PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NỘI SOI VÀ CẮT LÁCH

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính thường kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt toàn bộ dạ dày từ tâm vị đến hết môn vị và đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

Trong một số trường hợp có chỉ định phẫu thuật mở rộng là cắt lách kèm theo cắt dạ dày toàn bộ, kỹ thuật có thể tiến hành đồng thời liền khối hoặc cắt lách mở rộng tiếp theo cắt dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm vị dạ dày không thể cắt bỏ được thực quản hay tạo hình cách khác Ung thư thân vị, thân vị, bờ cong nhỏ lan lên cao.

Ung thư thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

Chỉ định cắt lách do có thương tổn ung thư liên quan đến lách, xâm lấn thể hiện trên đại thể hoặc vi thể. Do sang chấn chảy máu tại lách.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đoán hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện ky thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thực hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích các mạch máu và cấu trúc giải phẫu của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Cắt các mạch vị tỳ, phẫu tích vùng tâm phình vị, thực quản bụng và cột trụ hoành hai bên lộ rõ từng thành phần. Cắt thần kinh X trước và X sau tại lỗ hoành.

Bước 3: Cắt thực quản bụng khỏi tâm vị dạ dày bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Cắt lách nội soi: nghiêng bàn mổ sang phải và đầu cao, phẫu tích bộc lộ lách khỏi dây chằng lách đại tràng, dây chằng hoành lách, lách thận và cắt các mạch của lách gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách tại vị trí dây chằng tụy lách tức là sát đưôi tụy, có thể cắt riêng từng nhánh chia hoặc cắt mạch chính. Cầm máu bằng clip và dao hàn mạch.

Bước 4: Làm miệng nối thực quản bụng với quai hỗng tràng hình chữ Y. Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Lưu ý có một số miệng nối loại khác có thể thay thế quai Y.

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí dặt và lấy khối bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ câm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng:

Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.159. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY NỘI SOI

VÀ NẠO VÉT HẠCH D1

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt phần lớn phía thấp của dạ dày bảo tồn chức năng chứa đựng của dạ dày chỉ lấy đi phần hang vị và phần thân vị có nhiệm vụ chế tiết và nghiền nhỏ thức ăn nhưng phải đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

Hiện nay nạo vét hạch D1 đã được chỉ định thường quy cho ung thư dạ dày nên chỉ định và kỹ thuật ngoài các lưu ý được thực hiện gần giống phẫu thuật cắt dạ dày 4/5.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư hang môn vị dạ dày.

Ung thư bờ cong nhỏ dạ dày chưa vượt quá góc bờ cong nhỏ.

Các ung thư khác vùng thấp của dạ dày.

Hẹp môn vị, chảy máu dạ dày do các ung thư vùng thấp của dạ dày có đủ khả năng mổ nội soi.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nôi soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Khối u vị trí lên cao trên góc Bờ cong nhỏ mà không có sinhh thiết trong mổ kiểm tra diện cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đóan hội chẩn khoa, các cam đoan mổ,chỉ định mổ cắt dạ dày.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ.

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh.

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ.

Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1. Đặt trocar và các dụng cụ:

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thưc hiện cắt dạ dày.

Bước 2. Phẫu tích phần thấp của dạ dày:

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay.

Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp.

Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định.

Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ.

Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số

Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D1:1,2,3,4,5,6.

Bước 3.Cắt dạ dày tại mức 4/5 bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ

Bước 4. Làm miệng nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên:

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mổ nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Các loại miệng nối được áp dụng là Billroth I, II, quai Y

Bước 5. Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí đặt và lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp.

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ câm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.162. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY NỘI SOI VÀ NẠO VÉT HẠCH D2

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt phần lớn phía thấp của dạ dày bảo tồn chức năng chứa đựng của dạ dày chỉ lấy đi phần hang vị và phần thân vị có nhiệm vụ chế tiết và nghiền nhỏ thức ăn nhưng phải đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư hang môn vị dạ dày.

Ung thư bờ cong nhỏ dạ dày chưa vượt quá góc bờ cong nhỏ.

Các ung thư khác vùng thấp của dạ dày.

Hẹp môn vị, chảy máu dạ dày do các ung thư vùng thấp của dạ dày có đủ khả năng mổ nội soi.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

Chỉ định nạo vét hạch D2 áp dụng cho giai đoạn tiến triển hoặc sau giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ định được quyết định do nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và điều kiện của bệnh viện. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTV quyết định.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức để mổ nôi soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Khối u vị trí lên cao trên góc Bờ cong nhỏ mà không có sinhh thiết trong mổ kiểm tra diện cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ông tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trươc mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đóan hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện ky thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

-Bước 1 Đặt trocar và các dụng cụ:

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thưc hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích phần thấp của dạ dày:

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định. Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ. Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số. Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D2 trong cắt bán phần thấp: 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,9,11p,12a,14v.

Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTV quyết định trong đó D1+anpha thêm 7; D1+beta thêm 7,8a,9.

Bước 3: Cắt dạ dày tại mức 4/5 bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Bước 4: Làm miệng nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên:

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mổ nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Các loại miệng nối được áp dụng là Billroth I, II, quai Y

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí dặt và lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI.THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ cầm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng:

Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.164. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NỘI SOI VÀ VÉT HẠCH D2

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính thường kèm kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt toàn bộ dạ dày từ tâm vị đến hết môn vị và đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

Phẫu thuật cắt dạ dày được nghiên cứu toàn diện trong đó có vấn đề nạo hạch các mức độ để đảm bảo tác dụng khả thi an toàn về ung thư học và an toàn ngoại khoa, các mức độ nạo vét hạch tùy theo chỉ định đến D2.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm vị dạ dày không thể cắt bỏ được thực quản hay tạo hình cách khác.

Ung thư thân vị, thân vị, bờ cong nhỏ lan lên cao.

Ung thư thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

Chỉ định nạo vét hạch D2 áp dụng cho giai đoạn tiến triển hoặc sau giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ định được quyết định do nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và điều kiện của bệnh viện. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do phẫu thuật viên quyết định.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Không đủ điều kiện về gây mê hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

- Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

- Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

- Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đoán hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

-Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thưc hiện cắt dạ dày.

-Bước 2: Phẫu tích các mạch máu và cấu trúc giải phẫu của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay qua lỗ mở nhỏ trên thành bụng thường là 5cm.

Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định. Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ. Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số. Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D2: 1,2,3,4, 5,6,7,8a, 9,10,11, 12a, 14v. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTV quyết định gồm có D1+anpha thêm 7; D1+beta thêm 7,8a,9.

Cắt các mạch vị tỳ, phẫu tích vùng tâm phình vị, thực quản bụng và cột trụ hoành hai bên lộ rõ từng thành phần.

Cắt thần kinh X trước và X sau tại lỗ hoành.

Bước 3: Cắt thực quản bụng khỏi tâm vị dạ dày bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Bước 4: Làm miệng nối thực quản bụng với quai hỗng tràng hình chữ Y. Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí đặt và lấy khối bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ câm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng:

Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp

 

XXVII.165. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NỘI SOI VÀ CẮT LÁCH VÀ VÉT HẠCH D2

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính thường kèm kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt toàn bộ dạ dày từ tâm vị đến hết môn vị và đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

Trong một số trường hợp có chỉ định phẫu thuật mở rộng là cắt lách kèm theo cắt dạ dày toàn bộ, kỹ thuật có thể tiến hành đồng thời liền khối hoặc cắt lách mở rộng tiếp theo cắt dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm vị dạ dày không thể cắt bỏ được thực quản hay tạo hình cách khác. Ung thư thân vị, thân vị, bờ cong nhỏ lan lên cao.

Ung thư thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

Chỉ định cắt lách do có thương tổn ung thư liên quan đến lách, xâm lấn thể hiện trên đại thể hoặc vi thể. Do sang chấn chảy máu tại lách.

Chỉ định nạo vét hạch D2 áp dụng cho giai đoạn tiến triển hoặc sau giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ định được quyết định do nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và điều kiện của bệnh viện. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do phẫu thuật viên quyết định.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Không đủ điều kiện về gây mê hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

-Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

-Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

- Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đóan hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh.

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thực hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích các mạch máu và cấu trúc giải phẫu của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định. Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ. Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số. Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D2:1,2,3,4, 5,6,7,8a, 9,10,11, 12a, 14v.

Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTV quyết định.

Cắt các mạch vị tỳ, phẫu tích vùng tâm phình vị, thực quản bụng và cột trụ hoành hai bên lộ rõ từng thành phần.

Cắt thần kinh X trước và X sau tại lỗ hoành.

Bước 3: Cắt thực quản bụng khỏi tâm vị dạ dày bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Cắt lách nội soi: nghiêng bàn mổ sang phải và đầu cao, phẫu tích bộc lộ lách khỏi dây chằng lách đại tràng, dây chằng hoành lách, lách thận và cắt các mạch của lách gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách tại vị trí dây chằng tụy lách tức là sát đưôi tụy, có thể cắt riêng từng nhánh chia hoặc cắt mạch chính. Cầm máu bằng clip và dao hàn mạch.

Bước 4: Làm miệng nối thực quản bụng với quai hỗng tràng hình chữ Y. Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Lưu ý có một số miệng nối loại khác có thể thay thế quai Y .

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, lấy khối bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùngsau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ cầm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.166.PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG TÁ TRÀNG

TS. Hồ Hữu Thiện

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 5%-22% của tất cả người bệnh loét dạ dày-tá tràng. Bệnh thường gặp ở đàn ông từ 30-40 tuổi và hay xảy ra vào mùa lạnh đặc biệt khi có sự thay đổi thời tiết. Hơn 90% trường hợp là thủng ổ loét hành tá tràng. Thủng ổ loét tá tràng dễ chẩn đoán vì đa số trường hợp có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình. Tuy nhiên, chọn lựa phương pháp điều trị thủng ổ loét tá tràng vẫn còn có nhiều quan điểm khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Thời gian từ lúc thủng đến lúc nhập viện  24 giờ.

Không có hẹp môn vị.

Không có xuất huyết tiêu hoá.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với người bệnh chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS).

Với bệnh lý thủng ổ loét tá tràng:

Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm

Có tiền sử hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

Thủng do ung thư

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngọai tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ.

Người bệnh:

Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết

Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch

Đặt ống thông dạ dày

Truyền dịch để bù nước và điện giải

Vệ sinh vùng mổ

Đặt ống thông tiểu

- Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15-30⁰. Phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái người bệnh, người cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên chính, dụng vụ viên đứng bên phải người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt optic 5mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc

Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp hở (Hasson): chúng tôi chọn vị trí để đặt trocar đầu tiên ngay dưới rốn, tại vị trí này thành bụng mỏng và phúc mạc dính sát vào cân.

Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8-12 mmHg.

Đặt thêm 2 trocar thao tác 5mm ở hạ sườn phải và trái

Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc.

Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc: số lượng dịch, tính chất của dịch, tình trạng lan toả dịch trong ổ phúc mạc, tình trạng viêm nhiễm của các tạng trong ổ phúc mạc. Hút dịch làm sạch ổ phúc mạc sơ bộ và lấy dịch cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ .

Đánh giá tình trạng dạ dày: giãn hay không giãn, co kéo, u, tình trạng môn vị.

Những chỗ viêm dính được gỡ ra, vùng hang vị -tá tràng được kiểm tra.

Xác định vị trí lỗ thủng căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu, tính chất bờ lỗ thủng khi cắt xén lấy bệnh phẩm, đường kính của lỗ thủng được đo bằng đầu của ống hút (5mm). Dùng kéo cắt một mẩu nhỏ ở bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý và kiểm tra sự hiện diện của H.Pylori. Nhiễm khuẩn H.Pylori được chẩn đoán bằng xét nghiệm urease.

Thì 3: Khâu lỗ thủng.

Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng  10 mm hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. Cột nút trong cơ thể. Làm nút đôi đầu tiên, sau đó thêm hai nút nữa để khoá .

Đắp mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai.

Thì 4: Rửa ổ bụng

Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm ít, nước muối được cho chảy vào phúc mạc qua ống hút rửa dưới áp lực. Hút rửa bắt đầu từ 1/4 trên phải 1/4 trên trái  1/4 dưới trái  túi cùng Douglas  1/4 dưới phải. Trong quá trình hút rửa cần phải thay đổi tư thế người bệnh để hút rửa sạch dịch trong ổ phúc mạc.

Dẫn lưu ổ phúc mạc có hay không tuỳ theo tình trạng bẩn của ổ phúc mạc. Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, dẫn lưu Douglas hoặc cả hai bằng ống thông mũi dạ dày số 14.

Thì 5: Đóng bụng.

VI. THEO DÕI

- Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Bù nước và điện giải. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.

- Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24-48 giờ.

- Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.

- Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg 1 lần mỗi ngày.

- Sử dụng phác đồ tiệt trừ HP như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxycillin), OAM (omeprazole, amoxycillin, metronidazole)

Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: phải mổ lại cầm máu

Bục hay rò chỗ khâu: khâu lại chỗ bục hoặc dẫn lưu

Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút.

 

XXVII.168. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG TÁ TRÀNG VÀ NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG

TS. Hồ Hữu Thiện, ThS. Mai Trung Hiếu

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 5%-22% của tất cả người bệnh loét dạ dày-tá tràng. Hơn 90% trường hợp là thủng ổ loét hành tá tràng. Điều trị thủng ổ loét tá tràng chủ yếu bằng phẫu thuật. Phương pháp khâu thủng tá tràng kèm nối dạ dày hỗng tràng có mục đích: làm cho dịch vị tiêu hóa nhanh không ứ đọng lâu ở dạ dày đồng thời dịch tá tràng qua miệng làm trung hòa toan dịch vị và thức ăn không đi qua ổ loét làm nhanh liền lỗ thủng. Ngoài ra, nối dạ dày hỗng tràng được thực hiện khi lỗ thủng tá tràng kích thước lớn, hẹp môn vị, cắt dây X để tránh ứ đọng ở dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Thời gian từ lúc thủng đến lúc nhập viện  24 giờ.

Hẹp môn vị

Không có xuất huyết tiêu hoá.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với người bệnh chống chỉ định Phẫu thuật nội soi (PTNS).

Với bệnh lý thủng ổ loét tá tràng:

Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm

Thủng do ung thư

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm

Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ.

Người bệnh:

Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết

Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch

Đặt ống thông dạ dày

Truyền dịch để bù nước và điện giải

Vệ sinh vùng mổ

Đặt ống thông tiểu

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15⁰-30⁰, hai chân người bệnh dạng, phẫu thuật viên chính đứng giữa hai chân người bệnh, người cầm camera đứng bên trái người bệnh, dụng vụ viên đứng bên phải người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt optic 5mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc

Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp hở (Hasson): chúng tôi chọn vị trí để đặt trocar đầu tiên ngay dưới rốn, tại vị trí này thành bụng mỏng và phúc mạc dính sát vào cân.

Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8-12 mmHg

Đặt thêm 3 trocar thao tác: 1 trocar 12 mm ở hông trái, 2 trocar 5mm ở hông phải và thượng vị.

Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc.

Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc, hút dịch làm sạch ổ phúc mạc sơ bộ và lấy dịch cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

Đánh giá tình trạng dạ dày: giãn hay không giãn, co kéo, u, tình trạng môn vị.

Những chỗ viêm dính được gỡ ra, vùng hang vị -tá tràng được kiểm tra.

Xác định vị trí lỗ thủng căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu, tính chất bờ lỗ thủng khi cắt xén lấy bệnh phẩm, đường kính của lỗ thủng được đo bằng đầu của ống hút (5mm). Dùng kéo cắt một mẩu nhỏ ở bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý và kiểm tra sự hiện diện của H.Pylori. Nhiễm khuẩn H.Pylori được chẩn đoán bằng xét nghiệm urease.

Thì 3: Khâu lỗ thủng.

Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng  10 mm hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm.

Đắp mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai.

Thì 4: Rửa ổ bụng

Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm ít, nước muối được cho chảy vào ổ phúc mạc qua ống hút rửa dưới áp lực. Hút rửa bắt đầu từ 1/4 trên phải 1/4 trên trái  1/4 dưới trái  túi cùng Douglas  1/4 dưới phải. Trong quá trình hút rửa cần phải thay đổi tư thế người bệnh để hút rửa sạch dịch trong ổ phúc mạc.

Thì 5: Nối dạ dày hỗng tràng

Sử dụng quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz khoảng 20 cm nối bên bên với phần thấp dạ dày gần bờ cong lớn, thực hiện trước mạc treo đại tràng ngang ngược chiều nhu động. Làm miệng nối bằng dụng cụ khâu nối tự động endo GIA. Khâu cố định hai đầu miệng nối dạ dày hỗng tràng dài 45 mm, mở lỗ thông vào dạ dày và tá tràng đầu bên trái miệng nối để đặt endo GIA. Dùng 1 endo GIA thực hiện miệng nối qua trocar 12 mm ở hông trái. Khâu lại vị trí đặt endo GIA.

Dẫn lưu ổ phúc mạc có hay không tùy theo tình trạng bẩn của ổ phúc mạc.

Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, dẫn lưu Douglas hoặc cả hai bằng ống thông mũi dạ dày số 14. Thì 6: Đóng bụng.

VI. THEO DÕI

Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Bù nước và điện giải. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại vào ngày thứ 5 và chia ăn nhiều bữa trong ngày.

Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24 - 48 giờ.

Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị.

Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg 1 lần mỗi ngày.

Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu chỗ khâu hoặc miệng nối: phải mổ lại cầm máu.

Bục hay rò chỗ khâu hoặc miệng nối: khâu lại chỗ bục hoặc dẫn lưu.

Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút

 

XXVII.170. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI THỪA TÁ TRÀNG

ThS. BS. Võ Duy Long

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Túi thừa tá tràng thường gặp thứ 2 sau túi thừa đại tràng, 85% ở D2, ít khi ở D3, D4, rất hiếm ở D1. Thường không có triệu chứng và phát hiện trễ.

Có 2 loại túi thừa tá tràng. Loại bẩm sinh thường xuất phát ở chỗ đối diện mạch máu đi vào thành ruột, có tất cả các lớp của tá tràng. Loại mắc phải thường xuất phát chỗ vào của mạch máu đến thành ruột hoặc ổ loét liền sẹo, thành của nó thiếu đi lớp cơ.

Đây là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phải chuẩn bị người bệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Phần lớn túi thừa tá tràng không có triệu chứng, nên chỉ định phẫu thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi thừa tá tràng chỉ đặt ra trong 1 số trường hợp khi túi thừa ở vị trí bờ tự do của tá tràng và có các biến chứng nặng: Thủng túi thừa, chảy máu tiêu hóa không đáp ứng điều trị nội khoa, và nghi ác tính hóa.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá kém.

Chống chỉ định tương đối:

Người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp...

Túi thừa ở vị trí bờ mạc treo, nằm trong nhu mô tụy hoặc dính mạch máu mạc treo tràng trên.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Dàn máy nội soi với các phương tiện chuyên dụng, dao cắt đốt siêu âm, máy khâu nối nội soi.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh:

Nội soi dạ dày - tá tràng, Xquang điện toán cắt lớp có cản quang để chẩn đoán vị trí, kích thước, liên quan các cơ quan lân cận, các biến chứng của túi thừa và đánh giá các tổn thương phối hợp.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hóa và hồi phục đủ lượng albumin, protid máu.

Nhịn ăn trước mổ 6 giờ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh: Người bệnh  nằm ngửa, 2 chân dạng

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt 5 trocar ở các vị trí sau:

-Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)

- Hông phải: ngang rốn, cạnh đường trắng bên (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ khâu nối máy...

- Dưới sườn phải: phía ngoài trocar số 2 khoảng 5cm (trocar 5mm - số 3) - Hông trái: đối diện trocar số 2 (trocar 5mm - số 4)

-Dưới sườn trái: đối diện trocar số 3 (trocar 5mm - số 5)

Thăm dò và đánh giá tổn thương:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đánh giá các tổn thương liên quan như môn vị, túi mật, đường mật, tụy, đại tràng...

Cắt túi thừa:

Di động tá tràng theo phương pháp Kocher, Phẫu tích tách túi thừa ra khỏi tá tràng và các cơ quan lân cận.

Đánh giá lại liên quan của túi thừa với nhú Vater, đường mật, tụy tạng.

Cắt túi thừa bằng dao đốt điện, dao siêu âm hoặc bằng máy khâu nối thẳng nội soi.

Dẫn lưu và đóng bụng:

Dẫn lưu dưới gan ra lỗ trocar dưới sườn phải Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn

Đóng lại các lỗ trocar

VI. THEO DÕI

Theo dõi tương tự như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật sử dụng 1 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi hoàn đủ nước, điện giải, năng lượng hằng ngày. Chú ý bù đủ albumin, protide máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến trong mổ:

- Chảy máu: nếu không cầm được qua PTNS, nên chuyển mổ hở.

- Tổn thương bóng Vater, đường mật, tụy, đại tràng ngang... tùy mức độ để xử lý bằng PTNS hoặc chuyển mổ mở nếu cần.

2. Các biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ :

Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Chảy máu đường khâu nối, tùy mức độ có thể điều trị nội khoa, nội soi cầm máu, hoặc mổ lại nếu thất bại.

Viêm phúc mạc do bục - xì chỗ đóng tá tràng :

Mổ lại, tùy mức độ tổn thương để có hướng xử lý thích hợp.

Áp xe tồn lưu sau mổ :

Nếu áp xe khu trú, có thể điều trị nội khoa hoặc chọc dẫn lưu dưới hướng. dẫn siêu âm. Mổ lại được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại.

Nếu áp xe nằm giữa các quai ruột thì phải mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

 

 

XXVII.172. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG RUỘT NON

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi khâu thủng ruột non” là để chỉ kỹ thuật mổ khâu một hay nhiều lỗ thủng ruột non do bị chấn thương bụng kín hoặc bệnh lý bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thủng ruột non do bệnh lý

Thủng ruột non do chấn thương bụng kín: có thể có nhiều lỗ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng.

2. Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần

3. Ung thư di căn ra phúc mạc và di căn xa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.

2. Phương tiện:

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng

Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO₂

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm

Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, chức năng đông máu)

Chụp phổi, điện tâm đồ.

Hồ sơ bệnh án:

Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO₂ máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

Tư thế:

Nằm ngửa, 2 chân khép, sonde tiểu

Giàn nội soi bên phải người bệnh, phẫu thuật viên và người phụ bên trái, dụng cụ viên đối diện với phẫu thuật viên, có thể đổi chỗ khi cần thiết.

3.3. Kỹ thuật

Đặt Trocar:

3 - 4 trocar (2 - 3 trocar 5mm và 1 trocar 10mm). Trocar 10mm (cho camera) đặt ngay sát dưới rốn; Hai trocar 5mm: 1 trocar đặt hố chậu trái, 1 trocar ở hố chậu phải và có thể đặt thêm 1 trocar 5mm nếu cần.

Đánh giá tổn thương:

Đầu tiên là quan sát ống bụng, số lượng dịch, có máu hay không (trong chấn thương bụng kín), nếu là chấn thương thì cần kiểm tra kỹ cả tạng đặc như lách, gan, tụy và thận. Dùng kìm kẹp ruột kiểm tra dạ dày, đại tràng, sau đó kiểm tra ruột non từ góc Treitz đến hồi tràng để tìm lỗ thủng. Trong quá trình kiểm tra có thể kết hợp hút sạch dịch và gửi để cấy và kháng sinh đồ.

Súc rửa ổ bụng:

Sau khi tìm thấy lỗ thủng thì tiến hành súc rửa ổ bụng, súc rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% ấm.

Xử lý lỗ thủng:

Nếu thủng do bệnh lý: xén mép lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý

Nếu lỗ thủng nhỏ, có thể khâu nội soi bằng 1 mũi chữ X

Nếu lỗ thủng lớn hoặc nhiều lỗ thủng xa nhau, mở bụng khoảng 2-3 cm, đưa quai ruột ra ngoài khâu ngang lại bằng chỉ tiêu chậm.

Nếu có nhiều lỗ thủng gần nhau kích thước lớn, mở bụng khoảng 2-3 cm đưa quai ruột ra ngoài, cắt đoạn ruột chứa các lỗ thủng, nối lại tận tận và đưa vào lại ổ bụng.

-Dẫn lưu ống bụng và đóng các lỗ trocar:

Dẫn lưu ống bụng đưa ra lỗ trocar 5mm hố chậu phải, đầu dẫn lưu ở Douglas. Đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung, sau mổ người bệnh lưu sonde dạ dày, dùng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh (Metronidazol và Cephalosporine) tiêm trong 5 - 7 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Trong lúc mổ: Chảy máu do làm tổn thương các mạch máu. Xử trí bằng khâu cầm máu lại hoặc bằng clip. Nếu không cầm máu được phải chuyển sang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn tại mạc treo.

- Sau mổ:

Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.

Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm.

Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân.

 

XXVII.177. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI GỠ DÍNH RUỘT

TS. Dương Trọng Hiền

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phần lớn các người bệnh trải qua phẫu thuật bụng đều có dính ruột sau mổ, trong số các người bệnh tắc ruột này thì nguyên nhân dính chiếm 65%-75%.

Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột được tin là làm giảm nguy cơ gây dính so với mổ mở trên thực nghiệm và lâm sàng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán tắc ruột sau mổ, có chỉ định phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng: bệnh tim-phổi nặng, tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn đông máu nặng.

Người bệnh tắc ruột sau mổ có dấu hiệu viêm phúc mạc…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi.

Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện, dụng cụ:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi

Các dụng cụ nội soi cơ bản.

Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.

Hệ thống máy thở, cáp động mạch.

Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Người bệnh được bồi phụ nước điện giải trước mổ, đặt Sonde dạ dày, Sonde tiểu.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản. 3.2. Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Người bệnh nằm ngửa, với tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ. Người bệnh cần được đặt ống thông đái, sonde dạ dày.

Vị trí kíp mổ:

Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn. Thông thường phẫu thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn. Ví dụ để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu người bệnh. Người phụ cầm camera đứng cùng bên với phẫu thuật viên. Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên.

3.3.  Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera. Để vào được khoang bụng bằng nội soi cần lên kế hoạch và có hiểu biết rõ trong ổ bụng cũng như giải phẫu thành bụng để tránh biến chứng. Vị trí của các đường mổ trước, vị trí dẫn lưu, các mạch thành bụng, tiền sử viêm phúc mạc. Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng tới chọn vị trí đặt trocar đầu tiên. Khi vị trí quanh rốn có nghi ngờ thì vị trí 1/4 trên rốn bên trái thường được lựa chọn do phúc mạc ít bị dính và lách nằm sâu trong hố lách.

Thường trocar này được đặt bằng kỹ thuật mở của Hasson với trocar đầu tù và nhìn trực tiếp vào ổ bụng qua lỗ mở qua thành bụng để đặt trocar.

Đảm bảo đủ không gian để tiến hành phẫu thuật gỡ dính là một yếu tố quan trọng trong điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi. Với áp lực bơm hơi lên tới 15mmHg và tốc độ bơm tới 2 lít, người bệnh đã giãn cơ tốt, ngủ sâu mà không đủ khoảng không để phẫu tích thì nguy cơ mổ mở cao. Bơm hơi ổ bụng thường không vượt quá 12mmHg, kết hợp với giãn cơ tốt, OTDD tốt để nhằm bộc lộ rộng rãi. Với camera thì hai loại ống kính 0⁰ và 30⁰ được khuyên sử dụng để có khoảng nhìn tốt. Kết hợp với nghiêng bàn phẫu thuật hợp lý để dồn ruột về một vị trí giúp làm tăng khoảng không làm việc. Người bệnh có thể nằm tư thế đầu dốc hoặc cao, có thể nghiêng bàn sang các bên để có khoảng không tốt nhất trong ổ bụng.

Tiếp theo là bơm hơi và dùng ống kính camera để quan sát đánh giá ổ bụng và đặt các lỗ trocar tiếp theo. Thường trocar số hai lựa chọn cho tay phải của phẫu thuật viên và phẫu thuật viên đứng đối diện với khu vực bụng trướng nhất. Sau khi có được trocar thứ hai thì có thể dùng kéo để phẫu tích, đây là một dụng cụ rất tốt trong việc gỡ dính, khi ruột quá dính vào thành bụng có thể phẫu tích sâu vào thành bụng để hạn chế tổn thương thanh cơ của ruột. Một khi đã đặt được hai trocar thì có thể tiến hành gỡ dính các tạng khỏi thành bụng. Sau đó đặt trocar thứ ba theo nguyên lý tam giác, đây là lỗ trocar để dùng dụng cụ kẹp nâng ruột để thực hiện gỡ dính. Tuy nhiên số lượng trocar và vị trí phải dựa vào tình trạng bệnh lý trong ổ bụng và di chuyển camera giữa các trocar để có thể nhìn thấy rõ nhất.

Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể người bệnh , thương tổn.

Kỹ thuật xử trí tổn thương:

Cách tốt nhất là xác định vị trí tắc bằng lần theo quai ruột và nhận ra ranh giới giữa quai phồng và quai xẹp. Đây là vị trí có nguyên nhân gây tắc. Nếu vị trí ranh giới không xác định rõ ngay từ đầu thì có thể lần ngược từ góc hồi manh tràng lên để tìm ranh giới này, và đôi khi có thể tìm thấy nguyên nhân là tắc do dây chằng hoặc do dính ruột. Khi thực hiện kẹp giữ các quai ruột chú ý tránh co kéo các quai ruột giãn hoặc cặp bằng các dụng cụ chấn thương dễ gây tổn thương ruột. Tuỳ theo khả năng thực hiện có thể cắt nối qua nội soi hay mở nhỏ đưa quai ruột tổn thương ra thành bụng để xử trí.

Khi nguyên nhân gây tắc ruột đã được xử lý, tiến hành kiểm tra quai ruột về tình trạng mạch, nhu động, tình trạng thanh mạc.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng, các dẫn lưu.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi người bệnh có trung tiện, bụng xẹp.

Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến:

Chảy máu trong mổ: bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân.

Tổn thương ruột non: khâu lại vị trí tổn thương hoặc cắt đoạn nếu tổn thương trên 1 đoạn dài.

2. Biến chứng:

Chảy máu sau mổ: dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dịch chảy qua dẫn lưu ổ bụng, xét nghiệm công thức máu.

Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.

Rò tiêu hóa sau mổ: Mổ lại, khâu lỗ thủng hoặc đưa đầu ruột ra ngoài tùy thuộc tổn thương.

Viêm phúc mạc sau mổ: Mổ lại để xử lý tổn thương.

Tắc ruột sau mổ: Có thể do dính lại sau mổ. Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.

 

 

XXVII.178. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DÂY CHẰNG

TS. Dương Trọng Hiền

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tắc ruột sau mổ rất thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng tắc ruột sau mổ thường là do dính gập góc các quai ruột với nhau hoặc do dây chằng chẹn ngang làm hẹp/ nghẹt quai ruột. Thực tế cho thấy trong nhiều trường hợp tắc ruột sau mổ do dây chằng, phẫu thuật viên chỉ cần cắt dây chằng để giải phóng quai ruột tắc. Trong những trường hợp này phẫu thuật nội soi có rất nhiều ưu thế: ít gây thương tổn, tính thẩm mỹ cao, sớm phục hồi chức năng lưu thông tiêu hóa, rút ngắn thời gian nằm viện…

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán tắc ruột sau mổ, có chỉ định phẫu thuật.

Số lần phẫu thuật vì tắc ruột không quá 3 lần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng: bệnh tim-phổi nặng, tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn đông máu nặng.

Người bệnh tắc ruột sau mổ có dấu hiệu viêm phúc mạc…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi.

Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện, dụng cụ:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi; Các dụng cụ nội soi cơ bản.

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Người bệnh được bồi phụ nước điện giải trước mổ, đặt xông dạ dày, xông tiểu.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Người bệnh nằm ngửa, với tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ. Người bệnh cần được đặt ống thông đái, sonde dạ dày.

Vị trí kíp mổ:

Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn. Thông thường phẫu thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn. Ví dụ để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu người bệnh. Người phụ cầm camera đứng cùng bên với phẫu thuật viên. Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên.

Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera. Để vào được khoang bụng bằng nội soi cần lên kế hoạch và có hiểu biết rõ trong ổ bụng cũng như giải phẫu thành bụng để tránh biến chứng. Vị trí của các đường mổ trước, vị trí dẫn lưu, các mạch thành bụng, tiền sử viêm phúc mạc. Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng tới chọn vị trí đặt trocar đầu tiên. Khi vị trí quanh rốn có nghi ngờ thì vị trí 1/4 trên rốn bên trái thường được lựa chọn do phúc mạc ít bị dính và lách nằm sâu trong hố lách.

Thường trocar này được đặt bằng kỹ thuật mở của Hasson với trocar đầu tù và nhìn trực tiếp vào ổ bụng qua lỗ mở qua thành bụng để đặt trocar.

Đảm bảo đủ không gian để tiến hành phẫu thuật gỡ dính là một yếu tố quan trọng trong điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi. Với áp lực bơm hơi lên tới 15mmHg và tốc độ bơm tới 2 lít, người bệnh đã giãn cơ tốt, ngủ sâu mà không đủ khoảng không để phẫu tích thì nguy cơ mổ mở cao. Bơm hơi ổ bụng thường không vượt quá 12 mmHg, kết hợp với giãn cơ tốt, OTDD tốt để nhằm bộc lộ rộng rãi. Với camera thì hai loại ống kính 0⁰ và 30⁰ được khuyên sử dụng để có khoảng nhìn tốt. Kết hợp với nghiêng bàn phẫu thuật hợp lý để dồn ruột về một vị trí giúp làm tăng khoảng không làm việc. Người bệnh có thể nằm tư thế đầu dốc hoặc cao, có thể nghiêng bàn sang các bên để có khoảng không tốt nhất trong ổ bụng.

- Tiếp theo là bơm hơi và dùng ống kính camera để quan sát đánh giá ổ bụng và đặt các lỗ trocar tiếp theo. Thường trocar số hai lựa chọn cho tay phải của phẫu thuật viên và phẫu thuật viên đứng đối diện với khu vực bụng trướng nhất.

Sau khi có được trocar thứ hai thì có thể dùng kéo để phẫu tích, đây là một dụng cụ rất tốt trong việc gỡ dính, khi ruột quá dính vào thành bụng có thể phẫu tích sâu vào thành bụng để hạn chế tổn thương thanh cơ của ruột. Một khi đã đặt được hai trocar thì có thể tiến hành gỡ dính các tạng khỏi thành bụng. Sau đó đặt trocar thứ ba theo nguyên lý tam giác, đây là lỗ trocar để dùng dụng cụ kẹp nâng ruột để thực hiện gỡ dính. Tuy nhiên số lượng trocar và vị trí phải dựa vào tình trạng bệnh lý trong ổ bụng và di chuyển camera giữa các trocar để có thể nhìn thấy rõ nhất.

Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể người bệnh, thương tổn.

Kỹ thuật xử trí tổn thương:

Cách tốt nhất là xác định vị trí tắc bằng lần theo quai ruột và nhận ra ranh giới giữa quai phồng và quai xẹp. Đây là vị trí có nguyên nhân gây tắc. Nếu vị trí ranh giới không xác định rõ ngay từ đầu thì có thể lần ngược từ góc hồi manh tràng lên để tìm ranh giới này, và đôi khi có thể tìm thấy nguyên nhân là tắc do dây chằng. Khi thực hiện kẹp giữ các quai ruột chú ý tránh co kéo các quai ruột giãn hoặc cặp bằng các dụng cụ chấn thương dễ gây tổn thương ruột. Đối với nguyên nhân là dây chằng cần xác định nơi bám và quai ruột bị dây chằng làm tổn thương. Thường dễ dàng cắt bỏ dây chằng bằng kéo hoặc móc đốt điện tuy nhiên cần đánh giá quai ruột bị tổn thương bởi dây chằng có thể bị thiếu máu không hồi phục thì cần cắt bỏ quai này, với một số trường hợp dây chằng gây xơ hẹp ruột thì đoạn này cũng cần phải cắt bỏ. Tuỳ theo khả năng thực hiện có thể cắt nối qua nội soi hay mở nhỏ đưa quai ruột tổn thương ra thành bụng để xử trí.

Khi nguyên nhân gây tắc ruột đã được xử lý, tiến hành kiểm tra quai ruột về tình trạng mạch, nhu động, tình trạng thanh mạc.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng, các dẫn lưu.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi người bệnh có trung tiện, bụng xẹp.

Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến:

Chảy máu trong mổ: Bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân.

Tổn thương ruột non: khâu lại vị trí tổn thương hoặc cắt đoạn nếu tổn thương trên 1 đoạn dài.

2. Biến chứng:

Chảy máu sau mổ: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dịch chảy qua dẫn lưu ổ bụng, xét nghiệm công thức máu.

Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.

Rò tiêu hóa sau mổ: Mổ lại, khâu lỗ thủng hoặc đưa đầu ruột ra ngoài tùy thuộc tổn thương.

Viêm phúc mạc sau mổ: Mổ lại để xử lý tổn thương.

Tắc ruột sau mổ: Có thể do dính lại sau mổ. Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân

 

XXVII.179. PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ HỖNG TRÀNG RA DA

ThS. BS. Võ Duy Long

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở hỗng tràng ra da là thuật ngữ để chỉ kỹ thuật mổ mở hỗng tràng ra da qua phẫu thuật nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Liệt dạ dày

Nuôi dưỡng trước phẫu thuật/ hoá trị/xạ trị đối với các bệnh lý dạ dày, thực quản; hoặc sau phẫu thuật cắt/ tạo hình thực quản.

Bệnh lý ác tính vùng hầu họng trên người bệnh đã phẫu thuật cắt dạ dày.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý tim mạch, hô hấp không cho phép bơm CO₂ ổ bụng.

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi ổ bụng; bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Phương tiện:

Phòng mổ có đủ phương tiện thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Hệ thống máy nội soi ổ bụng: camera, màn hình, nguồn sáng, nguồn CO_2.

Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng.

Hệ thống máy cắt đốt đơn cực và lưỡng cực, máy cắt đốt siêu âm.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng: trocar 10mm, 5mm, 12mm (trong trường hợp sử dụng stapler), kẹp ruột, kéo,…

Người bệnh:

Thực hiện các xét nghiệm cơ bản: sinh hoá, huyết học, nước tiểu,…

Xquang phổi, đo điện tim. Đo chức năng hô hấp nếu người bệnh >= 60 tuổi.

Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, rối loạn đông máu (nếu có).

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn tất các chi tiết về chuyên môn và thủ tục hành chính theo qui định (bệnh án, cam kết chấp nhận phẫu thuật, gây mê hồi sức,…).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật.

Vô cảm: mê toàn thể với nội khí quản.

Tư thế: người bệnh nằm ngửa, phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, phẫu thuật viên phụ đứng bên trái người bệnh.

Kỹ thuật:

Đặt vào ổ bụng 3 trocar: 10mm ở rốn (camera), trocar 5mm hông phải hoặc dưới sườn phải, 5mm hố chậu phải. Vị trí ống mở nuôi ăn ở dưới sườn trái.

Chọn quai hỗng tràng phù hợp (cách góc Treitz 20-30 cm, đủ di động để đính lên thành bụng). Chọn vị trí đưa ống mở hỗng tràng ra da.

Khâu các mũi chỉ chờ quanh vị trí đặt ống mở hỗng tràng ra da trên thành ruột và thành bụng. Mở lỗ nhỏ trên thành hỗng tràng bằng dao đốt đơn cực hoặc dao siêu âm.

Đặt ống mở hỗng tràng nuôi ăn qua thành bụng vào quai hỗng tràng. Cột các mũi chỉ đính quai hỗng tràng lên thành bụng.

Cố định ống mở hỗng tràng ra da ngoài thành bụng bằng chỉ không tan.

VI. THEO DÕI

Bắt đầu sử dụng ống mở hỗng tràng ra da # 24 giờ sau mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: mổ lại để cầm máu

Thủng ruột do đặt trocar hay trong lúc thao tác: mổ lại

Nhiễm trùng quanh chân ống mở hỗng tràng ra da: chăm sóc tại chỗ.