PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG

ThS. BS Nguyễn Hữu Thịnh

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng chậu hông là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng chậu hông. Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại - trực tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

Cắt đại tràng chậu hông chỉ định trong các trường hợp ung thư có chỉ định phẫu thuật; xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở cơ quan lân cận xâm lấn đại tràng chậu hông; vết thương hoặc chấn thương đại tràng chậu hông không có khả năng bảo tồn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật.

Người bệnh và thân nhân không đồng ý phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức, dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm , dao mổ điện và hàn mạch (Ligasure, …), phương tiện khâu nối máy.

Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng của người bệnh, về phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Tối hôm trước ngày phẫu thuật: làm sạch khung đại tràng bằng thụt tháo hoặc bằng thuốc.

Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống; đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế: nằm ngửa, đặt thông tiểu

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Một trocar 10 mm ở rốn cho kính soi, trocar 10 mm ở ¼ bụng dưới phải, trocar 5 mm ở hông phải và trái. Số lượng và vị trí trocar có thể thay đổi tùy theo phẫu thuật viên và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Cắt đại tràng chậu hông:

Thắt các bó mạch: đại tràng trái, đại tràng chậu hông, mạc treo tràng dưới tùy theo yêu cầu phẫu thuật.

Di động đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, và phần trên trực tràng.

Cắt đoạn đại tràng chậu hông. Có thể thực hiện cắt nối bên trong ổ bụng với máy khâu nối hoặc mang đại tràng chậu hông ra ngoài qua vết mổ nhỏ (3-4 cm) quanh rốn để thực hiện cắt nối.

Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện miệng nối đại-trực tràng bằng khâu tay hoặc máy khâu nối.

Trong  trường  hợp  không  thể  tái  lập  một  thì,  thực  hiện  phẫu  thuật

Hartmann.

Dẫn lưu Douglas. Đóng bụng.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác.

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

Theo dõi lượng dịch xuất nhập.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh, duy trì cân bằng lượng dịch xuất nhập.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng vết mổ. Khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

Cắt niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn n h i ề u thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại.

Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.

Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.

Áp xe tồn lưu ổ bụng :

Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:

Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.

Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.

Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.

Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết.

 

XXVII.201.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG

ThS. BS Nguyễn Hữu Thịnh

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng chậu hông là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng chậu hông. Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại - trực tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

Cắt đại tràng chậu hông chỉ định trong các trường hợp ung thư có chỉ định phẫu thuật; xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở cơ quan lân cận xâm lấn đại tràng chậu hông; vết thương hoặc chấn thương đại tràng chậu hông không có khả năng bảo tồn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật.

Người bệnh và thân nhân không đồng ý phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức, dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm , dao mổ điện và hàn mạch (Ligasure, …), phương tiện khâu nối máy.

Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng của người bệnh, về phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Tối hôm trước ngày phẫu thuật: làm sạch khung đại tràng bằng thụt tháo hoặc bằng thuốc.

Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống; đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế: nằm ngửa, đặt thông tiểu

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Một trocar 10 mm ở rốn cho kính soi, trocar 10 mm ở ¼ bụng dưới phải, trocar 5 mm ở hông phải và trái. Số lượng và vị trí trocar có thể thay đổi tùy theo phẫu thuật viên và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Cắt đại tràng chậu hông:

Thắt các bó mạch: đại tràng trái, đại tràng chậu hông, mạc treo tràng dưới tùy theo yêu cầu phẫu thuật.

Di động đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, và phần trên trực tràng.

Cắt đoạn đại tràng chậu hông. Có thể thực hiện cắt nối bên trong ổ bụng với máy khâu nối hoặc mang đại tràng chậu hông ra ngoài qua vết mổ nhỏ (3-4 cm) quanh rốn để thực hiện cắt nối.

Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện miệng nối đại-trực tràng bằng khâu tay hoặc máy khâu nối.

Trong  trường  hợp  không  thể  tái  lập  một  thì,  thực  hiện  phẫu  thuật

Hartmann.

Dẫn lưu Douglas. Đóng bụng.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác.

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

Theo dõi lượng dịch xuất nhập.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh, duy trì cân bằng lượng dịch xuất nhập.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng vết mổ. Khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

Cắt niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sondeJJ. Nếu bị mất đoạn n h i ề u thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại.

Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.

Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.

Áp xe tồn lưu ổ bụng :

Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:

Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.

Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.

Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.

Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết.

 

XXVII.203. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG

GS.TS. Trần Bình Giang

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm cuối hồi tràng cùng đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái và đại tràng xích ma, trong một số trường hợp có thể phải cắt bỏ thêm một phần trực tràng. Lưu thông tiêu hóa được lập lại bằng miệng nối hồi - trực tràng

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cho phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng cần thận trọng vì đây là một phẫu thuật lớn, nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng. Kỹ thuật chỉ nên thực hiện ở những trung tâm phẫu thuật lớn, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi đại trực tràng.

Viêm loét đại tràng.

Đa polyp đại tràng có tính chất gia đình.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi (PTNS).

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm được đào tạo cắt đại tràng nội soi, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm trong mổ nội soi, dụng cụ viên sử dụng thành thạo các trang thiết bị dụng cụ PTNS.

Người bệnh:

Được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, các nguy cơ có thể xảy ra trong mổ, các biến chứng sau mổ.

Được bác sĩ GMHS khám trước mổ.

Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.

Trang thiết bị:

Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ.

Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng, các dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa.

Bộ dụng cụ mổ mở.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thời gian dự kiến: 240 phút

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản

Tư thế người bệnh:

Nằm ngửa, dạng 2 chân. Người bệnh được cố định chặt vào bàn mổ, được đặt Sonde tiểu trước mổ.

Các bước tiến hành:

Vị trí đặt trocar: Linh hoạt, tùy từng phẫu thuật viên. Có thể theo sơ đồ sau:

 

Giải phóng đại tràng phải: Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái người bệnh. Sau khi đặt trocar, tiến hành thăm dò ổ bụng, đánh giá tổn thương. Đại tràng lên được giải phóng dọc theo mạc Told ở thành bên. Chú ý nhận diện niệu quản phải. Cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng và bó mạch đại tràng phải sau khi kẹp 2 đầu bằng clip hemolock 10mm hoặc buộc bằng chỉ tốt.

Giải phóng đại tràng ngang: Sau khi giải phóng đại tràng góc gan, tiếp tục giải phóng đại tràng ngang bằng cách cắt qua mạc treo đại tràng ngang bằng móc điện hoặc dao hàn mạch để vào hậu cung mạc nối. Kẹp cắt bó mạch đại tràng giữa.

Giải phóng đại tràng trái, đại tràng xích ma: Phẫu thuật viên và người phụ chuyển sang đứng bên phải người bệnh. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng phải.

Giải phóng đại tràng góc lách bằng móc điện hoặc dao hàn mạch, cần thao tác nhẹ nhành tránh làm vỡ lách. Đại tràng xuống được giải phóng dọc theo mạc Told xuống đến tiểu khung, ngang với vị trí trực tràng cao, nhận diện và tránh làm tổn thương niệu quản trái.

Từ ngã ba chủ chậu, mở phúc mạc ở phía trên khoảng 3cm, tìm bó mạch mạc treo tràng dưới, kẹp cắt bó mạch này bằng clip hemolock hoặc buộc bằng chỉ tốt.

Cắt đại tràng xích ma tương ứng với vị trí cắt mạch bằng máy cắt nội soi.

Mở bụng 7cm ở hố chậu phải để lấy bệnh phẩm và cắt hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 10cm tương ứng với đoạn đã thắt mạch.

Lập lại lưu thông tiêu hóa: Đóng lại vết mổ, bơm hơi ổ bụng và tiếp tục thì nội soi. Thực hiện miệng nối hồi - trực tràng cao bằng máy nối tròn cỡ 29. Có thể khâu tăng cường miệng nối bằng một vài mũi rời.

Kiểm tra miệng nối để đảm bảo miêng nối kín, không căng. Khâu đính mạc treo hồi tràng vào phúc mạc thành sau.

Hút rửa sạch ổ bụng, cầm máu. Đặt dẫn lưu Douglas, đặt Sonde hậu môn.

Đóng các lỗ trocar

VI. THEO DÕI

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi dẫn lưu, Sonde hậu môn, nước tiểu sau mổ.

Xét nghiệm sinh hóa đánh giá tình trạng rối loạn nước và điện giải.

Kháng sinh sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu khi người bệnh chưa có trung tiện. Giảm đau tốt cho người bệnh sau mổ và giải thích, động viên cho người bệnh tập ngồi dậy sớm vào ngày thứ hai sau mổ.

Cho người bệnh ăn lỏng khi có trung tiện, bụng xẹp, không có dấu hiệu nghi ngờ có biến chứng (sốt, đau bụng, bụng chướng, ỉa máu…)

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Nếu chảy máu ít cần làm sạch vùng mổ (hút, dùng gạc) để bộc lộ rõ tổn thương, cầm máu lại bằng clip, đốt điện hoặc dao hàn mạch.

Nếu chảy máu nhiều, ồ ạt cần nhanh chóng khống chế tạm thời tổn thương bằng panh nội soi, bằng chèn gạc rồi nhanh chóng chuyển mổ mở để xử lý thương tổn.

Tổn thương niệu quản: tạo hình lại niệu quản kết hợp đặt xông JJ bể thận - bàng quang hoặc chuyển mổ mở xử lý.

-Vỡ lách: bảo tồn hoặc cắt lách (có thể chuyển mổ mở để xử lý)

-Thủng vào tá tràng: tùy từng mức độ, có thể chuyển mổ mở để xử lý.

Biến chứng sau mổ:

- Chảy máu sau mổ:

Chảy máu trong ổ bụng: Hồi sức tích cực bằng bù thể tích tuần hoàn, bù máu nếu cần. Mổ lại để tìm và xử lý thương tổn nếu vẫn tiếp tục chảy máu, gây nguy hiểm cho người bệnh.

Chảy máu miệng nối: Soi đại tràng để tìm tổn thương kết hợp cầm máu (bằng clip, đốt điện). Trong trường hợp không tìm thấy tổn thương trên soi đại tràng hoặc thương tổn không xử lý được qua nội soi thì phải mổ khâu cầm máu hoặc làm lại miệng nối tùy từng trường hợp.

- Rò tiêu hóa sau mổ: Với các ổ áp xe: dẫn lưu hút liên tục, điều trị nội khoa. Mổ lại khi điều trị nội khoa các ổ áp xe không kết quả hoặc người bệnh có viêm phúc mạc toàn thể, đưa hồi tràng ra ngoài.

- Rối loạn tiêu hóa sau mổ: Bù nước và điện giải, tăng cường nuôi dưỡng cho người bệnh. Điều trị bằng thuốc: loperamide…

 

 

XXVII.204. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG, NẠO VÉT HẠCH

GS.TS. Trần Bình Giang

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm cuối hồi tràng cùng đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái và đại tràng xích ma, trong một số trường hợp có thể phải cắt bỏ thêm một phần trực tràng đồng thời lấy bỏ toàn bộ mạc treo đại tràng trong đó các cuống mạch được thắt sát gốc để đảm bảo lấy bỏ được hệ thống hạch bạch huyết của đại tràng. Lưu thông tiêu hóa được lập lại bằng miệng nối hồi - trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng ở nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm được đào tạo cắt đại tràng nội soi, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm trong mổ nội soi, dụng cụ viên sử dụng thành thạo các trang thiết bị dụng cụ Phẫu thuật nội soi (PTNS).

Người bệnh :

Được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, các nguy cơ có thể xảy ra trong mổ, các biến chứng sau mổ.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.

Trang thiết bị:

Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ.

Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng, các dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa.

Bộ dụng cụ mổ mở.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh

Thực hiện kỹ thuật: Thời gian dự kiến: 240 phút

Gây mê: Nội khí quản

Tư thế người bệnh :

Nằm ngửa, dạng 2 chân.

Người bệnh được cố định chặt vào bàn mổ, được đặt sonde tiểu trước mổ. Các bước tiến hành:

- Vị trí đặt trocar: Linh hoạt, tùy từng phẫu thuật viên. Có thể theo sơ đồ sau:

Do dẫn lưu bạch huyết của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính do đó trong phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng các cuống mạch nuôi được thắt sát gốc.

Phẫu tích đại tràng từ ngoài vào:

Giải phóng đại tràng phải: Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái người bệnh. Sau khi đặt trocar, tiến hành thăm dò ổ bụng, đánh giá tổn thương. Đại tràng lên được giải phóng dọc theo mạc Told ở thành bên. Chú ý nhận diện niệu quản phải. Cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng và bó mạch đại tràng phải sau khi kẹp 2 đầu bằng clip hemolock 10mm hoặc buộc bằng chỉ tốt.

Theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản, hệ thống hạch bạch huyết của đại tràng được chia làm 03 nhóm: nhóm 1 gồm các hạch 201, 211, 221, 231, 241; nhóm 2 gồm 202, 212, 222, 232, 242; nhóm 3 gồm 203, 213, 223, 253.

Giải phóng đại tràng ngang: Sau khi giải phóng đại tràng góc gan, tiếp tục giải phóng đại tràng ngang bằng cách cắt qua mạc treo đại tràng ngang bằng móc điện hoặc dao hàn mạch để vào hậu cung mạc nối. Kẹp cắt bó mạch đại tràng giữa.

Giải phóng đại tràng trái, đại tràng xích ma: Phẫu thuật viên và người phụ chuyển sang đứng bên phải người bệnh. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng phải.

Giải phóng đại tràng góc lách bằng móc điện hoặc dao hàn mạch, cần thao tác nhẹ nhành tránh làm vỡ lách. Đại tràng xuống được giải phóng dọc theo mạc Told xuống đến tiểu khung, ngang với vị trí trực tràng cao, nhận diện và tránh làm tổn thương niệu quản trái.

Từ ngã ba chủ chậu, mở phúc mạc ở phía trên khoảng 3cm, tìm bó mạch mạc treo tràng dưới, kẹp cắt bó mạch này bằng clip hemolock hoặc buộc bằng chỉ tốt.

- Phẫu tích đại tràng từ trong ra:

Bộc lộ mạc treo đại tràng, mở mạc treo, phẫu tích các cuống mạch nuôi ở sát gốc. Kẹp cắt các cuống mạch này bằng clip hemolock. Sau đó tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài: bóc tách mạc treo đại tràng khỏi các tạng nằm sau phúc mạc (tá tràng, thận, niệu quản, tụy).

- Cắt đại tràng xích ma tương ứng với vị trí cắt mạch bằng máy cắt nội soi.

Mở bụng 7cm ở hố chậu phải để lấy bệnh phẩm và cắt hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 10cm tương ứng với đoạn đã thắt mạch.

Lập lại lưu thông tiêu hóa: Đóng lại vết mổ, bơm hơi ổ bụng và tiếp tục thì nội soi. Thực hiện miệng nối hồi-trực tràng cao bằng máy nối tròn cỡ 29. Có thể khâu tăng cường miệng nối bằng một vài mũi rời. Kiểm tra miệng nối để đảm bảo miêng nối kín, không căng. Khâu đính mạc treo hồi tràng vào phúc mạc thành sau.

Hút rửa sạch ổ bụng, cầm máu. Đặt dẫn lưu Douglas, đặt sonde hậu môn. Đóng các lỗ trocar.

VI.  THEO DÕI

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi dẫn lưu, sonde hậu môn, nước tiểu sau mổ.

Xét nghiệm sinh hóa đánh giá tình trạng rối loạn nước và điện giải.

Kháng sinh sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu khi người bệnh chưa có trung tiện. Giảm đau tốt cho người bệnh sau mổ và giải thích, động viên cho người bệnh tập ngồi dậy sớm vào ngày thứ hai sau mổ. Cho người bệnh tập ăn khi có trung tiện, bụng xẹp, không có biến chứng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Nếu chảy máu ít cần làm sạch vùng mổ (hút, dùng gạc) để bộc lộ rõ tổn thương, cầm máu lại bằng clip, đốt điện hoặc dao hàn mạch. Chuyển mổ mở nếu cần.

Tổn thương niệu quản: tạo hình lại niệu quản kết hợp đặt xông JJ bể thận-bàng quang hoặc chuyển mổ mở xử lý.

Vỡ lách: bảo tồn hoặc cắt lách (có thể chuyển mổ mở để xử lý).

Thủng vào tá tràng: tùy từng mức độ, có thể chuyển mổ mở để xử lý.

Biến chứng sau mổ:

- Chảy máu sau mổ:

+ Chảy máu trong ổ bụng: Hồi sức tích cực bằng bù thể tích tuần hoàn, bù máu nếu cần. Mổ lại để tìm và xử lý thương tổn nếu vẫn tiếp tục chảy máu, gây nguy hiểm cho người bệnh.

+ Chảy máu miệng nối: Soi đại tràng để tìm tổn thương kết hợp cầm máu (bằng clip, đốt điện).Trong trường hợp không tìm thấy tổn thương trên soi đại tràng hoặc thương tổn không xử lý được qua nội soi thì phải mổ khâu cầm máu hoặc làm lại miệng nối tùy từng trường hợp.

Rò tiêu hóa sau mổ: Với các ổ áp xe: dẫn lưu hút liên tục, điều trị nội khoa. Mổ lại khi điều trị nội khoa các ổ áp xe không kết quả hoặc người bệnh có viêm phúc mạc toàn thể, đưa hồi tràng ra ngoài.

Rối loạn tiêu hóa sau mổ: Bù nước và điện giải, tăng cường nuôi dưỡng cho người bệnh. Điều trị bằng thuốc: loperamide…

 

XXVII.210.  PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI TẮT HỒI TRÀNG

ĐẠI TRÀNG NGANG

PGS.TS. Phạm Như Hiệp

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nối tắt hồi tràng - đại tràng ngang là phẫu thuật tạo miệng nối lưu thông đường tiêu hóa trực tiếp giữa ruột non với đại tràng ngang.

Kỹ thuật này được tiến hành tạm thời hay vĩnh viễn khi tổn thương vùng hồi - manh - đại tràng lên và đại tràng góc gan không thể giải quyết triệt để được có thể về mặt kỹ thuật và hoặc tình trạng người bệnh không cho phép.

II. CHỈ ĐỊNH

1. U đại tràng phải không có khả năng cắt bỏ do:

-U to, xâm lấn hoặc đã di căn tới các tạng khác gây tắc ruột hoàn toàn.

- U đại tràng có khả năng cắt được. Nhưng tình trạng toàn thân của người bệnh, điều kiện cơ sở phẫu thuật, người thực hiện không chuyên khoa không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng.

3. Dính ruột, tình trạng người bệnh nặng không cho phép cắt ruột.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Điều kiện tại chỗ và toàn thân không cho phép làm miệng nối: tình trạng người bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩn nặng ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe tồn dư…) không đảm bảo an toàn miệng nối, dễ gây bục, rò miệng nối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên ngoại chung hoặc phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa.

Phương tiện: Giàn máy phẫu thuật nội soi, các troca và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường quy dài 40cm. Dụng cụ khâu cắt thẳng (GIA), dao điện, dụng cụ bảo vệ vết mổ…Bàn mổ có thể quay các hướng thuận lợi cho các thì phẫu thuật.

Người bệnh:

Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,…

Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải

Đặt ống hút dạ dày nếu có dấu hiệu tắc ruột.

Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết.

Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuật theo kế hoạch.

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những thắc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật… trong phạm vi cho phép.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đại tràng có cản quang hoặc nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn các tạng do ung thư,…

Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: gây mê tĩnh mạch hoặc nội khí quản.

Kỹ thuật

Đặt trocar

Đặt 3 troca phẫu thuật, troca 10mm trên hoặc dưới rốn để đặt đèn soi, troca 5mm ở hố chậu phải để thao tác và troca 5mm hoặc 10mm ở hố chậu trái, qua troca này có thể đưa dụng cụ khâu nối thẳng (GIA) để thực hiện miệng nối.

Thăm dò xác định tổn thương và thực hiện miệng nối:

Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạng các tạng khác trong ổ bụng.

Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phù hợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại, không để quá nhiều đoạn ruột bị loại trừ,..).

Làm miệng nối hồi - đại tràng ngang vì tổn thương nằm ở vùng hồi manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần phải đại tràng ngang. Có thể nối hồi tràng-đại tràng xich ma hay trực tràng nếu tổn thương ở thấp hơn,…tùy thuộc tình huống cụ thể.

Kỹ thuật khâu nối nội soi: Thực hiện miệng nối bên - bên bằng máy khâu cắt thẳng GIA 60mm cùng chiều hoặc ngược chiều nhu động. Thông thường, việc thực hiện miệng nối hoàn toàn qua nội soi ngược chiều nhu động, hồi tràng được mở một lỗ vừa đút lọt một đầu GIA, đại tràng ngang được mở vừa đủ tại vị trí dải cơ dọc. Sau khi thực hiện miệng nối, chỗ mở sẽ được khâu kín bằng các mũi khâu rời, có thể khâu tăng cường hai đầu miệng nối.

Đối với trường hợp nội soi hỗ trợ: Sau khi xác định vị trí khâu nối hồi - đại tràng ngang, rạch mở vị trí đặt troca 10mm dưới rốn, đưa hồi tràng - đại tràng ngang ra ngoài thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng.

Dùng kỹ thuật nối một lớp hoặc hai lớp, nối tận - bên hay bên - bên là tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và do người thực hiện quyết định.

Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng và các lỗ troca. Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc tình trạng thực tế cuộc mổ.

VI. THEO DÕI

1. Thời kỳ hậu phẫu:

Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.

Những ngày sau: Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồ sơ, theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa. Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…

2. Sau thời kỳ hậu phẫu:

Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thông ruột tốt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có các biến chứng do bệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ, chảy máu, di căn xa,…

Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,…

Biến chứng chảy máu: tại miệng nối hay trong ổ bụng.

Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: Tùy theo các biến chứng có thể gặp và tình trạng cụ thể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại. Phẫu thuật xử trí các biến chứng sẽ thực hiện phụ thuộc tình huống cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.

 

XXVII.215. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI-TRỰC TRÀNG

ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn đại-trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng chậu hông) với trực tràng còn lại.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương lành tính như viêm loét, bệnh túi thừa, u không phải là ung thư…ở trực tràng đoạn 1/3 trên hoặc phần thấp đại tràng chậu hông.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của bệnh viêm loét đại tràng, bệnh túi thừa, u… gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe…

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp…), phụ nữ có thai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch.

Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản, Albumin/máu, Protein TP.

Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bệnh.

Người bệnh được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ, dùng kháng sinh dự phòng.

Người bệnh được giải thích kỹ về tình trạng bệnh và các nguy cơ của phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh:

Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh Đặt thông tiểu.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái

Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới

Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).

Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng

Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng.

Cắt ngang đại tràng chậu hông, đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy khâu nối vòng.

Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp clip…

Xì miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da).

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

 

 

XXVII.216. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI-TRỰC TRÀNG NẠO VÉT HẠCH

ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn đại-trực tràng và nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng và lấy đi toàn bộ mạc treo tương ứng, cột động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống hoặc đại tràng chậu hông với đoạn trực tràng còn lại bằng máy khâu nối.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương ác tính ở trực tràng đoạn 1/3 trên hoặc phần thấp đại tràng chậu hông.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của khối u ung thư gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe, tắc ruột…

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp…)

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch,

Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản, Albumin/máu, Protein TP.

Làm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh.

Chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ, kháng sinh dự phòng.

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh và các nguy cơ của phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh

Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. Đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái.

Thăm dò:

Thám sát tổn thương và các tạng trong ổ bụng.

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc kèm nạo hạch.

Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).

Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng: nếu ung thư trực tràng thì bờ cắt cách khối u tối thiểu 2 cm, nếu là ung thư đại tràng chậu hông thì bờ cắt cách khối u tối thiểu 5 cm.

Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng.

Cắt ngang đại tràng chậu hông (diện cắt cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện nối đại tràng chậu hông-trực tràng bằng máy khâu nối vòng. Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp Clip…

Xì miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da).

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng

 

XXVII.217.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP

ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng thấp là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng chậu hông với đoạn trực tràng còn lại bằng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương lành tính như viêm loét, bệnh túi thừa, u lành tính… ở 1/3 giữa hoặc dưới của trực tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của bệnh viêm loét đại tràng, bệnh túi thừa, ung thư xâm lấn xung quanh hoăc di căn xa…gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe…

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp…), phụ nữ có thai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 2. Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch,

Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản, Albumin/máu, Protein TP.

Làm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh.

Chuẩn bị sạch đại tràng.

Được giải thích về tình trạng bệnh và các nguy cơ của phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh:

Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. Đặt thông tiểu.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái.

Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới.

Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).

Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng ở vị trí theo yêu cầu của phẫu thuật.

Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng.

Cắt ngang đại tràng chậu hông, đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện nối đại tràng chậu hông – trực tràng bằng máy khâu nối vòng. Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp Clip…

Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại (qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da).

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

 

XXVII.218.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP NẠO VÉT HẠCH

ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng thấp là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông, trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xích-ma với đoạn trực tràng còn lại bằng máy nối cơ học.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương ác tính ở 1/3 giữa hoặc dưới của trực tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của khối u ung thư gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe, tắc ruột…

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp…)

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch,

Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh

Các xét nghiệm thường qui cho phẫu thuật.

Xét nghiệm chẩn đoán: nội soi đại tràng và làm sinh thiết, X quang đại tràng, cộng hưởng từ.

Cắt lông ở vùng dự kiến sẽ đặt trocar.

Người bệnh được chuẩn bị đại tràng sạch, kháng sinh dự phòng, được giải thích về tình trạng bệnh và nguy cơ của phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh

Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. Đặt thông tiểu.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái.

Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc + nạo hạch.

Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Cắt  ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng, bờ cắt dưới cách u tối thiểu 2 cm.

Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng.

Cắt ngang đại tràng chậu hông (cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Thực hiện nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy khâu nối vòng. Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp Clip…

Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại (qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da).

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng

 

XXVII.219. PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG NỘI SOI, NỐI ĐẠI TRÀNG - ỐNG HẬU MÔN

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xich ma và trực tràng cùng toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với ống hậu môn lại bằng máy nối cơ học hay khâu nối bằng tay.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 giữa và dưới.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…

Dụng cụ khâu nối máy.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Soi đại trực - tràng và làm sinh thiết, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ ổ bụng và tiểu khung.

Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...

Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút

Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Thường đặt 5 trocars tại các vị trí như sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số1).

Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,…

Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).

Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

Mạng sườn trái (trocar 5mm - số 5).

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng đại - trực tràng và cắt trực tràng:

Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xich ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2 cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt, đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

Phẫu tích giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách và một phần đại tràng ngang ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng.

Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng.

Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.

Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới. Cắt trực tràng:

Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 4 cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2 cm, để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử dụng lưỡi dao 60 hoặc 45 cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.

+ Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:

Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng. Cắt đoạn đại tràng xich ma đã lựa chọn. Khâu đặt dụng cụ cắt nối. Có thể làm miệng nối đại tràng - ống hậu môn tận - tận hoặc tận - bên.

Đóng thành bụng.

+ Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi, làm miệng nối đại tràng ống hậu môn bằng máy nối. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy. Kiểm tra miệng nối. Có thể khâu lại mạc treo-phúc mạc tiểu khung. Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.

Trường hợp làm miệng nối đại tràng-ống hậu môn bằng khâu nối tay:

Các bước cắt bỏ u và đoạn ruột tương ứng được thực hiện như đã nêu ở trên. Nếu khối u nhỏ có thể thực hiện việc cắt nối đồng thời qua đường dưới (qua lỗ hậu môn), không cần mở bụng.

Làm miệng nối đại tràng với ống hậu môn. Thực hiện miệng nối: lớp 1 khâu cố định đại tràng - cơ tròn trong bằng các mũi khâu rời, chỉ vicrin 3.0 hoặc 4.0; lớp 2 khâu đại tràng với ống hậu môn bằng các mũi khâu rời vicrin 4.0.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

- Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

- Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu.

Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng

 

XXVII.220. PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG NỘI SOI, NỐI ĐẠI TRÀNG - ỐNG HẬU MÔN, NẠO VÉT HẠCH

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xich ma và trực tràng cùng toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với ống hậu môn lại bằng máy nối cơ học hay khâu nối bằng tay. Kỹ thuật thực hiện tương tự quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn. Trong quy trình này chỉ xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 giữa và dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…

Dụng cụ khâu nối máy

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Soi đại trực - tràng và làm sinh thiết, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ ổ bụng và tiểu khung.

Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái – ống hậu môn. Xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch:

Việc nạo vét hạch cạnh khối u, nhóm hạch trung gian được thực hiện trong quá trình cắt u và đoạn đại trực tràng nội soi.

Lưu ý khi phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới: phẫu tích bộc lộ rõ mạch mạc treo tràng dưới tận gốc (nơi tách ra từ động mạch chủ bụng) lấy hết hạch. Có thể sinh thiết tức thì nếu nghi ngờ hạch ung thư. Trong trường hợp hạch đã có di căn ung thư thì việc nạo vét hạch phải mở rộng tùy theo tình huống cụ thể (mở rộng nạo vét hạch lên trên dọc động mạc, tĩnh mạch chủ bụng, mạch thận,…). Nạo vét hạch dọc theo niệu quản, mạch chậu hai bên…

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu.

Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụn

 

XXVII.221. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ỐNG HẬU MÔN NGẢ BỤNG VÀ TẦNG SINH MÔN

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xich ma và toàn bộ trực tràng hậu môn cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi. Đưa đại tràng xich ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới

Một số trường hợp khác: khối u ở tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ…

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

Xem thêm bài Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái – ống hậu môn.

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Soi đại-trực tràng và làm sinh thiết. Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định. Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...

Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút

Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Đặt trocar

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng

Giải phóng đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng

Các bước này xem bài Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

Lưu ý:

Không cần giải phóng đại tràng trái toàn bộ.

Phẫu tích trực xuống càng thấp càng dễ dàng cho thì mổ tầng sinh môn.

Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:

Mở nhỏ ổ bụng ở mạng sườn trái, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng và làm hậu môn nhân tạo đại tràng xich ma.

- Đóng thành bụng, rút dụng cụ mổ nội soi.

Thì cắt cụt trực tràng đường tầng sinh môn:

Rạch da quanh hậu môn một vòng bờ ngoài cơ thắt.

Phẫu tích giải phóng ống hậu môn thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn.

Khi đã phẫu tích lên cao, mở vào phía sau hậu môn – trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước lấy toàn bộ đoạn trực tràng.

Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn hoặc đặt mèches cầm máu.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

- Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

- U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học.

Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân

 

XXVII.222. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ỐNG HẬU MÔN NGẢ BỤNG VÀ TẦNG SINH MÔN + NẠO VÉT HẠCH

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xich ma và toàn bộ trực tràng hậu môn cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi. Đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái. Kỹ thuật thực hiện tương tự quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, ống hậu môn ngả bụng và tầng sinh môn. Trong quy trình này chỉ xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới

Một số trường hợp khác: khối u ở tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

Xem thêm bài Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, ống hậu môn ngả bụng và tầng sinh môn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Soi đại - trực tràng và làm sinh thiết. Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định. Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, ống hậu môn ngả bụng và tầng sinh môn. Xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch:

Việc nạo vét hạch cạnh khối u, nhóm hạch trung gian được thực hiện trong quá trình cắt u và đoạn đại trực tràng nội soi.

Lưu ý khi phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới: phẫu tích bộc lộ rõ mạch mạc treo tràng dưới tận gốc (nơi tách ra từ động mạch chủ bụng) lấy hết hạch, Có thể sinh thiết tức thì nếu nghi ngờ hạch ung thư. Trong trường hợp hạch đã có di căn ung thư thì việc nạo vét hạch phải mở rộng tùy theo tình huống cụ thể (mở rộng nạo vét hạch lên trên dọc động mạch, tĩnh mạch chủ bụng, mạch thận,…). Nạo vét hạch dọc theo niệu quản, mạch chậu hai bên…

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở. 2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.

 

XXVII.233. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG XICH MA TRỰC TRÀNG ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma và một phần trực tràng cao cùng mạc treo tương ứng, thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống với trực tràng bằng dụng cụ khâu nối máy.

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng với đại tràng xích ma dài bất thường

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp,…)

IV. CHUẨN BỊ

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

3.1.Tư thế: Người bệnh (BN) nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang. Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh .

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xích ma trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản phải, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bó mạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng (điểm bắt đầu là nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng dưới tới điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích giải phóng đại tràng xich ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu.

Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái. Ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.

Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xich ma để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.

Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Kết thúc thì mổ này, đoạn trực tràng trên đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.

- Cắt đoạn trực tràng:

Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử dụng lưỡi dao 60cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.

Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:

Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 4, rạch da đủ rộng để cắt đoạn đại tràng xích ma. Đóng thành bụng.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi. Phụ 1 đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vòng cắt dự kiến tại vị trí tốt nhất. Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng.

Khớp nối giữa đại tràng xích ma với trực tràng. Kiểm tra đại tràng nằm đúng chiều, không căng, mạc treo không xoắn. Bấm máy, tháo máy đúng yêu cầu kỹ thuật. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy.

Kiểm tra miệng nối, khâu lại mạc treo - phúc mạc tiểu khung.

Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.

Lưu ý trong quá trình thực hiện cần đẩy toàn bộ phần trực tràng bị sa ra ngoài, ống hậu môn vào trong. Việc thực hiện cắt nối đại - trực tràng sao cho vừa đủ, không quá căng nguy hiểm cho miệng nối; không quá dài, nguy cơ sa trực tràng tái phát.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

 

 

XXVII.234.PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG BẰNG NỘI SOI

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sa trực tràng người lớn bao gồm bóc tách giải phóng trực tràng, cố định vào ụ nhô bằng khâu trực tiếp (phương pháp Orr - Loygue) hay các kỹ thuật cải tiến (dùng miếng Ivalon, Teflon làm trung gian, cố định trực tràng vào ụ nhô, cân trước xương cùng).

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, đoạn ruột sa không bị hoại tử.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột đó hoại tử hay tình trạng người bệnh không cho phép PTNS.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa, bác sĩ Gây mê hồi sức (GMHS) và dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện: Hệ thống PTNS, dụng cụ PTNS, bộ dụng cụ mổ mở.

Người bệnh:

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ.

Kiểm tra người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng để có thể kiểm tra ruột sa trong khi phẫu thuật. Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera.

3.2.Vô cảm: Mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

- Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocars tại các vị trí như sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số1)

Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,…

Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).

Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng trực tràng:

Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng ngay trên ụ nhô. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Chú ý niệu quản, mạch chậu trái. Phẫu tích mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái đi xuống, mở lá phúc mạc bên trái để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.

Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ dưới nếp phúc mạc tiểu khung khoảng 4cm. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung.

- Cố định trực tràng: khâu lớp thanh cơ trực tràng với ụ nhô, cân trước xương cùng 4 mũi chỉ prolene, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu. Sau khi cố định cần kiểm tra lại từ phía hậu môn, kéo trực tràng lên đủ cao.

VI.  THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ trơn sau phẫu thuật.

VII.    XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

- Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

- Tổn thương các tạng lân cận: có thể phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.

2.Sau phẫu thuật:

Táo bón: do làm hẹp lòng trực tràng, nếu nặng phải mổ lại.

Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trực tràng lên cao, phải mổ lại

 

XXVII.235. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG BẰNG NỘI SOI SỬ DỤNG MESH

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật điều trị sa trực tràng bằng nội soi có sử dụng mesh bao gồm bóc tách giải phóng trực tràng và cố định vào ụ nhô có sử dụng miếng Ivalon, Teflon làm trung gian, cố định trực tràng vào ụ nhô, cân trước xương cùng.

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, đoạn ruột sa không bị hoại tử.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột đó hoại tử hay tình trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật nội soi (PTNS).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) và dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS).

Phương tiện: Hệ thống PTNS, dụng cụ PTNS, tấm lưới nhân tạo, bộ dụng cụ mổ mở.

Người bệnh:

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

3.1.Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng để có thể kiểm tra ruột sa trong khi phẫu thuật. PTV đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera.

3.2.Vô cảm: Mê nội khí quản.

Kỹ thuật: Tham khảo bài phẫu thuật điều trị sa trực tràng nội soi.

Lưu ý khi sử dụng tấm lưới:

Cách đặt tấm lưới như sau: chọn tấm lưới cỡ 10cm x 15cm, cắt hình chữ U.

Bề rộng cạnh chữ U khoảng 2cm. Khâu đáy chữ U vào ụ nhô (cân trước xương cùng) 3 mũi prolene 3.0. Khâu 2 cạnh chữ U vào bờ trái và bờ phải trực tràng bằng các mũi prolene 3.0 mũi rời, khoảng 3 mũi mỗi bên (nên đặt so le nhau) sao cho vừa đủ căng treo trực tràng không bị sa tụt.

Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi nếu cần thiết, rút và đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ tròn sau phẫu thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Tổn thương các tạng lân cận: có thể phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể. 2. Sau phẫu thuật:

Táo bón: do làm hẹp lòng trực tràng, trong trường hợp nặng phải mổ lại.

Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trực tràng lên cao, phải mổ lại.

 

 

XXVII.238. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN TRÁI

TS. Nguyễn Khắc Đức

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt gan (PTNSCG) có nhiều ưu điểm so với mổ mở như tính thẩm mỹ cao, giảm đau và nhanh hồi phục sau mổ tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó và phức tạp, nguy cơ chảy máu trong mổ rất cao và về chỉ định còn có nhiều quan điểm khác nhau. PTNSCG được Gagner thực hiện lần đầu tiên tại Mỹ năm 1992, với sự phát triển của các phương tiện hỗ trợ hiện đại phẫu thuật này đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới như Pháp, Đài Loan,

Nhật…Tại Việt Nam, PTNSCG thực hiện lần đầu tiên 12/2004 tại bệnh viện Việt Đức sau đó được triển khai ở một số các bệnh viện lớn khác như Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, viện Quân Y 103, viện Quân Y 108…

II. CHỈ ĐỊNH

Khối u ác tính gan trái: HCC, Cholangioma, Hepatoblastoma, một số u di căn gan.

Các khối u gan trái lành tính: U máu, HNF, Adenoma.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng già yếu.

Người bệnh có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng kéo dài.

Có tiền sử mổ bụng cũ phức tạp.

Khối u gan lớn, gần các mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.

Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi đồng bộ, bộ dụng cụ mổ nội soi chuyên dụng, dao mổ siêu âm, các loại clip, chỉ khâu, máy cắt tự động.

Người bệnh: Được giải thích kỹ về nguy cơ rủi do có thể xảy ra trong và sau mổ, khả năng có thể chuyển mổ mở.

Hồ sơ bệnh án:

Đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

Phim chụp cắt lớp vi tính gan mật, đo thể tích gan.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: trước mổ 1 ngày cần kiểm tra hồ sơ xem có thiếu gì, cần bổ sung gì.

Người bệnh: được khám gây mê trước mổ 1 ngày và trước khi mổ, dự trù máu nếu cần.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân, có thể kê 1 gối nhỏ dưới lưng, PTV đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt trocar: 4 đến 5 trocar

Trocar rốn (10mm)

Trocar ngang rốn trái chỗ đường trắng bên phải (10mm)

Trocar dưới sườn phải trên đường giữa đòn (5mm)

Trocar dưới mũi ức (5mm)

Thì 2: kiểm tra tình trạng gan và u gan, ổ bụng đánh giá xâm lấn và di căn để xét khả năng mổ cắt gan trái.

Thì 3: Giải phóng gan trái: Cắt dây chằng tròn, liềm, tam giác trái, vành trái.

Thì 4: Cắt túi mật, bộc lộ cuống gan.

Thì 5: Luồn lắc toàn bộ cuống gan, phẫu tích bộc lộ và thắt 3 thành phần cuống gan trái: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa.

Thì 6: Cắt nhu mô gan theo diện thiếu máu của gan trái, sử dụng dao siêu âm và các phương tiện khác (nếu có).

Thì 7: Đặt dẫn lưu và lấy bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp sau mổ 6h/lần trong 24h đầu.

Thử lại công thức máu, sinh hóa máu: bilirubin, men gan, albumin, đông máu sau mổ.

Theo dõi dẫn lưu ổ bụng: có ra máu, hoặc ra mật không.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong mổ:

Chảy máu khi phẫu tích cuống (rách tĩnh mạch cửa,..), rách các mạch máu lớn khi cắt nhu mô -> khâu cầm máu hoặc cặp clip, nếu không được thì chuyển mổ mở.

Rò mật do tổn thương đường mật khi cắt nhu mô -> khâu lại chỗ rách đường mật.

2. Sau mổ:

Chảy máu sau mổ: -> truyền máu + dịch nếu không đáp ứng -> mổ mở cầm máu.

Rò mật: Nếu sau 1 tuần không hết hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc mật -> mổ lại.

Suy gan sau mổ: Điều trị nội khoa tích cực, lọc huyết tương nếu cần.