1.             ĐẠICƯƠNG:

‒     RắnhổmangcắnlàloạirắnđộccắnthườnggặpnhấtởViệtNam.

‒     Nọc của rắn hổ mang chứa thành phần chính là các độc tố có bản chất là các enzyme, polypeptide gây tổn thương tổ chức, gây sưng nề và hoại tử, độc vớithầnkinh(độctốthầnkinhhậusynape,loạialpha)gâyliệtcơ.

‒     Rắnhổmangcắncóthểgâytửvongsớmởmộtsốtrườnghợpdoliệtcơ gây suy hô hấp. Tuy nhiên, tổn thương thường gặp nhất là hoại tử và sưng nề. Hoạitửthườngxuấthiệnrấtnhanhsaukhibịcắnvàdẫntớicácbiếnchứng,đặc biệt là di chứng mất một phần cơ thể và tànphế.

‒     Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt dùng sớm và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn khi có biểu hiện nhiễm độc rõ mớicóthểphòngtránhhoặchạnchếhoạitử.

‒     Ở Việt Nam cho tới nay có 3 loài rắn hổ mang được ghi nhận: rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc và rắn hổ mèo. Rắn hổ mèo cắn có biểu hiện nhiễm độc và điều trị huyết thanh kháng nọc rắn có nhiều đặc điểm khác nên sẽ được đề cập ở bàiriêng.

2.          NGUYÊNNHÂN:

          2.1. Các loài rắn hổmang:

-       Rắn hổ đất, rắn hổ mang một mắt kính (Naja kaouthia):. Đặc điểm nhận dạng sơ bộ: ở mặt sau của vùng mang phình có hình một mắt kính (monocle) dạng vòng tròn. Phân bố chủ yếu ở miền Nam, ở miền Bắc cónhiềunơingườidânnuôiloàirắnnày.

-       Rắn hổ mang miền Bắc, rắn hổ mang, rắn mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao) (Naja atra): Nhận dạng sơ bộ: mặt sau của vùng mang phình có hình hoa văn ở giữa với 2 vệt trắng (2 gọng kính) nối từ hoa văn sang hai bên và nối liền với phần máutrắngởphíatrướccổ.PhânbốởmiềnBắc.

2.1.        Lý do bị rắncắn:

-       Rắn hổ mang là giống rắn độc có số lượng cá thể nhiều, sống cả ở tự nhiên, xen kẽ trong khu dân cư và được nuôi nhốt nên con người dễ có nguy cơ bịcắn.

-       Lý do thường gặp nhất là chủ động bắt rắn. Các lý do dẫn tới tiếp xúc giữarắnvàngườidẫntớitainạnrắncắnlàdorắnhayẩnnấpởcácvịtríkínđáo như khe kẽ, hang, hốc, đống gạch,...ở khu dân cư hay cánh đồng, hoặc hay đi tìmthức ăn( cóc, nhái, các nơi có gia cầm,...)

 

3.          CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

a.    Tạichỗ:

-       Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vếtrăng.

-       Thườngcótổnthươngtrựctiếpởvịtrícắn,vùngvếtcắnđau,đỏda,

sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần.

-       Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâmlại,thườngcómàutímđenvàhiệntượngmôchết(hoạitử)xuấthiện.Hoại tửcóthểlanrộngtrongvàingàyvàhìnhthànhđườngviềnquanhvếtcắn.

-       Có thể có sưng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ hạch nách, bẹn khoeo,khuỷu.

-       Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại tử và bọng nước thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọcđộc.

-       Sưng nề và tổn thương tổ chức có thể nặng và gây hội chứng khoang, chènépngọnchivànguycơgâytổnthươngthiếumáu.Biểuhiệnvùngchisưng nềcăng,ngọnchilạnh,nhịpmạchyếuhoặckhôngthấy.

b.    Toànthân

-       Thầnkinh:cóthểcóliệtcơ,rắnhổđấtdườngnhưthườnggâyliệtcơhơn rắn hổ mang miền Bắc. Liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và có thể tới 20 giờ. Biểu hiện thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng hạn chế, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi. Liệt cơ thường dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. Liệt đáp ứng tốt với huyết thanh kháng nọc rắn và khi không có huyết thanh kháng nọc rắn thì liệt hồi phục trong vòng vàingày.

-       Hôhấp:cóthểcósuyhôhấpdoliệtcơ,cothắtphếquảnhayphùnề thanh quản do dị ứng với nọc rắn, một số trường hợp sưng nề lan tới vùng cổ nguy cơ chèn ép đường hô hấp trên (nhiễm độc nặng hoặc vết cắn vùng ngực, đầu mặt cổ).

-       Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễmkhuẩn.

-       Tiêuhóa:cóthểbuồnnônvànôn,đaubụngvàỉachảy.

-       Tiếtniệu:tiểutiệnít,nướctiểusẫmmàuhoặcđỏdotiêucơvân,suythậncấp.

          3.2. Cận lâmsàng:

-       Điệntim.

-       Huyết học: Công thức máu, đông máu cơbản.

-       Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, CRP, procalcitonin.

-       Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độcnặng.

-       Xétnghiệmnướctiểu:tìmprotein,hồngcầu,myoglobin.

-       Xét nghiệm nọc rắn (tùy theo điều kiện,nếu có):

+      Phương pháp: sắc ký miễn dịch, miễn dịch quang học, miễn dịch gắn enzym,...

+      Mẫu bệnh phẩm: có thể xét nghiệm máu, dịch vết cắn, dịch phỏngnước, nướctiểu.

+      Kết quả xét nghiệm thường là định tính, với mẫu máu có thể xétnghiệm

định lượng nồng độ nọc rắn.

-       Siêu âm: tìm ổ áp xe vùng vết cắn, siêu âm dopper đánh giá chèn ép   do

hội chứng khoang.

-       Cácxétnghiệm,thămdòkhác:tùytheotìnhtrạngbệnhnhân.

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

Chẩn đoán xác định dựa vào:

-       Bệnh nhân bị rắncắn.

-       Triệuchứng:cósưngnề,hoạitửvàkhôngcórốiloạnđôngmáu.

-       Đặc điểm con rắn: nếu người bệnh có ảnh của rắn, nuôi bắtrắnhoặcnhớrõđặcđiểmcủarắnthìrấtcóích,đặcbiệtkhibệnhcảnhnhiễm độc không điển hình. Mẫu rắn mang tới giúp xác định chính xác loài rắn hổ mang đãcắn.

-       Xét nghiệm nọc rắn: giúp chẩn đoán nhanh, đặc biệt các trường hợp nhiễmđộckhôngđiểnhìnhvàkhôngnhìnthấyrõrắn.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-       Rắn lành cắn: tại chỗ không sưng tấy, phù nề, khám thấy rất nhiều vết

răng theo hình vòng cung, có cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn.

-       Rắn hổ chúa cắn: vết cắn có sưng nề nhưng thường sưng nề nhiều, không có hoại tử (có thể có bầm máu dễ nhầm với hoại tử), rắn hổ chúa thường to và dài (nặng vài ki lô gam tới hàng chục ki lo gam, dài trên thường 1mét đến vàimét),phầncổbạnhkhôngrộngnhưngkéodài(rắnhổmangcóphầncổbạnh rộng vàngắn).

-       Rếtcắn:thườngđaubuốtnhưngchỉsưngnhẹ,khôngcóhoạitử.

-       Chuộtcắn:vếtrăngcóthểlớn,sưngnềnhẹ,khôngcóhoạitử.

4.          ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Nguyên tắc điềutrị:

-       Điều trị rắn hổ mang cắn gồm điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặchiệu.

-       Người bệnh bị rắn hổ mang cắn cần được điều trị tại các cơ sở y tế có khảnăngcấpcứuvàhồisức,đặcbiệtđặtnộikhíquảnvàthởmáy.

-       Nếu có triệu chứng nhiễm độc cần được xét dùng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt, theo dõi sát và nhanh chóng dùng đủ liều để cóthểhạnchếtốiđatổnthươnghoạitửvàdichứng.

          4.2. Điều trị cụthể:

          *Sơcứu:

-   Các biện pháp khuyếncáo:

+     Ngaysaukhibịcắn,nhanhchóngbópnặnmáuvàcọrửatrongchậu

nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy.

+     Băng ép bất động: xin xem bài rắn cạp niacắn.

+     Vận chuyển: cần nhanh chóng đưa đến cơ sở y tế gần nhất bằng phương tiện vận chuyển, vùng bị cắn cần hạn chế vận động và để thấp hơn vị trí củatim.

- Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thầy lang, lá thuốc, dùng hòn đá chữa rắn cắn, trích rạch, gây điện giật, chữa bằng mẹo,...đặc biệt là mất thời gian chờ đợi xem tác dụng của các biện pháp sơ cứu trước khi cân nhắc tới cơ sở y tế và đến cơ sở y tế khi đã muộn, hoại tử đạt mức độ tối đa, biến chứng nặng hoặc tửvong.

    4.3. Tại cơ sở ytế:

a.    Ổn định chức năngsống:

-       Suy hôhấp:

+      Tùy theo mức độ, thở oxy, hút đờm rãi, đặt nôi khí quản và thở máy. Cóliệtcơthườngsẽbịsuyhôhấpnêncầnthậntrọngkhichuyểnviện nếuchưađượcđặtnộikhíquản.

+      Cósưngnềnhiềuvùngcổnêncânnhắcđặtnộikhíquảnsớm.

-       Tụt huyết áp: tùy theo nguyên nhân, thực hiện theo phác đồ xử trí sốc phản vệ hoặc sốc nhiễmkhuẩn.

b.   Điềutrịđặchiệu:dùnghuyếtthanhkhángnọcrắn(HTKNR):

*Chỉđịnh:

-       HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt. Tốt nhất chỉ định trong vòng 24 giờ đầu sau khị bị cắn, có thể trong vòng vài ngày đầu nếu các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn vẫn đang tiến triển nặng lên. Để phòng tránh hoặc hạn chếtốiđatổnthươnghoạitửthìHTKNRcầnđượcdùngtrongvòngvàigiờđầu.

-       Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi còn nọc    rắn

trong máu dương tính.

-        Thậntrọng:Cầncânnhắcgiữalợiíchvànguycơởnhững ngườibệnhsau:

+ Cótiềnsửdịứngvớicácđộngvật(nhưngựa,cừu)đượcdùngđểsảnxuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốnván).

+ Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm,viêmmũidịứng,sẩnngứa,đặcbiệtdịứngmạnh(nhưhenphếquản,từng bị phảnvệ).

-        Loại HTKNR: HTKNR hổ mang dành cho rắn hổ đất (N. kaouthia)hoặc rắn hổ mang miền Bắc (N.atra).

*Dự phòng các phản ứng dị ứng trước khi dùng HTKNR: Cân nhắc dùng thuốcdựphòngcácphảnứngdịứngởcácbệnhnhâncónguycơcao:

+ Corticoid tĩnh mạch: Methylprednisolon: người lớn 40-80mg, tiêmtĩnh

mạch chậm, trẻ em 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Kháng histamine: Diphenhydramin người lớn và thiếu niên 10-20mg tiêm bắp, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng. Hoặc Promethazin: người lớn tiêm bắp 25mg,trẻem(khôngdùngchotrẻdưới2tuổi):0,25mg/kgtiêmbắp.

-      Cam kết về sử dụng HTKNR: dùng HTKNR là biện pháp điều trị tốt nhất, tuy nhiên người bệnh và gia đình cần được giải thích về nguy cơ có thể có củaHTKNRvàkýcamkếtđồngýtrướckhidùngthuốc.

*LiềuHTKNR:

-       Liều ban đầu: từ 5-10lọ.

-       Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kếtiếp.

-       Các liều nhắclại:

+     Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không cải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt), với liều bằng hoặc một nửa liều banđầu.

+     Sau khi nhắc lại tối đa 3 lần nếu triệu chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ, liều lượng thuốc và các tình trạng kháccủabệnhnhânđểquyếtđịnhdùngtiếphayngừngHTKNR.

*Cáchdùng:

-       Truyềntĩnhmạch:làđườngdùngchính.Phaloãng5-10lọHTKNRtrong 100-200mlNatriclorua0,9%hoặcGlucose5%,truyềntĩnhmạchchậmvớitốcđộ đều đặn trong khoảng 1giờ.

-       Tiêm dưới da: có thể cân nhắc nếu trong vòng vài giờ đầu hoặc khi tổn

thương tại chỗ đang tiến triển nhanh.

+     Vịtrítiêm:Tiêmdướidaquanhvếtcắnhoặcranhgiớihoạitử.

+     Chia dung dịch thuốc làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn. Mỗi vị trí tiêm không quá1-2ml.

-        Ngừng dùng HTKNRkhi:

Cần dựa vào các dấu hiệu đánh giá, theo dõi nêu ở mục tiếp theo, đặc biệt các kích thước hoại tử và sưng nề. Ngừng dùng HTKNR khi:

+ Cáctriệuchứngnhiễmđộchồiphụctốt,diệntíchhoạitửnhỏlại,vòng

chi và độ lan xa của sưng nề giảm, hoặc:

+ Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: vùng hoại tử không lan rộng thêm,vòngchivàđộlanxacủasưngnềgiảm,hoặc:

+ Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong   cơ,…), hoặc:

+ Bệnh nhân có phản ứng với HTKNR: sốc phản vệ, mày đay, phản ứng tăngthânnhiệt.Điềutrịcácphảnứngnày,sauđócânnhắclợivàhạiđểdùnglại HTKNR sau khi đã xử trí ổnđịnh.

-        Theodõi:

+ Khám, đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân nhiều lần (lâm sàng và cận lâm sàng), lượng giá mức độ các triệu chứng bằng các thông số cụ thể, ví dụ:

. Thang điểm đau: ví dụ bệnh nhân đau3/10.

. Đánh giá mức độ liệt: há miệng 3cm tính từ hai cung răng, cơ lực bàn tay 4/5,thểtíchkhílưuthôngtựthởcủabệnhnhânlà200ml,…).

. Đánh giá mức độ sưng nề: đo chu vi vòng chi bị sưng nề và so sánh với bên đối diện (dùng thước dây đo vòng chi qua vị trí vết cắn và vòng chi qua điểm giữa các đoạn chi kế tiếp tính về phía gốc chi, đánh dấu lại vị trí đo để lần sau đo lại), đo mức độ lan xa của sưng nề (tính từ vị trí vết cắn đến gianh giới giữa vùng sưng nề vè vùng bình thường). Chú ý phân biệt giữa sưng nề do nhiễmđộcnọcrắnvàsưngnềdoviêmtấy(kèmvùngdacónóng,đỏ).

. Đo diện tích hoại tử: dùng bút dạ không xóa hoặc bút bi để khoanh vùng hoại tử (vẽ một đường tròn khép kín dọc theo gianh giới giữa vùng hoại tử và vùng da lành) để biết được mức độ hoại tử, giữ lại đường vẽ này, vẽ lại mỗi lần đánh giá sau nếu có thay đổi diện tích hoại tử và so sánh giữa các lần đo sẽ thấy diễn biến của hoạitử.

+ Đánh giá mức độ nhiễm độc của bệnh nhân ngay trước, trong, ngay saumỗilầndùngHTKNRvàsauđóítnhất1lần/ngày.

+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, ý thức), các biểu hiện dị ứng, liên tục trước, trong, ngay sau và nhiều giờ sau khi dùngHTKNR.Mắcmáytheodõiliêntụcchobệnhnhân.

-        Tai biến và xửtrí:

Theo dõi sát để phát hiện và xử trí các tai biến: dị ứng (mày đay, phản vệ),phảnứngtăngthânnhiệt,bệnhlýhuyếtthanh.

c.    Điều trị triệuchứng:

-       Tiêm phòng uốn ván nếu có chỉđịnh.

-       Chăm sóc vết thương: rửa, vết thương, sát trùng, thay băng 2 lần/ngày hoặc nhiều hơn nếucần.

-       Kêcaotayhoặcchânbịcắnđểgiúpgiảmsưngnề.

-       Đau: thuốc giảm đau tốt nhất là HTKNR. Nếu đau do viêm tấy nhiễm trùng thìcóthểdùngParacetamolhoặccácthuốcchốngviêmgiảmđaukhôngSteroid.

-       Tiêu cơ vân: tùy theo mức độ, truyền dịch và lợi tiểu theo phác đồ bài niệutíchcựcnếucầnđểđảmbảothểtíchnướctiểu,phòngtránhsuythậncấp.

-       Điều trị các biến chứng: nhiễm trùng, hội chứng khoang, suy thận cấp,   sốcnhiễmkhuẩn,rốiloạnđôngmáu,tổnthươngmấtmộtphầnchi,sẹoda.

5.    TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

          5.1. Tiếntriển:

-       Nếu bệnh nhân đến sớm, được dùng HTKNR sớm, nhanh chóng đạt đủ liều thì tổn thương tại chỗ thường ít và ít biến chứng, thường nằm viện tại các khoahồisứccấpcứu,chốngđộctrongvòngvàingày.

-       Các bệnh nhân nặng, biến chứng nặng hoặc tử vong thường do mất thời gian chờ đợi ở nhà để áp dụng các biện pháp sơ cứu và đến viện muộn, được dùng HTKNR muộn. Một số bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển tới viện thường do bị suy hô hấp do liệt cơ, không tới cơ sở y tế gần nhất mà tự đi thẳng tới tuyếnsau.

-       Sauvàingày,tổnthươngtạichỗđạttốiđa,sưngnềbắtđầugiảm,hoạitử có vùng gianh giới rõ ràng, hếtliệt.

          5.2. Biếnchứng:

-       Suy hô hấp do liệtcơ.

-       Nhiễmtrùngvếtcắn:viêmtấyvếtcắn,ápxevùngvếtcắn.

-       Suythậncấp:dotiêucơvân,dotụthuyếtápkéodài.

-       Hộichứngkhoang:dosưngnềgâychènép,thiếumáungọnchi.

-       Các biến chứng do nhiễm trùng: sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu nội mạch rảirác.

-       Cácbiếnchứngxa:cắtcụtmộtphầnchi,sẹophảiváda,ghépda.

6.    DỰ PHÒNG RẮNCẮN:

Phần lớn các trường hợp bị rắn cắn là do con người chủ động bắt rắn hoặc trêu rắn (vô tình hoặc cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe doạ). Các biện pháp sau có thể giúp giảm nguy cơ bị rắn cắn:

1.    Biết về loại rắn trong vùng, biết khu vực rắn thích sống hoặc ẩn nấp. Biếtvềthờigiantrongnăm,trongngàyvàkiểuthờitiếtnàorắnthườnghoạt động nhất, ví dụ mùa hè, mưa, trời tối.

2.    Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màngthu hoạch và thời gian banđêm.

3.    Đi ủng, dày cao cổ và quần dài khi đi trong đêm tối, đi khu vực nhiều cây cỏ. Dùng đèn khi đi banđêm.

4.    Càng tránh xa rắn thì càng tốt: không biểu diễn rắn, không cầm, không

đe doạ rắn. Không bẫy rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong khu vực khép kín.

5.    Không nằm ngủ trực tiếp trên nềnđất.

6.    Không để trẻ em chơi gần khu vực córắn.

7.    Khôngcầm,trêurắnđãchếthoặcgiốngnhưđãchết.

8.    Thận trọng khi ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn, đống đỏ nát, đống rác, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi nuôi các động vật của giađình.

9.    Thườngxuyênkiểmtranhàởxemcórắnkhông,nếucóthểthìtránhcác kiểu cấu trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn ở (như nhà mái tranh, tuờng xâybằngrơm,bùnvớinhiềuhang,hốchoặcvếtnứt,nềnnhànhiềuvếtnứt).