- Các triệu chứng cơ năng ,thực thể và cận lâm sàng có thể khác nhau tùy theo mức độ nặng của cơn hen.

3.2 Cận lâm sàng:

- Lưu lượng đỉnh thở  ra giảm nặng : thường rất khó đo hoặc không đo được.

- Oxy máu giảm : có thể không rõ nếu người bệnh đã được thở oxy.

             - CO₂ máu tăng.

             -Tăng PaCO₂ máu phản ánh tình trạng giảm thông khí phế nang, dấu hiệu không có trong các cơn hen nhẹ và trung bình.

 

4. CHẨN ĐOÁN:

4.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào xuất hiện cơn HPQ điển hình với các dấu hiệu nặng hoặc nguy kịch.

4.2 Chẩn đoán phân biệt:

 - Cơn hen tim: trên người bệnh có bệnh tim:

+Tăng huyết áp.

+Nhồi máu cơ tim cấp.

+Bệnh lý van tim…

- Tình trạng tắc nghẽn khu trú đường hô hấp:

+Khó thở thanh quản.

+Khối u, polyp khí quản, phế quản.

+Dị vật đường thở.

- Tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp:

+Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

+Xơ hoá kén.

+Giãn phế quản.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh hen và nguyên nhân khởi phát cơn hen nói chung, chưa đặt ra khi xử trí cấp cứu cơn hen phế quản nặng.

 

- Việc tìm nguyên nhân sẽ được tiến hành khi người bệnh đã ổn định.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.4. Chẩn đoán mức độnặng của cơn hen:

Đánh giá mức độ nặng, nhẹ của cơn hen:

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản" của bộ Y tế (2009)

Thông số	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Khó thở	Khi đi bộ	Khi nói chuyện ăn khó	Khi nghỉ	Thở ngáp
Tư thế	Có thể nằm được	Thích ngồi hơn	Ngồi cúi người ra trước
Khả năng nói chuyện	Nói được cả câu	Chỉ nói được cụm từ	Chỉ nói được từng từ	Không nói được
Mức độ tỉnh táo	Có thể kích thích	Thường kích thích, vật vã	Kích thích, vật vã	Lơ mơ hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Tăng	Tăng	Thường> 30/phút	Chậm- rối loạn nhịp thở
Co kéo cơ hô hấp phụ và hõm trên xương ức	Thường không có	Thường có	Thường có	Chuyển động ngực - bụng nghịch thường
Khò khè	Trung bình, thường chỉ có lúc thở ra	To	Thường to	Không khò khè
Mạch/ phút	< 100	100-120	> 120	Nhịp chậm
Mạch nghịch thường (mạch đảo)	Không < 10mmHg	Có thể có 10-25mmHg	Thường có > 25 mmHg	Có thể không thấy do mệt cơ hô hấp
PEF sau thuốc dãn phế quản khởi đầu % dự đoán hoặc % tốt nhất	> 80%	60-80%	< 60% dự đoán hoặc tốt nhất <100 lít/phút thiếu niên) hoặc đáp ứng kéo dài < 2 giờ
PaO2 (thở khí trời) và/hoặc PaCO2	Bình thường <45mmHg Thường không cần	> 60mmHg < 45mmHg	< 60mmHg Có thể tím tái > 45mmHg; có thể suy hô hấp
SaO2 hoặc	> 95%	91-95%	< 90%
SpO2 % (thở khí trời)

 

Tăng CO₂ máu (giảm thông khí) xảy ra ở trẻ em nhanh hơn ở thiếu niên và người lớn.

 

Phân loại dựa vào các thông số trên, nhưng không nhất thiết phải có tất cả, cần có sựnhận định tổng quát đểcó quyết định thích hợp.

 

(PEF: lưu lượng đỉnh thở ra).

                   - Đánh giá cơn HPQ là nặng khi:

+Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên.

+Đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung.

- Đánh giá cơn HPQ là nguy kịch khi: có một trong các dấu hiệu sau xuất hiện ở người bệnh có cơn HPQ nặng:

+ Rối loạn ý thức.

+ Tiếng rì rào phế nang và tiếng ran rít giảm hoặc không nghe thấy (phổi im lặng).

+ Hô hấp ngực – bụng nghịch thường (kiệt sức cơ hô hấp).

+ Tần số tim chậm, huyết áp tụt.

+ Thở chậm, cơn ngừng thở.

5. XỬTRÍ:

5.1. Nguyên tắc xửtrí:

+Xử trí cơn HPQ nặng đòi hỏi phải khẩn trương, tích cực, dùng thuốc đúng phương pháp (đúng liều lượng, đúng đường dùng).

 

+Xử trí cơn HPQ nặng đòi hỏi phải phối hợp bộ ba: Oxy - Thuốc giãn phế quản - Corticoid.

 

a) Bảo đảm oxy máu:

Thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (gọng kính oxy) hoặc mặt nạ oxy. Nếu Oxy máu vẫn giảm nặng mặc dù đã dùng Oxy lưu lượng cao cần chỉ định thở máy.

b) Thuốc giãn phế quản:

- Lựa chọn hàng đầu là thuốc cường β2 giao cảm tác dụng nhanh, đường dùng tại chỗ sẽ được lựa chọn đầu tiên (khí dung, nếu không có điều kiện khí dung có thể dùng dạng xịt định liều). Thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh cũng thường được dùng phối hợp với cường β2 giao cảm.

- Theophyllin chỉ được xem xét chỉ định ở một số người bệnh đáp ứng tốt với Theophyllin và kém đáp ứng với cường β2 giao cảm.

- Adrenalin được chỉ định khi dùng các thuốc trên với liều cao mà không có tác dụng.

 

c) Corticoid:

Corticoid đường toàn thân được dùng trong điều trị cơn hen phế quản nặng dưới dạng tiêm tĩnh mạch.

5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

- Dùng ngay thuốc cường β2 giao cảm khí dung 5 mg trong 20 phút, nhắc lại nếu không hiệu quả.

- Xịt thuốc cường β2 giao cảm 2 - 4 nhát, nhắc lại và tăng số lần nhát xịt (đến 8 - 10 nhát) nếu không hiệu quả.

 

- Dùng Corticoid uống: Prednisolon 5 mg x 6 - 8 viên hoặc tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 40 mg.

- Chuyển ngay đến bệnh viện. Trên đường vận chuyển: cho thở Oxy 6 - 8 lít/phút, tiếp tục xịt thuốc thuốc cường β2 giao cảm 10 - 15 phút/lần. Nên dùng buồng đệm khi xịt thuốc cường β2 giao cảm.

 

5.3. Xửtrí tại bệnh viện:

 

a) Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng:

* Giờ đầu tiên:

 

+ Thở Oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính Oxy, duy trì SpO₂> 90%.

 

+Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg/ 20 phút x 3 lần liên tiếp.

+ Corticoid: Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 - 80mg.

Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng:

 

* Giờ tiếp theo: Tiếp tục điều trị như trên:

 

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính Oxy, duy trì SpO₂> 90%.

 

+ Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp.

 

+ Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 40 - 80mg.

Thêm:

+Ipratropium khí dung 0,5 mg.

+Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút.

Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị.

* Khoảng 6 – 12 giờ tiếp theo:

+ Thở Oxy qua mặt nạ hoặc Oxy gọng kính, duy trì SpO₂> 90%.

 

+ Thuốc giãn phế quản:

Thuốc cường  β2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ) Hoặc thuốc cường β2 truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tuỳ theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần 0,1-0,15 Pg/kg/phút (có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn).

Kết hợp với:  Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

+ Corticoid: Methylprednisolon  tiêm tĩnh mạch (200-300 mg/24 giờ, chia 4 lần).

* Xem xét chỉ định:

-Theophylin (Diaphylin) 0,24 g tiêm tĩnh mạch rất chậm (20 phút) hoặc pha trong 100 dịch đẳng trương truyền trong 20 phút.

 

- Thở máy.

Nếu sau 6 - 12 giờ chưa có đáp ứng tốt:

Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và xem xét chỉ định dùng Adrenalin

Chỉ định  thở máy:

+ Bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thở máy KXN, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy qua ống nội khí quản.

          Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của cơn HPQ nguy kịch: Trước khi đặt ống NKQ dùngAdrenalin 0,3 -0,5 mg tiêm dưới da, có thểnhắc lại sau 5–10 phút.

 Chỉ định đặt ống NKQ và thởmáykhi xuất hiện bất kỳdấu hiệu nào sau đây:

+Rối loạn ý thức hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của cơn HPQ nguy kịch.

+ PaO₂< 60 mmHg khi thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.

+ pH < 7,30, PaCO₂> 50 mmHg.

+ Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.

+ Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.

+ Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả.

          Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ để người bệnh ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh (điểm Ramsay = 3).

          Thôi thở máy: khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản, xét nghiệm pH, PaCO₂ và PaO₂ bình thường.

b)  Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nguy kịch:

- Bóp bóng qua mặt nạ với Oxy 100%.

- Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút.

- Đặt ống nội khí quản qua miệng (chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công).

 

- Thở máy qua ống nội khí quản.

- Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

- Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút mỗi lần 2 - 3 phút/lần đến khi có đáp ứng ( có thể thêm 1-1,5 mg/h ở người lớn).

 

hoặc thuốc  cường  β2 giao  cảm  truyền  tốc  độ  khởi  đầu  0,1  -  0,15Pg/kg/phút, tăng tốc độgấp đôi sau 2-3 phút đến khi có đáp ứng.Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

LƯU Ý:

- Không nhất thiết phải thực hiện đúng thứtựA-B-C-D như trong phác đồ. Nếu trước đó người bệnh đã được xử trí đúng phác đồ thì áp dụng luôn bước tiếp theo.

- Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn, hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trịthuốc và thởmáy.

 

- Khi dùng thuốc cường β2 liều cao cần chú ý bù Kali cho người bệnh đểtránh biến chứng hạKali máu.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

6.1. Tiên lượng:

- Tiến triển của cơn hen phế quản nặng phụ thuộc vào việc điều trị có được tiến hành khẩn trương , đúng phương pháp hay không. Một cơn hen phế quản kéo dài có thể nặng lên trở thành nguy kịch nếu điều trị chậm, nhất là chậm trễ trong việc chỉ định thở máy hoặc dùng thuốc không đủ liều.

-Tiên lượng của cơn hen phế quản nặng cũng còn phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng.

6.2 Biến chứng:

- Tràn khí màng phổi/trung thất: có thể xuất hiện tự phát (thường khi người bệnh gắng sức) hoặc là biến chứng của thở máy.

 

- Nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Rối loạn nước-điện giải (mất nước trong quá trình gắng sức hô hấp, hạ Kali máu do dùng thuốc cường giao cảm liều cao).

7. PHÒNG BỆNH:

- Theo dõi quản lý hen và điều trị dự phòng hen phế quản đúng hướng dẫn.

- Điều trị tích cực, đúng phương pháp khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp, đặc biệt là đối với các người bệnh có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng.

 

- Cố gắng tránh tiếp xúc với dị nguyên gây cơn hen phế quản.