1.             ĐẠI CƯƠNG:

    Rắn lục cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa hồi sức cấp cứu chống độc có máy thở và có huyết thanh kháng nọc rắn lục. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu.

Rối loạn đông máu (RLĐM) do rắn lục cắn:

    RLĐM do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, người bệnh rơi vào tình trạng như: đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các Fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu Fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy tổ chức và xuất huyết.

Bảng: Phân loại các nhóm độc tố có trong nọc rắn lục tác động đến hệ thống đông máu (Markland, 1998).

 

Nhóm độc tố	Tác động
Tiền đông máu	Yếu tố V hoạt hóa Yếu tố IX hoạt hóa Yếu tố X hoạt hóa
Chống đông máu	Protein C hoạt hóa Protein bất hoạt yếu tố IX, X Chất ức chế thrombin Phospholipase A2
Phân giải fibrinogen	thrombin-like enzyme plasminogen hoạt hóa
Tác động đến thành mạch	Haemorrhagins
Hoạt động tiểu cầu	Kích thích ngưng tập tiểu cầu Ức chế ngưng tập tiểu cầu

2.          NGUYÊNNHÂN:

Cho tới nay, theo các tài liệu đã công bố, trên cả nước ta đã có 19 loài rắn lục được phát hiện, trong đó loài rắn lục tre (Cryptelytrops albolabris) gặp phổ biến trên cả nước, rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus) phổ biến ở miền Bắc, rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) lại phổ biến ở miềnNam (đề cập trong bàiriêng).

3.             CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

Đặc điểm của con rắn đã cắn. Yêu cầu người bệnh hoặc gia đình đem rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để nhận dạng. Trường hợp cần thông tin nhanh hoặc không còn mẫu rắn có thể sử dụng ảnh con rắn đã cắn giúp nhận dạng. Chú ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn, cẩn thận vì đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người và gây ngộ độc.

*Tại chỗ:

-       Vếtcắn:dấumócđộcbiểuhiệncó2dấurăngcáchnhaukhoảng1cm.

-       Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tựcầm.

-       Sau khoảng 6 giờ toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da, xuấthuyếttrongcơ.Sưngto,đaunhứclannhanhtừvếtcắnđếngốcchi.

-       Cóthểcóbọngnước,xuấthuyếttrongbọngnước.Cóthểnhiễmkhuẩntại chỗ, hội chứngkhoang.

*Toàn thân:

-       Chóng mặt, lolắng.

-       Tuầnhoàn:cóthểxuấthiệntìnhtrạngsốcdomấtmáu:tụthuyếtáp,da

đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu. Có thể có sốc phản vệ do nọc rắn.

-       Huyết học: chảy máu tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân răng. Chảy máu trong cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi,não.

-       Có thể có suy thậncấp.

          3.2. Cận lâmsàng:

-       Xét nghiệm nhanh xác định loại rắnđộc.

+Nguyên lý: dựa trên nguyên lý hấp thụ miễn dịch gắn enzym.

+Mẫu bệnh phẩm: dịch tại vết cắn, máu, nước tiểu.

-       Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống nghiệm không có chống đông (không được lắc hoặc nghiêng ống) sau 20 phút máu còn ở dạng lỏng, không đông thì xét nghiệm này dương tính, đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đông máu, có chỉ định HTKN.

-       Côngthứcmáu:tiểucầugiảm,cóthểthiếumáudomấtmáu.

-       Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimertăng.

-       Bilanthận:urê,creatinin,điệngiải,protein(máuvànướctiểu),CKtăng.

-       Điện tim, khímáu.

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

- Dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn, biểu hiện lâm sàng sưng nề tại chỗ và xuất huyết nhiều nơi do rối loạn đông máu, xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu.

-       Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2002, 2005, 2010 đã đưa ra các hội chứng định hướng chẩn đoán loài rắn độc và đã được áp dụng ở nhiều quốc gia trênthếgiới.Trongđóhộichứng1làbịrắncắncósưngđautạichỗvàchảy máu,xétnghiệmRLĐMlàdorắnlụccắn(Viperidae-tấtcảcácloài).

-       Chẩn đoán cụ thể loài rắn lụccắn:

+Với19loàirắnlụcđãđượcbiếtcóởnướctachotớinay,hìnhtháicủa từng loài rất khó phân biệt theo cách nhận dạng sơ bộ của bác sỹ lâm sàng, bệnh cảnhnhiễmđộcdotừngloàinàyrấtkhácnhauvềmứcđộvàvềcơbảncầndùng loại HTKNR riêng cho loàiđó.

+ Việc chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn cần có: tốt nhất là con rắn đã cắn bệnh nhân (bao gồm rắn còn sống, rắn đã chết hoặc một phần cơ thể còn lại của con rắn, kể cả khi đang phân hủy), nếu không còn mẫu rắn có thể dùng ảnh chụp con rắn đã cắn. Phương pháp cơ bản áp dụng là nhận dạng dựa trên hình tháiconrắnbởicácchuyêngiavềrắn.Cáctrườnghợpkhó,mẫurắnkhôngtoàn vẹn cần nhận dạng dựa trên ADN. Sự phối hợp từ phía người bệnh và các cán bộ ytếởcáctuyếntrongviệcthuvàgiữlạicácmẫurắnlàrấtquantrọng.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-       Các loài rắn độc khác hoặc động vật khác cắn: có thể nhầm thường do cónhiễmtrùngnặngvếtcắnvàgâybiếnchứngrốiloạnđộngmáuvàgiảmtiểucầu.

4.             ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Nguyên tắc điềutrị:

Rắn độc cắn là một cấp cứu, cần được sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn tới các khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc. Có chảy máu hoặc có xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính phải được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc hiệuvà/hoặc truyền máu , các chế phẩm máu.

          4.2. Điều trị cụthể:

          a). Sơ cứu rắn độccắn:

Sau khi bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước khi vận chuyển đến bệnh viện. Có thể người khác giúp đỡ hoặc do bản thân người bệnh tự làm.

     b). Mục tiêu của sơ cứu:

-       Làmchậmsựhấpthucủanọcđộcvềtuầnhoànhệthống.

-       Bảo vệ tính mạng của người bệnh, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiệnsớmvàngănchặncácbiếnchứngtrướckhiđếnđượccơsởytế.

-       Vận chuyển một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện điều trị, có khả năng truyền các chế phẩm máu hoặc có huyết thanh kháng nọc đặchiệu.

    c). Các biện pháp sơ cứu:

−     Động viên người bệnh yên tâm, đỡ lolắng.

−     Không để tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự vận động nào của chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưngnề.

−     Tránh can thiệp vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng,tăng

sự hấp thu nọc và dễ chảy máu thêm.

−     Khônguốnghoặcđắpbấtkỳthuốclágìlênvếtcắn.

−     Nếuđaunhiều:làngườilớnthìchoParacetamoluốnghoặc

tiêm tĩnh mạch.

−     Nếudấuhiệutoànthânhaytạichỗnhiều,đặtngaymộtđườngtruyền

tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch.

−     Nếukhôngcóphươngtiệncấpcứulưuđộngphảichuyểnngay không mất quá nhiều thì giờ để chờ sơcứu.

          d). Điều trị tại bệnhviện:

-       Sáttrùngtạichỗ,chốnguốnván(tiêmSAT),khángsinhdựphòng.

-       ĐiềutrịbằngHTKNđặchiệuđượcchỉđịnhkhi:

*Hoàn cảnh được xác định hoặc nghi ngờ bị rắn lục cắn có những dấu hiệu sau:

+     Có vết răng cắn (1-2 răng), chảy máu tại chỗ và sưng nề, bầm tím vùng da xung quanh vếtcắn.

+     Chảymáubấtthường:chảymáuhệthốngtựphát.

+     RLĐM:xétnghiệmđôngmáu20phúttạigiườngdươngtính,hoặcgiảm Prothrombin,INR,APTT,Fibrinogenhoặctiểucầugiảmdưới100x109/l.

+     Sưngđaulanrộnglênđếnhơnmộtnửachibịrắncắntrongvòng48giờ.

Đánh giá đáp ứng tốt với HTKN đặc hiệu khi tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu tại chỗ tự cầm và xét nghiệm đông máu sau 6 giờ trở về bình thường. Nếu sau 2 giờ vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ còn RLĐM thì chỉ định liều HTKN tiếp theo. Chú ý đề phòng sốc phản vệ (nếu có phải xử trí ngay theo phác đồ).

-       Truyền máu nếu bệnh nhân mất máunhiều.

-       Truyềnplasmatươiđônglạnh,tủacryo,khốitiểucầunếucóchỉđịnh

-       Truyềndịchnhiều,phòngsuythậncấpdotiêucơvân.

-       Chạythậnnhântạokhisuythậncấpdotiêucơvânnặng.

5.             TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

6.             DỰPHÒNG:

-       Truyền thông giáo dục phòng chống rắn độccắn.

-       Phát quang bờ cây bụi rậm quanh nhà, không bắc giàn hoa, dây leo…ở sân trước nhà, trồng xả hoặc rắc bột lưu huỳnh quanh nhà là những biện pháp xuađuổirắncóthểvànênápdụngnhấtlàởnhữngvùngcónhiềurắn.

-       Khi vào rừng hoặc những nơi nghi có rắn lục phải đội mũ rộng vành, mắc quầnáodài,đigiàycaocổvànênkhuagậyxuađuổirắn.

-       Khi bị rắn cắn lục cắn cần nhanh chóng sơ cứu theo đúng hướng dẫn và nhanhchóngchuyểnngườibệnhđếncơsởytếđểcóhướngxửtrítiếptheo.