1.            ĐẠI CƯƠNG:

-     Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3 ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài hay còn gọi là các siêu Warfarin (Brodifacoum,Bromodilone, Courmatetralyl, Difenacoum)gâyrốiloạnđôngmáukèodàihàngtuầnđếnhàngtháng.

-     Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh (yếu tố VII) dẫn đến tirlệ PT giảm, INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng thì cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh cũng đều bị ảnh hưởng dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT.

-     Chỉ định nhập viện nếu uống Warrfarin có triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớnkhông xácđịnhđượcliều.LiềutửvongthấpnhấttrênngườidoWarfarinđượcbáocáo là 6.667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa nên khôngảnhhưởngđếnviệcnuôiconbú.

2.            NGUYÊNNHÂN:

-     Trẻ em: thường do nhẫm lẫn vì nghĩ là kẹo. Hay gặp vì cha mẹ bất cẩn trong khi bảo quản hoặc đánh bẫychuột.

-     Ngườilớn:ítkhinhầmlẫn,thườngdonguyênnhâncốýtựtử.Ngộđộc thuốcchuộtloạiWarfarincóthểgặpdobịngườikhácđầuđộcdobỏvàothứcăn nướcuống.

-     Bị quá liều Warfarin ở người bệnh đang điều trị Warfarin do bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối động tĩnhmạch.

3.            CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

-     Hỏibệnh:

+     Khai thác bệnh sử, vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat–K,Courmarin,Di-courmarin,Courmadin...đónggóidạngbộthoặcdạng viên), số lượng uống, thời gian, thời gian sau uống đến tuyến cơ sở,xử trí tại tuyến cơ sở.

+     Yêu cầu mang thuốc, vỏ thuốcđến.

-     Khámbệnh:nổibậtlàtìnhtrạngxuấthuyết,thườngbiểuhiệnsau2-3ngày:

+     Rối loạn đông máu có thể xuất hiện hiện sớm nhất sau 8 - 12 giờ, đỉnh tácdụngsau1-3ngày,xuấthuyếttrênlâmsàngthườngsau2-3ngày.

+     Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt, chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúcmạc…

+     Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hòavậnđộng,đaubụng,buồnnôn.Nặnghơncóthểgặptiêucơvân,suyhôhấp, co giật, hônmê…

          3.2. Cận lâmsàng:

-     Xét nghiệm đông máu: làm đông máu cơ bản, định lượng các yếu tố đôngmáuII,VII,VIII,IX,X.ĐịnhlượngyếutốVđểloạitrừrốiloạnđôngmáu không do thiếu vitaminK.

-     Các xét nghiệm khác: công thức máu, nhóm máu và chéo máu đề phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinin,CK.

-     Cácxétnghiệmkháctùytheotìnhtrạngbệnhnhân.

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

-     Hỏibệnh:Khaiuốngthuốchoặchóachấtcóthànhphầnchấtchống

đông kháng vitamin K hoặc người khác chứng kiến đang uống.

-     Lâm sàng: biểu hiện chảymáu.

-     Cận lâm sàng: giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi cácyếutốđôngmáukhôngphụthuộcvitaminKtronggiớihạnbìnhthường.

          3.4. Phân loại mức độ ngộđộc:

-     Nặng:cóchảymáutrênlâmsàngvà/hoặcINR>5.

-     Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng vàINR <5.

          3.5. Chẩn đoán phânbiệt:

-     Ngộ độc các lại thuốc diệt chuộtkhác:

+     Nhóm Phosphua kẽm: tổn thương đa cơ quan, ban đầu đa bụng, nôn,   ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hoá, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ

vân - suy thận, viêm gan cấp, xét nghiệm đông máu bình thường.

+     Nhóm Fluoroacetate: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lúc cơ,cogiật,xétnghiệmđôngmáubìnhthường.

-     Bệnh máu, suy gan: không có tiền sử ngộ độc cấp, triệu chứng bệnh lý toàn thânkhác.

 

4.             ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Ổn định chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn. Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức, huyếtđộng.

          4.2. Các biện pháp ngăn ngừa hấpthu:

-     Rửa dạ dày thải độc nếu cần thiết và số lượng thuốc uốngnhiều.

-     Than hoạt: liều 1g/kg kèm Sorbitol có thể nhắc lại sau 2h nếu uốngsốlượngnhiều,đếnsớm.

          4.3. Các biện pháp thải trừ chấtđộc:

-     Chưa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ đôc này. Một số nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạnchế.

          4.4. Bệnhnhânkhôngdùngthuốcchốngđôngđểđiềutrịbệnhlýnền:

-     INR<5vàbệnhnhânkhôngcóchảymáutrênlâmsàng:dùng

vitamin K1 đường uống:

+     Trẻem:0,25mg/kgmỗi6–8giờđếnkhiINRvềbìnhthường.

+     Ngườilớn:20mg(1ml)mỗi6-8giờđếnkhiINRvềbìnhthường.

+     TheodõiINRmỗi12giờđểđiềuchỉnhliềuvitaminK1.

-     INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâmsàng:

+     Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn độtngột.

+     TheodõiđôngmáucơbảnđếnkhiINR< 5chuyểnduytrì

đường uống theo phác đồ như trên.

-     Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu:

+     CáchdùngVitaminK1tươngtựtrườnghợpINR≥5ởtrên.

+     Truyềnhuyếttươngtươiđônglạnh(15-30ml/kgcânnặng).

+     Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh cân nhắc truyền phức hợp Prothrombin,hoặc truyềnyếutốIXliều25-50đv/kg,yếutốVIItáitổhợpliều20-30đv/kg.

          Đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền(bệnh tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch): Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì (2008):

Bảng: Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều Warfarin để chống đông

 

INR	Chảy máu trên lâm sàng	Warfarin	Vitamin K1	Chế phẩm máu
<5	Không	Nghỉ một liều, dùng lại với liều thấp hơn
5<INR<9	Không	Nghỉ 1-2 liều điều trị sau đó dùng lại với liều thấp hơn	Uống 1 - 2,5 mg
>9	Không	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Uống 2,5 – 5 mg
Bất kì	Chảy        máu nghiêmtrọng	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Truyền vitamin K1 liều 10 mg đến khi INR về giá trị điều trị	Huyết tương tươi đông lạnh, PCC.

4.5.  Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu Warfarin):   Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng. Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị.

 

5.            TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

-     Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 cả đường uống và đường tĩnh mạch, với thuốc chuột nhóm Warfarin thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày, với nhóm Super Warfarin thời gian điềutrịkéodàicóthểhàngthángđếnhàngnăm.

-     Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đếntửvongnhư:chảymáunão,chảymáuphổi,chảymáutrongổbụngvàtrong đường tiêuhóa.

6.            PHÒNGBỆNH:

-     Sửdụngvàbảoquảnhóachấtdiệtchuộtantoàn,hợplý.

-     Đểxatầmtaycủatrẻemvàngườigià.