1.             ĐẠICƯƠNG

-        Rắn độc cắn là một cấp cứu thường gặp ở mọi lúc, mọi nơi. Ở Việt Nam cho tới nay đã phát hiện có 60 loài rắn độc, tuy nhiên các loài rắn cạp nia là một trongsốloàirắnđộcnhất.Cácloàirắncạpniathườnggâynhiễmđộcnhấtlàrắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus).

-        Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide tăng thải natri qua thận dẫn tới hạ natrimáu.

-        Hầu hết các trường hợp bị rắn cạp nia cắn sẽ bị liệt cơ dẫn tới suy hô hấp vàtửvongnếukhôngđượcnhanhchóngđưatớicơsởytếgầnnhấtđểcấpcứu, điều trị kịp thời, tích cực với các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt thở máy. Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân nhanh chóng tự thở và bỏ máy,rútngắnđángkểthờigiannằmviệnvàgiảmcácbiếnchứng.

2.          NGUYÊNNHÂN:

          2.1. Các loài rắn cạp nia ở ViệtNam:

▪      Rắn cạp nia Nam (Bungarus candidus [Linnaeus, 1758]): có tên khác là rắn mai gầm, tên tiếng Anh Malayan krait. Phân bố: Miền Trung và Nam Việt Nam: Nghệ An, Quảng Bình, Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Phú Yên, Đắk Nông,ĐắcLắc,LâmĐồng,NhaTrang,NinhThuận,TâyNinh,ĐồngNai.

▪      Rắn cạp nia Bắc (Bungarus multicinctus [Blyth, 1861]): tên gọi khác là rắn cạp nia, rắn vòng trắng. Tên tiếng Anh: Chinese krait. Phân bố: miền Bắc và miền Trung (từ Huế trởra).

                   

                                       Hình: Rắn cạpniaNam                                 Hình: Rắn cạpniaBắc  

▪      Rắn cạp nia sông Hồng (Bungarus slowinskii): còn gọi là rắn cạp nia sông Hồng, tên tiếng Anh: Red river krait. Phân bố: Dọc sông Hồng (miền Bắc), Quảng Trị, Quảng Nam, Thừa ThiênHuế.

▪     
Rắn cạp nia đầu vàng (Bungarus flaviceps [Reinhardt, 1943]), tên tiếng Anh: Red-headed krait. Phân bố: Đồng Nai, Lâm Đồng, Bình Thuận, Bà Rịa- VũngTàu

      Hình: Rắn cạp niasồngHồng                                              Hình: Rắn cạp nia đầuvàng

 

          2.2. Lýdobịrắncắnthườnggặp:

- Người nông dân khi lao động, người đánh, bắt cá ở ao hồ bị cắn khi lội nước(thườngởchân),hoặcbắtcátronglướibịcắn(thườngvàotay),vôtìnhbị cắnkhiđibộtrênđường,bịcắnkhiđangngủngoàicánhđồng,trênnềnnhà(rắn cạp nia rất hay bò vàonhà).

3.          CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

a.    Tạichỗ:

-       Thường không có dấu hiệu gì, đôi khi chỉ nhìn thấy 2 vết móc nhỏ như đầukim.

-       Tạichỗvếtcắnkhôngphùnề,khônghoạitử.Khôngthấymócđộcvìmóc

độc của rắn cạp nia rất nhỏ.

b.    Toànthân:

-       Thờigianủbệnh:thườngtrongvòngvàigiờsaukhibịcắn,bắt đầu bị liệt các cơ, theo thứ tự từ các cơ vùng đầu mặt cổ, cơ liên sườn, cơ hoành vàcuốicùnglàcácchi.Khihồiphụcthườngngọnchilànơihồiphụctrước.

-       Sụp mi: là một trong các dấu hiệu đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện giống nhưbuồnngủ,thườngcuốicùngsẽsụpmihoàntoàn,khôngmởđượcmắt.Tuy nhiên, bệnh nhân cũng không nhắm kín được mắt nên dễ bị khô giác mạc, biến chứngviêm,loétgiácmạcnếumắtkhôngđượcvệsinhvàđóngkínhaibờmi.

- Đồng tử dãn tối đa, tồn tại lâu suốt quá trình nằm viện cũng như đồngtử không co khi chiếu đèn (mất phản xạ ánh sáng) là một trong dấu hiệu đặc trưng chỉ gặp ở rắn cạp niacắn.

-       Liệtvậnnhãn:cáccơbịliệt,nhãncầuhạnchếvậnđộnghoặcbấtđộng.

-       Đau họng, nói khó và há miệng hạn chế, khó nuốt dẫn tới ứ đọng đờm rãi là những dấu hiệu của liệt hầu họng thường xuất hiện chủ yếu ở những người bệnh bị rắn cạp nia cắn. Đây là dấu hiệu được các bác sỹ lâm sàng rất chú ý và là yếu tố quyết định cho chỉ định đặtNKQ.

-       Liệt cơ liên sườn, cơ hoành: thường gặp, gây suy hô hấp. Suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tổn nặng lên do rắn cạp niacắn.

-       Liệt chi: liệt đối xứng hai bên, ngọn chi là nơi liệt cuối cùng và trong nhiều trường hợp có thể còn vận động nhẹ giúp cho việc giao tiếp giữa người bệnhvàthàythuốc,ngườinhà.

-       Tri giác: độc tố rắn cạp nia chỉ gây độc với thần kinh ngoại biên, liệt hoàn toàn các cơ biểu hiện giống hôn mê sâu hoặc mất não nhưng thực tế vẫn tỉnh táo và nhận thức mọi thứ xung quanh nếu được hỗ trợ hô hấp đầyđủ.

-       Timmạch:thườngcónhịpnhanhxoang,tănghuyếtáp.

-       Tiêuhóa:cóthểcógiảmnhuđộngruột,dễbịtáobón.

-       Tiết niệu: thường có cầu bàng quang, lượng nước tiểu có thể tăng do lượngNatriđượcđàothảiquanướctiểutăng.

-       Da niêm mạc: có thể có vã mồ hôi, dalạnh.

-       Cơ:thườngcóđaucáccơ,đautoànthân,tăngcảmgiácđau,bị liệt mềm các cơ và nằm bất động nhưng ít gặp tiêu cơ vân hoặc nếu có thường tiêu cơ vân mức độnhẹ.

          3.2. Cận lâmsàng:

-       Ngoài các xét nghiệm thông thường như: công thức máu, sinh hoá máu (urê, creatinin, AST, ALT,...).

-       Điện giải máu và điện giải niệu: đặc biệt là Natri máu và Natri niệu, cần chú ý xét nghiệm thường xuyên, tùy theo mức độ có thể xét nghiệm từ 1-3 lần/ngày. Thường gặp hạ Natri máu. Hạ Natri máu nặng có thể xuất hiện từ ngày thứnhất,thườngrõtừngàythứ2vànặngnhấtvàongàythứ3-5.

-       Chụp xquang phổi, chụp cắt lớp sọ não khi liệt toàn thân để phân biệt với hôn mê do bệnh lýnão.

-       Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, không có biểu hiện tăng gánh thất trái (phân biệt tăng huyết áp mới xuất hiện do rắn cạp nia cắn với tăng huyết áp có từtrước).

          3.3. Chẩnđoánxácđịnh,dựavàocáctìnhhuốngsau:

-       Bị rắn cắn, bắt được rắn và mang rắn hoặc ảnh của rắn tới, hoặc mô tả rõ rắn có khúc đen khúctrắng.

-       Nghi bị động vật (không nhìn rõ) cắn, sau đó xuất hiện các triệuchứngđặctrưngcủarắncạpniacắn(vếtcắnkhôngsưng,đauhọng,khóhá miệng,nóikhó,sụpmi,yếuchântay,khóthở,đồngtửgiãnto,hạNatrimáu,...).

-       Trường hợp không nhìn thấy rắn và không biết bị cắn hay không, dựa vào:

 a) Lâm sàng: bệnh nhân trước đó vẫn khỏe mạnh, đột nhiên xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn sau khi ngủ dậy (thường ngủ trên nền đất) hoặc sau khi đi làm việc hoặc đi chơi về (thường qua các bờ, bụi cây,ruộng cónướchoặcgầnnước,ao,hồ,kênh,mương,máng,sông),vàoviệnvìcácbệnh cảnh khác nhau (hôn mê, sụp mi, đau họng, mờ mắt, yếu cơ) .

b) Đã loại trừ các nguyên nhân khác: tai biến mạch não, ngộ độc thuốc ngủ, an thần.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-       Các bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh trung ương (viêm não, tai biến mạch não, u não,...): hôn mê thật sự và sâu, nếu có mất não thì đái nhạt, tăng natri máu, thường huyết áp tụt (rắn cạp nia cắn: điện não cho thấy bệnh nhân vẫn tỉnh, các dấu hiệu sống ổn định, không có phù não hay bất thường về cấu trúc não, huyết áp thường tăng, natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu và tỷ trọng nướctiểutăng,natrimáuhạ).

-       Rắn hổ chúa cắn, rắn hổ mang cắn: liệt tương tự nhưng thường nhẹ   hơn

và chỉ trong vòng vài ngày. Có sưng nề, hoại tử vùng vết cắn.

-       Cácbệnhlýthầnkinhngoạibiênkhác:GuillainBarré,Porphyria,nhượccơ.

-       Cácnguyênnhânhônmêkhác:hạđườngmáu,ngộđộcthuốc,...

4.          ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Nguyên tắc điềutrị:

-       Bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần phải đưa ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt là đặt nội khí quản và thởmáy.Lưuýđảmbảohôhấptrongquátrìnhvậnchuyển.

-       Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và điều trị các triệu chứng khác, phòng và điều trị cácbiếnchứngdoliệt,hạnchếvậnđộng,thởmáykéodài.

-       Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là điều trị tối ưu, rút ngắn thời gianthởmáyvàthờigiannằmviện,hạnchếđượccácbiếnchứng.

          4.2. Điều trị cụthể:

a.    Sơcứu:Trườnghợpbiếtđượcrắncạpniacắn:

-       Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống, giúp kéo dài thời gian chưa bị liệt cho tới khi tới được cơ sởy tế gần nhất. Cấp cứu hô hấp khi bị liệt, suy hô hấp để đảm bảo tính mạng người  bệnh trong thời gian vậnchuyển.

-       Động viên người bệnh yên tâm, đỡ lolắng.

b. Kỹ thuật băng ép bất động:

* Vết cắn ở chân, tay.

-       Dùng băng rộng khoảng 5 -10 cm, nên dài ít nhất 4-5 m với người lớn, có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó, có thể băng đè lên quần áo.Thựchiệntheocácbướcsau(theothứtựtừtrênxuốngdưới):

1)   Đặt băng ở vùng quanh ngón tay,chân

Băng tương đối chặt nhưng không quá mức (vẫn còn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn một ngón tay qua giữa các nếp băng một cách khó khăn).

2)   Bắt đầu băng từ ngón tay hoặc chântới bẹn hoặc nách (để hở móng tay,chân).

3)   Dùng nẹp cứng (miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,...) để cố định chân,tay.

*Vết cắn ở bàn, ngón tay, cẳngtay:

+Băng ép bàn, ngón tay, cẳng tay.

+Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay.

+Dùng khăn hoặc dây treo lên cổ bệnh nhân.

Hình: Kỹ thuật băng ép bất động (Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai)

*Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ: dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếng có kích thước khoảng 5cm2, dày 2-3cm đặt trực tiếp lên vết cắn và ấn giữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay hít thở của người bệnh.

*Kết hợp các biện pháp khác trên đường vận chuyển đến bệnh viện: Nếu khó thở: hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ, hà hơi thổingạt,bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản sau đó bóp bóng hoặc thở máy.

-       Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹ thuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (chú ý không ga rô động mạch vì gâythiếumáu,nguycơtổnthươngđoạnchi).

-       Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch, chúýchỉrạchdàikhôngquá1cmvàsâukhôngquá0,5cm,đườngrạchdọctheo trục củachi.

-       Vận chuyển: không để tự đi lại, để vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim, nhanh chóng vận chuyển tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thởmáy.

-       Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườmđá).

-       Nếu khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất, hô hấp nhân tạo, có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện tạichỗ).

c.    Tại Bệnhviện:

*Điều trị triệu chứng, điều trị hỗtrợ:

-       ĐặtNKQ,thởmáykiểmsoátthểtíchhoặcáplựckếthợpcácbiệnpháp phòng chống xẹpphổi.

-       Truyềndịch:Hạnchếdịchtruyềnnếukhôngcóchỉđịnhbùdịch.

-       Theo dõi Natri máu ít nhất 1 lần/ngày để phát hiện kịp thời hạ Natrimáu.

Điều trị hạ Natri máu bằng dung dịch Natriclorua 2% (phác đồ dưới đây).

-       Tănghuyếtáp,nhịpnhanhxoang:dùngcácthuốcchẹnbetagiaocảm: Bisoprolol, Atenolol,Propranolol,…

-       Phòng và điều trị viêm phổi bệnhviện.

-       Chămsócmắt:nếuthởmáy:ngaytừkhivàophảirửamắt bằng Natri clorua 0,9%, băng mắt đảm bảo hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu vitamin A 3h/lần,trakhángsinhkhicóviêmgiácmạc,kếtmạc.

-       Phòngchốngloét:lậttrởthườngxuyên3h/lần,xoabópcácbị trí tỳ đè, nằm đệm chốngloét,…

-       Dinhdưỡng:35-40Kcalo/kg/ngày.

*Huyết thanh kháng nọc rắn cạpnia:

-     Khicótriệuchứngtoànthânnêndùngsớmngay.

-     Dùngphảnứngdịứngởcácđốitượngnguycơcao:

+ Test dị ứng với HTKNR dương tính. Có tiền sử dị ứng với các động vật (nhưngựa,cừu)đượcdùngđểsảnxuấtHTKNRhoặccácchếphẩmhuyếtthanh từcácđộngvậtnày(vídụhuyếtthanhgiảiđộctốuốnván).

+ Cần phải hội chẩn, cân nhắc giữa mức độ nặng của người bệnh, lợi ích và nguy cơ dị ứng, đặc biệt phảnvệ.

-     Dùng thuốc dựphòng:

+ Corticoid, dùng một trong 2 thuốc: Prednisolone 50mg/lần, (trẻ em 0,5- 0,7mg/kg/lần), uống hoặc Methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêmtĩnhmạch.Dùngvàocácthờiđiểm:13giờ,07giờvà01giờtrướckhidùng HTKNR.

+ Kháng Histamin: Diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg), tiêm bắp trước khi dùng HTKNR.

-     Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc và các dâu hiệu dị ứng trong và sau khi truyềnHTKNR.

-     Luônsẵnsàngcạnhgiườngcácdụngcụvàthuốccấpcứuphảnvệ.

-     Cách dùng HTKNR: Liều ban đầu 10 lọ, có thể thử test bằng cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch, nếu không có biểu hiện dị ứng pha nốt 9 lọ trong 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) truyền trong 60-90 phút, tối đa 30lọ.

5.    TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

          5.1. Nếu có HTKNR cạpnia:

-       Dùng HTKNR cạp nia là phương thức điều trị tối ưu nhất. Người bệnh bị rắn cạp nia cắn được dùng HTKNR cạp nia đủ liều (20 – 30 lọ) tiêm truyền tĩnh mạchsẽchóngđượcrútốngNKQvàthôithởmáy.Thờigianđiềutrịtrungbình bịrắncạpniacắnnếucóHTKNRcạpnialà3-5ngày.

          5.2. Không có HTKNR cạpnia:

-       Người bệnh bị rắn cạp nia cắn không được dùng HTKNR cạp nia phải đượcđặtốngNKQvàbắtbuộcthởmáy.Thờigianđiềutrịtrungbìnhnếu không được dùng HTKNR cạp nia là 2-4 tuần. Quá trình thở máy kéo dài sẽ kèm theo những biến chứng do nằm điều trị thở máy kéo dài như: viêm phổi bệnh viện, viêm loét do nằm lâu, suy dinh dưỡng, tắcđờmốngNKQ,tụtốngNKQ,loétgiácmạc,...

6.          PHÒNG TRÁNH RẮN CẠP NIACẮN:

-       Càng tránh xa rắn thì càng tốt: không bắt rắn, không biểu diễn rắn, không đe doạ rắn, không cầm, không trêu rắn ngay cả khi rắn đã chết. Đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người. Không bắt rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong một khu vực với không gian chậthẹp.

-       Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và thời gian banđêm.

-       Cố gắng đi ủng, dày cao cổ và quần dài, đặc biệt khi đi trong đêm tối, điở

khu vực nhiều cây cỏ.

-       Dùngđènnếuởtrongbóngtốihoặcvàobanđêm.

-       Không nằm ngủ trực tiếp trên nềnđất.

-       Không thò tay vào các hang, hốc để bắt ếch, cua, cá. Chú ý quan sát khi làm việcbằngbàntay,bànchântrầnởruộnglúahoặcruộngnướccónhiềucâycỏ.

-       Không sống ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạchvụn,đốngđỏnát,đốngrác,tổmối,nơinuôicácđộngvậtcủagiađình.

-        

ĐIỀU CHỈNH HẠ NATRI MÁU CHO NGƯỜI BỆNH RẮN CẠP NIA CẮN BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 2%

1.          PHA500MLDUNGDỊCHNATRICLORUA2%:

-     Chai NaCl 9%o lọai 500ml rút ra60ml.

-     Pha12ốngNaCl10%loại5ml/ống(60ml)vàochaiNaCl9%o.

-     Kếtquảđược500mldịchNaCl2%có170mmolNa

2.          PHA 1000 ML NATRICLORUA2%:

-     Chai NaCl 9%o lọai 1000ml rút ra120ml.

-     Pha vào 24 ống NaCl 10% loại5ml.

-     Kếtquảdược1000mldịchNaCl2%có340mmolNa.

3.          CÁCHBÙQUAĐƯỜNGTIÊUHÓA:

-     NaCl loại gói 10g: pha với 60ml nước lọc bơm qua sonde hoặccho uống 6 lần/ngày.

4.          ĐIỀUCHỈNHNATRICHOBỆNHNHÂNRẮNCẠPNIACẮNCÓHẠ NATRIMÁU:

-     Na ≥ 130 mmol/l: muối ăn 10g chia 6bữa.

-     Na<130mmol/l:NaCl2%truyềntĩnhmạch80ml/giờ,muốiăn

10g/24h.

-     Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml trong 3 giờ, duy trì 80ml/h, muối ăn10g/24,nếusau3giờNakhôngđạtmụctiêuthìtăngtốcđộtruyềnNaCL2% lên100-120ml/giờ.

-     Na=130mmol/ltruyềnduytrìNaCl2%40ml/h,theodõivàđiềuchỉnh

cho đến khi Na máu bình thường.

-     XétnghiệmNatrimáumỗi6giờvàNatriniệumỗi24giờnếuđãcógiảm Natrimáu.