám phát hiện các tổn thương kèm theo.

2.3. Cận lâm sàng:

2.3.1. Chụp bàng quang có cản quang: thủ thuật tiêu chuẩn để chẩn đoán vỡ bàng quang, độ chính xác 85-100% với hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài bàng quang.

2.3.2. Siêu âm bụng: hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng.

2.3.3. CT-Scanner bụng có cản quang: khi cần khảo sát các tổn thương khác kèm theo, độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 100%.

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị:

- Hồi sức bệnh nhân.

- Ưu tiên điều trị các thương tổn đe dọa tính mạng bệnh nhân.

- Điều trị thương tổn bàng quang và các thưởng tổn khác kèm theo.

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Điều trị vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:

- Có thể xử trí bằng đặt thông tiểu lưu, tỉ lệ thành công 90%.

- Phẫu thuật (mổ mở): vỡ bàng quang độ 5, hoặc mảnh xương gãy chèn vào thành bàng quang.

- Thuốc: kháng sinh phù hợp, giảm đau (paracetamol, NSAIDs), phòng ngừa viêm dạ dày, tăng cường sức đề kháng và sự lành vết thương.

3.2.2 Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc:

- Phẫu thuật khâu lại bàng quang (mổ mở, nội soi ổ bụng) kèm đặt thông tiểu ± mở bàng quang ra da.

- Thông tiểu rút sau mổ 7-10 ngày.

- Thuốc: kháng sinh phù hợp, giảm đau (paracetamol, NSAIDs), phòng ngừa viêm dạ dày, trào ngược, viêm phổi hít sau mổ, tăng cường sức đề kháng và sự lành vết thương.

 

 

XXVII.119. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 5 trong ung thư đường tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư biểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản.

Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu.

Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực-bụng và nạo vét hạch dần chiếm ưu thế.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống

Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-  Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên

- Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường, … hoặc tuổi trên 75, suy kiệt.

   Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

Cổ chướng.

Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

Nhiễm khuẩn tịa chỗ thành bụng.

Bệnh lý rối loạn đông máu.

Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn.

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

   Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

   Người bệnh:

   Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực - bụng.

   Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở

   Thụt tháo đại tràng

   Vệ sinh tại chỗ

Kháng sinh dự phòng trước mổ

Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng mổ xẻ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau khi mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải.

Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 30⁰.

Kỹ thuật:

Thì ngực phải:

Vị trí và số lượng trocars: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sườn 9 đường nách giữa.

Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.

Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocars ở liên sườn 9 và 3, trong

đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocar liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocar thành ngực.

Thì bụng: có thể mổ mở hoặc nội soi tùy trường hợp Nội soi: giống như cắt thực quản nội soi ngực bụng Mổ mở: quá trình phẫu tích giống như mổ nội soi

VI. THEO DÕI

Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ.

Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.

Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng thực quản: Khâu lại.

Rách phế quản: Khâu phục hồi lại.

Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý.

Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.

Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.

Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miệng nối cổ.

Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định

 

XXVII.120. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI QUA KHE HOÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Ở Việt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư đường tiêu hóa.

Điều trị UTTQ chủ yếu bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi thực quản có kết hợp xạ trị và hóa chất tùy theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể

Phẫu thuật nội soi ngực và bụng tuy chiếm ưu thế về khả năng nạo vét hạch nhưng tăng biến chứng hô hấp, thời gian phẫu thuật kéo dài, không thể áp dụng cho trường hợp dày dính màng phổi hoặc những khối u 1/3 dưới không đánh giá được khả năng lan xuống tâm phình vị.

II. CHỈ ĐỊNH

Những người bệnh UTTQ 1/3 dưới, ở giai đoạn T1-T3 và N0-N1. Ung thư tâm vị typ I và II theo phân loại của Siewert năm 1987.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên và giữa

Ung thư thực quản 1/3 dưới nhưng kích thước u to

Bệnh toàn thân phối hợp nặng: suy thận, suy tim, suy hô hấp…

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

Cổ chướng.

Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

Bệnh lý rối loạn đông máu.

Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

Người bệnh:

Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng

Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở

Thụt tháo đại tràng

Vệ sinh tại chỗ

Kháng sinh dự phòng trước mổ

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: mê nội khí quản

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở vai, đầu nghiêng sang phải, hai chân dạng. Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ một đứng bên phải người bệnh, người phụ hai đứng bên trái người bệnh. Màn hình camera được đặt trên đầu người bệnh.

Kỹ thuật

Vị trí trocar:

Trocar 10 (camera): được đặt trên rốn khoảng 2cm.

Trocar 10 và 5 được đặt bên phải và bên trái nằm trên đường giữa đòn cách đường ngang qua rốn khoảng 2 cm.

Trocar 10 đặt ngay dưới mũi ức, để đưa dụng cụ vén gan và nâng khe hoành

Các bước tiến hành:

Giải phóng thực quản bụng:

Cắt mạc nối nhỏ cho đến sát cột trụ phải, người bệnh  được nghiêng phải tối đa và đầu cao, tiến hành cắt một vài nhánh vị ngắn phía bờ cong lớn sát với phình vị, cắt nhánh vị ngắn hoàn toàn bằng Hamornic scalpel. Giải phóng phình vị cho đến sát cột trụ trái.

Mở rộng khe hoành

Cắt cơ hoành ở vị trí đỉnh của hai cột trụ và cột trụ phải để mở rộng khe hoành.

Phẫu tích thành sau thực quản

Người phụ hai vừa vén gan đồng thời đẩy thực quản bụng ra trước sẽ tạo ra khoảng không giữa thực quản và động mạch chủ. Tiến hành phẫu tích giải phóng mặt sau thực quản, lấy toàn bộ tổ chức liên kết và hạch đi dọc theo mặt trước động mạch chủ. Trong quá trình phẫu tích có thể quan sát được những nhánh nuôi thực quản xuất phát từ ĐMC, cầm máu bằng Harmonic hoặc Clip.

Phẫu tích thành phải thực quản

Tương tự, người phụ hai kẹp và đẩy thực quản sang bên trái, cố gắng tách thực quản khỏi màng phổi và phổi phải. Giới hạn của việc phẫu tích chính là phế quản gốc phải. Lấy toàn bộ hạch đi dọc bờ phải của thực quản, nếu u xâm lấn vào màng phổi tiến hành cắt cả màng phổi.

Phẫu tích thành trước thực quản

Thực quản được đẩy ra sau, phẫu tích giải phóng thực quản. Việc phẫu tích hoàn toàn có thể dùng một dụng cụ tù đầu ví dụ như đầu ống hút hoặc một panh kẹp gạc để đẩy. Giới hạn phẫu tích là ngã ba khí phế quản.

Phẫu tích thành trái thực quản:

Tiến hành tương tự như phẫu tích thành phải thực quản.

Giải phóng dạ dày

Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc nối phải và môn vị. Thắt ĐM, TM vành vị và vị mạc nối trái.

- Mở cổ trái

- Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Phẫu tích thực quản ngực ở trung thất trên hoàn toàn phẫu tích mù, sử dụng ngón tay trỏ để phẫu tích.

Tạo hình ống dạ dày

Mở nhỏ 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Làm miếng nối thực quản ống dạ dày tận bên một lớp vắt chỉ đơn sợi 3.0

Dẫn lưu màng phổi hai bên

VI.  THEO DÕI

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ…

Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.

Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng thực quản : Khâu lại.

Rách phế quản: Khâu phục hồi lại.

Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý.

Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.

Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.

Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miêng nối cổ.

Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định

 

XXVII.122. CẮT U LÀNH THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI

I. ĐẠI CƯƠNG

lành thực quản thường gặp nhất là u cơ (leiomyoma). Trước đây bệnh được điều trị bằng phẫu thuật bóc u qua đường mở ngực. Ngày nay, phẫu thuật bóc u lành thực quản thường được thực hiện qua nội soi ngực.

II. CHỈ ĐỊNH

Cơ thực quản được chẩn đoán bằng chẩn đoán hình ảnh và nội soi thực quản ống mềm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối:

Bệnh tim và phổi nặng

Bệnh không thể làm xẹp phổi phải khi phẫu thuật

Các bệnh dầy dính màng phổi phải

Tiền sử có phẫu thuật vùng ngực phải.

Các bệnh lý không thể thông khí một phổi khi phẫu thuật

2. Tương đối:

Các u có kích thước lớn hơn 7cm

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa được đào tạo về kỹ thuật nội soi và có chứng chỉ, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm hơi ổ bụng, monitor và cáp quang).

Dao điện, máy hút.

Bình khí CO₂

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Bộ dụng cụ mở ngực thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)

Người bệnh: chuẩn bị như phẫu thuật thông thường.

 Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ.

Kiểm tra người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản bằng ống hai nòng.

Tư thế người bệnh: Đường mổ ngực phải: người bệnh nằm sấp nghiêng 30⁰

Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên (PTV) đứng cùng bên với bên vào ngực, phụ 1 đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh .

Kỹ thuật:

- Vị trí đặt trocar:

Đường mổ ngực phải: Đặt 3 trocars 10mm, liên sườn VI đường nách giữa (camera), liên sườn IV đường nách giữa, liên sườn VIII đường nách sau cho dụng cụ.

- Kỹ thuật cắt u cơ thực quản:

Xác định vị trí của u, mở cơ thực quản tại vị trí đã xác định vào tới tổ chức u, phẫu tích bóc tách u khỏi phần cơ và niêm mạc thực quản, nếu quai tĩnh mạch đơn cản trở việc bóc u thì thắt và cắt từ trước.

Sau khi phẫu tích bóc u, khâu lại lớp cơ thực quản đã mở bằng các mũi rời, loại chỉ tiêu chậm.

Lấy u ra ngoài qua lỗ trocar

Đặt dẫn lưu màng phổi phải

Đóng lại các lỗ trocar bằng chỉ tiêu

VI. THEO DÕI

Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh.

Nhịn ăn hoàn toàn, theo dõi ống thông mũi dạ dày 1 đến 3 ngày.

Điều trị kháng sinh theo phác đồ.

Rút dẫn lưu ngực sau khi kiểm tra phổi phải nở tốt, hết dịch và khí trong khoang màng phổi.

Chụp thực quản bằng thuốc cản quang loại tan trong nước, nếu không có rò thực quản có thể cho người bệnh tập ăn uống trở lại.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ

Chảy máu khi phẫu tích u cơ thực quản. Xử trí: kẹp clip khoặc khâu cầm máu  qua nội soi, nếu không được chuyển mổ mở tiếp tục cầm máu.

Thủng niêm mạc thực quản khi phẫu tích u cơ. Xử trí: khâu lại niêm mạc thực quản bằng chỉ tiêu chậm. 2. Tai biến do chọc trocar:

- Tổn thương nhu mô phổi. Xử trí: khâu lại nhu mô tổn thương bằng chỉ tiêu chậm.

- Chảy máu thành ngực. Xử trí: cầm máu tại chỗ bằng khâu tại chỗ chân roca.

 Biến chứng sau mổ:

Rò thực quản. Xử trí: ngừng ăn đường miệng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, chẩn đoán hình ảnh đánh giá lại tổn thương và tiếp tục xử trí theo thương tổn.

Áp xe màng phổi. Xử trí: Dẫn lưu màng phổi, kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Xẹp phổi, viêm phổi. Xử trí: Tập thở, vật lý trị liệu, kháng sinh theo phác đồ.

Tràn máu màng phổi. Xử trí: dẫn lưu màng phổi, theo dõi và đánh giá lại nguyên nhân.