I.   ĐẠICƯƠNG

1.  Kháiniệm

-    Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, đặc trưng bởi tổn thương tại cột sống và khớp cùng chậu. Bệnh tiến triển chậm, cóxuhướngdínhkhớp,thườngphốihợpvớiviêmcácđiểmbámgân.

-    Cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK hiện nay chưa được biết rõ, tuy nhiên bệnh VCSDK có mối liên quan chặt chẽ với kháng nguyên HLA-B27 (gặp trong 75-90% bệnh nhân). Yếu tố gen (tính chất gia đình 3-10%) và các tác nhân nhiễmkhuẩncóvaitrònhấtđịnh.Bệnhthườnggặpởnamgiới(80-90%),trẻtuổi.

II.   CHẨNĐOÁN

1.  Các công việc của chẩnđoán

1.1.  Hỏibệnh

- Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất ở bệnh nhân VCSDK là đau cột sống thắt lưng, kèm theo cảm giác cứng cột sống, hạn chế vận động cột sống và viêm các khớp ngoại vi chủ yếu là các khớp lớn ở chi dƣới.

-   Triệu chứng tạikhớp:

+ Đau cột sống lưng và/hoặc thắt lƣng, đau khớp cùng chậu, đau kiểu viêm, có cứng khớp.

+ Viêm các khớp khác, có thể 1 bên hoặc đối xứng cổ chân, gối, khớp háng, cổ vai…

+ Viêm các điểm bám tận của gân.

-   Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp nhƣ vẩy nến, viêm màng bồ đào, viêm ruột mạn tính, hở van động mạch chủ, thiếumáu.

-   Các biểu hiện toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, giảmcân

-   Tiền sử gia đình: phát hiện yếu tốgen

-    Tiền sử bệnh tật: phát hiện các triệu chứng dương tính và âm tính để giúp chẩn đoán xác địnhbệnh.

-    Khả năng thực hiện các hoạt động chức năng (di chuyển và sinh hoạt hàng ngày), lao động, nghề nghiệp, vui chơi giảitrí.

-   Các thông tin về gia đình, hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế - xãhội…

1.2.  Khámvàlượnggiáchứcnăng

-   Quan sát hình dáng, độ cân xứng của cơ thể, dáng đi để phát hiện đánh giá các biến dạng gù, vẹo cột sống, các biến dạng khớp háng, gối, cổchân.

-   Đánh giá độ dãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schober) và toàn bộ cột sống (nghiệm pháp Stibor), vận động nghiêng, xoay cộtsống.

-   Nghiệm pháp ép, dãn cánh chậu nhằm xác định có viêm khớp cùng chậu haykhông.

-    Đo độ giãn nở lồng ngực, tầm vận động khớp vai, giúp dự báo chức năng hôhấp

-   Đo tầm vận động các khớp háng, gối, cổ chân nếu có đau,viêm.

-   Lượnggiácơlựccủacácnhómcơchidưới,cơmông.

-    Các thăm khám về thần kinh: giúp xác định có biểu hiện chèn ép tủy hoặc rễ, dây thần kinh haykhông

+ Phản xạ gân gối, gót chân hai bên

+ Thăm khám về cảm giác: phát hiện các rối loạn mất hoặc giảm cảm giác, hoặc các dị cảm, têbì…

+ Chức năng vận động

+ Chức năng ruột / bàng quang.

-   Đánh giá mức độ đau theo thang điểm NRC,VAS.

1.3.  Chỉ định xét nghiệm cận lâmsàng

-   Chẩn đoán hình ảnh: chụp Xquang tiêu chuẩn là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn bệnh: chụp Xquang quy ước cộtsống(tưthếthẳngvànghiêng),chụpkhungchậuthẳng,chụpcáckhớpngoại vi khi cóviêm.

Dấu hiệu sớm: viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3 (hẹp nhiều, có  chỗ dính) và giai đoạn 4 (dính hoàn toàn không còn ranhgiới).

Giai đoạn muộn: khớp háng có hình hẹp khe khớp, diện khớp mờ,  khuyếtxương,dínhkhớp.Cộtsống:hìnhảnhcầuxương,dảixơdọccộtsống.

-   Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu có giá trị trong chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và các trường hợp viêm cột sống dính khớp có dấu hiệu chèn éptủy.

-    Xét nghiệm máu: các chỉ số về bằng chứng viêm như máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhưngítcógiátrịchẩnđoán.

-     Xét nghiệm miễn dịch: Waaler Rose, kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves phần lớn âm tính, có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khớp khác.

+ HLA-B27: tỷ lệ dương tính là 75-90%, nhưng không phải xét nghiệm thườngquyđểchẩnđoánbệnhvàtiênlượngbệnh.Tuynhiên,đâylàxétnghiệm cần thiết góp phần quan trọng vào chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp ở những bệnh nhân chƣa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp trên lâmsàng.

-   Chức năng hô hấp: khi độ giãn lồng ngực giảm làm ảnh hưởng đến chức năng hôhấp

-    Đo mật độ xương: chỉ định khi bệnh diễn biến lâu, hạn chế vận động nhiều và theo dõi tác dụng phụ củathuốc.

-   Xét nghiêm dịch khớp: khi tràn dịch khớp gối, dịch khớp biểu hiện viêm không đặc hiệu, có giá trị phân biệt với các bệnh lý viêm nhiễmkhác.

2.  Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn New York sửa đổi1984

-   Tiêu chuẩn lâmsàng

+ Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng

+ Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm)

-   Tiêu chuẩn Xquang

+ Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2 hai bên hoặc giai đoạn 3 - 4 một bên

+ Xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang kèm theo ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984 chỉ ứng dụng cho thể cột sống và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn toàn phát, nhưng không thể sử dụng chẩn đoán ở giai đoạn sớm do hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang không phải dấu hiệu sớm của bệnh. Khi đó cộng hưởng từ có giá trị nhất trong việc phát hiện viêm khớp cùng chậu, với hình ảnh tăng tín hiệu trên STIR của dây chằng khớp cùngchậu,cóthểkèmtheohìnhbàomònvàxơxươngởT1.

3.  Chẩn đoán phânbiệt

-    Bệnh Forestier: xơ hóa dây chằng quanh đốt sống và có cầu xương nhưngkhôngcóbiểuhiệnviêm.

-   Thoái hóa cột sống: thường gặp ở tuổi trung niên. Đau có tính chất cơ học,giảmkhinghỉngơi,cácxétnghiệmmáukhôngcóbiểuhiệnviêm.XQcó

hình ảnh đặc xương dưới sụn, hẹp khe đĩa đệm, gai xương thân đốt sống, không có tổn thương khớp cùng chậu.

-   Viêm đốt sống do vi khuẩn (bệnh nhân sốt, rất đau vùng đốt sống bị tổn thƣơng,chụpXquangcóhìnhảnhtổnthươngthânđốtsống…)

-    Cácbệnhkhớpkhác:laokhớpháng,gút,thoáihóakhớpháng,khớp

gối…

III.   PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀUTRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

         -Kiểm soát đau vàviêm.

         -Duytrìtầmvậnđộngkhớpvàcộtsống,đềphòngcácthươngtậtthứ

phát như teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, cột sống.

-   Đảm bảo chức năng hô hấp, timmạch.

-   Duy trì và cải thiện các chức năng vận động, di chuyển và các hoạt động sinh hoạt hàngngày.

-    Nâng cao chất lượng cuộc sống, vui chơi giải trí, lao động và hướng nghiệp, hòa nhập xã hội cho bệnhnhân

2.  Cácphươngphápvàkỹthuậtphụchồichứcnăng

Vận động giữ một vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị nhằm hạn chế teo cơ, dính khớp, bảo toàn và duy trì chức năng vận động cột sống, các khớp. Tư vấn, giáo dục cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh tật và hướng dẫn cho người bệnh các bài tập vận động cần thiết cũng như các tư thế đúng: nằm ngủ trên nền cứng với gối mỏng hoặc không có gối, không ngồi xổm, không mang vác nặng. Mỗi giai đoạn bệnh có các biện pháp điều trị và tập luyện khác nhau.

3.  Giai đoạn cấptính

-   Trong giai đoạn bệnh tiến triển cấp tính: đau, hạn chế vận động cột sống nhiều,viêmcáckhớpngoạibiên,ngƣờibệnhphảiđƣợcnghỉngơi,vậnđộngnhẹ nhàng, tránh các bài tập khớp quá nặng. Đặt tư thế đúng, tránh các tư thế gập cột sống hoặc gây co rút các khớp sau này. Có thể sử dụng các nẹp chỉnh hình, hỗtrợduytrìtưthếđúngchocáckhớp.

-   Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu như nhiệt nóng nhẹ, nhiệt lạnh, điện xung giảm đau, siêu âm, thích hợp với vị trí khớp tổn thương, kết hợp thủy trị liệu có tác dụng chống viêm, giảm phù nề, giảm đau tạichỗ.

-   Vận động trị liệu: Các kỹ thuật xoa bóp, di động khớp, di động mô mềm, các bài tập thụ động, chủ động giúp duy trì tầm vận động và độ đàn hồi củagân,

cơ, khớp, cải thiện tính linh hoạt của các cấu trúc mô mềm, đồng thời cũng có tácdụnggiảmđau,giảmviêm,tạosựthƣgiãncơ.

-   Các kỹ thuật tập thở sâu, nhất là thở ngực (thở liên sườn), các bài tập đai vai để duy trì độ giãn nở lồngngực.

4.  Giai đoạn bán cấp và mạntính

-   Cácbàitậpchủđộng,cókhángtrởtăngtiếnđểtăngcườngsứcmạnhcơ, bài tập di động khớp và kéo giãn giúp gia tăng tầm vận động cáckhớp.

-   Bàitậpvậnđộngcộtsốngcổ,ngựcvàthắtlưng:duytrìvàcảithiệncáchoạt độnggập,duỗi,nghiêngvàxoaythân,tăngcườngsứcmạnhnhómcơduỗilưng.

-   Luyệntậpchỉnhsửatưthếvàdángđi,kiểmsoátvậnđộngcủakhungchậu.

-    Hoạt động trị liệu giúp người bệnh độc lập tối đa trong các sinh hoạt hàngngàyvàdichuyển,cóthểchỉđịnhcácdụngcụtrợgiúp,thíchnghinhưnẹp chỉnh hình, khung tậpđi…

-   Các bài tập sức bền, tăng cường chức năng tim mạch hô hấp, các hoạt độngthểthaonhưbơilội,đibộ,đạpxe…

-    Chươngtrìnhtậpvậnđộngcóthểđượcthiếtkếtheocánhânhoặctheo

-   Thuốc giảm đau: phối hợp thuốc giảm đau bậc 1-2 theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau củaWHO.

-   Glucocorticoids

+ Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm cácđiểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp  háng,nêntiêmdướihướngdẫncủasiêuâm.

+ Sử dụng corticosteroids toàn thân: không có chỉ định. Trừ trường hợp không đáp ứng với thuốc CVKS có thể dùng corticosteroids toàn thân ngắn ngày.

-   Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD): Sulfasalazin: chỉ định cho thể có viêm khớp ngoại biên. Liều 2-4g/ngày, kéo dài nhiềunăm

-   Điều trị thuốc kháng TNF (DMARD sinhhọc)

+ Chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, không đáp ứng với phác đồ điều trị thông thường.

+ Bệnh nhân VCSDK thể cột sống: điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau, không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển (Sulfasalazine, Methotrexate)

+ Các thuốc kháng TNFα: Infliximab (RemicadeR), Etanercept (EnbrelR), Adalimumab. Cần loại trừ các chống chỉ định trước khi quyết định điều trị:nguy cơ nhiễm trùng, bệnh lao, suy tim, khối u ác tính, bệnh máu và nhiễmvirus...

5.  Các điều trịkhác

-   Thay khớp nhân tạo (khớp háng,gối)

-  Phẫuthuậtchỉnhhìnhđốivớicộtsống:khicógùvẹo,lúnxẹp,gãycộtsống

-   Can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi, tâm lý trị liệu giúp bệnh nhân kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mạn tính, hòa nhập xãhội.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

-   Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãngxương,thuốcbảovệniêmmạcdạdày...)

-   Trƣờng hợp nếu một thay đổi đáng kể trong quá trình của bệnh xảy ra, ngoài nguyên nhân do viêm, có thể có các tình trạng bất thƣờng (ví dụ gãy xươngcộtsống),cầnchỉđịnhcácxétnghiệmchẩnđoánhìnhảnhthíchhợp.

-   Chương trình phục hồi chức năng, chế độ tập luyện cần được lượng giá lại định kỳ 3-6 tháng để đánh giá mức độ cải thiện hoặc hạn chế chức năng, đƣa ra mục tiêu phù hợp và hướng dẫn bệnh nhân các kỹ thuật chương trình tập tốt nhất.