1.            ĐẠI CƯƠNG:

-     Paraquat, tên khoa học là1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium, thuộc nhóm chất diệt cỏ tác dụng nhanh và không chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, nó xúc tác chuyển hóa, đơn Electron, gây ra phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, Peroxy hóa lipid. Kết quả là sinh ra các gốc tự do OH, Superoxid,, H2O2… gây hủy hoại tế bào: phổi, thận, gan, tim…. Hậu quả suy đa tạng xảy ra trong vài giờ đến vài ngày.Nồngđộđỉnhtrongmáusauuốngtừ2đến4giờ.

-     Tỉ lệ tử vong rất cao, nói chung70-90%.

-     Vì oxy và NADPH tham gia vào quá trình chuyển hóa gây độc, thở    oxy

đẩy nhanh quá trình xơ hóa tại phổi làm cho bệnh nặng lên.

2.            NGUYÊNNHÂN:

-     Tự tử là nguyên nhân hay gặp nhất, thường gặp ở đối tượng thanh thiếu niên.Đôikhigặpmộtbệnhnhânuốngnhầmdosayrượuhaynhầmdobảoquản Paraquattrongchailọđựngthôngthường.

-     Cóthểgặpngộđộcởtrẻemdonhâmlẫnvớinướcuống.

3.            CHẨNĐOÁN:

          3.1.Lâmsàng:

-     Hỏi bệnh sử: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa đựng dung dịch màu xanh, dung lượng 100ml, 500ml, 1000ml, hàm lượng 20% hoặc 5%.TênhoạtchấtlàParaquat(1,1'-Dimethyl-4,4'bipyridilium).

-     Lâmsàng:

+ Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.

+ Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu, xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng Collagen.

+ Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải Paraquat làm ngộ độc nặng hơn.

+   Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có

thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục.

+ Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp,tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, độc tính trực tiếp trêm tim. Ngừng tim trong ngàyđầu tiênthườnggặpởnhữngbệnhnhânngộđộcvớisốlượngrấtlớn(>50ml).

-     Chia 3 mứcđộ:

*Ngộđộcnặng:Uống>40mg/kg(người50kguống>2g,>10mldd20%).

+Suy đa phủ tạng tiến triển nhanhchóng.

+Sớm:bỏng,loétmiệng,họng,thựcquản,dạdày,ruộtgâyviêm,chảy

máu đường tiêu hóa.

+Suy hô hấp: có thể xảy ra rất sớm hoặc muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ nhiễm. Biểu hiện sớm như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc hoặc HC suy hô hấpcấp.

+Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu (95% tửvong).

+Viêmgan,suygan,hoạitửvỏthượngthận.

+Nhanh xoang, LN thất, suytim.

+Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thânnão.

+Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3dòng.

+Tửvongdosuyđatạngtrongthờigiantínhbằnggiờ,tốiđavàingày.

*Ngộ   độctrungbình: Uống20-40mg/kg(người50kg,uống1-2g,

tương đương 5-10ml dd 20%).

+Bệnh cảnh âm thầmhơn.

+Triệuchứngtiêuhóa:  bỏngniêmmạcmiệng,thựcquản.

+Suy hô hấp: dần dần, phổi bình thường vài ngày đầu sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi. Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiềutuần.

+Tổnthươngthận:nặngdần,creatinintăngnhanhkhácthường,không

tương xứng với tăng urê.

+Hầuhếtbệnhnhântửvongtrongvòngtừ1đến5tuần.

* Ngộđộcnhẹ:Uống<20mg/kg(người50kg,uống<1g,<5mldd20%).

Bệnhcảnhnhẹ,thườngchỉ cótriệuchứngtiêuhoá.Cóthểhồiphụchoàntoàn.

          3.2.Cận lâmsàng:

a).Xét nghiệm Paraquat:

-     Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu (dươngtínhsau6giờvàâmtínhsau24h,cóthểdươngtínhsau2-3ngàynếucó suythận).

+             Test Dithionite: lấy 10 ml nước tiểu, cho 1 ml NH3 25% vào, sau đó cho 3gNatridithionidevàongoáyđều,nếunướctiểucómàuxanhlamlàdươngtính.

+             Cóthểbánđịnhlượngtrongnướctiểubằngphươngphápsomàu.Nồng độnặng,nguycơtửvongnếu>10mg/Lnướctiểu

+ Định lượng Paraquat trong máu trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5 mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao.

b).Cácxétnghiệmkhác:côngthứcmáu,chứcnăngganthận,khímáu

động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi.

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

-     Chẩn đoán ngộ độc Paraquat khi có hai trong ba tiêu chuẩn sau: bệnh sử uốngParaquat,lâmsàngloétlưỡi,họngvàxétnghiệmParaquatdươngtính.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-     Ngộđộccácchấtănmònđườngtiếuhóakhác:bỏngaxít,kiềm.

-     Ngộđộccácthuốcdiệtcỏlànhtínhkhác:gâyloétmiệnghọngvà

đường tiêu hóa nhưng không gây tổn thương tạng và gây tử vong: Glyphosate

-     Ngộ độc Nereistoxin: là hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính ăn mòn, các triệu chứng tiêu hóa xuất hiện nhanh, ồ ạt gây bệnh cảnh sốc,   tử vong nhanh do suy đatạng.

4.            ĐIỀUTRỊ:

-     Các biện pháp tẩy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớmcàngtốt,khôngđểbiệnphápnàyảnhhưởngđếnbiệnphápkhác.

          4.1. Hạn chế hấp thu độcchất:

-     Gâynôn:trongvòng1giờđầunếubệnhnhântỉnhtáo,hợptáctốt.

-     Rửadạdày:trongvòng2giờđầu,rửatớikhidịchrửahếtmàuxanh.

-     Các chất hấpphụ:

+     Thanhoạtđơnliều:1g/kg/lần,Sorbitolliềugấpđôiliềuthanhoạt.

+     Fuller‟searth:ngườilớn100-150g,trẻem2g/kg,phatỷlệ1phầnthuốc

 2 phần nước theo trọng lượng.

+     Đấtsét,đấtthịthoặcđấtthườngchỉkhiởxabệnhviện:phanướcuống.

          4.2. Tăng thải trừ chấtđộc:

-     Bài niệu tích cực: Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi   tiểu

đảm bảo 200ml/h. Tránh phù phổi cấp do quá tải dịch.

-     Lọc hấp phụ máu : khi Paraquat còn dương tính. Ưu tiên càng sớmcàng tốt,tốtnhấttrước8giờ.

+   Các loại quả lọc hấp phụ: cột than hoạt hoặc cột Resin tùy theo khảnăng

của từng cơ sở, đã giảm được tỷ lệ tử vong xuống dưới 50%.

-     Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải Paraquatmáu.

          4.3. Liệu pháp ức chế miễndịch:

-     Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ). Trong 3 ngày và Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml Glucose 5%, truyền TM 2 giờ) trong 2ngày.

-     Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm TM, sau giảm dần liều vàngừng.

-     Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay Methylprednisolon như trên x 3 ngày, nhắc lại cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc nàynếulầndùngtrướccáchxatrên14ngàyvàbạchcầu>3G/l).

          4.4. Cácthuốcchốngôxyhóa:tácdụngchưarõràng:

-     N-acetylcystein tĩnh mạch: là chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn

quá trình xơ phổi gây ra do các gốc oxy tự do.

-     Vitamin E : 300mg x 2 lần/ngày,uống.

-     Deferioxamine(Desferan,dùngsaulầnlọcmáuđầutiên):100mg/kg,pha với500mlGlucose5%,truyềnTM21ml/h,dùng1ngày.

          4.5. Điều trị hỗtrợ:

-     CungcấpthêmoxykhiPaO2<40mmHghoặcSpO2<80%.

-Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị. Ưu tiên đường tĩnh mạch.

-     Giảm đau : bậc 2, bậc3.

-     Dinh dưỡng đường tĩnh mạch : dùng Lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể gây tụt huyết áp.   Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giữ Paraquat trong máu chờ lọc hấpphụ.

-     Giảithíchchogiađìnhbệnhnhân:cầngiảithíchđểhợptáckhicócơ

hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

5.             TIẾN TRIỂN & BIẾNCHỨNG:

-     Tiên lượng nặng nguy cơ tử vong nếu: uống Paraquat số lượng > 20 mg/kg (5ml, bệnh nhân 50 kg), rửa dạ dày và than hoạt muộn hoặc không đúng kỹ thuât đặc biệt lọc máu hấp phụ muộn sau 8giờ.

-     Các biến chứng có thể gặp: suy hô hấp, xơ phổi tiến triển, suy thận, viêm gan. Tổn thương gan, thận có thể hồi phục được. Tổn thương phổi không hồi phục thường là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Nếu bệnh nhân sống sót qua nhữngngàyđầutiênphổisẽtiếntriểnxơhóavàgâyrabệnhlýphổihạnchế.

6.             PHÒNGBỆNH:

-     Bảo quản thuốc diệt cỏ ở nơi xa tầm tay củatrẻ.

-     KhôngđựngParaquattrongcácchailọthôngthườnghoặcchailọdán

nhãn đồ ăn nước uống.

-     Chỉsửdụngdạngchếphẩmnồngđộthấp5%.Tránhdùngcácloạicó nồngđộcaonhư20%hay50%