1.2.  Lâmsàng

-   Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sang khác nhau: nếu tổn thương rễ L5, thường đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân Achille, tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía các ngón chân út.

-   Ðau thường liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nghỉ ngơi và tăng khi đi lại nhiều. mức độ đau thay đổi tùy thuộc cảm nhận của bệnh nhân từ âm ỉ cho tới đau dữ dội không chịu được. Trong trường hợp do nguyên nhân chèn ép đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểutiện.

-   Hệ thống điểm Valleix ấnđau.

-   Dấu hiệu bấm cạnh cột sống: ấn các điểm đau cạnh sống giữa L4 - L5 – S1 bệnh nhân thấy đau lan theo rễ thần kinh dọc xuốngchân.

-   Các nghiệm pháp làm căngrễ:

+ Dấu hiệu Lasègue (+) : Ở tư thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một nếu chưa tới 90 độ mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân, hạ thấp chân trở lại thì đau giảm hoặc mất.

+ Dấu Bonnet (+): Ở tư thế nằm ngữa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên một nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính.

+ Dấu Chavany (+): Vừa nâng chân giống như nghiệm pháp Lasègue vừa dạng chân  bệnh nhân thấy đau

+ Dấu hiệu Neri (+): Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơratrước(hướngchotaychạmxuốngđất),haigốigiữthẳngthẳngbệnhnhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớpgối

-    Có thể có rối loạn cảm giác kèm theo như dị cảm, tê bì, kiến bò, kim châm …dọc theo mặt ngoài cẳng chân và bờ ngoài bàn chân phía ngón út (theo rễ L5) hoặc mặt sau  bàn chân  xuống tới gót chân (theo rễS1).

-    Phản xạ gân xương và cơ lực: Phản xạ gân gót bình thường, không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân (tổnthương rễ L5). Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, không đi đượcbằngmũichân,teocơbắpchân,ganbànchân.

-   Bệnhnhâncóthểcórốiloạnthầnkinhthựcvậtkèmtheo:bấtthườngvềphản xạvậnmạch,nhiệtđộda,phảnxạbàitiếtmồhôi,phảnxạdựnglôngởchânđau.

1.3.  Xét nghiệm cận lâmsàng

-    Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thông thường chỉ thay đổi trog bệnh lý toàn thân hoặc viêm nhiễm, ác tính. Không có thay đổi trong các bệnh lý thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa CSTL, hẹp ống sống thắt lung.. hủ yếu loại trừ nguyên nhân xƣơng. Bệnh lý đĩa đệm gơị ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm hở về phíasau.

-   ChụpcộnghưởngtừMRIcộtsốngthắtlưng

Có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây  bệnh, dạng tổn thương, vị trí kích thước khối thoát vị… đặc biệt phát hiện các nguyênnhânhiếmgặpkhácnhưu,viêmnhiễm…

-   Ðiệncơ:pháthiệnvàđánhgiátổnthươngcácrễthầnkinh.

2.  Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâmsàng

3.  Chẩn đoán phânbiệt

- Các trường hợp đau các dây thần kinh của chi dưới

+ Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối.

+Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi một phần ba trên.

+ Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi.

Các nghiệm pháp gây căng rễ hoặc dây thần kinh tọa âm tính. Có thể  phân biệt chính xác hơn bằng điện cơ đo tốc độ dẫn truyền thầnkinh.

-   Viêm khớp cùngchậu

Các nghiệm pháp ép, dãn cánh chậu ( +), XQuang khung chậu có hình  ảnhtổnthươngkhớpcùngchậu.

-   Bệnh lý khớpháng

Cử động khớp bị giới hạn, vận động đau ngay cả khi co chân. Phân biệt bằng nghiệm pháp Patrick. Nếu khi làm nghiệm pháp Patrick bệnh nhân kêu đau là tổn thương  khớpháng.

-   Viêm cơ đáychậu

Có hội chứng nhiễm trùng, đau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng xoay vào trong, duỗi chân ra là đau. XQ bụng không chuẩn bị có hình ảnh mờ bờ cơ đáy chậu bên đau, siêu âm cơ đáy chậu xác định rõtổn thương .

4.  Chẩn đoán  nguyên nhân : chia thành 3nhóm

4.1.  Đau thần kinh tọa do các bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến rễ thần kinh(Radiculopathy)

-   Thoái hóa CSTL (xem thêm bài Thoái hóa cột sống)

-    Thoát vị đĩa đệm : là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinhtọadotổnthươngrễ(xemthembàiThoáihóacộtsốngvàĐauthắtlưng).

-   Trượtđốtsống(spondylolisthesis)

Nguyên nhân có thể là bệnh lý bẩm sinh gây dị tật khuyết xương, hở eo các đốt sống thắt lưng, hoặc chấn thương ( cấp tính và mạn tính ) gây nên biến dạng trượt đốt sống. Thường gặp trượt đốt sống L4 hoặc L5, biểu hiện lâm sàng tình trạng mất vững cột sống hoặc chèn ép rễ thần kinh L5. Bệnh nhân đau CSTL âm ỉ, đau tăng khi phải chịu trọng lực, có biến đổi tư thế và dáng đi, cột sống biến dạng quá ưỡn ( lõm ). Chẩn đoán xác định khi chụp XQ các tư thế nghiêng và chếch ¾, chụp CT hoặcMRI.

4.2.  Chấnthương

Các chấn thương trực tiếp vào dây thần kinh tọa, chấn thương gẫy xương cột sống thắt lưng, vỡ xương chậu. Hoặc do tiêm trực tiếp vào dây tọa , do tiêm thuốc dạng dầu ở mông lan tới dây thần kinh toạ, sau phẫu thuật áp xe mông… Các trường hợp này cần khai thác thông tin bệnh sử chi tiết kết hợp thăm khám tại chỗ để chẩn đoán xác định.

Có 1 nguyên nhân hay gặp nhưng thường bị bỏ sót khi chẩn đoán: Hội chứng cơ tháp (Piriformis syndrome) : chèn ép ( kích thích ) dây thần kinh tọa  do co thắt cơ lê. Đây là cơ nằm sâu trong phía trong sát với khung chậu, cá tác dụng hỗ trợ động tác gấp và xoay ngoài khớp hang. Dây thần kinh do chạy sát phía dƣới nhómcơnàynênkhi cơnàycocứngsẽgâykíchthíchthầnkinh.Hộichứngnàyhay gặpởcácvậnđộngviênhoặcnhữngngườivậnđộngchạynhảynhiều.

4.3.  Nguyên nhân dou

U nguyên phát: U màng tuỷ, u đốt sống, u thần kinh.

U di căn: Di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường tiêu hoá), bệnh đa u tuỷ xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).

Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân khác, kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng khác.

4.4.  Nguyên nhân viêmnhiễm

-   Viêm đĩa đệm, đốt sống do vi khuẩn: thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm tĩnh mạch không vô khuẩntốt.

-   Laocộtsống:Thườngthứphátsaulaophổi.

-   Áp xe ngoài màng cứng, viêm màng não –tủy…

Trong nhóm nguyên nhân này bệnh nhân sẽ có các triệu chứng toàn thân khác, hội chứng nhiễm trùng… Phát hiện bằng các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chuyênkhoa.

III.   PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀUTRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

-   Quan trọng nhất là chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây đau thần kinhtọa.

-   Điều trị theo nguyên nhân gâybệnh.

-   Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng trong Giảm đau và phục  hồi chức năng vậnđộng.

-   Phòngngừacácthươngtậtthứphátvàcácbiếnchứng.

-    Các can thiệp phẫu thuật : chỉ đặt ra khi thực sự cần thiết và phương pháp bảo tồn không có hiệuquả.

2.  Cácphươngphápvậtlýtrịliệuvàphụchồichứcnăng.

(Trong trường hợp đau thần kinh tọa do nhóm nguyên nhân bệnh lý vùng CSTL gây tổn thương rễ thần kinh : xem thêm bài Thoái hóa CSTL, Đau thắt lưng, Thoát vị đĩa đệm)

-   Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằmvõnghayngồighếxíchđu.Tránhvậnđộngmạnhnhưxoayngườiđộtngột, chạy nhảy, cúi gậpngười...

-    Nhiệt trị liệu có tác dụng giảm đau chống co cứng cơ giãn mạch tăng cường chuyển hóa dinh dưỡng như : Hồng ngoại , sóng ngắn, siêu âm. Lưu ý khôngdùngtrongtrườnghợpviêmnhiễmcấptính.

-   Cácphươngphápđiệntrịliệu:điệnxung,điệnphân,dòngTENS,dònggiao thoacótácdụngkíchthíchthầnkinhcơ,giảmđau,tăngcườngchuyểnhóa.

-   Các kỹ thuật xoa bóp, di động mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh. Qua cơ chế phản xạ và cơ học, có tác dụng tăng tuần hoàn, chuyển hoá dinh dưỡngvàbàitiết,điềuhoàquátrìnhbệnhlý,thưgiãncơ,khớpsâu,giảmđau.

-   Kéo dãn cột sống: Kéo dãn cột sống có thể thực hiện bằng tay trong giai đoạn cấp hoặc bằng máy kéo dãn trong giai đoạn bán cấp và mãn tính, áp dụng 1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút. Chỉ định trong các trường hợp thoái hóa cột sống,thoátvịđĩađệm,cótácdụnglàmgiảmáplựcnộikhớpđồngthờilàm

căng hệ thống dây chằng quanh khớp đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩa đệm.

-   Cácbàitậpvậnđộng:xemthêmbàiĐauthắtlưng

3.  Thuốc điều trị

-   Tùy theo nguyên nhân cần phối hợp các thuốc kháng sinh, ức chế miễn dịch… Điều trị đau thần kinh tọa thường kết hợp ba nhóm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãncơ.

-   Thuốc chống viêm không steroid: dung đường tiêm khi đau cấp và đau nhiều,đườnguốngkhiđauíthoặcgiaiđoạnbáncấp

Diclofenac (Voltarene) 50 mg; ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no). Piroxycam  (Feldene), Ticotil 20 mg  : 1 viên /ngày Meloxicam ( Mobic ) 7,5mg : 1-2viên/ngày

Celecoxib ( celebrex ) 200mg : 1 viên /ngày

-   Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol 500mg : 4-6 viên/ngày, chia   2-3

lần.

Nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau bậc hai: Efferalgan Codein,

Ultracet  : 2-4 viên/ngày, chia 2-4 lần.

-   Thuốc giãn cơ : Tolperisone (Mydocalm) 150mg hoặc Eperisone (Myonal)50 mg : 2-3 viên/ ngày, chia 2-3lần

-   Trong một số trường hợp đau thần kinh tọa mạn tính, ngoài cơ chế đau tiếp nhận (nociceptive pain ) còn có cơ chế đau thần kinh ( neuropathic pain ) có thể kết hợp dùng thuốc giảm đau thần kinh nhóm Gabapenthin (  Neurontin )  300 – 2700mg /ngày hoặc Pregabalin ( Lyrica ) : 75-600 mg/ngày.

-   Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh Galactamin( Nivalin 5mg)

-    Vitamin nhóm B : Neurobion : 2 viên /ngày, Methylcobal 0,5 mg : 3 viên /ngày.

4.  Các điều trịkhác

-   Can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi : giúp bệnh nhân đối mặt và kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mạn tính của mình.

-   Tâm lý trị liệu : khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu, căng thẳng, trầm cảm do tình trạng đau mạn tính gâyra.

-   Can thiệp thủ thuật tại chỗ : phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép, tiêm ngoài màng cứng, phong bế hốc xương cùng. ( xem thêm bài thoạt vị đĩa đệm)

-    Can thiệp phẫu thuật: chỉ định khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả hoặc để điều trị nguyên nhân gây bệnh như chấn thương, chỉnh hình cột sống, u tủy, thoát vị đĩa đệmnặng…

IV.  THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Đau thần kinh tọa có thể trở thành mạn tính, cần có kế hoạch theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng để kịp thời phát hiện các biến dạng hoặc các triệu chứng bệnh nặng thêm cũng như thay đổi phương pháp điều trị thích hợp.