PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN- BỂ THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.

2. Phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ là một phương pháp ít sang chấn có nhiều ưu điểm hơn phương pháp mổ mở truyền thống là có tính thẩm mỹ cao, không có vết mổ dài trên bụng, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, rất ngắn ngày điều trị, sức khỏe phục hồi nhanh.

II. CHỈ ĐỊNH

Hẹp khúc nối BT-NQ bẩm sinh có triệu chứng ứ nước thận

Hẹp khúc nối BT-NQ có biến chứng của ứ nước thận

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng trước đó

Hẹp khúc nối BT-NQ tái phát, thứ phát sau mổ sỏi

Hẹp khúc nối BT-NQ có biến chứng nhiễm khuẩn niệu cấp tính

Hẹp khúc nối BT-NQ có chức năng thận bệnh lý < 15% ( xạ hình thận)

Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…)

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện kĩ thuật: bác sỹ chuyên khoa II, bác sỹ chuyên khoa tiết niệu.

Phương tiện:

Phòng mổ và bàn mổ niệu khoa thông thường.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

Sonde double J 6 hoặc 7 F, guide, chỉ vicryl 4/0, 5/0

Bộ dụng cụ mổ mở dự phòng

Người bệnh:

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính, xét nghiệm đánh giá chức năng thận.

Điều trị hết nhiễm khuẩn niệu hoặc các bệnh toàn thân nếu có.

Hồ sơ bệnh án: thực hiện theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: gây mê NKQ

Tư thế người bệnh nghiêng về phía đối diện

Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocat (2 trocat 10, 1 trocat 5) có hay không sử dụng ngón tay găng.

Lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc bóc tách bộ lộ niệu quản, phẫu tích theo niệu quản lên đến bể thận

Phẫu tích hai mặt trước sau của bể thận, khúc nối, cực dưới thận xem có động mạch bất thường( nếu có)

Tạo hình bể thận niệu quản, đặt ống thông NQ bằng sonde double J, khâu

BT-NQ bằng chỉ vicryl 4/0, 5/0.

- Quan sát tổng thể phẫu trường, dụng cụ, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng các lỗ trocat.

VI. THEO DÕI

- Rách phúc mạc: khâu lại hoặc dùng dụng cụ vén tạng nội soi để mở rộng phẫu trường

- Tổn thương mạch máu: trong mổ càn phẫu tích thận trọng, xác định rõ các mốc giải phẫu, bình tĩnh xử trí tai biến nếu cần có thể chuyển mổ mở.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Rò nước tiểu sau mổ: nên đặt ống thông NQ bằng sonde double J

Nhiễm khuẩn niệu: điều trị KS

 

 

XXVII.365. NỘI SOI LẤY SỎI NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi niệu quản gây ứ nước thận cùng bên, có hoặc không có nhiễm trùng kèm theo.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi niệu quản kích thước > 1cm

Sỏi niệu quản bất kỳ kích thước, có nhiễm trùng, không thể đặt JJ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.

Người bệnh đã phẫu thuật lấy sỏi niệu quản hay thận trước đó.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu

Phương tiện:

Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây hút, dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar.

Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 45 độ, dao xẻ niệu quản (dao nóng, dao lạnh), spatula nạy sỏi, ống oxy 8 Fr, guide wire zebra, thông JJ hay 7Fr, ống nelaton 16Fr và gant 7,5 để làm bóng, kẹp mang kim, vicryl 4/5-0

Người bệnh: đánh dấu vùng thận có sỏi

Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có/không có thuốc cản quang, dựng hình hệ niệu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, vị trí sỏi

Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ, vị trí sỏi

Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph)

-  Vào ổ bụng theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm)

Hạ đại tràng góc gan hoặc đại tràng ngang (tùy theo bên có sỏi)

Mở phúc mạc thành sau để tìm thận và niệu quản.

Bộc lộ niệu quản đến sỏi.

Xẻ niệu quản ở vị trí sỏi bằng dao nóng hoặc dao lạnh.

Dùng kềm nạy sỏi lấy sỏi.

Đặt thông JJ xuôi dòng.

Khâu niệu quản bằng vicryl 4/5-0

Dẫn lưu ổ bụng.

Khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu mang dẫn lưu ổ bụng và thông tiểu sau 24 giờ.

Rút dẫn lưu khi hết dịch.

Xuất viện sau 2-3 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu:

Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu

Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được

Rò nước tiểu:

Kiểm tra thông JJ có đúng vị trí bằng KUB

Thay hoặc sửa lại thông JJ bằng nội soi niệu quản

Mổ mở hoặc PTNS lần 2 để khâu lại niệu quản

 

 

XXVII.371. NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN

 

I.  ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Sỏi niệu quản gây ứ nước thận cùng bên, có hoặc không có nhiễm trùng kèm theo.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi niệu quản kích thước > 1cm

Sỏi niệu quản bất kỳ kích thước, có nhiễm trùng, không thể đặt JJ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.

Người bệnh đã phẫu thuật lấy sỏi niệu quản hay thận trước đó.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu

Phương tiện:

Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây hút, dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar.

Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 0 độ, dao xẻ niệu quản (dao nóng, dao lạnh), spatula nạy sỏi, ống oxy 8 Fr, guide wire zebra, thông JJ 6 hay 7Fr, ống nelaton 16Fr và gant 7,5 để làm bóng, kẹp mang kim, vicryl 4/5-0

Người bệnh: đánh dấu vùng hông lưng bên có sỏi

Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có/không có thuốc cản quang, dựng hình hệ niệu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, vị trí sỏi

Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ, vị trí sỏi

Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph)

Vào khoang sau phúc mạc theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm)

Bộc lộ niệu quản đến sỏi.

Xẻ niệu quản ở vị trí sỏi bằng dao nóng hoặc dao lạnh.

Dùng kềm nạy sỏi lấy sỏi.

Đặt thông JJ xuôi dòng.

Khâu niệu quản bằng vicryl 4/5-0

Dẫn lưu sau phúc mạc.

Khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu mang dẫn lưu sau phúc mạc và thông tiểu sau 24 giờ.

Rút dẫn lưu khi hết dịch.

Xuất viện sau 2-3 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu:

Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu

Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được

Rò nước tiểu:

Kiểm tra thông JJ có đúng vị trí bằng KUB

Thay hoặc sửa lại thông JJ bằng nội soi niệu quản

Mổ mở hoặc PTNS lần 2 để khâu lại niệu quản

 

 

XXVII.375. TÁN SỎI QUA DA BẰNG LASER

I. ĐỊNH NGHĨA

Sử dụng năng lượng laser phá vỡ sỏi thận thành mảnh nhỏ để lấy ra ngoài qua đường hầm được tạo qua da vào thận.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận và sỏi niệu quản sát bể thận có kích thước lớn hơn 20mm.

Các chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể:

Rối loạn nhịp tim, suy mạch vành.

Trẻ em nhỏ hơn 30kg, người béo phì nặng hơn 135kg.

Bất thường giải phẫu: hẹp tắc niệu quản, thận móng ngựa...

- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể:

Sỏi quá cứng (Oxalate de Calcium Monohydrate, Cystine) không tán nhỏ được.

+ Sỏi đã được tán nhỏ song đọng lại trong đài bể thận, không tự đào thải qua đường tự nhiên được.

Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả qua đường nội soi thận (hẹp phần nối bể thận niệu quản, túi thừa đài thận...).

Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dưới với bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ.

Điều trị các bệnh lý tiết niệu khác

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn đông máu đã được điều trị mà không hiệu quả.

Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng.

Tăng huyết áp chưa được điều trị.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình: phẫu thuật viên tiết niệu được đào tạo về tán sỏi qua da và có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi thường quy

Ống kính HOPKINS và ống nội soi thận với 2 đường nước vào và ra, vật kính thẳng 0⁰, qua ống kính nội soi có thể đưa quang sợi vào để tán sỏi và các dụng cụ gắp sỏi dưới sự kiểm soát qua màn hình.

Ống kính quang học HOPKINS cùng loại 30⁰ hoặc 0⁰ để soi bàng quang và trong thủ thuật UPR

Máy XQ tăng sáng C- arm.

Máy siêu âm đầu dò cong

Máy laser Holmium- Yag công suất từ 40w.

Bàn mổ chuyên dụng trong tán sỏi qua da.

Dụng cụ chọc dò, nong và tạo đường hầm vào thận.

Bộ dụng cụ đặt ống thông niệu quản UPR.

Hệ thống và dịch tưới rửa.

Người bệnh:

Hồ sơ bệnh án:

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật:

Sau khi đặt ống thông UPR:

- Đặt tư thế người bệnh nằm sấp và tiến hành chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của C-arm. Vị trí chọc dò làm sao tiếp cận đài thận nằm ngay sau bờ lồi của thận, thường là điểm chọc dò nằm ở đầu ngoài dưới xương sườn số 12 nằm trên đường nách sau. Rạch da tại vị trí này bằng dao mổ nhọn độ 1cm. Hướng kìm chọc tạo nên 1 góc 45⁰ trên mặt phẳng nằm ngang chéo ra trước lên trên. Dựa vào hình ảnh Xquang để xác định hướng chọc dò theo bình diện ngang trên phần thẳng. Tiếp theo rút nhẹ nhàng kim chọc dò ra ngoài, quá trình nong đường hầm vào thận bắt đầu bằng một vài ống nong nhựa mềm số 9, số 11, giúp cho việc tạo một đường hầm rộng hơn so với ống nong kim loại đầu tiên và tránh được nguy cơ gấp góc dây dẫn hoặc tụt dây dẫn khi đưa ống kim loại đầu tiên vào, sau đó nong đường hầm bằng cách đưa ống kim loại nhỏ nhất có đầu gờ hình tròn luồn qua dây dẫn, theo trục của dây dẫn trên màn hình tới bể thận, rồi rút lùi ống kim loại nhỏ ra độ 0,5cm, để tránh làm thủng bể thận. Sau đó tiếp tục luồn các ống nong đường hầm cho tới khi đạt tới số 30ch; Đặt ống nhựa Amplatz là giai đoạn cuối cùng của việc tạo đường hầm; Khi nhìn thấy sỏi, cần chỉnh Amplatz vào trung tâm viên sỏi, cần quan sát dây dẫn an toàn.

Sau khi xác định được kích thước, hình thái, số lượng của sỏi, tiến hành tán nhỏ sỏi bằng laser và gắp sỏi ra

Sau khi tán sỏi và lấy sỏi xong, được kiểm tra qua nội soi trực tiếp và chụp Xquang không còn sỏi, phẫu thuật viên đặt và xoay ống Amplatz vào vị trí bể thận. Rút ống nội soi thận ra và thay vào đó đặt ống dẫn lưu thận – bơm làm căng bóng ống độ 5ml thuốc cản quang; Rút Amplatz khâu cố định ống dẫn lưu vào da.Qua ống dẫn lưu bơm thuốc cản quang, chụp đánh giá đài bể thận và lưu thông niệu quản.

Chụp kiểm tra thấy hết sỏi, đường tiết niệu thông suốt.

V. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng người bệnh, không sốt, không đau, không chảy máu sẽ rút ống thông niệu quản ngày thứ 2.

- Rút ống dẫn lưu thận ngày thứ 4 hoặc thứ 5.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Các biến chứng trong mổ:

Chảy máu: Bơm rửa nhanh, truyền bù máu, nếu không kết quả phải chuyển mổ mở cầm máu.

Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí cấp cứu.

Sốc nhiễm trùng, hội chứng tan máu cấp: điều trị nội khoa tích cực phối hợp.

- Các biến cố bất thường: như tụt Amplatz, lạc đường, gẫy hỏng dụng cụ thường phải chuyển mổ mở kịp thời.

 

 

XXVII.377. NỘI SOI XẺ SA LỒI LỖ NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sa lồi niệu quản là bệnh lý giãn hình túi lồi vào trong lòng bàng quang của đoạn niệu quản thành bàng quang.

Bệnh lý này hay gặp khi niệu quản đổ lạc chỗ, hẹp vị trí đổ vào bàng quang.. Hai loại sa lồi niệu quản: túi sa lồi là niêm mạc bàng quang hoặc là thành niệu quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Sa lồi lỗ niệu quản đơn thuần hoặc đã gây biến chứng như:

Bí đái

Viêm bàng quang

Suy thận

Đái máu

Sỏi trong túi sa lồi

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những bệnh toàn thân chưa được điều trị như rối loạn đông máu, suy tim, tiểu đường, nhiễm trùng tiết niệu...

Hẹp niệu đạo.

Cứng khớp hông.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa và có kinh nghiệm.

Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu đường dưới.

Người bệnh:

Người bệnh được giải thích kỹ về những ưu điểm và những biến chứng có thể xảy ra.

Đối với những người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống, phẫu thuật sẽ được tiến hành sau khi dừng thuốc chống đông 3 ngày, làm xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombine đã tăng lên đến mức như ở người bình thường; Có thể thay thuốc chống đông đường uống bằng thuốc chống đông đường tiêm; Vì tác dụng của thuốc chống đông đường tiêm thường ngắn và có thể tiến hành phẫu thuật 6 giờ sau khi tiêm mũi chống đông cuối cùng.

Thuốc điều trị những bệnh tim mạch, huyết áp cao, phải được thay đổi hoặc ngừng trước phẫu thuật.

Những người bệnh có nguy cơ bị thiểu năng mạch vành, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp, phải được làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: như phẫu thuật thường quy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh:

Người bệnh được đặt nằm trên bàn mổ, mông sát hoặc hơi vượt quá bờ dưới của mặt bàn mổ. Hai đùi dạng tối đa, nhưng gấp nhẹ vào bụng; Hai đùi dạng tối đa cho phép di chuyển máy cắt sang hai bên dễ dàng; Nhưng hai đùi gấp quá mức vào bụng sẽ đẩy khung chậu ra phía trước và làm cho niệu đạo cong rất nhiều;

Tư thế này gây khó khăn cho việc đặt máy vào bàng quang và thao tác cắt đốt.

- Dây dẫn ánh sáng, dây dẫn điện và dây camera được bố trí về cùng một bên để thao tác cắt đốt trong cuộc mổ được thuận lợi.

Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang:

Cuộc mổ được bắt đầu bằng đặt vỏ máy qua niệu đạo vào bàng quang; Trong phần lớn các trường hợp, việc đặt vỏ máy vào bàng quang không có khó khăn gì.

- Nếu lỗ ngoài niệu đạo bị hẹp, có thể nong rộng hay dùng dao rạch lỗ sáo về phía 6 giờ, khâu cầm máu 2 mép của vết rạch bằng chỉ tự tiêu 4/0, sau đó đặt máy. Trong những trường hợp khó khăn, phải đặt máy dưới màn hình theo các bước sau:

- Vỏ máy đã được đặt trong niệu đạo, rút bỏ que thông nòng ra khỏi vỏ máy, đặt bộ phận “cò máy” - đã lắp ống kính - vào trong vỏ máy và mở 2 vòi nước đê dịch rửa chảy vào niệu đạo và chảy ra ngoài.

Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang dưới màn hình: dòng nước rửa chảy vào có tác dụng mở rộng niệu đạo và làm cho việc nhìn thấy hình ảnh trên màn hình được rõ ràng hơn.

Xẻ túi sa lồi niệu quản:

Xác định vị trí túi sa lồi, cắt mở thành túi, gắp sỏi trong túi sa lồi nếu có.

Cầm máu kỹ diện cắt.

Săn sóc sau mổ:

Dùng dung dịch mặn đảng trương rửa bàng quang liên tục cho đến khi nước tiểu trong; Chú ý không để tắc ống thông niệu đạo; Kháng sinh dùng 3 ngày đường toàn thân; Nếu trước mổ đã bị viêm bàng quang, viêm hệ tiết niệu: dùng kháng sinh đường toàn thân 1 tuần. Sau mổ 6 giờ có thể uống nước, ăn nhẹ. Sau 24 giờ, ăn uống bình thường. Rút ống thông niệu đạo sau 24- 48h; Người bệnh ra viện, được tiếp tục theo dõi và điều trị ngoại trú.

VI. THEO DÕI

1. Chảy máu

Ít gặp và có thể xử trí đốt cầm máu kỹ

2. Sốc nhiễm trùng

Khi người bệnh có viêm bàng quang, viêm hệ tiết niệu; Việc tưới rửa bàng quang đã đẩy vi khuẩn vào trong hệ tuần hoàn, gây nên nhiễm trùng huyết; Đây là một tình huống rất nặng, người bệnh có thể tử vong trong vài giờ.

Khi người bệnh rét run, da tái, mạch nhanh, huyết áp tụt phải báo và phối hợp thật tốt với bác sỹ gây mê hồi sức, khẩn trương đốt cầm máu; Dùng các loại kháng sinh mạnh, phối hợp liều cao, đường tĩnh mạch, vừa đảm bảo hô hấp và huyết động tốt; Cấy máu, cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ.

3. Thủng bàng quang:

Tai biến này ít gặp, thường xảy ra thủng ngoài phúc mạc, xử trí bằng đặt thông tiểu 7- 10 ngày

 

XXVII.379. NỘI SOI NIỆU QUẢN 2 BÊN 1 THÌ TÁN SỎI NIỆU QUẢN

I.  ĐẠI CƯƠNG

Tán sỏi nội soi là một hình thức tán bằng cách nhìn trực tiếp sỏi trong đường tiết niệu, sử dụng các dạng năng lượng khác nhau để làm vỡ sỏi thành những mảnh có thể lấy ra ngoài bằng dụng cụ hoặc được cơ thể tự đào thải ra ngoài. Ngày nay ở các nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5 – 4% trong các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu.

II. CHỈ ĐỊNH: Chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi.

Sỏi có đường kính dưới 5mm và không gây tắc nghẽn nhiều đường tiết niệu thì nên điều trị nội khoa, sỏi có thể được đào thải ra ngoài. Nếu sỏi này gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi.

Sỏi 1/3 dưới niệu quản, sỏi 1/3 giữa niệu quản.

Sỏi đoạn 1/3 trên niệu quản: Nếu gây tắc, sỏi bám chắc vào niệu quản, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định rõ ràng với tán sỏi nội soi. Tán sỏi nội soi đã trở nên phổ biến hơn vì nó khắc phục được những hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 2 người: 1 PTV chính 1 PTV phụ mổ)

Phương tiện:

Ống soi niệu quản nửa cứng, ống soi niệu quản mềm (nếu có)

Dây dẫn đường:

Ống thông niệu quản (Ureteral stent)

Dụng cụ nong: bằng bằng bóng hoặc dụng cụ nong đặc.

Dụng cụ gắp sỏi: Rọ gắp sỏi hoặc kìm gắp sỏi

Người bệnh: trước mổ nên thảo luận với người bệnh về phẫu thuật sẽ tiến hành, tiên lượng và những nguy cơ có thể sẩy ra trong quá trình tán sỏi.

Hồ sơ bệnh án:

Thăm khám kỹ người bệnh: Người bệnh được chuẩn bị kỹ như các phẫu thuật thông thường khác, vệ sinh cá nhân và vùng phẫu thuật trước ngày mổ, được tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh: Trước khi soi phẫu thuật viên cần xác định lại chỉ định và bên cần phẫu thuật. Chuẩn bị tất cả các dụng cụ nội soi cần thiết và màn X quang tăng sáng. Người bệnh cần đặt ở tư thế thuận lợi cho cả việc soi và chụp X quang từ thận cho tới bàng quang.

Thực hiện kỹ thuật: nếu 2 bên thận làm tương tự nhau. Tốt nhất là gây mê toàn thân. Gây tê vùng có thể áp dụng cho tán sỏi niệu quản phần thấp.

thuật soi

Phẫu thuật bắt đầu bằng soi niệu đạo bàng quang. Cần đặc biệt chú ý tới vị trí và số lượng các lỗ niệu quản.

Đưa guide-wire vào trong lòng niệu quản.

Động tác này cần phải rất thận trọng, sử dụng ống soi bàng quang cứng, đưa dây dẫn vào kênh làm việc và đưa vào niệu quản với sự hỗ trợ của tay gạt Albarran. Sau khi đưa được dây dẫn vào trong niệu quản, cần xác định bằng X quang để chắc chắn dây dẫn đã lên đến thận, dây dẫn này được lưu trong niệu quản. Trong những trường hợp khó khăn có thể luồn catheter niệu quản ở phía ngoài dây dẫn. Dây dẫn này còn có tác dụng gióng thẳng niệu quản, tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác đưa ống soi vào niệu quản, tán sỏi và gắp sỏi. Đặc biệt các thao tác này lặp đi lặp lại nhiều lần.

Lưu ý khi đưa dây dẫn vào niệu quản, dây dẫn vượt qua sỏi vào niệu quản, động tác này có thể làm đẩy sỏi vào trong thận.

Nếu thấy vướng không đẩy được dây dẫn lên trên, cần chụp niệu quản ngược dòng để phát hiện những bất thường niệu quản.

Đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.

Một khi đã có dây dẫn an toàn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi dọc theo dây dẫn để vào niệu quản. Lỗ niệu quản là nơi khó đưa ống soi qua nhất.

Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ niệu quản:

Nong nhẹ vài lần lỗ niệu quản bằng đầu ống soi

Xoay đầu ống soi 180⁰ để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau niệu quản

Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ hai. Dây dẫn nằm trong lòng ống soi sẽ giúp hướng ống soi lên niệu quản dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.

Nong lỗ niệu quản bằng bóng hoặc que nong đặc.

Nong lỗ niệu quản bằng áp lực nước.

Trường hợp sỏi dính bám chặt vào niêm mạc niệu quản không đẩy được dây dẫn đường lên thận có thể áp dụng biện pháp sau:

Sử dụng dây dẫn đường bằng loại ưa nước.

Tán bờ ngoài viêm sỏi để tạo khe đẩy dây dẫn lên thận.

Khi đã quen với thao tác soi niệu quản, có thể đặt trực tiếp bằng ống soi niệu quản với dây dẫn trong lòng ống soi mà không cần soi bàng quang để đặt dây dẫn từ trước.

Một số nguyên tắc khi soi niệu quản:

Phải thấy rõ lòng niệu quản, không được thao tác khi trường soi không rõ.

Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức để đẩy ống soi và dụng cụ soi.

Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản, ngưng ngay thao tác, chụp niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Đặt ống thông JJ lưu lại trong niệu quản.

thuật tán sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản phần thấp được tán bằng ống soi niệu quản nửa cứng có đường kính từ 4,5- 9F. Ống soi có góc nhìn khoảng 30^o, cho những hình ảnh tương đối rõ nét. Đa số những ống soi loại này đều có hai kênh làm việc. Một kênh để sử dụng đầu tán và một kênh để sử dụng rọ hoặc “pince” gắp.

Sỏi niệu quản phần cao thường sử dụng ống nội soi mềm, thường là những ống soi có đường kính nhỏ (< 8,5F) và có một kênh làm việc. Đối với những sỏi có khả năng di chuyển thì cần để người bệnh ở tư thế đầu thấp. Nếu sỏi di chuyển vào trong thận thì ống nội soi mềm vẫn có thể tán được một cách tương đối thuận lợi.

Khi tán sỏi phải nhìn rõ sỏi và đầu que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ dần thành mảnh vụn nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển. Tán từ một bờ ngoài sỏi dần vào giữa để tránh làm sỏi di chuyển.

Khi tán vụn hoàn toàn sỏi, cần bơm rửa và làm bong hoàn toàn các mảnh sỏi khỏi niêm mạc niệu quản.

Những mảnh sỏi to trên 3 mm được gắp và kéo ra ngoài.

Đặt ống thông niệu quản và ống thông niệu đạo sau tán sỏi.

Ống thông JJ được đặt trong những trường hợp:

Tổn thương niệu quản: thủng, nong lạc đường, tổn thương niêm mạc niệu quản trong khi tán.

Tán sỏi khó, còn mảnh sỏi trong niệu quản.

Suy thận, thận duy nhất.

thuật tán sỏi niệu quản với ống soi mềm

Đưa ống soi vào niệu quản

Có hai kỹ thuật đưa ống soi vào niệu quản.

Cách 1:

Dùng ống soi bàng quang hoặc ống soi niệu quản cứng để đưa dây dẫn vào niệu quản.

Dưới hướng dẫn của C-arm luồn ống soi mềm dọc theo dây dẫn vào trong niệu quản.

Cách 2:

Dùng một loại ống thông đặc biệt giúp tiếp cận niệu quản với ống soi mềm; ẩng có đường kính từ 11-15F, chiều dài từ 35-50 cm. Đầu trên của ống đặt ở đoạn khúc nối đầu dưới của ống đặt ở lỗ niệu đạo; Sau khi đặt ống thông này vào niệu quản, phẫu thuật viên có thể dễ dàng soi niệu quản với ống soi mềm. Ngoài ra ống còn làm tăng khả năng lưu thông nước tưới rửa.

VI. THEO DÕI

Sau tán sỏi niệu quản thường đặt stent niệu quản đảm bảo lưu thông niệu quản bàng quang được bình thường ngay sau mổ và tránh nguy cơ hẹp niệu quản sau tán; Stent này có thể gây hội chứng kích thích đường tiết niệu dưới như: buồn tiểu, tiểu vội hoặc có thể đái máu mức độ nhẹ; Stent này có thể rút sau vài ngày hoặc sau 6-8 tuần tùy thuộc vào mức độ phức tạp của điều trị.

Sau tán, người bệnh được điều trị kháng sinh đường uống, giảm đau và đôi khi cả thuốc anticholinergic để giảm kích thích của stent. Điều trị kháng sinh được duy trì cho tới khi tất cả các ống thông được lấy ra khỏi cơ thể.

Biến chứng trong mổ

Chấn thương niệu quản

Chấn thương miêm mạc < 5%

Thủng niệu quản < 1%

Chảy máu < 1%

Đứt niệu quản (0,1%)

Chấn thương mạch máu < 0,1%

Gãy dụng cụ tán

Biến chứng sớm sau mổ

Chảy máu < 0,5%

Tụ dịch: nước tiểu, máu (<2%)

Nhiễm khuẩn: viêm tiền liệt tuyến, viêm thận bể thận (<5%)

Biến chứng lâu dài

Hẹp niệu quản 1-3%.

Trào ngược bàng quang niệu quản < 1%.

 

 

XXVII.384. NỘI SOI CẮT POLYP CỔ BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa: Polyp cổ bàng quang là tổ chức lành tính hình thành từ sự quá phát ở tổ chức niêm mạc đường bài xuất nước tiểu tính tại vị trí cổ bàng quang.

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng:

Đái máu: Đột ngột, không đau, tái phát;

Đái khó, đái tắc khi polyp chèn ép vùng cổ bàng quang;

Đái buốt, đái rắt, đau vùng tiểu khung, đau thắt lưng khi đi tiểu…

Khám hệ tiết niệu: Có cầu bàng quang do bí đái cấp, miệng sáo dương vật có máu.

- Cận lâm sàng:

Siêu âm ổ bụng: Có khối tổ chức đặc, lồi vào lòng bàng quang, di động theo tư thế, có cuống. Thành bàng quang dày, có máu cục nếu có viêm nhiễm, đái máu kèm theo; Đây là phương pháp phổ biến để chẩn đoán sớm Polyp cổ bàng quang.

Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá chính xác hình ảnh polyp bàng quang: khối lồi vào lòng bàng quang, có cuống, không có hình ảnh xâm lấn thành bàng quang.

Nội soi BQ: Chẩn đoán chính xác đi kèm sinh thiết làm giải phẫu bệnh.

Giải phẫu bệnh: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh.

Nước tiểu: Xét nghiệm có hồng cầu vi thể rất có ích cho chẩn đoán sàng lọc…

II. CHỈ ĐỊNH

Chẩn đoán nguyên nhân gây tiểu máu, xác định Polyp cổ bàng quang hay có u trong bàng quang.

- Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý: Bàng quang tăng hoạt do hoặc không do nguyên nhân thần kinh, tiểu không kiểm soát, viêm bàng quang kẽ, rò bàng quang âm đạo hoặc rò bàng quang ruột và trường hợp nghi ngờ bị lao niệu - sinh dục.

- Đánh giá các trường hợp bất thường về giải phẫu và cấu trúc của đường tiểu dưới: Hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo, sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, dị vật trong lòng bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm niệu đạo cấp.

Viêm tuyến tiền liệt cấp tính.

Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn cấp.

Sốt do nhiễm trùng đường tiết niệu.

Rối loạn đông máu.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Bác sỹ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi bao gồm: Màn hình, Camera, Nguồn sáng, Dao điện sử dụng trong môi trường nước.

Bộ dụng cụ cắt đốt nội soi qua niệu đạo, lưỡi dao cắt và lưỡi đốt cầm máu.

Thông tiểu 3 nhánh, Dung dịch súc rửa huyết thanh mặn 9‰.

Người bệnh:

Người bệnh được khám xét toàn diện, giải thích rõ về phương pháp điều trị và các tai biến có thể xãy ra, tạo tâm lý an tâm cho người bệnh và thân nhân

Vệ sinh toàn thân và bộ phận sinh dục ngoài.

Hồ sơ bệnh án: Phải đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại tên người bệnh, các xét nghiệm cần thiết.

Kiểm tra người bệnh: Xác định đúng người bệnh cần phẫu thuật.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Tê tủy sống hoặc Gây mê Nội khí quản.

Người bệnh nằm tư thế sản khoa.

*Các bước tiến hành:

Dùng Gel Xylocain vô khuẩn cho vào bơm tiêm 10ml bơm vào niệu đạo nhằm mục đích bôi trơn niệu đạo.

Đưa máy soi qua miệng sáo vào niệu đạo dưới hướng dẫn của Camera từ từ tiến vào bàng quang

- Quan sát qua màn hình cổ bàng quang, vùng tam giác bàng quang, 2 lỗ niệu quản, 2 thành bên, mặt đáy và mặt trước bàng quang.

- Đưa lưỡi dao cắt đến vị trí polyp, cắt hết chân Polyp lấy ra làm Giải phẫu bệnh

Đốt cầm máu diện cắt

Kiểm tra cầm máu kỹ, đảm bảo đã hết Polyp.

Rút máy soi.

Đặt ống thông 3 nhánh niệu đạo súc rửa Bàng quang liên tục

VI. THEO DÕI

Nhằm hạn chế các tai biến trong và sau phẫu thuật.

Theo dõi tình trạng tiến triển của bệnh: Siêu âm kiểm tra sau mỗi 3 tháng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Nhiễm trùng:

Hiếm khi, soi bàng quang có thể đưa vi trùng vào đường tiểu, có thể gây nhiễm trùng; Có thể cho thuốc kháng sinh trước và sau khi soi bàng quang để ngăn ngừa nhiễm trùng.

2. Chảy máu:

Soi bàng quang thường gây ra tổn thương niêm mạc niệu đạo và bàng quang gây chảy máu; Tùy theo mức độ để xử trí; Thông thường đặt ống thông niệu đạo và rửa bàng quang liên tục.

3. Đau:

Soi bàng quang có thể gây ra đau bụng và cảm giác nóng rát khi đi tiểu; Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng này nhẹ và dần dần giảm sau khi làm thủ thuật

4. Thủng Bàng quang ở vị trí thành bên do kích thích thần kinh bịt gây giật chân:

Thường gặp thủng ngoài phúc mạc, tùy theo tổn thương có thể điều trị bảo tồn nếu thủng không hoàn toàn hoặc phẫu thuật mở nếu thủng hoàn toàn.

 

 

XXVII.385. NỘI SOI BÀNG QUANG CẮT U

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi cắt u bàng quang là một phương pháp điều trị u bàng quang. Phương pháp này thường kết hợp với bơm hoá chất trong điều trị u bàng quang nông.

II. CHỈ ĐỊNH: Chỉ định cắt u bàng quang với các điều kiện:

Khối u được xác định qua lâm sang và cận lâm sàng là u nông, giai đoạn Ta-T1 theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC).

U đơn độc. 2-3 u hoặc dưới dạng u lan toả. Kích thước dưới 3cm.

Người bệnh không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Niệu đạo phải đủ rộng để đặt máy dễ dàng.

Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u bàng quang không nằm trong túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U từ giai đoạn T2 trở lên.

Hẹp niệu đạo.

Nhiễm khuẩn tiết niệu.

Người bệnh có bệnh về xương chậu và khớp háng không nằm được tủ thế sản khoa.

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu.

Phương tiện:

Hệ thống máy nội soi: màn hình, dây và nguồn sáng, camera, optic, dao điện.

- Dụng cụ cắt: Ống đặt niệu đạo, Ăng cắt và ăng đốt.

Hệ thống nước rửa: dây nước vào, dây nước ra, dung dịch sorbitol, bơm tiêm để bơm rửa.

Dụng cụ khác: Que nong niệu đạo các cỡ, sonde tiểu 3 chạc các cỡ.

Người bệnh: Người bệnh được thụt tháo và nhịn ăn trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim XQ phổi, siêu âm, cắt lớp vi tính, điện tim.

Xét nghiệm vi khuẩn, khán sinh đồ để điều trị nhiễm khuẩn.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế: người bệnh nằm tư thế sản khoa.

Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

Kỹ thuật:

Đặt máy nội soi vào trong bàng quang

Đánh giá tổn thương u bàng quang

Cắt u bàng quang đến lớp cơ bàng quang.

Đốt cầm máu

Bơm rửa lấy bệnh phẩm gửi làm giải phẫu bệnh.

Rút máy, đặt sonde tiểu 3 chạc rửa liên tục.

VI.  THEO DÕI

Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

Theo dõi nước tiêu: màu sắc, số lượng, tình trạng lưu thông nước tiểu.

Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.

- Rút sonde tiểu sau vài ngày điều trị khi nước tiểu trong tuỳ vào kích thước, số lượng và mức độ lan rộng của u bàng quang.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nhiễm khuẩn tiết niệu: điều trị chống nhiễm khuẩn.

Chảy máu: mổ nội soi hoặc mổ mở để đốt cầm máu.

Thủng bàng quang: mổ mở cầm máu, khâu bàng quang thủng.

 

XXVII.386. CẮT U BÀNG QUANG TÁI PHÁT QUA NỘI SOI

I.  ĐẠI CƯƠNG

Nội soi cắt u bàng quang là một phương pháp điều trị u bàng quang tái phát.

Phương pháp này thường kết hợp với bơm hoá chất trong điều trị u bàng quang tái phát nông.

II. CHỈ ĐỊNH: Chỉ định cắt u bàng quang với các điều kiện:

Khối u được xác định qua lâm sang và cận lâm sàng là u nông, giai đoạn Ta-T1 theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC).

U đơn độc: 2-3 u hoặc dưới dạng u lan toả; Kích thước dưới 3cm.

Người bệnh: không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Niệu đạo phải đủ rộng để đặt máy dễ dàng.

Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u bàng quang không nằm trong túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U từ giai đoạn T2 trở lên.

Hẹp niệu đạo.

Nhiễm khuẩn tiết niệu.

Người bệnh có bệnh về xương chậu và khớp háng không nằm được tư thế sản khoa.

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu.

Phương tiện:

- Hệ thống máy nội soi: màn hình, dây và nguồn sáng, camera, optic, dao điện.

Dụng cụ cắt: Ống đặt niệu đạo, Ăng cắt và ăng đốt.

Hệ thống nước rửa: dây nước vào, dây nước ra, dung dịch sorbitol, Bơm tiêm để bơm rửa.

Dụng cụ khác: Que nong niệu đạo các cỡ, sonde tiểu 3 chạc các cỡ.

Người bệnh: Người bệnh được thụt tháo và nhịn ăn trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim XQ phổi, siêu âm, cắt lớp vi tính, điện tim.

Xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ để điều trị nhiễm khuẩn.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh.

Kỹ thuật:

Tư thế: người bệnh nằm tư thế sản khoa.

Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

Kỹ thuật:

Đặt máy nội soi vào trong bàng quang

Đánh giá tổn thương u bàng quang

Cắt u bàng quang đến lớp cơ bàng quang.

Đốt cầm máu

Bơm rửa lấy bệnh phẩm gửi làm giải phẫu bệnh.

Rút máy, đặt sonde tiểu 3 chạc rửa liên tục.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

Theo dõi nước tiểu: màu sắc, số lượng, tình trạng lưu thông nước tiểu.

Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.

Rút sonde tiểu sau vài ngày điều trị khi nước tiểu trong tuỳ vào kích thước, số lượng và mức độ lan rộng của u bàngquang.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nhiễm khuẩn tiết niệu: điều trị chống nhiễm khuẩn.

Chảy máu: mổ nội soi hoặc mổ mở để đốt cầm máu.

Thủng bàng quang: mổ mở cầm máu, khâu bàng quang thủng.

 

XXVII.389. NỘI SOI XẺ CỔ BÀNG QUANG ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG CỔ BÀNG QUANG

I.  ĐẠI CƯƠNG

Đi tiểu là một tác động theo ý muốn có sự kết hợp hài hòa giữa sự co bóp mạnh của bàng quang và sự giãn nở thật rộng của cổ bàng quang, đó là cơ vòng trong và cơ vòng ngoài (cơ vòng niệu đạo)

Xơ cứng cổ bàng quang là hiện tượng cơ vòng cổ bàng quang bị xơ hóa do bẩm sinh hay do viêm mạn tính hoặc sau can thiệp phẫu thuật tuyến tiền liệt làm cho quá trình tiểu tiện bị rối loạn; Biểu hiện có thể gây bí tiểu hoặc đái không hết bãi.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp xơ cứng cổ bàng quang gây rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái đêm, đái không hết bãi hay bí đái ảnh hưởng tới sinh hoạt của người bệnh thì có chỉ định can thiệp nội soi cắt xơ cứng cổ bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có hẹp niệu đạo kèm theo

Có nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị ổn định

Có các bệnh lý toàn thân không thể phẫu thuật được: bệnh tim mạch, huyết áp, đái tháo đường ...

Trường hợp rối loạn tiểu tiện lâu ngày đã ảnh hưởng nhiều tới chức năng thận: suy thận

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa tiết niệu.

2. Phương tiện, dụng cụ và vật tư tiêu hao tương tự như thủ thuật cắt UPĐ và cắt UBQ nội soi:

- Bộ máy cắt nội soi qua đường niệu đạo

Bộ nong niệu đạo

Bộ dây dẫn nước rửa bàng quang trong quá trình mổ

Dây cáp quang dẫn nguồn sáng

Dao điện

Ăng cắt nội soi; Ăng xẻ rãnh cổ bàng quang; ăng quả cầu đốt cầm máu nội soi

Bộ dàn máy mổ nội soi qua đường niệu đạo

Sorbitol 3%: 2-5 can 3lít

Chai nước muối 9‰, dây truyến cắm rửa bàng quang liên tục sau mổ

Sonde niệu đạo 3 trạc

Nòng sắt sonde niệu đạo để dùng khi đặt sonde khó

Xylanh đặc thù bơm rửa lấy bệnh phẩm

Dầu paraphin để nong dặt máy và đặt sonde tiểu

Xylanh 10 hay 20 để bơm cớp

Túi nước tiểu, optickin, gạc, betadin, panh sát khuẩn

Người bệnh:

Được chuẩn bị mổ như các người bệnh mổ nội soi tiết niệu khác từ tối hôm trước:

Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ

Cạo lông mu

Thụt Fleet cho đi ngoài sạch phân

Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất là 6 tiếng

Test và tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thiện đầy đủ hồ sơ bệnh án mổ theo quy định của bệnh viện: các XNCB (huyết học, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, nước tiểu), XQ phổi, siêu âm đánh giá hệ tiết niệu và TLT, điện tim, khám các chuyên khoa phối hợp khi có bệnh kèm theo.

Làm thêm xét nghiệm PSA total và free để đánh giá nguy cơ ung thư TLT

Hồ sơ phải đủ dấu thông qua mổ bệnh viện, có biên bản hội chẩn

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ Xét nghiệm, thủ tục hành chính

Kiểm tra người bệnh: trước mổ về toàn thân, tại bộ phận sinh dục và các bệnh lý kèm theo.

Thực hiện kỹ thuật: người bệnh lên nhà mổ và thực hiện kỹ thuật:

Gây tê tủy sống

Tư thế sản khoa

Sát khuẩn vùng mổ, trải toan

Chuẩn bị máy nội soi, các dụng cụ mổ nội soi

Nong kiểm tra niệu đạo

Đặt máy theo đường niệu đạo vào bàng quang, lắp đường nước rửa trong mổ

Soi đánh gía tình trạng bàng quang, 2 lỗ niệu quản, có u hay sỏi bàng quang không, đánh giá vùng cổ bàng quang và TLT

TLT thường không to, cổ bàng quang xơ hẹp

Dùng máy cát nội soi cắt xơ cổ bàng quang.

Có thể xẻ rãnh cổ bàng quang vị trí 6 giờ cho rộng cổ bàng quang

Cẩm máu kỹ, bơm rửa lấy mảnh gửi GPB

Đặt sonde 3 trạc rửa bàng quang liên tục

VI. THEO DÕI

Trong mổ luôn theo dõi sát mạch huyết áp. Mổ quá lâu hay chảy máu có thể gây hội chứng nội soi (ngộ độc nước)

Sau mổ chú ý theo dõi nước rửa bàng quang ra túi nước tiểu phát hiện sớm chảy máu, tắc sonde tiểu. Cần luôn giữ dòng nước rửa vào và ra bàng quang liên tục ko ngừng ránh máu chảy đóng cục trong bàng quang gây tắc sonde.

Theo dõi toàn thân tình trạng nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh phù hợp nếu có sốt

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong mổ có thể có thủng bàng quang (hiếm gặp) ta nên chuyển mổ mở kiểm soát

Cổ bàng quang xơ hẹp khít không đặt được máy có thể phối hợp mở bàng quang tay trong tay ngoài đẻ đặt máy cắt nội soi

Chảy máu sau mổ gây máu cục bàng quang, tắc sonde tiểu ta có thể bơm rửa lấy máu cục và cho rửa liên tục với tốc độ cao hơn.

 

 

XXVII.391. QUI TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI BÀNG QUANG TÁN SỎI

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi bàng quang là sỏi được hình thành trong lòng bàng quang hoặc do sỏi từ trên thận di chuyển xuống bàng quang, đây là bệnh lý thường gặp. Sỏi bàng quang nếu không điều trị sẽ gây nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần hoặc gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định nội soi bàng quang tán sỏi khi sỏi còn tồn tại trong lòng bàng quang mà không có thể tự tống thoát ra ngoài một cách tự nhiên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa ổn định.

Sỏi bàng quang kích thước > 5cm, hoặc có nhiều viên sỏi (trường hợp này nên phẫu thuật mổ mở bàng quang lấy sỏi).

Niệu đạo hẹp bệnh lý

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu.

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi (monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản hoặc máy soi thận, thiết bị phá vỡ sỏi bằng sóng siêu âm hoặc laser, rọ hoặc kềm lấy sỏi vụn.

Người bệnh: vệ sinh vùng mu.

Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, KUB, soi bàng quang, MSCT bụng chậu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật: (30 – 60 phút) Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân

Tư thế: lithotomy

Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài

Đưa máy soi vào bàng quang qua ngã niệu đạo

Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản.

Xác định số lượng và kích thước sỏi

Tán sỏi bằng năng lượng siêu âm hoặc laser

Lấy sạch các mảnh sỏi vụn, đặt thông niệu đạo lưu

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày, tình trạng tiểu máu và nhiễm khuẩn niệu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến nghiêm trọng trong nội soi bàng quang tán sỏi.

 

 

XXVII.392. QUI TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương là sự mất nguyên vẹn của bàng quang và chỗ mất nguyên vẹn của bàng quang thông thương với ổ bụng.

II.  CHỈ ĐỊNH

Vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn giản, không kèm tổn thương vỡ ngoài phúc mạc hoặc tổn thương các tạng khác trong ổ bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. Kèm tổn thương bang quang ngoài phúc mạc.

Kèm tổn thương các tạng khác trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu

Phương tiện:

Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây hút, dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar.

Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 45 độ, kẹp mang kim, vicryl 2-0

Người bệnh: nằm ngửa

Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có thuốc cản quang, dựng hình hệ niệu, cystography

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, thời gian và cơ chế chấn thương

Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ

Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph)

Vào ổ bụng theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm)

Tìm vị trí thủng của bàng quang (có thể bơm Blue methylene vào bàng quang để xác định vị trí thủng).

Cắt lọc hai mép lỗ thủng.

Khâu lỗ thủng bàng quang bằng vicryl 2-0.

Bơm bàng quang kiểm tra chỗ khâu bàng quang

Dẫn lưu ổ bụng.

Khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu mang dẫn lưu ổ bụng sau 24 giờ.

Lưu thông tiểu lớn trong 1 tuần.

Rút dẫn lưu khi hết dịch.

Xuất viện sau 2-3 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu:

Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu

Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được

- Rò nước tiểu:

Đặt thông tiểu lâu

Mổ mở hoặc PTNS để khâu lại bàng quang

 

 

XXVII.396. CẮT U PHÌ ĐẠI TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phương pháp cắt đốt nội soi phì đại lành tính tuyến tiền liệt là phương pháp căt bỏ khối u phì đại tiền liệt tuyến (UPDTLT) bằng máy cắt nội soi qua đường niệu đạo

II. CHỈ ĐỊNH

UPĐTLT có biến chứng

Bí đái hoàn toàn, kể cả sau rút ống thông niệu đạo

Bí đái không hoàn toàn có nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu, điều trị nội thất bại

Đái máu tái diễn do UPDTLT

Túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang do UPDTLT

Nhiễm khuẩn niệu tái diễn

Suy thận (nên điều trị hết suy thận trước khi cắt nội soi)UPĐTLT làm ảnh hưởng tới sức khỏe, giấc ngủ hoặc cản trở nghề nghiệp (tương đối)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Hẹp niệu đạo (không đặt được máy nội soi)

Cứng khớp hang (không nằm được tư thế sản khoa)

Rối loạn đông máu

Bệnh nội khoa nặng hoặc đang tiền triển (tim mạch, hô hấp…)

Người rối loạn tâm thần (tương đối )

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sĩ ngoại chuyên khoa I, II; bác sĩ chuyên khoa tiết niệu

Phương tiện: Dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu đường dưới

Người bệnh

Thăm khám toàn diện, thăm trực tràng, thăm dò niệu đạo

Định lượng PSA

Hoàn thành hồ sơ: bệnh án theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu

Kỹ thuật

Đặt máy vào bàng quang (nên nong niệu đạo trước khi đặt), kiêm tra dụng cụ nội soi

Soi kiểm tra bàng quang, sỏi bàng quang, hình thái tuyến tiền liệt, ụ núi

Căt đốt TLT từ trung tâm ra ngoại vi

Người bệnh già yếu nên cắt vừa đủ để tiểu thông tốt

Rạch niệu quản lấy sỏi, kiểm tra lòng niệu quản thông tốt

Nên đăt ống thông niệu quản trong mổ (sond JJ hoặc modelage). Khâu niệu quản bằng chỉ vicryl 4/0, 5/0.

Quan sát tổng thể phẫu trường, dụng cụ, lấy sỏi ra ngoài, đặt dẫn lưu, đóng các lỗ trocat.

VI. THEO DÕI

Rách phúc mạc: khâu lại hoặc ding dụng cụ vén tạng nội soi để mở rộng phẫu hậu trường

Tổn thương mạch máu: trong mổ cần phẫu tích thận trọng, xác định rõ các mốc giải phẫu, bình tĩnh xử trí tai biến nếu cân có thể chuyển mổ mở.

Rò nước tiểu sau mổ: nên đăt ống thông niệu quản trong mổ Hẹp niệu quản: khâu niệu quản không lấy dày tránh hẹp

 

 

XXVII.404. PHẪU THUẬT NỘI SOI HẠ TINH HOÀN ẨN

I. ĐẠI CƯƠNG

Ẩn tinh hoàn là bất thường bẩm sinh hay gặp của hệ tiết niệu, cần được giải quyết sớm bằng phẫu thuật để tránh các nguy cơ với tinh hoàn và sức khỏe sinh sản; Nhờ tiến bộ kĩ thuật, việc sử dụng phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ngày càng được áp dụng rộng rãi.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp được xác định là tinh hoàn trong ổ bụng mà không có chống chỉ định

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp chống chỉ định gây mê NKQ:

Bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim

Tâm phế mạn.

Tiền sử can thiệp cũ vào ổ bụng.

Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa Ngoại tiết niệu - nam học hoặc Ngoại nhi, giải thích cho người bệnh và người nhà trình trạng bệnh, phương pháp điều trị, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật.

Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm hơi, dao điện.

Ống kính 30^o, 45^o.

Trocar 10mm: 2, Trocar 5mm: 2, Nòng nhọn, nòng tù. Ống giảm.

Kéo mổ, pince cong, pince thẳng có mấu và không mấu, móc, dao mổ nội soi, kìm kẹp kim nội soi, kìm cặp clip.

- Vật tư tiêu hao: Gạc vuông 10x10cm, gạc nội soi, chỉ khâu, sonde dẫn lưu ổ mổ.

Người bệnh: được giải thích đầy đủ, thụt tháo, test kháng sinh trước mổ.

Bệnh án: đầy đủ xét nghiệm cơ bản, các thăm dò cận lâm sàng cần thiết, biên bản hội chẩn thông qua mổ, giấy tờ cam kết (phẫu thuật, sử dụng nội soi…).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người ( tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật.

3.1. Vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản, đặt thông tiểu và sonde dạ dày trước mổ.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu thấp, chân dạng.

Kĩ thuật

Đặt trocar:

Trocar đầu tiên 10mm đặt ở trên rốn để đặt camera, bơm hơi ổ bụng, quan sát vị trí tinh hoàn ẩn.

2 trocar 5mm được đặt ở hố chậu 2 bên nếu tinh hoàn ẩn 2 bên, hoặc 1 trocar 5mm ở hố chậu cùng bên và 1 trocar 5mm ở đường giữa dưới rốn nếu ẩn tinh hoàn 1 bên.

Xác định dây chằng bìu - tinh hoàn, cặp cắt hoặc đốt điện dây chằng này càng xa tinh hoàn càng tốt.

Bóc tách phúc mạc theo ống dẫn tinh và theo bó mạch tinh chính từ dưới lên cao sao cho cuống mạch tinh đủ dài để đưa xuống.

Đưa tinh hoàn xuống bìu qua ống bẹn (có thể mở thêm 1 lỗ nhỏ cạnh nếp rốn trong) và cố định tinh hoàn vào cân dartos.

Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

VI.  THEO DÕI

Trong mổ:

Mạch, huyết áp người bệnh

Nồng độ CO₂ và O₂ trong máu qua SpO₂ và PetCO₂.

Lượng máu mất.

Các biến chứng trong mổ: Tổn thương mạch máu, tổn thương tạng.

Thời gian phẫu thuật.

Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật, do tai biến chảy máu hay tổn thương các tạng lân cận không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.

 

Sau mổ:

Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.

Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…

Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.

Thời gian nằm viện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ: Tùy theo tình trạng tai biến mà có thể tiếp tục nội soi hay chuyển mổ mở xử trí.

Chảy máu do tổn thương mạch lớn: Khâu lại bằng chỉ mạch máu.

Tổn thương tạng (ruột non, đại tràng) khi phẫu tích NQ: Tùy thương tổn và tình trạng ruột mà khâu lại hoặc đưa ra ngoài.

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu:

Chảy máu chân trocar: Khâu lại.

Chảy máu qua dẫn lưu: Cân nhắc mổ lại, cầm máu kĩ.

Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.

 

 

XXVII.406. PHẪU THUẬT NỘI SOI THẮT TĨNH MẠCH TINH

I.  ĐẠI CƯƠNG

Giãn tĩnh mạch (TM) tinh là bệnh lý thường gặp ở nam giới và được cho là có mối liên quan chặt chẽ với vô sinh nam. Trước đây bệnh ít gặp là do nhận thức của người dân còn thấp và đa số người bệnh thường ngại khi đi khám. Ngày nay giáo dục truyền thông tốt và hiểu biết trong cộng đồng tăng cao nên tỷ lệ đi khám và phát hiện bệnh cao hơn.

Đa số tĩnh mạch giãn nằm ở bên trái (98%).

Có rất nhiều thuyết và quan điểm khác nhau nhằm lý giải cho hiện tượng giãn TM và gặp đa số ở bên trái, nhưng nguyên nhân được nhiều người chấp nhận nhất là TM sinh dục bên trái đổ vào TM thận nơi có áp lực máu cao hơn nên dễ bị trào ngược. Ngoài ra còn 1 số nguyên nhân khác như suy van TM, bị chèn ép từ bên ngoài…

Phẫu thuật giãn TM tinh có nhiều phương pháp, nhưng phổ biến nhất là: Phẫu thuật vi phẫu thắt TM giãn và Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc thắt TM giãn.

Giãn TM tinh chia làm 4 mức độ trên lâm sàng, TM tinh được coi là giãn khi trên siêu âm màu cho thấy: đường kính của TM ≥ 2mm và có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsava.

II. CHỈ ĐỊNH

Không phải cứ có giãn TM tinh là có chỉ định phẫu thuật, chỉ nên phẫu thuật thắt TM tinh giãn khi:

+ Có triệu chứng đau nhức tinh hoàn trên lâm sàng mà điều trị nội khoa không cải thiện

+ Hoặc có teo tinh hoàn trên lâm sàng và siêu âm

Hoặc có giãn TM kèm theo giảm chất lượng tinh trùng trên tinh dịch đồ hoặc vô sinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi bơm hơi ổ bụng.

Mổ cũ sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên (PTV) chính

Bác sỹ (BS) gây mê và phụ mê

1 đến 2 BS phụ mổ

1 điều dưỡng làm dụng cụ viên

1 điều dưỡng chạy ngoài

Phương tiện:

Dàn máy phẫu thuật nội soi (NS), bơm hơi ở bụng

1 bộ dụng cụ phẫu thuật NS ổ bụng thông thường

1 phong clip titan hoặc hemalock 5mm

Gạc nội soi và gạc con phẫu thuật

Chỉ khâu ngoài da 1 sợi (Datilon 3/0)

Bộ dụng cụ mổ mở khâu lỗ trocar: 1 kìm kẹp kim, 2 kẹp phẫu tích có mấu, 1 kéo cắt chỉ

Người bệnh:

Được chuẩn bị kĩ càng trước mổ: thụt tháo, test KS, tắm rửa…

Chuẩn bị về tâm lý, giải thích cho người bệnh hiểu về cách thức mổ, nguy cơ biến chứng có thể xảy ra;

Gây mê NKQ

Hồ sơ bệnh án: đầy đủ thủ tục hành chính, đầy đủ các xét nghiệm cơ bản cần thiết cho cuộc mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: trước và trong khi hội chẩn mổ, lúc nhận người bệnh vào khoa, trước lúc đưa người bệnh đi mổ, và lần cuối cùng ở Phòng mổ.

Kiểm tra người bệnh: khám người bệnh ban đầu, khám lúc vào viện.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê NKQ, thở máy, đặt sonde dạ dày

Tư thế người bệnh: nghiêng về bên đối diện với tổn thương, thường là nghiêng Phải. Nếu mổ NS trong ổ bụng thì nghiêng 75⁰, nếu mổ NS sau phúc mạc thì nghiêng 90⁰

Tư thế PTV và phụ mổ: đứng trước mặt người bệnh (về phía bụng) nếu mổ

NS trong ổ bụng, đứng sau lưng nếu mổ NS sau phúc mạc; Dụng cụ viên đứng cùng bên PTV chính.

- Đặt trocart:

+ PTNS qua phúc mạc: Trocar 1 (10mm): camera đặt ở đường trắng bên phía trên rốn 1-2cm. Trocar 2 (10mm): để thao tác và kẹp clip nằm trên đường nách trước ngang rốn. Trocar 3 (5mm) dưới sườn trên đường giữa đòn

+ PTNS sau PM: Trocart 1 (10mm) nằm ở hố thắt lưng trên mào chậu 2cm. Trocar 2(10mm) ở đầu hoặc dưới xương sườn 12; Trocar 3 (5mm) trên đường nách sau thẳng hàng với 2 trocar đầu.

Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng

Bơm hơi 12mmHg

Tìm TM sinh dục tại chỗ đổ vào TM thận trái, thắt TM tinh sát chỗ đổ vào TM thận để đảm bảo tránh tái phát.

Kiểm tra cầm máu, có thể đặt dẫn lưu hoặc không.

Rút máy, khâu đóng vết mổ, băng vết mổ.

VI.  THEO DÕI

Rất ít gặp biến chứng sau mổ thắt TM tinh NS, đôi khi theo dõi biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu lỗ trocar: khâu lại

Nhiễm trùng lỗ trocar: thay băng, kháng sinh…

 

XXVII.408.NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Sỏi niệu đạo là sỏi được nằm trong đường đi của bất kỳ vị trí nào của niệu đạo mà đa số là do sỏi từ trên thận, niệu quản hoặc bàng quang di chuyển xuống niệu đạo, đây là bệnh lý thường gặp. Sỏi niệu đạo nếu không điều trị sẽ gây nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần hoặc gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định tán sỏi niệu đạo khi sỏi còn tồn tại trong lòng niệu đạo mà không có thể tự tống thoát ra ngoài một cách tự nhiên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng chưa ổn định.

Dị dạng đường tiết niệu dưới hoặc hẹp niệu đạo không thể đưa máy soi tiếp cận sỏi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu.

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi (monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản hoặc máy soi thận, thiết bị phá vỡ sỏi bằng sóng siêu âm hoặc laser, rọ hoặc kìm lấy sỏi vụn.

Người bệnh: vệ sinh vùng mu.

Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, KUB, soi bàng quang, MSCT bụng chậu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật: (30 – 60 phút) Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân

Tư thế: lithotomy

Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài

Đưa máy soi vào niệu đạo

Xác định số lượng và kích thước sỏi

Tán sỏi bằng năng lượng siêu âm hoặc laser

Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản.

Lấy sạch các mảnh sỏi vụn, đặt thông niệu đạo lưu

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày, tình trạng tiểu máu và nhiễm khuẩn niệu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến nghiêm trọng trong tán sỏi niệu đạo.

 

 

XXVII.409. NỘI SOI CẮT U NIỆU ĐẠO, VAN NIỆU ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

U niệu đạo là u xuất phát từ niêm mạc của niệu đạo, đây là bệnh lý ác tính nhưng tần suất rất hiếm gặp trong bệnh lý tiết niệu.

Van niệu đạo bao gồm van niệu đạo trước và sau, van niệu đạo trước không phải là một van thật sự mà là một túi thừa ở niệu đạo trước, trong quá trình đi tiểu túi thừa căng ra đẩy mép sau của miệng túi thừa lên ép vào niệu đạo trước. Van niệu đạo sau là một bất thường bẩm sinh do một nếp gấp của niêm mạc niệu đạo sau tạo nên giống như một màng chắn mỏng ngăn chặn sự tống thoát nước tiểu từ bàng quang. Van niệu đạo trước thường ít gây ảnh hưởng nhiều về hệ thống tiết niệu, trong khi đó van niệu đạo sau là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận sớm và nặng ở trẻ em.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp u niệu đạo cần thiết phải nội soi cắt u để xác định chẩn đoán và phân loại giải phẫu bệnh. Và hầu như các trường hợp van niệu đạo cần phải nội soi đốt hoặc xẻ van vì những rối loạn và biến chứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng chưa ổn định.

Suy thận nặng cần ổn định nội khoa trước.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu.

Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi (monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản, máy cắt đốt nội soi đơn cực, lưỡng cực hoặc laser, hệ thống tưới rửa.

Người bệnh: vệ sinh vùng mu.

Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, soi bàng quang, UIV, X quang niệu đạo bàng quang không hoặc có rặn tiểu, MSCT bụng chậu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật: (20- 40 phút) Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân

Tư thế: lithotomy

Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài

Đưa máy cắt đốt nội soi vào niệu đạo (trong trường hợp niệu đạo nhỏ thì dùng máy soi niệu quản);

Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản.

Tiến hành cắt u, van hoặc đốt hoặc xẻ van bằng điện đơn cực, lưỡng cực hoặc laser;

Lấy mô thử giải phẫu bệnh;

Đặt thông niệu đạo lưu;

VI. THEO DÕI

Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày trong trường hợp u niệu đạo, trong van niệu đạo sau thì có thể thời gian lưu thông niệu đạo kéo dài hơn tuỳ theo tình trạng suy thận, theo dõi tình trạng tiểu máu và nhiễm khuẩn niệu, chức năng thận nếu có suy thận trước phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến nghiêm trọng trong nội soi niệu đạo cắt u, van niệu đạo.