I.      ĐẠI CƯƠNG.

  Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Bệnh rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm, mất khả năng vận động ở người cao tuổi. Việc điều trị bệnh hiện nay là gánh nặng rất tốn kém cho cá nhân người bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung với chi phí điều trị cao, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng nề. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm giáo dục bệnh nhân về cách phòng ngừa bệnh, chống các tư thế xấu, giảm các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa. Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp không dùng thuốc như vật lý trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tắm suối khoáng, đắp bùn… thường đơn giản, dễ làm, ít biến chứng song hiệu quả chưa cao. Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid có hiệu quả nhanh chóng nhưng do tác động toàn thân hay gây nhiều biến chứng như viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận… trong đó có biến chứng nặng có thể gây tử vong. Tiêm corticoid tại khớp gối có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn thương thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như phản ứng viêm khớp do tinh thể thuốc, nhiễm khuẩn khớp. Nhìn chung các biện pháp trên chủ yếu điều trị triệu chứng bệnh chứ chưa làm ngừng quá trình phát triển bệnh và có nhiều tác dụng phụ.

Tiêm acid hyalorunic (chất nhờn) vào khớp là một phương pháp điều trị có tác dụng tái tạo chức năng bảo vệ, bôi trơn và chống xóc cho khớp. Từ 1970, nghiên cứu về điều trị bổ sung acid hyaluronic (còn được gọi là dịch nhầy) trong thoái hoá khớp gối được Rydell và cộng sự tại Pháp công bố lần đầu tiên tại Pháp. Tiếp đó đã có nhiều nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của acid hyaluronic trong điều trị thoái hoá khớp gối, kết quả cho thấy tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng vận động kéo dài cho người bệnh một cách rõ rệt, có ý nghĩa thống kê. Phương pháp này hầu như không có tác dụng phụ toàn thân, có rất ít tác dụng phụ tại chỗ. Hiện nay liệu pháp bổ sung chất nhầy đã được nhiều nước áp dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp gối. Đây là phương pháp điều trị chuẩn đã được nhiều Guideline của các tổ chức y học quốc tế có uy tín như Hiệp hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR), châu Âu (EULAR)… đưa vào trong hướng dẫn điều trị bệnh thoái hóa khớp gối.

Ở Việt Nam, tiêm acid hyaluronic trong điều trị thoái hoá khớp được áp dụng từ năm 2004. Tuy nhiên để thống nhất trên toàn quốc về các chỉ định, chống chỉ định cũng như kỹ thuật tiêm khớp gối bằng acid hyaluronic, chúng tôi tiến hành xây dựng quy trình này với mục tiêu đưa một kỹ thuật mới trong điều trị thoái hóa khớp gối đã được áp dụng có hiệu quả ở nước ngoài để vận dụng vào thực tiễn tại Việt Nam.

II.   CHỈ ĐỊNH

  Liệu pháp tiêm nội khớp gối bằng acid hyalorunic (HA) có thể áp dụng như một liệu pháp độc lập hoặc phối hợp với các liệu  pháp điều trị hiện tại như giảm cân, điều chỉnh cường độ vận động, lối sống, dùng thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (glucosamin, chondroitin, diacerin)...

Chỉ định:

-         Được chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1991

     -    Thời gian đau khớp gối mạn tính kéo dài trên 3 tháng.

     -   Hình ảnh Xquang khớp gối ở giai đoạn 1-4 theo phân độ của Kellgren và Lawrence. Tuy nhiên khuyến cáo nên tiêm HA cho bệnh nhân ở giai đoạn 2-3.

III.     CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-  Dị ứng với các thành phần của thuốc

-    Thoái hóa khớp gối chưa loại trừ được các bệnh kèm theo như viêm khớp gối nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp).

-    Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp gối, nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp gối.

Lưu ý: Thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV.     CHUẨN BỊ

1.     Cán bộ chuyên khoa

-         01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp.

-         01 Điều dưỡng.

2.     Phương tiện

-    Phòng tiêm khớp đạt tiêu chuẩn chuyên môn.

-    Hộp thuốc chống sốc theo quy định.

-    Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).

-    Kim tiêm đường kính 20G dài 3,8 cm.

-    Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

-    Thuốc: gây tê xylocain 2% loại ống 2 ; 5ml .

-    Thuốc acid hyalorunic như Hyalgan, Go- On, Hyruan...

3.     Người bệnh

-         Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định

-                   Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật

-                   Làm các xét nghiệm cơ bản như chụp Xquang khớp gối, chụp tim phổi thẳng, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản.

4.     Hồ sơ bệnh án

-         Theo mẫu quy định

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định

2. Tiêm 01 lọ HA được đóng trong bơm theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất đã được Bộ Y tế cho phép sử dụng vào mỗi một khớp gối bệnh nhân với liệu trình 1 mũi/ tuần trong 3 -5 tuần liền (tối thiểu phải tiêm 3 mũi/ 3 tuần liền).

3. Các bước

-     Kiểm tra vị trí tiêm

+    Tư thế BN ngồi: gấp gối 90­0 , vị trí tiêm là hõm dưới xương bánh chè 1 cm, ở phía trong hoặc ngoài gân bánh chè, kim tiêm vuông góc với  mặt da.

+    Tư thế BN nằm: kê gối dưới khoeo, đưa kim từ vị trí sát dưới bờ trên xương bánh chè, luồn kim ngay bên dưới xương bánh chè.

 -    Sát trùng vị trí tiêm, trải săng .

-     Tiêm 01 lọ HA vào khớp gối.

3.  Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

-     Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân gấp duỗi thụ động khớp gối tiêm 3 lần

-     Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ, sau tiêm có thể ...

-     Sau 24 h mới bỏ băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI.     THEO DÕI

-   Chỉ số theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu  tại  chỗ, tình trạng viêm  trong 24 h.

-                   Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h

-                   Theo dõi hiệu quả điều trị

VII.   TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

-    Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn... xử lý:  đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.

-    Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với HA, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

-    Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch; hút dịch khớp, làm XN và điều trị kháng sinh.