I.   ĐẠICƯƠNG

Đau thắt lưng là hội chứng đau khu trú trong khoảng từ ngang mức đốt sống L1 đến nếp lằn mông. Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng, ước tính khoảng 80% người trưởng thành có đau thắtlưng. 50% bệnh nhân có thể khỏi đau trong vòng 2 tuần, nhưng có thể tái phát nhiều lần sau đó và từ 10 - 30% trong những người này chuyển thành đau thắt lưng mạntính.

II.   CHẨNĐOÁN

1.  Các công việc của chẩn đoán 1.1.Hỏibệnh

-       Tiền sử chấn thương hoặc các bệnh nội khoa khác trong tiền sử hoặc hiệntại.

-     Đặc điểm của đau : hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau (đau từ từ hay đột ngột ), vị trí đau, hướng lan , tính chất đau (đau dữ dội, đau như điện giật hoặc cảm giác đau nhức buốt, đau âm ỉ… ), các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau ( động tác cúi, nghiêng, ho hắt hơi hoặc giảm đau khi nghỉ, tƣ thế làm giảm triệu chứng đau ), các triệu chứng phối hợp khác (triệu chứng toàn thân, mệt mỏi, gày sút cân, cảm giác tê bì, hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn, liệt vận động…).

-   Kếtquảđiềutrịtrướcđónhưthếnào.

-   Ảnh hưởng của đau đến trạng thái tinh thần cảm xúc, tâm lý và các hoạt động sinh hoạt của bệnhnhân.

1.2.  Khámvàlượnggiáchứcnăng

Việc thăm khám lượng giá chức năng chỉ tiến hành khi đã có một bệnh sử toàn diện qua hỏi bệnh như trên. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý toàn thân khác cần khám đầy đủ các cơ quan hô hấp, tim mạch, tiết niệu…

Thăm khám tại chỗ :

-   Quan sát sự cân đối về hình dáng, tư thế , dáng đi của người bệnh, phát hiện các biến dạng cột sống, tư thế chống đau.Vị trí cân bằng của khung chậu quaxácđịnhvịtrígaichậutrướctrên,gaichậusautrên,chiềudàihaichân.

-   Biên độ hoạt động của cột sống : tất cả các cử động gập - duỗi – nghiêng sang bên nên được đo bằng thước dây hoặc thước đo độ, nghiệm pháp Schober, Stibor, nghiệm pháp tay –đất.

-   Sờ nắn các cơ cạnh sống , cơ ụ ngồi, phát hiện các dấu hiệu co cứng cơ. Vuốt dọc các gai sau đốt sống phát hiện biến dạng cột sống (mất đƣờng cong sinh lý, gù, vẹo hoặc ưỡn quá mức), tìm các các điểm đau chói tại thân đốt, khe đĩa đệm hoặc điểm đau cạnhsống.

-   Thăm khám khớp háng và khớp cùng chậu : đo tầm vận động khớp háng ở các tư thế gập, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, dấu hiệu Patrick, nghiệm pháp ép và dãn cánhchậu.

Thăm khám về thần kinh khi nghi ngờ có tổn thương tủy hoặc rễ dây thần

kinh

-    Cácnghiệmphápcăngrễ-dâythầnkinhkhinghingờcótổnthương

dây thần kinh hông to: Dấu hiệu Lasègue và hệ thống điểm đau Wallex , dấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoảng liên gai L4-L5 hoặc L5-S1, bệnh nhân đau dọctheođườngđicủathầnkinhtoạvùngrễchiphối).

-   Phảnxạgânxươngvàlượnggiácơlựccủacácnhómcơmôngvàhai

chân.

-   Khám cảm giác để định khu các rễ thần kinh bị tổn thương. Khám   cảm

giác vùng xương cùng, vùng quanh hậu môn và trương lực cơ thắt hậu môn để phát hiện hội chứng đuôi ngựa.

1.3.  Chỉ định xét nghiệm cận lâmsàng

-    Chụp X quang quy ước cột sống-thắt lưng ở tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Phát hiện được các biến dạng gù vẹo, thoái hóa, loãng xương, gãy cột sống, các dị dạng bẩm sinh của cột sống…có thể giúp chẩn đoán xác định một  sốbệnhđauthắtlưngdonguyênnhâncơhọc.

-   Chụp cắt lớp vi tính trong trường hợp nghi ngờ, phân biệt tổn thương do khối u ở cột sống, khung chậu hoặc vùng sau phúcmạc.

-    Chụp cộng hưởng từ có giá trị trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, các khối u trong tủy, viêm màng nhện và sự thâm nhiễm, phá hủy của đốt sống chèn ép các rễ thần kinh, sự biến đổi của các dâychằng.

-   Siêu âm hố chậu và ổ bụng : có thể giúp tìm nguyên nhân đau thắt lưng phóng chiếu do các bệnh lý nội tạng khác như sỏi thận, viêm nhiễm phụ khoa, u xơ tiền liệttuyến…

-   Đomậtđộxương:chẩnđoánloãngxương

-   Các xét nghiệm máu khác như công thức máu , máu lắng, sinh hóa máu, chất chỉ điểm u… có giá trị giúp chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng do viêm nhiễm,ungthư,rốiloạnchuyểnhóahoặccácbệnhtoànthânkhác.

2.  Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoánhình ảnh

     3.Chẩn đoán nguyênnhân

Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng rất đa dạng, thường được   chia

thành hai nhóm chính: do nguyên nhân cơ học (mechanical low back pain) hoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể.

2.1.  Đauvùngthắtlưngdonguyênnhâncơhọc

Nguyên nhân cơ học (chiếm tới 90-95%) hay gặp nhất ở lứa tuổi dưới 45 và đứng thứ ba ở lứa tuổi muộn hơn, bao gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu nhƣ căng dãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức, thoái hóa đĩa đệm cột sống, thoátvịđĩađệmcộtsống,loãngxương,trượtthânđốtsống,cácdịdạngthânđốt sống ( cùng hóa thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1 ) cong vẹo cột sống…Đau thắt lưngdonhómnguyênnhânnàydiễnbiếnthườnglànhtính.

*   Đau CSTL do căng dãn dây chằng quámức

-     Đauxuấthiệnđộtngộtsauvậnđộngquámứcnhưbêvácvậtnặng,chơi thể thao, sau hoạt động sai tư thế ( ngồi lâu, cúi lâu hoặc rung xóc quá mức…), sau cử động đột ngột hoặc ngã chấn thương. Đau có thể lan toả toàn bộ cột sống thắtlưnghoặcmộtbên,cóthểđaulanvềmàochậuhoặcxuốngphíadướixương cùng, hoặc về phía mông. Cảm giác đau nhức buốt hoặc đau chói, có trƣờng hợp đau dữ dội, hạn chế vận động hoàn toàn CSTL. Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh sống, tư thế cột sống lệch vẹo mất đường cong sinh lý. Các vận động cúi, ngửa, ngiêng hoặc xoay thân đều làm tăng đau, bệnh nhân thường có tư thế chốngđau.

-   Không có dấu hiệu chèn ép rễ - dây thần kinh hoặc chèn éptủy.

-   Cơ tròn bìnhthường

-   Cácxétnghiệmsinhhọcthườngtronggiớihạnbìnhthƣờng

-   XQ thường quy : đa số có hình ảnh bình thường hoặc các dấu hiệu của thoáihóa.

-   Có thể giảm đau tốt với thuốc giảm đau thông thường, các kỹ thuật vật lý trị liệu và chế độ nghỉ ngơi, thư dãn, hạn chế vận động trong giai đoạncấp.

*   Thoáihóacộtsốngthắtlưng

-   Thường gặp ở lứa tuổi trung niên và ngƣời già, đau có tính chất cơ học, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Không có các biểu hiện triệu chứng toànthân.

-   XQuang có hình ảnh đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, cầu xương,hẹpkhekhớp(xemthêmbàithoáihóacộtsống)

*   Đau thắt lƣng do thoát vị đĩađệm:

-    Bệnh nhân đau CSTL cấp tính hoặc trên nền đau  mạn tính kéo dài  nhiều tháng, năm, bệnh nhân có đợt đau cấp xuất hiện sau gắng sức, nhấc một vậtnặng,tưthếxoắnvặnđộtngột…

-   Có hội chứng chèn ép: đau tăng khi gắng sức, vận động do các động tác này làm gia tăng sự chèn ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và áp lực trong màng cứng.

-   Có dấu hiệu kích thích rễ thần kinh : đau lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo vùng phân bố cảm giác của các rễ thần kinh, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi ho, hắt hơi hoặc rặn khi đại tiện. Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt có liên quan đến vị trí tương ứng với mức đĩa đệm bị thoátvị.

-    XQuang thường quy có thể có hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, trượt đốt sống…

-   ChẩnđoánchínhxácbằngchụpCThoặcMRIcộtsốngthắtlưng

*   Đau thần kinhtoạ

-   Ngoài đặc điểm đau CSTL như trên, bệnh nhân có đau lan xuống chân. Vị trí đau: nếu tổn thƣơng rễ L5, thƣờng đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân Achille, tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía các ngón chân út . Đau có tính chất cơ học.

-   Các nghiệm pháp làm căng dây thần kinh tọa hoặc làm tăng áp lực dịch não tủy dương tính như: nghiệm pháp Lasègue, nghiệm pháp Bonnet, nghiệm pháp Néri, dấu hiệu bấm chuông , hệ thống điểm đau Wallex(+)

-    Có thể có rối loạn cảm giác kèm theo như dị cảm, tê bì, kiến bò, kim châm … dọc theo mặt ngoài cẳng chân và bờ ngoài bàn chân phía ngón út (theo rễ L5) hoặc mặt sau  bàn chân  xuống tới gót chân (theo rễS1).

-    Phản xạ gân xương và cơ lực: Phản xạ gân gót bình thường, không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân (tổnthương rễ L5). Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, không đi đượcbằngmũichân,teocơbắpchân,ganbànchân.

          -Không có rối loạn cơtròn.

       Trong trường hợp có rối loạn cơ tròn kèm theo, chẩn đoán hội chứng đuôi

      *Đauthắtlưngdoviêmcộtsốngdínhkhớp:

       Đau vùng cột sống thắt lưng tăng về đêm và sáng sớm, có dấu hiệu   cứng

khớp , viêm khớp cùng chậu hai bên, có thể kèm theo sƣng, đau các khớp chi dưới. Giai đoạn muộn hạn chế cử động cột sống thắt lưng, teo khối cơ chung thắt lưng, giảm độ dẫn lồng ngực. XQuang có hình ảnh viêm khớp vùng chậu, hình ảnh cầu xương giữa các thân đốt sống, hoặc cột sống hình "cây tre", hình "đường ray" (Xem thêm bài PHCN viêm cột sống dính khớp).

*   Đauthắtlưngdotrượtđốtsống

Nguyên nhân có thể là bệnh lý bẩm sinh gây dị tật khuyết xương, hở eo các đốt sống thắt lưng, hoặc chấn thương ( cấp tính và mạn tính ) gây nên biến dạng trượt đốt sống. Biểu hiện lâm sàng tình trạng mất vững cột sống hoặc chèn ép rễ thần kinh. Thường gặp trượt L4 hoặc L5. Bệnh nhân đau CSTL âm ỉ, đau tăng khi phải chịu trọng lực, có biến đổi tư thế và dáng đi, cột sống biến dạng quá ưỡn ( lõm ).

Chẩn đoán xác định khi chụp XQuang các tư thế nghiêng và chếch ¾, chụp CT hoặc MRI.

*   Đauthắtlưngdohẹpôngsống

Hẹp ống sống có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải, do các biến dạng của xương ( thân, cung đốt sống ) hoặc phần mềm ( đĩa đệm, dây chằng. biểu hiện lâm sàng đau thắt lƣng hoặc thần kinh tọa nhiều năm, ít đáp ứng với các điều trị thuốc giảm đau hoặc đau kéo dài tăng dần. Có thể có dấu hiêu “khập khiễng cách hồi rễ thần kinh” ( bệnh nhân đau thắt lưng và đau các rễ thần kinh tăng khi đi lại, buộc phải nghỉ 1 lúc mới đi tiếp được )

Chẩn đoán xác định bằng chụp MRI.

2.3. Đau thắt lưng triệu chứng

-    Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn hoặc bệnh lý toàn thân: Bệnh loãng xương, loạn sản, rối loạn chuyển hoá (bệnhPaget, bệnh to đầu chi…), bệnh khớp mạn tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp), chấn thương cột sống, nguyên nhân nhiễm khuẩn (lao cột sống hoặc nhiễm vi khuẩnkhôngdolao),douhoặcungthư(ungthưcộtsống,utủy,bệnhKahler…),đau thắt lưng phóng chiếu do các bệnh lý nội tạng khác như sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnhlýđộngmạchchủbụng,viêmnhiễmphụkhoa,uxơtiềnliệttuyến…

-   Thường đau kiểu viêm, đau cả khi không vận động. Đồng thời có biểu hiện các triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây đau như sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng nếu là do nguyên nhân nhiễm khuẩn. Gầy sút cân, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường gặp trong ung thư . Tiểubuốt,dắt,cómáutrongnướctiểugặptrongbệnhlýsỏitiếtniệu…

-   Cóbấtthườngvềxétnghiệmmáuhoặccậnlâmsàngkhác.

-   Trong trường hợp có các dấu hiệu của một bệnh lý toàn thân khác, cần phải gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để tiến hành các xét nghiệm, thăm dò chức năng hoặc chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu để phát hiện tìm  nguyên nhân và chẩn đoán xác địnhbệnh.

III.   PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀUTRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

-   Quan trọng nhất là chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây đau thắtlưng.

-   Điều trị theo nguyên nhân gâybệnh.

-   Kết hợp điều trị theo “đa phương thức“ giữa các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc với mục tiêu giảm đau, duy trì chức năng cột sống, phòng ngừa đau tái phát hoặc các biến dạng cột sống hoặc tiến triển bệnh nặng hơn và nângcaochấtlượngcuộcsốngchobệnhnhân.

-   Các can thiệp phẫu thuật chỉ đặt ra khi thực sự cần thiết và phương pháp bảo tồn không có hiệuquả.

2.  Cácphươngphápvàkỹthuậtphụchồichứcnăng

Trong trường hợp đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, tùy các nguyên nhân gây bệnh khác nhau, có thể áp dụng các kỹ thuật sau :

-   Trong giai đoạn cấp nằm nghỉ tại giường ở tư thế thoải mái nhất, có thể nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với khớp háng gấp 45° và một chiếc gối đặt dưới đầugốilàmthưgiãncơvùngthắtlưngvàcơụngồi.

-    Các kỹ thuật vật lý trị liệu như hồng ngoại, quấn nóng paraffin, điện xung giảm đau, siêu âm, sóng ngắn có tác dụng giảm đau, dãn cơ, gia tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, tăng cường chuyển hóa phục hồi các mô tổn thương. Có thể áp dụng trong giai đoạn đau thắt lưng cấp và bán cấp. Điều trị ngày 1-2 lần, mỗi lần từ 10 -20phút.

-   Các kỹ thuật xoa bóp , di động mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh. Qua cơ chế phản xạ và cơ học, có tác dụng tăng tuần hoàn, chuyển hoá dinh dưỡngvàbàitiết,điềuhoàquátrìnhbệnhlý,thưgiãncơ,khớpsâu,giảmđau.

-   Kéo dãn cột sống: Kéo dãn cột sống có thể thực hiện bằng tay trong giai đoạn cấp hoặc bằng máy kéo dãn trong giai đoạn bán cấp và mãn tính, áp dụng 1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút. Chỉ định trong các trường hợp thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, có tác dụng làm giảm áp lực nội khớp đồng thời làm  căng hệ thống dây chằng quanh khớp đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩađệm.

-   Thuỷ tri liệu : thông qua tác dụng của nhiệt, tác dụng đè ép hoặc nâng đỡ của nước, có thể kết hợp với bồn xoáy, tạo sự thư dãn, điều trị các rối loạn do bệnh gây ra và đồng thời giúp cho bệnh nhân dễ dàng thực hiện các bài tập vận độngmàbìnhthườngkhôngthểlàmđược.

-   Áo, nẹp trợ giúp: giúp giảm đau và hỗ trợ chịu lực cho vùng CSTL. Sử dụng trong giai đoạn cấp và bán cấp, hoặc sử dụng lâu dài cho bệnh nhân bị trượtđốtsống,nghềnghiệpđặcthùngồilâuhoặcthườngxuyênmangvácnặng.

-                Các bài tập vận động : mục đích để tăng cường sức mạnh cơ vùng bụng và thắt lưng, điều hợp vận động giữa các nhóm cơ vùng thắt lưng, vùng đùi và vùng bụng, giảm tải trọng cho cột sống, tạo sự mềm dẻo, ổn định thân người khi di chuyển, giúp bảo vệ lưng khỏi bị chấn thương và bị kéo dãn. Chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính  các bài tập McKenzie hoặcWilliams.

-   Tậpluyệndángđiđúngvàchỉnhsửatưthế,độngtácsai:cáctưthếlàm việc gò bó làm mất cân bằng cột sống như quá ưỡn cột sống thắt lưng, quá vặn, quá nghiêng… đều cần được điều chỉnh nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng , tránh các vận động bất thường, đột ngột, các động tác thể thao hoặc vận động quá mức. Hạn chế mang vác vật nặng hoặc nếu phải mang vác nặng cần giữ tư thế lưng thẳng và khung chậu nghiêng rasau.

-   Hoạt động trị liệu kết hợp với chương trình tập luyện vận động tăng tiến dần dần giúp nâng cao sức khỏe, tránh hiện tượng gây biến đổi cấu trúc, biến dạnghệcơxươngkhớpsaunày.

-   Giáo dục tƣ vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh đau tái phát cũng như giúp bảo vệ cột sống tốt hơn. Duy trì lối sống tích cực, năng động, các hoạt động thể lực hợp lý như bơi lội, đi bộ, đạp xe, song không nên tập luyện quá sức, nên tăng dần, thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Giảm cân nếu thừa cân.Cầnhướngnghiệptuỳtheomứcđộtổnthươngcộtsốngthắtlưnghoặc,cần hướngdẫncácbiệnphápthíchnghivớinghềnghiệp.

3.  Điều trị nộikhoa

Trong điều trị đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, thường kết hợp ba nhóm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ.

-   Thuốc chống viêm không steroid: dung đƣờng tiêm khi đau cấp và đau nhiều,đườnguốngkhiđauíthoặcgiaiđoạnbáncấp

Diclofenac (Voltarene) 50 mg; ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no). Piroxycam (Feldene), TicotilÒ 20 mg : 1 viên /ngày Meloxicam ( Mobic ) 7,5mg : 1-2 viên/ngày

Celecoxib ( celebrex ) 200mg : 1 viên /ngày

-   Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol 500mg : 4-6 viên/ngày, chia   2-3

lần.

Nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau bậc hai: Efferalgan Codein,

Ultracet  : 2-4 viên/ngày, chia 2-4 lần.

-   Thuốc giãn cơ : Tolperisone (Mydocalm) 150mg hoặc Eperisone (Myonal)50 mg : 2-3 viên/ ngày, chia 2-3lần

-   Trong một số trường hợp đau thắt lưng mạn tính hoặc đau thần kinh tọa kèm, ngoài cơ chế đau tiếp nhận ( nociceptive pain) còn có cơ chế đau thần kinh (neuropathic pain) có thể kết hợp dùng thuốc giảm đau thần kinh nhóm Gabapenthin (Neurontin ) 300 - 2700mg /ngày hoặc Pregabalin ( Lyrica ): 75- 600 mg/ngày.

4.  Các điều trịkhác

-   Can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi : giúp bệnh nhân đối mặt và kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mạn tính của mình.

-   Tâm lý trị liệu : khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu, căng thẳng, trầm cảm do tình trạng đau mạn tính gâyra.

-   Can thiệp thủ thuật tại chỗ : phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép, tiêm ngoài màng cứng, phong bế hốc xương cùng. Chỉ định khi có dấu hiệu kích thích hoặc chèn ép rế thầnkinh.

-    Can thiệp phẫu thuật: chỉ định khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả hoặc để điều trị nguyên nhân gây bệnh như chấn thương, chỉnh hình cột sống, u tủy, thoát vị đĩa đệmnặng…

IV.  THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Đau thắt lưng có thể trở thành mạn tính, cần có kế hoạch theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng để kịp thời phát hiện các biến dạng hoặc các triệu chứng bệnh nặng thêm cũng như thay đổi phương pháp điều trị thích hợp.