1.          ĐẠICƯƠNG

-   Methanolthườngđượcgọilàcồncôngnghiệp,thườngcónhiềucôngdụng khác nhau: làm sơn, dung môi… tuy nhiên chất này rất độc với cơ thể và hoàn toànkhôngđượcdùnglàmrượuthựcphẩmnhưEthanol.

-   Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hoá, thể tíchphânbố0,7L/kg,khônggắnvớiproteinhuyếttương.Phầnlớnđượcchuyển hoá qua gan nhưng chậm. Bản thân chất mẹ Methanol tác dụng giống Ethanol (các biểu hiện kiểu “say rượu”), nhưng sau đó Methanol chuyển hóa thành  Axít Formic, sau đó thành Formate, gây nhiễm toan chuyển hóa, độc với các tạng, đặc biệt là thần kinh và thịgiác.

-   Khi rượu uống có cả Ethanol và Methanol thì chuyển hóa gâyđộc của Methanol xuất hiện chậm hơn và biểu hiện nhiễm độc muộn, người bệnh và thày thuốc có thể chỉ chú ý đến ngộ độc kiểu Ethanol lúc đầu và dễ bỏ sót giai đoạn ngộ độc thực sự về sau củaMethanol.

-   Ngộ độc Methanol thường nặng, dễ tử vong nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực.

2.          NGUYÊNNHÂN:

    Uống rượu pha từ cồn công nghiệp, Methanol (các loại rượu không rõ nguồn gốc) hoặc uống các dung môi, cồn công nghiệp, cồn sát trùng,

3.          CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

-   Các triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau uống nhưng có thể muộn hơn, tuỳ thuộc vào số lượng và có uống Ethanol hay không (nếu có triệu chứng xuất hiện chậm hơn).

-   Thường có hai giai đoạn: giai đoạn kín đáo (vài giờ đến 30 giờ đầu) và giai đoạn ngộ độc rõ tiếp theo sau. Vì triệu chứng lúc đầu thường kín đáo và nhẹ (ức chế nhẹ thần kinh, an thần, vô cảm) nên thường bị bỏ qua hoặc trẻ nhỏ không được phát hiện.

-    Biểu hiện thường gặp là:

+ Thần kinh: Methanol là chất ức chế thần kinh trung ương, tương tự ngộ độc Ethanol nhưng ở mức độ nhẹ hơn, gây an thần và vô cảm. Người bệnh khi đến viện thường còn tỉnh táo nhưng rất đau đầu, chóng mặt, sau đó có thể gặp các triệu chứng: quên, bồn chồn, hưng cảm, ngủ lịm, lẫn lộn, hôn mê, co giật. Khi ngộ độc nặng có thể có xuất huyết hoặc nhồi máu nhân bèo, tụt não.

+ Mắt: Lúc đầu nhìn bình thường, sau đó 12 -24 giờ nhìn mờ, nhìn đôi, cảm giác như có mây che trước mắt, sợ ánh sáng, ám điểm, đau mắt, song thị, ám điểm trung tâm, thu hẹp thị trường, giảm hoặc mất thị lực, ảo thị (ánh sáng chói, các chấm nhảy múa, nhìn thấy đường hầm...). Đồng tử phản ứng kém với ánh sáng hoặc giãn cố định là dấu hiệu của ngộ độc nặng và tiên lượng xấu. Soi đáy mắt thấy gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc lan rộng dọc theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt, các mạch máu cương tụ, phù gai thị, xuất huyết võng mạc. Dấu hiệu thấy khi soi đáy mắt không tương quan với dấu hiệu nhìn nhưng thực sự tương quan với mức độ nặng của ngộ độc.

+ Các di chứng thần kinh: rối loạn ý thức, hôn mê, hội chứng Parkinson, thiết hụt nhận thức, viêm tuỷ cắt ngang, bệnh lý đa dây thần kinh, teo đĩa thị giác, giả liệt vận nhãn.

+ Tim mạch: giãn mạch, tụt huyết áp và suy tim.

+ Hô hấp: thở yếu, ngừng thở; thở nhanh, sâu nếu có nhiễm toan chuyển hóa.

+ Tiêu hoá: viêm dạ dày xuất huyết, viêm tuỵ cấp biểu hiện đau thượng vị, nôn, ỉa chảy. Ngộ độc trung bình hoặc nặng có thể thay đổi chức năng gan.

+ Thận: suy thận cấp, biểu hiện đái ít, vô niệu, nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu nếu có tiêu cơ vân.

+ Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy (giống xuất huyết màng não), cứng

cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi.

          3.2. Cận lâmsàng:

-   Xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi ngộđộc:

+ Định lượng nồng độ Methanol máu (> 20mg/dL), định lượng nồng độ Ethanol máu: làm ít nhất 2 lần/ngày, xét nghiệm lúc vào viện, trước và sau lọc máu, khi kết thúc điều trị.

+ Áp lực thẩm thấu máu, phải luôn kết hợp xét nghiệm ure, glucose, và điện giải máu để tính khoảng trống ALTT máu, khí máu động mạch có Lactate, tínhkhoảngtrốngAnionnếucótoanchuyểnhóa:tốtnhấtlàm4giờ/lần.

+ Khoảng trống ALTT lúc đầu tăng, khí máu bình thường, sau đó ALTT giảm dần nhưng đồng thời toan chuyển hóa xuất hiện và khoảng trống Anion tăng dần, kết thúc là tử vong hoặc di chứng hoặc hồi phục (nếu điều trị kịp thời vàđúng).Thường người  bệnhđếnviệnmuộnkhicácbiểuhiệnngộđộcMethanol đã rõ với các biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa, tăng khoảng trống Anion rõ, khoảngtrốngALTTcòntăng,tụthuyếtáp,mờmắthoặcđãcóhônmê.

-   Xét nghiệm cơ bản:  khí máu, công thức máu, urê, đường, creatinin,điện giải,AST,ALT,CPK,điệntim,tổngphântíchnướctiểu.

-   Các xét nghiệm khác:  để tìm tổn thương cơ quan khác hoặc biến chứng: x-quang phổi, chụp cắt lớp sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não, siêu âm bụng, soi đáymắt…

           

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

-       Nguồn gốc: thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn,véc

ni, lau chùi hoặc cho các mục đích khác không phải để uống.

-       Lúc đầu biểu hiện giống ngộ độc Ethanol, sau đó khoảng 18-24 giờ sau hoặc lâu hơn biểuhiện:

+     Thở nhanh,sâu.

+     Mắt: rối loạn về nhìn, đồng tử giãn. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị, xuấttiếtvõngmạc,khônggiảithíchđượcbằnglýdokhác.

+     Khoảng trống ALTT tăng lúc đầu sau đó giảm dần, đồng thời nhiễm toan chuyển hóa xuất hiện, khoảng trống Anion tăng và nặng dần. Toan chuyển hóanhưngLactatevàcetônthấp,khônggiảithíchđượcbằnglýdokhác.

+     Cóngườikháccùnguốngrượuvới ngườibệnhvàđượcchẩnđoánlàngộ độcMethanol.

-       Nồng độ methanol máu>20mg/dL.

-       Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, khi không có cácxétnghiệmthìchẩnđoándựavào2trong3tiêuchuẩnsau:

+     Người nghiện rượu, uống rượu hàng ngày nhưng phải nhập viện vì say rượu.

+     Cóbiểuhiệnnhiễmtoanchuyểnhóatrênlâmsàng:thởnhanh,sâu.

+     Có mờmắt.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-    Ngộ độc Ethanol: Nhiễm toan chuyển hóa do ngộ độc ethanol đơn thuần thường nhẹ và do toan lactic, toan ceton nhẹ. Khoảng trống ALTT tăng, sau đó giảm dần trở về bình thường, không có nhiễm toan phối hợp và hồi phục nếu không có chấn thương, biến chứng khác. Định lượng chỉ có Ethanol trong máu.

-    Hôn mê do đái tháo đường: Tiền sử tiểu đường, hôn mê do tăng ALTT kèm tăng đường huyết; hôn mê hạ đường huyết.

-    Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần, gây ngủ: tiền sử dùng thuốc, hôn mê sâu

yên tĩnh, xét nghiệm tìm thấy độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu.

4.   ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Nguyêntắc:

-    Đảm bảo các nguyên tắc ổn định các tình trạng cấp cứu của người bệnh.

-    Sử dụng chống giải độc đặc hiệu, chỉ định lọc máu sớm nếu có bằng chứng rõ ràng. - Sử dụng kết hợp diễn biến của khoảng trống ALTT và toan chuyển hóa, khoảng trống Anion để định hướng nhanh chẩn đoán và xử trí. Xét nghiệm nồng độ Methanol và Ethanol cho cơ sở chắc chắn.

-    Điều trị triệu chứng và các biến chứng, điều trị hỗ trợ.

          4.2. Điều trị cụthể:

          a) Các biện pháp điều trị cơbản:

+Hônmêsâu,cogiật,ứđọngđờmrãi,tụtlưỡi,suyhôhấp,thởyếu,ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun miệng, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khí quản, thở máy với chế độ tăng thông khí (tùy theo mứcđộ).

+ Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần.

+ Dinh dưỡng: Truyền Glucose 10-20% nếu hạ đường huyết, (truyền Glucoseưutrươngđểbổsungnănglượng),cóthểbolusngay25-50gđường (50- 100mL)loạiGlucose50%nếuhạđườnghuyếtbanđầu.

+ Vitamin B1 tiêm bắp 100-300mg (người lớn) hoặc 50mg (trẻ em), trước khi truyền Glucose.

+ Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dạ dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị, bù nước điện giải bằng truyền tĩnh mạch.

+ Tiêu cơ vân: truyền dịch theo CVP, cân bằng điện giải, đảm bảo nước tiểu 150 – 200 mL/giờ.

+ Hạ thân nhiệt: ủ ấm.

+ Lưu ý phát hiện và xử trí chấn thương và biến chứng khác.

          b) Điều trị tẩy độc và tăng thải trừ chấtđộc:

-    Đặt sonde dạ dày và hút dịch nếu đến trong vòng 1 giờ và nônít.Nếu đếnmuộnhơnnhưnguốngsốlượnglớnvẫncóthể cân nhắchút dịch dạ dày.

-    Tăng thải trừ chất độc:

* Đảm bảo lưu lượng nước tiểu: đảm bảo huyết áp và không thiếudịch,tănglưulượngnướctiểu,thuốc lợi tiểutiêmtĩnhmạch,ngườilớntổngliềucóthể tới1g/ngày,liềutrẻem0,5-1,5mg/kg/ngày.

* Lọc máu cơ thể: có tính quyết định.

.Chỉđịnh:đượcchẩnđoánngộđộcMethanolcó:

+ Nồng độ methanol máu > 50mg/dL hoặc khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg.

+ Toan chuyển hóa rõ bất kể nồng độ methanol.

+ Bệnh nhân có rối loạn về nhìn.

+ Suy thận không đáp ứng với điều trị thường quy.

+ Ngộ độc Methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ Methanol máu.

.Phươngthứclọc:

+ Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo): cho người bệnh huyết động ổn định (huyếtápbìnhthường,khôngbịsuytimnặng).Cóthểcóhiệntượngtáiphânbố Methanol từ các tổ chức trở lại máu, do vậy cần theo dõi khoảng trống ALTT, khímáu,nồngđộMethanolngaysaulọcđểxétchỉđịnhlọctiếp.

+ Lọc máu liên tục: áp dụng cho người bệnh huyết động không ổn định, lọc liêntụctránhđượchiệntượngtáiphânbốMethanoltớikhiMethanolâmtínhvà khímáubìnhthường.

+ Lọc màng bụng: áp dụng cho cơ sở không có các phương tiện lọc máu trên.

          - Thuốc giải độc đặchiệu:

* Ethanol và Fomepizole (4-Methylpyrazole): ngăn cản việc Methanol chuyển hóa thành các chất độc (Axit Formic và Format), Methanol tự do sẽ được đào thải khỏi cơ thể qua thận hoặc lọc máu. Khi ngừng các thuốc này hoặc dùng khôngđủvàkhôngđượclọcmáu,Methanoltiếptụcđượcchuyểnhóa và gâyđộc.

.Chỉ định:

+ BệnhsửcóuốngMethanol,vàcókhoảngtrốngALTT>10mOsm/kg

khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ.

+ Nồng độ methanol >20mg/dL.

+ Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc Methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:pH<7,3;HCO3<20mmHg;khoảngtrốngALTT>10mOsm/kg.

+ Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được nguyên nhân và có khoảng trống ALTT>10mOsm/kg.

Ethanol hoặc Fomedizole nên được dùng ở người bệnh đang và sẽ được lọc máu liên tục hoặc trong thời gian chờ đợi lọc máu thẩm tách để ngăn chặn quá trình chuyển hóa gây độc tiếp diễn của Methanol trong khi chưa được loại bỏ khỏi cơ thể.

.Thuốc dùng:

+ Ethanol hiệu quả, rẻ tiền nhưng có một số tác dụng phụ (tác dụng trên thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải. Chế phẩm Ethanol tĩnh mạch dễ dùng hơn, dễ theo dõi và điều chỉnh liều hơnEthanolđườnguống.

+ Fomepizolehiệuquả,dễdùngvà dễtheodõinhưngrấtđắttiền.

 . .     Cách dùng ethanol đường uống:

+ Loại Ethanol dùng: loại rượu uống, sản phẩm đảm bảo an toàn và có   ghi

rõ độ cồn (%).

+ Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram Ethanol).

+ Liều ban đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường hoặc nước quả) hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày.

+ Liều duy trì: Người không nghiện rượu: 80 - 130 mg/kg/giờ (0,4 đến 0,7ml/kg/giờ), ở người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0,8 mL/kg/giờ), uốnghoặc qua sonde dạdày.

+ Liều dùng duy trì trong và sau khi lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ   (1,3

đến 1,8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.

. Theo dõi:

+ Nồng độ Ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100-150mg/dL.

+ Theo dõi tri giác, nôn, uống thuốc, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, đường máu, điện giải máu. Xử trí tai biến và cần đảm bảo bệnh nhân đượccung cấp đủ Glucose, đặc biệt trẻem.

+ Ngừng Ethanol khi đạt các tiêu chuẩn sau:

*      KhoảngtrốngthẩmthấumáuvềbìnhthườnghoặcnồngđộMethanolmáu

<10m/dL.

*      Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa như mô tả trên và lâm sàng (đặc biệt thầnkinhtrungương)đãcảithiện.

          - Thuốc hỗtrợ:

+AxitfolichoặcLeucovorin,thúcđẩyquátrìnhgiảiđộccủacơthể(chuyển hóa acid formic và format), 1-2mg/kg/lần, dùng 4-6 giờ/lần, ở người bệnh lọc máudùngthêm1liềutrướcvà1liềukhikếtthúclọcmáu.

+ Natribicarbonate: cho khi nhiễm toan chuyển hóa, liều 1-2mEq/kg cho cả trẻ em và người lớn, điều chỉnh để pH >7,25.

5.             TIÊNLƯỢNGVÀBIẾNCHỨNG:

          5.1. Tiênlượng:

-    Nhẹ và nhanh ổn định nếu ngộ độc nhẹ, được điều trị sớm và đúng.

-    Nặng nếu uống nhiều Methanol, đến viện muộn, đã có các biến chứng,

không được điều trị giải độc và lọc máu.

          5.2. Biếnchứng:

Hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, tổn thương não (nhân bèo, nhân đuôi), mù mắt, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, viêm dạ dày, rối loạn nước, điện giải, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận, tử vong.

6.             PHÒNGBỆNH:

Hạn chế uống rượu, chỉ uống các loại rượu thực phẩm có nguồn gốc rõ ràng, quản lý các hóa chất, cồn công nghiệp,… Kiểm soát và ngăn chặn nạn rượu giả.