I.   ĐẠICƯƠNG

1.  Địnhnghĩa

Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.

Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về trương lực cơ, vận động và tư thế, có thể có các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.

2.  Dịch tễ

Thể múa vờn chiếm tỷ lệ 10-15% trong tổng số trẻ bại não. Giới tính: Bại não thể múa vờn gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái

Có một tỷ lệ lớn trẻ bại não thể múa vờn liên quan đến tình trạng đẻ non  và vàng da tan máu kéo dài sau sinh gây ngộ độc Bilirubin ở các nhân não và  các tổ chức thần kinh ngoạibiên.

II.   CHẨNĐOÁN

1.  Các công việc của chẩnđoán

-    Hỏi bệnh: Các bất thường thời kỳ thai nghén của các bà mẹ, các bất thường trong và sau khi sinh, biểu hiện rối loạn vận động của trẻ, các biểu hiện bệnh lýkhác...

-   Khámvàlượnggiáchứcnăng

Lâm sàng bại não thể múa vờn

+ Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

·     Trươnglựccơthayđổiliêntục(lúctăng,lúcgiảm)ởtứchi

·     Giảm khả năng vận độngthô

·     Phản xạ gân xương có thể tăng hoặc bình thường. Có các phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏnão.

·     Có các vận động không hữu ý: kiểm soát đầu cổ kém, mồm há liên tục, chảy nhiều dớt dãi, cử động múa vờn ngọn chi (thường ở bàn tay và các ngón tay).

·     Dấuhiệutổnthươngngoạitháp:runggiật,múavờn

·     Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, ít co rút tại các khớp do trương lựccơ thayđổi

·     Cảm giác: có thể rối loạn điều hòa cảmgiác

·     Thần kinh sọ não: có thể bịliệt

·     Các dấu hiệu khác: động kinh, rối loạn nhai nuốt, trẻ có thể điếc ở tần số cao.

+ Chậm phát triển trí tuệ, rối loạn sự phát triển giao tiếp và ngôn ngữ ở  các mức độ khác nhau. Có thể kèm theo động kinh và các dạng tật khác (rung giật nhãn cầu, lác, giảm thínhlực...)

-   Chỉ định xét nghiệm cận lâmsàng:

+ Điện não đồ: Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.

+ Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương

não.

+ Chụp X-quang: xác định  dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp  cổ

chân kèm theo.

+ Đo thị  lực, thính lực

+ Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp

2.  Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng là chủyếu

3.  Chẩn đoán phânbiệt

-   Phân biệt với bại não thể co cứng bởi tình trạng trương lực cơ lúc tăng lúcgiảm.

-   Phân biệt với bại não thể thất điều ở khả năng phối hợp vận động giữa các bộ phận của cơ thể và khả năng thăngbằng…

4.   Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân trước khi sinh, trong khi sinh và sau khisinh

4.1.  Trước khisinh

-      Mẹ bị nhiễm virus (rubeon, cúm, cytomegalo virus, toxoplasma, herpes...), dùng một số thuốc (hoá chất, nội tiết tố…), nhiễm độc (chì, thuỷ  vgân, thạchtín...)

-   Đột biến NST ở bào thai do nhiều nguyên nhân khácnhau.

-   Bất đống nhóm máu(Rh)

-   Mẹbịđáiđường,nhiễmđộcthainghén…

-   Ditruyền

4.2.  Trong khisinh

-   Trẻ đẻnon,

-   Trẻ bịngạt

-   Đẻ khó, can thiệp sảnkhoa

-   Sang chấn sảnkhoa.

4.3.  Sau khisinh

-   Trẻ bị sốt cao cogiật

-   Trẻ bị nhiễm trùng: viêm màng não, viêmnão…

-   Trẻbịchấnthươngđầu,não

-   Thiếuôxydođuốinước,ngộđộchơi

-   Trẻbịcácbệnhnhưxuấthuyếtnão-màngnão,unão...

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

-   Giảm vận động không hữu ý bằng các điểm chủ chốt, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơchính.

-   Phá vỡ, ức chế phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữuhiệu).

-   Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích phát triển vận dộng thô theo các  mốc: lẫy, ngồi, bò quỳ, đứng ,đi.

-   Tăng cường khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quầnáo…

-   Kíchthíchgiaotiếpsớmvàpháttriểnngônngữtưduy.

2.  Cácphươngphápvàkỹthuậtphụchồichứcnăng

2.1.  Vận động trịliệu

-   Theocácmốcpháttriểnvềvậnđộngthôcủatrẻ:Kiểmsoátđầucổà

Lẫy à Ngồi à Quỳ à Bò à Đứng à Đi à Chạy

-   Hoànthànhmốcvậnđộngtrướcrồichuyểnsangmốcsau

*    Kỹ thuật 1: Kỹ thuật điều chỉnh tư thế bất thường của trẻ bại não thể múa vờn có 1 tay gập, 1 tay duỗi hoặc 2 taygập

-   Mụctiêu:Giúptrẻđưatayvềvịtrítrunggian

-   Thựchiện

+ Tư thế: Đặt trẻ ngồi trên sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ.

+ Hai tay kỹ thuật viên cầm ở hai khuỷu tay của trẻ ở tư thế xoay trong của khớp vai, hơi đưa xuống thấp kéo về phía mình và dần dần nâng tay trẻ lên

*   Kỹthuật2:Tạothuậnphávỡtưthếtaycođiểnhình

-   Mụctiêu:Hạnchếtƣthếtaycoởtrẻmúavờn

-   Thựchiện:

+ Tư thế: trẻ nằmngửa

+ Kỹ thuật viên buộc cố định phía trên khuỷu để kéo vai và tay trẻ ra phía trước trong khi 2 khuỷu và cẳng tay trẻ tự do

+ Tiêu chuẩn đạt được: tay trẻ đưa về vị trí trung gian

*   Kỹ thuật 3: Kỹ thuật tạo thuận phá vỡ phản xạ cầm nắm bệnhlý

-   Mục tiêu: Giúp trẻ xòe tay và cầm nắm dễdàng

-   Thựchiện

+ Tư thế: trẻ ngồi hoặc nằm ngửa.

+ Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ

+ KTV dùng ngón trỏ vuốt dọc cạnh ngoài bàn tay từ ngón út đến cổ tay

-   Tiêu chuẩn đạt: Trẻ duỗi các ngóntay

2.2.  Điện trịliệu

Điện thấp tần:Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị

*   Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâmsàng

*    Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng; Bại não thể co cứngnặng

*   Cácphươngphápđiệnthấptần

+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ

-   Chỉđịnh:chotrẻbạinãochƣakiểmsoátđượcđầucổ,chưabiếtlẫy.

-   Mụcđích:tăngcườngcơlựcnhómcơnângđầu-cổ.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặtvàovùngcổ(C5-7);Cựcđệmmangdấu(-)đặtởvùngthắtlưng(L4-5).

-   Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30ngày.

+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng

-   Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biếtngồi)

-   Mụcđích:tăngcườngcơlựcnhómcơnângthân.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bảvai.

-   Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày x 20-30ngày.

2.3.  Tửngoại

-   Chỉđịnh:Bạinãocócòixương–suydinhdưỡng,Bạinãothểnhẽo

-   Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàmcấp.

-   Phươngpháp:TửngoạiBbướcsóng280-315nm

-   Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) x 20- 30ngày/đợt

2.4.  Thuỷ trịliệu

-   Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâmsàng

-   Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâmsàng

-   Mụcđích:Thưgiãn,giảmtrươnglựccơ,tăngkhảnăngvậnđộngcóýthức

-   Phươngpháp:BồnnướcxoáyHubbard,bểbơi.Nhiệtđộnước36-38oC

-   Thời gian: 20-30phút

2.5.  Hoạt động trịliệu

-   Mụcđích:

+ Tăng khả năng cầm nắm

+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.

-   Các kỹ thuật Hoạt động trịliệu

+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm

+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt

+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng

+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.

2.6.  Huấn luyện giao tiếp và ngônngữ

*   Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếpsớm:

-   Mục tiêu của giaotiếp:

+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.

+ Học tập.

+ Gửi thông tin.

+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.

-   Huấn luyện về giao tiếp sớm baogồm:

+ Kỹ năng tập trung

+ Kỹ năng bắt chước

+ Kỹ năng chơi đùa

+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh

+ Kỹ năng xã hội

* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:

-   Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngônngữ.

-   Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: baogồm

+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ

+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ

-   Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ (Bài ngôn ngữ trịliệu)

+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:

·        Trẻphảihiểu,biếtýnghĩacủaâmthanh,từvàcâutrướckhinói.

·        Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm,to.

·        Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻhiểu.

·        Chỉsửdụng1vàiđồvậthoặctranhảnh,chỉmộtngườihướngdẫn

·        Độngviênkhenthưởngđúnglúc.

-   Huấn luyện trẻ diễn đạt ngônngữ:

+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.

+ Phương pháp:

·     Bước 1: Đánhgiá.

·     Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện(Xemtrang126đếntrang183trongTàiliệugiaotiếpvớitrẻem).

·     Bước3:Đánhgiákếtquả,lậpchươngtrìnhhuấnluyệntạinhà.

3.  Các điều trịkhác

3.1.  Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thíchnghi

-   Nẹpdướigối,nẹptrêngối,nẹpbàntay,nẹpcộtsống,đainângcổ…

-   Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tậpđi…

3.2.  Giáodục

-   Huấnluyệncáckỹnănggiáodụctiềnhọcđường

-   Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoànhập

-   Huấnluyệnkỹnăngnhàtrường:

+ Kỹ năng trước khi đến trường

+ Kỹ năng nhà trường

IV. THEO DÕI TÁI KHÁM:

Việc theo dõi ở trẻ bại não là rất cần thiết để đánh giá sự tiến bộ về các chức năng vận động ( ngồi – bò – đứng – đi...), khả năng thăng bằng và kiểm soát tư thế. Các chức năng nhận biết và diễn đạt ( khả năng nhận biết người, con vật, đồ vật, mầu sắc...) và diễn đạt các nhu cầu mong muốn bằng lời hoặc cử chỉ ...

Táikhámbắtbuộcphảiđượctiếnhànhthườngquitrongkhoảngthờigian sau mỗi 2 đến 3 tháng. Nhất là đối với trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, vì trong giai đoạnnày trẻ tăng trưởng và phát triển liên tục với những mốc cơ bản về chức năng mà trẻ cần đạtđược.