I.   ĐẠICƯƠNG

1.  Khái niệm

Hội chứng đuôi ngựa là một cấp cứu ngoại thần kinh phức tạp. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ liệt vận động kèm rối loạn cảm giác, dinh dưỡng ở một hoặc hai chân và vùng sinh dục hậu môn, rối loạn cơ tròn bàng quang. Các triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa xuất hiện nhanh chóng và thường phối hợp với nhau ở nhiều mức độ: đau vùng thắt lưng hông, chi dưới, rối loạn cảm giác, vận động…

2.  Nguyênnhân

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, hẹp ống sống, u dây thần kinh vùng đuôi ngựa, u ống nội tủy vùng đuôi ngựa.

3.  Phânloại

3.1.    Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa trên hay hội chứngđuôingựatoànbộ,tổnthươngtừL1đếnS5)

-   Liệt mềm hai chidưới.

-   Rốiloạncảmgiácởmôngvàhaichidưới.

-   Rối loạn cơ vòng kiểu ngoạivi.

3.2.  Hộichứngđuôingựagiữa(tổnthươngtừL3–S5)

-   Liệt gấp, duỗi cẳngchân.

-   Liệt hoàn toàn bàn và ngónchân.

-   Rốiloạncảmgiácmông,sauđùi,toànbộcẳngchânvàtoànbộbànchân.

-   Rối loạn cơ vòng kiểu ngoạivi.

3.3.  Hộichứngđuôingựathấp(haydưới,tổnthươngtừS3đếnS5)

-     Rốiloạncảmgiácvùngyênngựa(thườngcókèmtheođauvàdịcảm).

-   Rối loạn cơ vòng kiểu ngoạivi.

II.   CHẨNĐOÁN

1.  Các công việc của chẩnđoán

1.1.  Hỏi bệnh: chú ý khaithác

-   Ngày bị bệnh, ngày vào khoa cấp cứu, tổng số ngày đã nằmviện.

-   Cách khởi đầu: đột ngột hay từtừ

-   Tiềnsửchấnthươngcộtsống,cáctổnthƣơngphốihợp.

-   Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: đau hoặc dị cảm ở một hoặc hai bên chân; đôi khi khu trú ở vùng hậu môn hoặc đáy chậu; tăng lên khi gắng sức (ho, đại tiện) và khi thay đổi tƣ thế. Mất cảm giác có thể gặp ở toàn bộ một hoặc hai chân, ở vùng đáy chậu (mất cảm giác vùng yên ngựa) đôi khi mất cảm giác đại tiểutiện.

-   Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày sau: rối loạn đại tiểu tiện, teo cơ, loét, liệt dương (namgiới)…

1.2.  Khámvàlượnggiáchứcnăng

-   Giảm vận động ở một hoặc haichân

-   Mất cảm giác có thể gặp ở toàn bộ một hoặc hai chân, ở vùng đáy chậu (mất cảm giác vùng yênngựa)

-   Mất phản xạ gân gót, gối và phản xạ da gan bànchân.

-   Rối loạn cơtròn

-   Liệtdương

-   Rối loạn dinhdưỡng.

1.3.  Chỉ định xét nghiệm cận lâmsàng

-   MRI(chụpcộnghưởngtừ)cộtsốngthắtlưngvàvùngđuôingựa.

-   Chụpcộtsốngthắtlưngthẳng,nghiêng,chếch3/4;

-   Chụp tủy cản quang với thuốc cảnquang

2.  Chẩn đoán xácđịnh

-   Triệuchứnglâmsàng:tùyvàovịtrítổnthương

+ Liệt mềm hai chi dưới

+ Rối lọan cảm giác ở mông và hai chi dưới

+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.

- Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng và vùng đuôi ngựa: Thoát vị đĩa đệm, u dây thần kinh hoặc u nội tủy vùng đuôi ngựa.

3.  Chẩn đoán phânbiệt

-   Viêm đa rễ đa dây thầnkinh

4.  Chẩn đoán nguyênnhân

4.1.  Thoátvịđĩađệmvùngthắtlưng

Là nguyên nhân chính của chèn ép vùng đuôi ngựa.

Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi lao động (35 - 55 tuổi), nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh thường diễn biến đột ngột, đôi khi không đau, có lúc lại phối hợp với đau thần kinh tọa dữ dội. Triệu chứng thường ở một bên (một nửa hội chứng đuôi ngựa). Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm có thể do chấn thương cột sống; bê vác nặng hoặc sai tư thế; tuổi cao và một số bệnh lý cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải như gai đôi, thoái hóa, gù vẹo cột sống cũng là  yếu tố thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm. Chụp MRI cho phép đánh giá vị trí, số lượng, mức độ thoát vị và mức độ chèn ép. Tùy theo mức độ thoát vị đĩa đệm nhiều hay ít, một tầng hay đa tầng mà có thể áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần (dùng thuốc giảm đau paracetamol hay chống viêm giảm đau không corticoid; thuốc giãn cơ; vitamin; tập phục hồi chức năng; châm cứu…) hay phối hợp với điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mổ mở hay kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser quada).

4.2.  Hẹp ốngsống

Khoảng 15% các trƣờng hợp đau rễ thắt lưng hông có liên quan đến hẹp ống sống. Kích thước trước sau của ống sống thắt lưng bình thường khoảng từ 13 - 15mm, nếu kích thước trước sau dưới 13mm là hẹp ống sống. Người bệnh thấy đau hoặc dị cảm hai chân (đi khập khiễng cách hồi) xuất hiện sau một khoảng đi bộ một vài trăm mét (phải dừng lại) hay ở tư thế đứng lâu hoặc rối loạn cơ tròn bàng quang. Nguyên nhân bao gồm hẹp ống sống bẩm sinh, nặng lên do thoái hóa và thoát vị đĩa đệm; gãy hoặc xẹp đốt sống; viêm đốt sống; quá phát dây chằng vàng… Phương pháp điều trị bao gồm nội khoa phối hợp với cắt bỏdâychằngvàngcủaốngsốngvùngthắtlưng.

4.3.  U dây thần kinh vùng đuôingựa

Đây là nguyên nhân trong màng cứng hay gặp của hội chứng đuôi ngựa. Hầu hết các trường hợp u dây thần kinh vùng đuôi ngựa đều có kết quả tốt khi cắt bỏ sớm khối u.

4.4.  U ống nội tủy vùng đuôingựa

Là loại u hay gặp, được sinh ra từ vùng tận cùng của tủy sống và tổn thƣơng tăng dần, chiếm toàn bộ túi cùng thắt lƣng làm cho phẫu thuật khó khăn.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

-   Phòngngừavàđiềutrịcácthươngtậtthứcấpsaukhibịbệnh.

-     Phục hồi chức năng vận động, bàng quang và đường ruột bằng các phươngpháp.

-   Hướngnghiệpchobệnhnhânkhiraviện.

2.  Cácphươngphápvàkỹthuậtphụchồichứcnăng

2.1.  Vận động trịliệu

-    Các bài tập vận động dựa vào lượng giá lực cơ, tầm vận động khớp nhằmcảithiệnlựccơ,tầmvậnđộngkhớp,tăngcườnghoạtđộngchứcnăng.

-   Huấn luyện dichuyển

2.2.  Dụng cụ chỉnhtrực

-   Nẹp cẳng bàn chân (AFO) trợ giúp dángđi.

2.3.  Phục hồi chức năng bàngquang

-   Điều trị bàng quang thần kinh dựa trên kết quả đo niệu độnghọc

-   Mụctiêu:

+ Làm rỗng bàng quang thường xuyên và hoàn toàn

+ Giúp bệnh nhân kiểm soát được tiểu tiện.

+ Tránh các biến chứng nhiễm trùng tiết niệu

+ Tránh gây trào ngược từ bàng quang lên thận.

-   Các biện phápPHCN

+ Bài tập cơ đáy chậu, cơ thành bụng

+ Thông tiểu

·     Sonde tiểulưu

·     Sonde tiểu cáchquãng

2.4.  Phục hồi chức năng đườngruột

-     Mụctiêu:

+ Tạo được thói quen hoạt động (chương trình định kỳ) của đường ruột

+ Hạn chế tối thiểu các thương tật thứ cấp của đường ruột (trĩ, nứt kẽ hậu môn...)

-   Biệnpháp:

+ Để kiểm soát đại tiện cần chế độ ăn uống, tập luyện và hoạt động bài  tiết điềuđộ.

*   Điều độ: tập cho ruột hoạt động điều độ ở một thời điểm nhất định trong ngày hoặc cáchngày.

*   Chế độ ăn: chọn thức ăn phù hợp với ngườibệnh

*   Chế độ tậpluyện:

Dùng ngón tay móc phân ra ngày/lần.

Cho ngồi bô hoặc tolet, nếu không ngồi được cho nằm nghiêng trái. Cho thức ăn làm phân đặc lại

3.  Các điều trịkhác

3.1.  Thuốc: Nhuận tràng, giảm đau thần kinh,…

3.2.  Điều trị đau thầnkinh

-   Tâm lí trị liệu.

-   Âm nhạc trịliệu

3.3.  Phục hồi chức năng tìnhdục

-   Phục hồi ham muốn tìnhdục

Điều cơ bản của việc tìm lại sự thoả mãn và ham muốn tình dục là việc học cách đối mặt với khiếm khuyết, đối mặt với mất mát đã qua, học cách đánh giá lại những phần cơ thể bị khiếm khuyết, tập luyện thế nào để phần khiếm khuyết đó trở thành công cụ giúp duy trì trạng thái sinh lý và ham muốn tình dục.

-   Cácphươngtiệnvàthuốchỗtrợsựcươngdương

+ Phương pháp ép: Phương pháp ép là một phương pháp dùng tay đặt dương vật mềm hoặc mới cương cứng một nửa vào âm đạo.

+ Thiết bị dính: Với nam giới gặp phải khó khăn trong việc duy trì  cương dương thì có thể đạt được mong muốn nhờ sử dụng thiết bị dính. Một vòngtròncaosuhoặcsiliconcóđộcăngthíchhợpđượcđặtvàochândươngvật sau khi cương, giúp giữ máu ở trong thể hang và duy trì sự cương cứng của dươngvật.

+Muse:Muselàphươngphápgiúpđạtđượccươngdươngnhờđặtthuốc ở niệu đạo. Một viên thuốc đạn có chứa hợp chất alprostadil (có thể dùng để tiêm) được đặt vào trong niệu đạo. Hợp chất này có tác dụng làm các mạch máu cobóptănglượngmáucungcấpchodươngvật.Tuynhiênphươngphápnàycó mộtsốtácdụngphụnhưtăngnguycơnhiễmtrùng,hạhuyếtáp,choángngất.

+ Máy rung: Sử dụng máy rung là một giải pháp thích hợp cho người chỉ có thể cương dương khi được kích thích mạnh. Máy rung không to như dương vật mà chỉ là một hệ thống rất nhỏ được bác sĩ vật lý trị liệu sử dụng cho rất nhiều mục đích khác nhau và có thể đạt được tần suất rung tối ưu. Đây là phương tiện đơn giản có thể dùng để kích thích giao hợp.