I. ĐẠI CƯƠNG
- Quang đông võng mạc là sử dụng laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp
thụ của lớp biểu mô sắc tố võng mạc để hủy diệt võng mạc ở phạm vi ngoài
cung mạch thái dương với mục đích:
- Chuyển những vùng võng mạc thiếu oxy thành võng mạc sẹo để ngăn
chặn bệnh võng mạc tăng sinh gây mất chức năng thị giác
- Làm giảm nhu cầu oxy của võng mạc để tập trung lưu lượng máu cho
vùng hậu cực
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh
+ Tiền tăng sinh
+ Tân mạch võng mạc: PRP ngay cho những trường hợp có nguy cơ cao
theo tiêu chuẩn của DRS: - NVD ≥ 1/4 - 1/3 đĩa thị
- NVD + xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc
- NVE ≥ 1/2 đĩa thị + xuất huyết dịch kính hay trước
võng mạc
+ Tân mạch mống mắt
2. Phù hoàng điểm: Có ý nghĩa lâm sàng (Tiêu chuẩn của ETDRS)
+ Phù hoàng điểm trong vùng 500 µm so với hố trung tâm nếu có kết hợp
với phù võng mạc.
+ Phù võng mạc có diện tích ≥ 1 đĩa thị, với bất kỳ thành phần nào của
vùng phù cách hố trung tâm ≤ 1 đĩa thị
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đục các môi trường trong mắt:
+Sẹo đục giác mạc có mạch máu trong giác mạc
+ Thủy dịch: Đục do viêm, có máu tiền phòng
+ Đục thể thủy tinh bệnh lý màu vàng, đen
+ Dịch kính viêm, có máu
- Đường huyết > 10 mmol/l
- Suy gan; suy thận; đang có bệnh nội khoa nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
+ 1 Bác sỹ chuyên khoa mắt
+ 1 điều dưỡng
2. Phƣơng tiện
+ Máy laser có tác dụng quang đông như YAG 532; Didode... gắn với kính
hiển vi có đèn khe, kính tiếp xúc 3 mặt gương...
3. Ngƣời bệnh
- Được khám toàn diện theo qui định
- Được giải thích về mục đích của thủ thuật.
- Làm các xét nghiệm cơ bản. 212
- Không có tình trạng nhiễm trùng
- Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng
Insulin
- Nước tiểu không có ceton
4. Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế, có đầy đủ các kết quả xét nghiệm cơ bản, các
dữ kiện thị lực, nhãn áp, có khám nội khoa, chẩn đoán bệnh, giấy chấp nhận
thực hiện thủ thuật.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2.Kiểm tra ngƣời bệnh
3.Thực hiện kỹ thuật
3.1.Tƣ thế ngƣời bệnh
Người bệnh được ngồi trước máy điều trị laser có dây cố định đầu người
bệnh.Tư thế ngồi thoải mái.
3.2. Kỹ thuật
- Tra dãn đồng tử tối đa cả 2 mắt cho người bệnh
- Vô cảm: Tra Dicain 1% hoặc Novesin 0.7% vào kết mạc cùng đồ dưới hai
lần cách nhau 1-2 phút. Đôi khi có thể tiêm Xylocain 2%, 2ml cạnh nhãn cầu để
giảm đau.
- Chuẩn bị máy laser với các thông số
* Kỹ thuật quang đông toàn bộ võng mạc (Photo coagulation pan – Retiniene)
- Đường kính vết bắn: 500 µ - 300 µ
- Công suất: 400 – 600 mV - Thời gian xung: 0.1 – 0.5s
- Đặt kính 3 mặt gương có methoxen vào mắt người bệnh
- Chia võng mạc thành các vùng như sau:
+ Thái dương trên
+ Thái dương giữa
+ Mũi trên
+ Mũi giữa
+ Phía ngoài hoàng điểm.
- Thử đốt 1 điểm ở võng mạc chu biên với năng lượng tia thấp rồi tăng dần
lên cho đến khi có một nốt bỏng vừa (độ II) tại đó võng mạc mờ như sương mù.
Sau đó bắt đầu tia từng vùng với các vết đốt sát nhau theo nguyên tắc.
+ Tia vùng ở phía dưới trước đề phòng có xuất huyết dịch kính máu sẽ lắng
xuống dưới ta vẫn có thể tiến hành tiếp phần trên.
+ Luôn tia kín từng vùng cạnh nhau liên tiếp để tránh phù vòng mạc lan tỏa.
+ Mỗi buổi tia không quá 800 điểm. Như vậy để hoàn thành quang đông
toàn bộ võng mạc cần phải tia trong 3 – 5 tuần, mỗi tuần tia không quá tổng số
tia 1800 – 2200.
- Kết thúc quang đông toàn bộ võng mạc, người ta có thể tia vào bên trong
cung mạch thái dương (Nếu có tổn thương) nhưng phải sử dụng vết bắt có
đường kính nhỏ và điểm laser phải dừng cách đĩa thị hoặc trung tâm hoàng điểm
500µ cũng như tránh tia vào bó gai - hoàng điểm.
* Phù hoàng điểm
- Laser khu trú (Tocal) 213
+ Thời gian bức xạ ≤ 0.1s, 0.05 s nếu trong vùng ≤ 500 µ cách hố trung tâm.
+ Vết chạm laser: 50 – 100 µ, 50 µ nếu trong vùng ≤ 500 µm.
+ Cường độ: Vết trắng võng mạc.
+ Vùng điều trị: Các vi phình mạch gây phù.
- Laser lưới:
+ Thời gian bức xạ ≤ 0.1s
+ Vết chạm laser: 100 – 200 µ (phù dày đến 50 µ nếu trong vùng ≤ 500 µm.
+ Cường độ: Vết trắng võng mạc nhẹ.
+ Vùng điều trị:
- Vùng võng mạc phù lan tỏa cách hoàng điểm 500 – 3 000 µm
- Vùng võng mạc vô mạch 500 – 3 000 µm bị phù có ý nghĩa lâm sàng
+ Nguyên tắc:
- Vết đốt cách nhau một vết đốt
- Cách đĩa thị ít nhất 500 µm
VI. THEO DÕI
1. Trong thủ thuật: Có thể xuất huyết dịch kính hoặc va vào vùng hoàng
điểm
2. Sau thủ thuật: Có thể có một số biến chứng cần phải điều trị.
VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Xuất huyết dịch kính: Dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tăng nhãn áp,
ngừng chảy máu đồng thời hạ cường độ tia. Tránh mạch máu.
- Bỏng hoàng điểm: Do người bệnh liếc mắt làm cho kính lệch khỏi vùng
khu trú. Để tránh biến chứng này phải liên tục kiểm tra hoàng điểm. Thường
quang đông một vùng làm mốc từ hậu cực rồi từ đó đi tiếp ra chu biên hoặc có
thế dùng loại thấu kính (Rodenstock) đê có thể quan sát cả hoàng điểm và võng
mạc chu biên.
- Trợt giác mạc do kính tiếp: tra kháng sinh, vitamin A
- Bỏng giác mạc: Xuất hiện những vết đục nhỏ trắng, không tiến triển nặng
thêm
- Viêm gai thị thiếu máu: Dùng thuốc tăng cường tuần hoàn, chống viêm,
giảm phù.
- Màng trƣớc võng mạc: để tránh biến chứng này không tia những xuất
huyết trên võng mạc và cường độ tia không để quá cao, tránh laser quá liều
- Tân mạch hắc mạc do quang đông làm rách màng Bruch: tránh bằng
cách giảm mật độ công suất (Không dùng vết bắn nhỏ công suất lớn, tránh laser
quá liều)
- Bong võng mạc