1.             ĐẠI CƯƠNG

Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc:

1.1.Nhóm1:Cácbiệnpháphồisứcvàđiềutrịcáctriệuchứng,baogồm:

-  Cấp cứu banđầu.

-  Hỏibệnh,khám,địnhhướngchẩnđoán.

-  Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàndiện.

1.2.Nhóm2:Cácbiệnphápchốngđộcđặchiệu,baogồm:

-  Hạn chế hấpthu.

-  Tăng đào thải độcchất.

-  Thuốc giải độc đặchiệu.

*Làm gì trước: Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2.

2.             XỬ TRÍ CỤTHỂ:

2.1.Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân (ưutiênsố1):

-     Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với người  bệnh, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng người bệnh (không để người  bệnh chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn, sờ mạch và lay gọi người bệnh. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thầnkinh.

a).Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (Heroin, Morphin, Gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, Tetrodotoxin , cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (Paraquat) hoặcdosặc. Thiếu oxy đơn độc hay thiếu oxy hệ thống.

Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời.

-     Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxyhoá máu.

-     Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phếquản…

b).Tuầnhoàn:

Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.

-     Loạnnhịp:

+Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/phút: Atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền Adrenaline TM 0,2 mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng.

+ Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD: mất nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,…

-     Trụy mạch , tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễmđộc…

+ Xác định có giảm thể tích tuần hoàn không, nếu có truyền dịch. Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ: Gelatin, Gelafundin,…).

+ Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nước mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch: Dopamin (5-15 mg/kg/phút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: Dobutamin: bắt đầu 10 mg/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 - 10 mg/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40mg/kg/phút;

+ Nếu tụt HA do giãn mạch, giảm trương lực thành mạch: dùng Noradrenaline, bắt đầu 0,05 mg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là Dobutamin nếu có suy tim, không có Dobutamin có thể phối hợp với Dopamine hoặc Adrenalin.

c).Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ravàcầnđượcđiềutrịkịpthời:

- Cogiật:cắtcơngiậtbằngcácloạithuốcvớiliềuhiệuquảlàphảicắt được cơn giật, không phải liều tối đa trong các dược điển.

+ Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắclại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơngiật.

+ Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát.

+ Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng Gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ.

+ Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé 6 tuổi co giậtdohóachấtbảovệthựcvật,đượctruyềnThiopental6g/5giờmớikhốngchế đượccơngiật.Sauđóchuyển MydazolamvàPropofolđểtránhviêmgandoliều cao Thiopental. Cháu được cứu sống mà không có bất cứ di chứng nào

-Hônmê:

+ Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm Vitamin B1 200mg.

+Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều Heroin.

+ Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược…

3.Chẩnđoán:

- Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, baobìthuốc,hoáchất…)sẽrấthữuichchoviệcchẩnđoánđộcchất.

               Bảng 1.1: TÓM TẮT MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC

 

Nhóm chất độc	HA	M	Hô hấp	T°	Thần kinh	Đồng tử	Tiêu hóa	Mồ hôi	Khác
Kích thích giao cảm (amphetamin, ecstasy,…)					Kích thích, sảng	Giãn	Co bóp		Đỏ da
Thuốc an thần/gây ngủ, rượu	¯	¯	¯	¯	¯	Co	¯	¯	¯phản xạ
Anticholinergic	±				Kích	Giãn	Liệt	¯	da khô,
(VD atropin)					thích sảng		ruột		đỏ, cầu bàng
									quang (+)
Cholinergic	¯	¯,	Co		Máy	Co			Tăng tiết
(phospho hữu cơ, carbamate)		loạn nhịp	thắt, tiết		cơ, liệt	nhỏ	co, nôn, ỉa		các tuyến và cothắt cáccơ
			PQ				chảy
Opioids	¯	¯	¯	¯	Hôn mê	Co nhỏ	¯	¯	Có thể phùphổicấp

 

- Khám toàn diện: phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biếnchứng.

4.Điều trị:

4.1.Áp dụng các biện pháp hạn chế hấpthu:

*Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm,vùng

thoáng khí.

*Chất độc qua da, niêmmạc:

-Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu.

-Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nướcmuối0,9%chảyliêntụctrướckhiđưađikhámchuyênkhoamắt.

*Chất độc qua đường tiêuhoá:

-Gâynôn:

+Chỉđịnh:nếumớiuống,ănphảichấtđộcvànạnnhâncòntỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc.

+ Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. +Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xétnghiệm.

-Uống than hoạt:

+Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà trong 100 ml nước sạch cho nạnnhânuống.Sau2giờcóthểuốngnhắclạinếuthấycần.

+Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho Sorbitol với một lượng gấp 2 lần thanhoạt.

+Tốtnhấtuốnghỗnhợpthanhoạt+Sorbitol(Antipois).

-Rửa dạdày:

+Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp.

+Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt.

+ Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp.

+ Chỉ định :

✓  Hầuhếtcácngộđộcđườngtiêuhóa.

✓  Chocácbệnhnhânkhônggâynônđược.

+ Chống chỉ định:

✓  Sau uống các chất ăn mòn : acid, kiềmmạnh.

✓  Sauuốngcáchoáchất:dầuhoả,étxăng,Parafin:đặtsondenhỏmềmvà hútđểphòngtránhbiếnchứngsặcvàophổi.

✓  Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ bơm bóng chèn và dùng thuốc chống cogiật.

+ Kỹ thuật:

.Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầuthấp.

.Xôngdạdàycỡ37-40Fchongườilớn;26-35Fchotrẻem,bôitrơnđưa qua miệng hay mũi vào tới dạdày.

.Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạdày.

.Dùngnướcsạch,ấmphavớimuối5gmuối/lítnước,tổngsốlượngnước rửathường5 -10lítvớicáctrườnghợpuốngthuốctrừsâu,3-5lítnướcvớihầu hếtcáctrườnghợpkhác.

-Nhuậntràng:

+ Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thường dùng là

Sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt.

4.2.Các biện pháp tăng thải trừ độcchất:

-     Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc ngoàithận,thayhuyếttương,thaymáu.Chỉthựchiệnởbệnhviện.

a).Bài niệu tíchcực:

+     Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết niệu: Gardenal, Paraquat,… hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc: ong đốt, rắn hổmangcắn….

+ Chốngchỉđịnh:suytim,suythậnthểthiểuniệuhoặcvôniệu.

+     Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ở người lớn, 20- 100ml/giờởtrẻem,tùytheocânnặngvàtổngsốdịchtruyền.

+     Dịch truyền thường là dịch đẳng trương :một nửa là Glucose 5%; một nửa là Natri clorua 0,9%; nếu ngộ độc Gardenal thì truyền Glucose 5%, Natriclorua 0,9% và Natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 ,với tổng dịch truyền là 50- 80ml/kgcânnặngnhằmkiềmhóanướctiểuvớinhữngđộcchấtgâytoanmáu.

+     Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100-200 ml/ giờ cho người lớn và 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (Furosemide).Điềuchỉnhlượngdịchtruyềnvàotheolượngnướctiểu/giờ.

b).Lọcngoàithận:

+Khikíchthướcphântửchấtđộcđủnhỏđểquađượclỗ lọc, thể tích phân bố thấp, chất độc gắn ít với Protein huyết tương, bài niệu tích cực không có tác dụng, hoặc suy thận, ngộ độc với số lượng lớn.

+ Chỉ định, chống chỉ định phụ thuộc vào biện pháp lọc, và từng chất độc riêng.

+ Các kỹ thuật đang áp dụng phổ biến hiện nay là thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục(CVVH).

c).Thay huyết tương hoặc thay máu:

 Được chỉ định với cácchất độc có tỷ lệ gắn với Protein cao, và các biện pháp thải trừ khác không có hiệu quả, thực hiện vào thời điểm chất độc có nồng độ trong máu cao nhất, chất độc gắn với Protein nhiều nhất.

d).Lọcmáuhấpphụ:

+BằngthanhoạthoặcResin.

+Chỉđịnhchocácđộcchất có trọng lượng phân tử cao, không đáp ứng với các biện pháp lọc máu khác.

+Được ứng dụng trong lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc Paraquat với hiệu quả giảmtỷlệtửvongtừ70%xuốngdưới50%.

4.3.Sử dụng thuốc giảiđộc:

- Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (Antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chốnglạitácđộnghoặchiệuquảđộchạicủamộtchấtđộc.

- Cơ chế tácdụng:

+Giảiđộcquatươngtáchoáhọc.

+Giảiđộcquatácdụngdượclý.

+Cạnh tranh thể cảmthụ.

+Đối kháng tácdụng.

+Phụchồichứcnăngbìnhthường.

- Về liều thuốc giảiđộc:

+Thuốc giải độc dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng.

+ Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiểm chứng qua lâm sàng (PAM và Atropin trong ngộ độc Phospho hữu cơ; N-acetylcystein trongngộ độcParacetamol;NaloxontrongquáliềuHeroin,…)

+Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu.

+Người bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người bình thường, và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất…) hoặc thậm chínhiều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chứcnăng…).

+Dùngkhôngđủ liều  thuốcgiảiđộcsẽkhôngcótácdụng;ngượclạidùngquá liềuthuốcgiảiđộccóthểtrởthànhtácnhângâyngộđộc.Vìvậy,bácsĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứngcủangườibệnhkhidùngthuốcgiảiđộc.

4.4. Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết học, nước điện giải…. Giáo dục phòng chống ngộ độc tái diễn trước khi ra viện.