1.             ĐAICƯƠNG:

- Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axít phosphoric. Có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ.

-Cơ chế sinhbệnh:

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cường cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc phospho hữu cơ.

2.             CHẨNĐOÁN:

            2.1. Chẩn đoán xácđịnh:

▪      ChẩnđoánxácđịnhngộđộccấpPHC:dựavàocáctiêuchuẩnsau:

-       Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc.

-       HộichứngcườngCholincấp(+)(1trong3hộichứng:M,N,TKTƯ).

-       XétnghiệmCholinesterasehuyếttương(pChE):giảm<50%giátrịbình

thường tối thiểu.

-       Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày(+)

a).Chẩn đoán hội chứng Muscarin(M):

-       Da táilạnh.

-       Đồng tử co<2mm.

-       Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉachảy.

-       Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực

khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.

-       Nhịp tim chậm <60lần/phút.

b).Chẩn đoán hội chứng Nicotin(N):

-       Máycơtựnhiênhoặcsaugõcáccơdelta,cơngực,cơbắpchân.

-       Co cứng hoặc liệtcơ.

-       Phảnxạgânxương:tăngnhạy.

c).Chẩnđoánhộichứngbệnhlíthầnkinhtrungương(TKTƯ):

-       Có rối loạn ýthức.

-       Điểm Glasgowgiảm.

-       Cogiật.

          2.2. Chẩn đoán phânbiệt:

- Ngộ độc các hợp chất trừ sâu Cacbamat: thường nhẹ hơn, đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg Atropin, bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau48đến72giờ.XétnghiệmthấyCacbamattrongnướctiểu,dịchdạdày hoặctrongmáu.KhôngdùngPAMđểđiềutrịngộđộcCarbamat.

-Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm Atropin rất nhanh(sauvàimg).XNthấyClohữucơtrongnướctiểu,dịchrửadạdày.

-Ngộ độc nấm có hội chứngMuscarin:Bn có ăn nấm, có hộichứngMuscarin.

          2.3. Chẩn đoán mức độ ngộ độc:

*Chẩnđoánmứcđộnặngnhẹtheocáchộichứngbệnhlýlâm sàng:

-       Ngộ độc PHC nhẹ:   chỉ cóM.

-       Ngộ độcPHCtrungbình:M+NhoặcM+TKTƯ.

-       Ngộ độc PHC nặng: Khi có cả ba M+ N + TKTƯ hoặc có hôn mê, trụymạch.

*ChẩnđoánmứcđộnặngnhẹtheogiátrịnồngđộpChE:

-       Ngộ độcPHCnặngkhipChE<10%giátrịbìnhthườngtốithiểu(GTBTTT).

-       Ngộ độc PHC trung bình khi pChE = 10 - 20%GTBTTT.

-Ngộ độc PHC nhẹ khi pChE = 20 -50%GTBTTT.

 

3. ĐIỀU TRỊ:

          3.1.Thuốc giảiđộc:

a).Atropin:

-       Liều:tiêm2-5mgtĩnhmạchnhắclạisau5,10phút/lầnđếnkhiđạtngấm

Atropin, sau đó tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều

đã dùng mà tính ra liều Atropine cần duy trì.

-       Sử dụng bảng điểm Atropin: để điều chỉnh liều Atropin, nguyên tắc dùng liều thấpnhấtđểđạtđượcdấu hiệuthấm.NgừngAtropinkhiliềugiảmtới2mg/24giờ.

-       Xử trí khi quá liều: tạm ngừng Atropin, theo dõi sát, nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho Diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấmAtropin thìcholạiAtropinvớiliềuthấphơnliềutrướcđó.

 

Bảng 6.1: Bảng điểm Atropin

 

Triệu chứng	Ngấm atropin	Điểm	Quá liều atropin	Điểm
1. Da	Hồng, ấm	1	Nóng, đỏ	2
2. Đồng tử	3 – 5 mm	1	> 5mm	2
3. Mạch	70 -100lần/phút	1	> 100 lần/phút	2
3. Hô hấp	Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng	1	Đờm khô quánh hoặc không có đờm	2
5. Tinh thần	Bình thường	0	Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin.	2
6. Bụng	Mềm bình thường	0	Chướng, gõ trong	2
7.Cầu BQ	Không có	0	Căng	2
Cộng		ð1		ð2

Điểm A = ð1+ ð2:

-       Điểm A < 4 thiếu Atropin phải tăngliều.

-       Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm Atropine tốt, duytrì liều.

-       Điểm A > 6 điểm: quá liềuAtropin.

          b).Pralidoxim(PAM)

-Ngaykhicóchẩnđoánxácđịnh,truyềntĩnhmạchPAMnhưsau:

▪       

         Bảng 6.2: Liều Pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc

 

Mức độ ngộ độc	Liều ban đầu (g/10 phút)	Liều duy trì (g/giờ)
Nặng: có M+N+TKTƯ	1g	0,5-1
Trng bình: 2 HC	1g	0,5
Nhẹ: chí có M	0,5	0,25

-Khi đã đạt thấm Atropin và có kết quả xét nghiệm ChE: điều chỉnh liều PAM theo liều Atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE.

+ Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10%GTBTTT: tiếp tục truyền 0,5g/h.

+ Nếu Atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% GTBTTT:tiếp tục truyền 0,25g/h.

+ Nếu Atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE =20-50 GTBTTT: tiếp tục truyền 0,125g/h.

-Ngừng PAM   khi:  ChE Š 50%, độc chất nước tiểu (-) hoặc khiAtropin

< 2 mg/ 24h và độc chất nước tiểu âm tính; hoặc sau tối thiểu 2 ngày.

-Chẩn đoán quá liều PAMkhi:

+Đangtruyềnvớitốcđộ 0,5g/h.

+Thấm Atropin tốt với liều Atropinthấp.

+Xuấthiệnliệtcơkèmmáycơ,tăngPXGX,tănghuyếtáp.

+ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm. NgừngPAMtrong3-6giờrồidùnglạivớiliềuthấphơn.

          3.2.Các biện pháp hạn chế hấpthu:

-Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc.

-Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch.

-Ngộ độc đường tiêu hoá:

+ Gây nôn nếu không có chóng chỉ định.

+Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độcchất.

+Than hoạt: 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháora.

+Rửa dạ dày: 5- 10 lít nước muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g /lít.

+Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và Sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần. Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm Sorbitol1g/kg.

          3.3.Các điều trị hỗtrợ:

-Bảo đảm hô hấp:

+ thở oxy qua xôngmũi.

+Đặtnộikhíquảnhútđờmdãivàthởmáynếucósuyhôhấp.

-Bảo đảm tuần hoàn: 

 +Truyền đủdịch.

+Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM Dopamin5-15mg/kg/phút...

-Bảođảmcânbằngnước,điệngiải:truyềndịch,điềuchỉnhđiệngiải.

-Nuôidưỡng:

+Ngàyđầu:nuôidưỡngđườngtĩnhmạch.

+Ngàythứ2trởđi:2000Kcalo/ngàybằngcả2đườngtiêuhoávàTM.

-Chăm sóc toàn diện: vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc