1.          ĐẠICƯƠNG:

-       Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi không cần đơn do vậy tỉ lệ ngộ độc Paracetamol xu hướng tăng nhanh.

-        Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc được hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt được sau uống là 4 giờ .

-       Glutathione của gan là chất chống oxy hoá chủ yếu. Khi ngộ độc Paracetamol dẫn đến cạn kiệt Glutathione, gây tổn thương gan. Tổn thương tế bào gan chủ yếu là ở vùng 3 (trung tâm tiểu thùy), vì ở vùng này nồng độ chất oxi hóa lớn nhất. Trong trường hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng 1 và 2.

-        Tổn thươngthậnlàhoạitửốngthậncũngtheocơchếnhưgâytổnthương gan,ngoàirasuythậncòndogiảmhuyếtápvàhộichứngganthận.

2.          NGUYÊNNHÂN:

-       Đây là một thuốc tương đối an toàn. Tuy nhiên khi dùng quá liều hoặc với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, nghiệnrượu,điềutrịđộngkinh,dùngthuốcchốnglao,bệnhnhânbịbệnhgan.

-       Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử, ngoài ra còn gặp ngộ độc Paracetamol do dùng Paracetamol kéo dài và hoặc phối hợp nhiều loại thuốc chứa Paracetamol để giảm đau như hỗn hợp thần kinh, Decolgen, Pamin, Rhumenol... Trong số bệnh nhân ngộ độc thì một nửa trường hợp là do hỗn hợp thầnkinh.

3.            CHẨNĐOÁN:

Liều paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng.

          3.1. Hỏibệnh:hỏi ngườibệnhhoặcngườinhàcódùngParacetamolhoặccácchế phẩm có chứa Paracetamol. Cần hỏi chính xác thời gian uống thuốc, liều uống, uống một lần hay nhiều lần vì liên quan đến thời điểm lấy máu xét nghiệm và đối chiếu với biểu đồ Rumack-Matthew trong việc quyết định có dùng thuốc giải độc đặc hiệu haykhông.

          3.2. Triệu chứng: chia 4 giaiđoạn:

-       Giai đoạn 1 (trước 24 giờ): thường không có triệu chứng,có thể gặp buồn nôn, nôn.

-       Giai đoạn 2 (1-3 ngày): khó chịu hoặc đau hạ sườn phải là triệu chứng thườnggặp.AST,ALTtăngnhanhvàđạtnồngđộđỉnhtừ48-72giờ,cóthểtăng đến 15 000 – 20000 IU/l. Viêm gan nhiễm độc khi nồng độ ALT hoặc AST > 1000. Ở người bệnh sống thì Enzym gan nhanh chóng trở về bình thường. Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothromin giảm, tăng thời gian Prothrombin và INR, tăngbilirubinmáuvàsuythận(hoạitửốngthận).

-       Giai đoạn 3 (từ 3-4 ngày): với những ca nặng có thể tiến triển thành suy gan tối cấp biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, tăng Amylase máu,suyđatạngvàtửvong.ToanchuyểnhóanặngkèmtheotăngLactat.

-       Giai đoạn 4   (từ ngày 5-2   tuần): giai đoạn   phục   hồi,   cấu   trúc và   chức

năng gan dần trở về bình thường.

          3.3. Cận lâmsàng:

-       Công thứcmáu.

-       Sinh hóa: ure, đường, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, khí máu động mạch, đông máu cơ bản, tổng phân tích nước tiểu. Khi có tăng AST, ALT làm thêm bilan viêm gan virút.

-       ĐịnhtínhParacetamoltrongdịchdạdày,nướctiểu,đồngthờilấymáu

định lượng nồng độ Paracetamol.

-       Nếubệnhnhânhônmêcầnxétnghiệmthêmcácloạithuốcngủ,anthần.

          3.4. Chẩn đoán xácđịnh:

- Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có uống Paracetamol với liều ngộ độc.

-       Lâm sàng: biểu hiện 4 giaiđoạn.

-       Xétnghiệm:

+ Sinh hóa: có tăng ALT, AST, có rối loạn đông máu, toan chuyển hóa.

+ Định lượng Paracetamol máu (xin xem phần điều trị).

4.          ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Các biện pháp hồi sứcA,B,C:

-       Gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng người bệnh có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời các chấtkhác.

          4.2. Loại bỏ chấtđộc:

-       Rửa dạ dày: khi đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ đầu. Có thể tiến hành muộn khi uống các thuốc làm chậm quá trình lưu chuyểnthuốcquadạdàyhoặccácchếphẩmgiảiphóngchậm.Sốlượngdịchrửa 3-5lít,dungdịchnướcphamuốiăn5g/lít.

-       Thanhoạtđơnliều:1-2g/kgởtrẻem;50-100gởngườilớn

Mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự NAC và có thể làm giảm nồng độ chất nàytrongmáuđến29%nhưngchưacóýnghĩalâmsàngvàkhôngcầnthiếtphải tăng lượng NAC lên và không cần phải đợi than hoạt ra khỏi dạ dày mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC như hiện nay, thấy có các bằng chứng gợiýrằngliềuNACvượtxalượngNACthựctếcầnđến.Quansátthựctếngười tathấyđượcdùngNACtrongvòng8giờđầusauquáliều đều có kết quả cuối cùng tốt như nhau, ngay cả sau khi quá liều Paracetamol số lượng lớn. Trường hợp ngộ độc nhiều loại thuốc và phải dùng than hoạt đa liều thìcóthểchoxenkẽthanhoạtvàNACcáchnhau1-2giờ.

          4.3. N- acetylcystein(NAC):

- Chỉ định dùng NAC:

+Trường họp ngộ độc Acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ Acetaminophen máu tại thời điểm ≥ 4 giờ lên đồ thị Rumack Matthew ở ngưỡng điềutrị.

+Nghi ngờ: uống một liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) trong điềukiện

không định lượng được nồng độ Acetaminophen máu sau uông quá 8 giờ.

+Không rõ thời gian uống và nồng độ: Acetaminophen máu > 10mcg/ml(66µmol/l).

+Có tiền sử uống Acetaminophen và có tổn thương gan ở bất kỳ mức độnào.

+Đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thương gan (từ tăng nhẹ Aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống Acetaminophen quá liều điều trị.

Cụ thể:

          a)Trường hợp ngộ độccấp:

* Nếu bệnh nhân đến viện từ 1-8 giờ sau uống: Định lượng Paractamol:

+ Ở thời điểm 2 giờ, hoặc ngay sau khi vào viện, với trẻ em uống dạng dung dịch.

+ Ở thời điểm 4 giờ, hoặc ngay sau  khi vào viện, với người lớn uống dạng viên và cho mọi lứa tuổi.

Nếu uống dạng giải phóng chậm thì cần phải định lượng Paracetamol máu lần 2 sau mẫu lần thứ nhất 4 giờ.

Khi có kết quả đem đối chiếu với đồ thị điều trị để đánh giá việc dùng NAC, nếu bệnh nhân uống dạng giải phóng chậm thì ngay cả khi nồng độ ở dưới ngưỡng điều trị thì vẫn dùng NAC.

Chú ý: với trẻ em lấy máu định lượng tại thời điểm 2 giờ nhưng phải đối chiếu trên đồ thị tại thời điểm 4 giờ.

Nếu không định lượng được Paracetamol trong vòng 8 giờ thì nên truyền NAC ngay.

NếuđịnhlượngđượcParacetamoltrongvòngtrongvòng8giờthìchỉdùng NAC khi nồng độ nằm trong vùng cần điều trị. Nếu nồng độ dưới ngưỡng điều trị thì ngừngNAC.

* Nếu bệnh nhân đến viện từ 8-24 giờ sau uống:

-       Ngay lập tức dùng NAC, sau đó: định lượng Paracetamol máu, ALT, AST,

-       Nếu nồng độ Paracetamol dưới ngưỡng điều trị và ALT bình thường thì ngừng NAC. Nếu nồng độ Paracetamol trên ngưỡng điều trị hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùngNAC.

* Nếu bệnh nhân đến viện > 24 giờ sau uống hoặc không rõ thời gian:

Ngay lập tức truyền NAC, sau đó xét nghiệm Paracetamol, ure,      creatinin,

đường máu, đông máu cơ bản, tiểu cầu, khí máu động mạch.

-       Nếu nồng độ paracetamol máu không phát hiện được và ALT bình thường thì ngừng NAC. Nếu phát hiện được Paracetamol trong máu hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùngNAC.

          b).Trường hợp ngộ độcmạn:

    Ngay lập tức truyền NAC, sau đó định lượng Paracetamol máu và ALT.

Nếu nồng độ Paracetamol máu < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT   bình thường thì không cần dùng NAC. Nếu Paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 8 giờ truyền NAC, định lượng lại Paracetamol máu và ALT. Nếu nồng độ Paracetamol < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thường hoặc giảm thì ngưng NAC. Nếu Paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 12 giờ xét nghiệm lại Paracetamol máu và ALT cho đến khiPparacetamol < 120 umol/l (<20mg/l) vàALTbìnhthườngthìngưngNAC.

●          c).Quy trình dùngNAC:có nhiều qui trình:

*QuytrìnhdùngNACđườnguống72giờ:18liều.

-       Dùng 1 liều bolus ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, mỗi liều 70mg/kg cân nặng, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc với nướcthànhdungdịchnồngđộ5%hoặcloãnghơn,cóthểchothêmnướcquảđể dễuống.

-       Nếu bệnh nhân nôn, cần chống nôn tích cực: Metoclopramide (Primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể nhắc lại, tổng liều 1mg/kg cân nặng. Có thể cho thêm Diphenhydramine (Dimedron 10mg) để tránh tác dụng làm mất trương lực của Metoclopramide, đặc biệt ở người trẻ. Nếu các thuốc trên không kết quả thì dùng: Ondansetron, Droperidol. Nếu vẫn tiếp tục nôn thì đặt sonde dạ dày và nhỏ giọt dung dịch NAC qua sonde dạ dày trong 30 phút. Nếu vẫn không đỡ nôn thì chuyển đến cơ sở có NAC dạng truyền tĩnh mạch. Sau khi nôn nghỉ một lát cần dùng lại   NAC với tốc độ chậm hơn và theodõi.

*QuytrìnhdùngNACtruyềntĩnhmạchtrong20giờ(Fluimucillọ5g/25ml):

-       Liều ban đầu 150mg/kg cân nặng pha trong 200 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Liều tiếp theo 50mg/kg pha trong 500 ml dịch Glucose 5% truyền trong vòng 4 giờ. Liều cuối cùng 100 mg/kg pha trong 1000 ml dịch Glucose 5% truyền trong 16 giờ). Có thể pha vào dịch Natrclorua 0,9 %. Tổng liều 300 mg/kg trong 20-21giờ.

*Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch 12giờ:

Liều ban đầu 100mg truyền trong 2 giò, liều tiếp theo 200mg/kg truyền trong 10 giò.

Thường dùng nhất là quy trình dùng NAC uống 72 giờ và truyền tĩnh mạch 20 giờ.

-Với trẻ ≤ 20kg:

Liều khởi đầu 150 mg/kg pha với Glucose 5% 3 ml/kg truyền trong vòng 15-60 phút

Liềutiếptheo:50mg/kgphavớiGlucose5%7ml/kgtruyềntrongvòng4giờ Liềutiếptheo:50mg/kgphavớiGlucose5%7ml/kgtruyềntrongvòng8giờ Liềutiếptheo:50mg/kgphavớiGlucose5%7ml/kgtruyềntrongvòng8giờ.

-Với cân nặng của trẻ:   20 kg <Trẻ < 40kg:

Liều khởi đầu 150 mg/kg pha trong 100 ml glucose 5% truyền trong vòng 15-60 phút

Liềutiếptheo:50mg/kgphatrong250mlglucose5%truyềntrongvòng4giờ Liềutiếptheo:50mg/kgphatrong250mlglucose5%truyềntrongvòng8giờ Liềutiếptheo:50mg/kgphatrong250mlglucose5%truyềntrongvòng8giờ.

- Cầntheodõisátbilandịchvào,ravàđiệngiải.

*Hiệu quả của NAC tốt nhất khi được dùng trước 8 giờ, sau đó thì hiệu quả giảm dần. Tỉ lệ viêm gan nhiễm độc < 10% khi sử dụng NAC trong vòng 8 giờ, tỉ lệ này tăng lên khoảng 40% nếu điều trị muộn sau 16 giờ. Trong trường hợpsuyganNAClàmgiảmtỉlệtửvongvàhồiphụcđượctổnthươnggan.

*Các quy trình dùng NAC có hiệu quả ngangnhau.

*Tác dụng không mong muốn dothuốc:

- NACđườnguốnggâybuồnnôn,nônvớitỷ33%,sốcphảnvệ2–3%.

- NAC tĩnh mạch: 3 – 14 % gây đỏ da vị trí truyền, mẩn ngữa, co thắt phế quản, sốt, sốc phản vệ cao tới10-20%.

4.4. Các điều trị hỗ trợkhác:

Lọc máu liên tục (CVVH) phối họp với thay huyết tương nhằm hỗ trợ chức năng gan trong khi chờ ghépgan

4.5.Ghépgan:khibệnhnhânbịsuygantốicấptheotiêuchuẩncủaKing‟s

College.

Khi bệnh nhân suy gan,tiếp tục duy trì liều NAC truyền TM 6,25 mg/kg/giò

cho đến khi bệnh nhân đươc ghép gan hoặc bệnh não gan hồi phục hoặc INR <2.

4.6.Theo dõi và xét nghiệm trong quá trình điều trị: làm ure, creatinin, đường, ĐGĐ, AST, ALT, đông máu cơ bản, bilirubin TP,TT,GT.khí máu động mạch. Trong trường hợp nặng cần làm xét nghiệm mỗi 8-12 giờ/lần. theo dõi chức năng hô hấp, tuần hoàn, ýthức.

5. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT:

5.1 Phụ nữ cóthai:

-       Paracetamollàthuốchạsốt,giảmđauđượckhuyêndùngởphụnữcóthai, người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiên khi quá liều Paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá Paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm điều trị có thể dẫn đến thai chết lưu, xảy thai, do đó nên dùngNACsớm.LiềuNACởbệnhnhâncóthaigiốngbệnhnhânkhôngcóthai.

5.2 Người nghiệnrượu:

-       Những người nghiện rượu khi quá liều Paracetamol có khả năng bị ngộ độc cao hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở người nghiện rượu cao hơn người bình thường.MộtsốtácgiảkhuyếncáohạthấpnồngđộParacetamoltrongđồthịcủa Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100mg/ml ở đối tượng này. Tính dễ bị ngộ độc Paracetamol ở đây do dự trữ Glutathione bị giảm khi nghiện   rượu,

và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng Ethanol gây cảm ứng hệ enzym ```````````````````````

cyp2E1.

5.3 Dùng Paracetamol quá liều điều trị nhiềulần:

-       Paracetamol được dùng lặp lại nhiều lần > 4 gam/ngày với người lớn và 60mg/kg cân nặng với trẻ em.. Dùng liều nhắc lại với liều cao hơn liều điều trị, thường là nguyên nhân dẫnđếntửvongliênquanđếnParacetamolởtrẻdưới6tuổivàchiếmtới15%tử vongởngườilớn. Việc điều trị chủ yếu dựa vào lượng thuốc bệnh nhân đã uống, kèm theo tăng ALT, AST và nồng độ Paracetamolmáu.

-       Đánh giá yếu tố nguycơ:

* Người lớn, trẻ em > 6 tuổi:

+ Uống ít nhất 10 gram hoặc > 200 mg/24 giờ với thời gian uống trong vòng 24 giờ.

+ Uống ít nhất 6 gram hoặc > 150 g/kg với thời gian   uống trong vòng ≥

48 giờ.

+ Uống >4g/ngày hoặc 100 mg/kg ở người có yếu tố nguy cơ.

* Trẻ em < 6 tuổi:

+ Uống ≥ 200mg/kg trong 24 giờ.

+ Uống ≥ 150 mg/kg trong vòng 48 giờ.

+ Uống ≥ 100 mg/kg trong vòng 72 giờ.

* Xét nghiệm: AST hoặc ALT < 50 IU/l, hoặc Paracetamol máu <    120

µmol/l (<20mg/l) có tiên lượng tốt.

*AST,ALT>50IU/lhoặcParacetamolmáu>66µmol/llàcónguycơ

cao, cần dùng NAC ngay.

- Một số đối tượng có nguy cơ cao:

+ Người bệnh nhịn đói: do chuyển hoá Paracetamol theo con đường Glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.

+ Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: ngộ độc ParacetamolởngườinghiệnrượucóthểdễbịbỏquadotăngTransaminaseđược cho là do nghiện rượu. Ở người nghiện rượu, AST < 300 IU/L, ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thường cao gấp hơn 2 lần ALT. Trong khi đó việc dùng ParacetamolquáliềukéodàiởngườinghiệnrượulàmASTtăng>300IU/L,mặc dù tỷ lệ giữa AST và ALT không thay đổi.

+ Dùng Paracetamol quá liều kéo dài, có hoặc không có tiền sử nghiện rượu. Ngay khi đến bệnh viện thì cần được làm xét nghiệmđểbiếtđượcgiátrịnềncủanồngđộParacetamolmáu,AST,ALT,bilirubin vàprothrombinvàdùngngayNACtrongkhichờđợikếtquảxétnghiệm

+ Đang điều trị INH có khả năng bị ngộ độc với liều >4 gram hoặc 100mg/kg/24h.

 

Đƣờngkhuyến cáo điều trị

Thời gian sau uống (giờ)

 

Hình 5.1: Đồ thị Rumack–Matthew Biểu diễn nồng độ Paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều Paracetamol cấp

 

6.TIÊNLƯỢNGVÀBIẾNCHỨNG:

- Tiên lượng tốt khi được phát hiệnvà đưa đến viện sớm , được dùng NAC sớm trước 8 giờ.

- Tiên lượng xấu khi bệnh nhân uống số lượng lớn, đến viện muộn, có tổn thương gan và được dùng NAC chậm.

Biến chứng suy gan thận nặng, bệnh não gan, suy đa tạng và tử vong.

7.PHÒNGBỆNH:

Người dân không nên uống Paracetamol quá 3 gam/ngày, với những người có yếu tố nguy cơ không nên tự dùng Paracetamol vì với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc, nên đi khám bệnh và dùng theo đơn của bác sỹ. Tránh không dùng nhiều loại biệt dược cùng có Paracetamol.