I. ĐẠI CƯƠNG
ĐTĐ là bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tỷ lệ phát
triển nhanh. Loét bàn chân là biến chứng thường gặp(5-10%) và xuất hiện sớm ở
bệnh nhân ĐTĐ. Đó là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên- do giảm nhận
cảm và rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu – do xơ vữa của các mạch máu
của chân. Nhiễm khuẩn thường kèm theo loét gây ra hoại tử mô rộng làm cho
tình trạng loét càng nặng hơn. Nếu không được sử lý sớm và đúng sẽ dẫn đến
tình trạng nhiễm trùng lan rộng hay nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân,
phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân…
Quá trình viêm loét bàn chân được phân chia thành 6 độ (theo Wagner
1987):
- Độ 0: không có tổn thương hở nhưng có thể có biến dạng xương hoặc dày
sừng bàn chân.
- Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm các mô sâu.
- Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương hoặc khớp.
- Độ 3: viêm gân, xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.
- Độ 4 : hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp
nhiễm khuẩn bàn chân.
- Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với tổn thương hoại tử và nhiễm
khuẩn mô mềm
Đặc điểm nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ là hay lan vào các mô sâu bàn chân
gây hoại tử rộng và thường kèm theo tổn thương các xương bàn chân.
Đối với loét bàn chân độ 0 - 2 có thể chỉ cần cắt lọc, làm sạch ổ loét và
đắp gạc tẩm nước muối NaCl đẳng trương. Nhưng khi ổ loét ở độ 3 trở lên thì
cần can thiệp ngoại khoa bằng tiểu phẫu rạch rộng, cắt lọc lấy bỏ tổ chức hoại tử,
rửa sạch và dẫn lưu vết thương
II. CHỈ ĐỊNH
Loét bàn chân ở độ 3, 4 hoặc 5 : viêm gân, xương, áp xe, viêm mô tế bào
sâu hoặc hoại tử . Phạm vi tổn thương viêm và hoại tử từ các ngón chân đến lan
rộng ra toàn bộ bàn chân cả ở phần gan chân và mu chân.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh về tim mạch.
- Rối loạn đông máu.
IV. CHUẨN BỊ NGƢỜI BỆNH
1. Ngƣời thực hiện
+1 bác sỹ phẫu thuật
+1 bác sỹ phụ
+1 điều dưỡng dụng cụ
2. Phƣơng tiện
+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu .198
+ Dao điện.
+ Dây ga rô cao su.
+ Bơm tiêm vô khuẩn 5 ml hoặc 10 ml.
+ Thuốc gây tê: Lidocain 1% 10- 30 ml.
+ Nước ô xy già, betadin, nước muối đẳng trương.
+ Chỉ khâu phẫu thuật.
+ Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ.
3. Ngƣời bệnh
+ Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người
bệnh.
+ Làm các xét nghiệm cơ bản.
+ Kháng sinh 2 dòng phối hợp
+ Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng
Insulin
+ Nước tiểu không có ceton
4. Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ giấy tờ ghi chép theo mẫu của Bộ Y tế.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế bệnh nhân
- Nằm ngửa
- Chân bên bệnh được cố định chắc, để bàn chân ra ngoài bàn mổ.
2. Vị trí phẫu thuật viên và phụ
- Phẫu thuật viên đứng đối diện với chân bệnh.
- Người phụ đứng đối diện chân còn lại.
3. Thực hiện kỹ thuật
- Sát trùng bàn chân bằng Betadin, sau đó bằng cồn trắng 70 độ
- Ga rô động mạch phía trên cổ chân.
- Vô cảm bằng tiêm dưới da Lidocain1% ở gốc các ngón chân từ 1-4 ml
mỗi ngón.
- Đường rạch qua vết loét ở phía gan chân hay mu chân dọc theo hướng
của chi. Thông thường đường rạch ở 1/3 trong hay 1/3 ngoài của gan bàn chân
tương ứng với khe của ngón 1và 2 hoặc khe ngón 4 và 5.
- Mở rộng vết rạch về hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu
- Dùng pince phẫu tích tách rộng vết mổ, người phụ dùng van nhỏ banh
rộng vết mổ. Dùng kéo phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân
gan chân, gân gấp hay duỗi ngón chân, dây chằng, các cơ giun, mảnh xương
viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác. Đánh giá tình trạng viêm của các khớp
xương bàn chân và các xương tụ cốt.
- Bơm rửa sạch vùng mổ bằng nước ô xy già, dung dịch Betadin pha loãng,
sau cùng là nước muối NaCl đẳng trương.
- Nới tháo ga rô để kiểm tra máu chảy và cầm máu bằng khâu chỉ hay dao
điện.
- Nhét và đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương.
- Có thể đóng da cách quãng.
- Băng ép vùng mổ bằng băng thun. 199
VI, CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Choáng, shock
Xảy ra sau khi tiêm Lidocain hay trong khi tiến hành thủ thuật. Nguyên
nhân có thể do dị ứng với Lidocain hay người bệnh quá hoảng sợ và lo lắng.
Xử trí: theo phác đồ chống sốc khi có biểu hiện shock. Động viên, giải thích cho
người bệnh nếu có biểu hiện lo lắng.
2. Chảy máu vết mổ
Băng ép vết mổ bằng băng thun, nếu không đỡ thì mở vết mổ cầm lại máu,
đặt nhét thêm gạc và băng ép bằng băng thun.
VI. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
- Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ, chống viêm, giảm đau.
- Thay băng và rửa vết thương hàng ngày, dịch viêm...
- Kiểm soát tốt đường huyết.
- Điều trị tích cực các bệnh kèm theo.
- Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm và các chất dinh dưỡng khác