1.             ĐẠI CƯƠNG :

    Các khái niệm cơbản

-       Opiat:Cácchấtcónguồngốctừnhựacâythuốcphiện(Opiumpoppy).

Thực tế thường dùng để chỉ các dẫn chất của Morphin.

-       Opioid:CáchợpchấtmàtấtcảcáctácdụngtrựctiếpđềubịNaloxonđốikháng.

Các Opioid được phân loại thành dạng tự nhiên, bán tổng hợp, và tổng hợp.

2.          NGUYÊNNHÂN:

-  Người bệnh ngộ độc cấp Opiat đến viện có thể sau chích, hút, hít hoặc do đường qua da. Người nghiện ma túy thường bị quá liều do đổi dùng thuốc sang người bán khácvìvậytínhsailiều,hoặclầnđầudùnglạisaumộtthờigiancaithuốc.

- Thực tế cũng thường gặp ngộ độc do tăng liều để đạt khoái cảm. Tuy nhiên cũng cần phảixétđếnkhảnăngcốýdùngquáliềuđểtựtửhoặcbịđầuđộc.Trẻemcóthể bị tai nạn ngộ độc do uống viên ôpi hoặc dán hay uống các miếng dán ngoài da. Nhữngngườikhôngnghiệnmatúycóthểngộđộcđườnguốngdocốtình(tựtử) hoặc do tai nạn điềutrị.

3.    CHẨNĐOÁN:

          3.1. Lâmsàng:

- Ức chế thần kinh trung ương:

    Là một trong 3 tiêu chuẩn của ngộ độc opiat. Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ,ngủgàtớihônmê.Cácchấtcótácdụnghỗnhợpkíchthích-đốikhángnhư Pentazocin và Butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay thậm chí loạn thần dotác dụng kích thích thụ thể sigma. Hiếm gặp co giật do quá liều Opiat tinh chế ngoạitrừởtrẻemhoặcngộđộcPropoxyphenvàMeperidin.

-       Đồng tử co nhỏ:

    Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai ở các nạn nhân ngộ độc Opiat và thấy ở hầu hết các trường hợp. Co đồng tử do các tác động trên thần kinh phó giao cảm tới đồng tử (Nhân Edinger-Westphal).

-       Ức chế hô hấp có thể gây tử vong:

+ Là đặc điểm thứ ba của ngộ độc ôpi. Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím và thở rất chậm.

    + Thở nhanh nông có thể thấy ở người bệnh phù phổi cấp tổn thương. Ở những người bệnh này phân tích khí máu động mạch cho thấy giảm ôxy máu, tăng CO2 máu và toan hô hấp. Phù phổi cấp tổn thương không phải hiếm gặp ở ngộ độc heroin, có thể do uống hoặc chích, hút và được xem là 1 biến chứng nặng của quá liều ma túy. Các bằng chứng trên phim X quang có thể xuất hiện chậm trong vòng 24 giờ.Triệu chứng trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran nổ khắp 2 phế trường nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi và ngựa phi. CVP bình thường hoặcthấp.Xquangngựcthấykíchthướcbóngtimbìnhthường,tổnthươngphổi rất khác biệt từ hình mờ khu trú ở 1 phổi tới hình ảnh kinh điển thâm nhiễm khắp 2 bên, nhất là vùng rốn phổi và đáyphổi.

    Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương của opiat, phải xét chẩn đoán viêm phổi do sặc khi thấy các biểu hiện trên lâm sàng và hình mờ trên phim X quang. Cóthểkhóxácđịnhchẩnđoánnàybanđầu,nhưngphảinghĩtớinếutổnthương trên X quang không hết sau 48 giờ điềutrị.

-       Tác dụng trên hệ tim mạch:

Ôpi có rất nhiều tác dụng trực tiếp trên hệ thống tim mạch:

+  Tăng dung tích hệtĩnhmạch(nhờđómorphincótácdụngđiềutrịphùphổicấphuyếtđộng)gây giảm cả HA tâm thu và tâm trương. Dấu hiệu này thường không thấy rõ khi bệnh nhân nằm.

+  Không có tác dụng trên tính co bóp và tính dẫn truyền của cơ tim ngoại trừ Propoxyphen, Meperidin hoặc Pentazocin. Các loạn nhịp tim cũng thường là do thiếu ôxy hơn là do bản thân ôpi (tuy nhiên cũng ngoại lệ với Propoxyphen).

+  Ngoại trừ quá liều Propoxyphen, tụt HA đáng kể phải đi tìm các nguyên nhân khác như đồng thời cũng ngộ độc các chất khác, sốc giảm thể tích (chấn thương) sốc kiểu phản vệ.

    Nghe tim có tiếng thổi nhiều khả năng có viêm nội tâm mạc và biểu hiện tâm phế có thể do tăng áp lực mạch phổi do tiêm các chất bẩn hoặc do các chất phụ gia.

-       Các tác dụng trên hệ tiêu hóa

+ Opiat ban đầu gây kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hành não dẫn đến buồn nôn và nôn, dùng các liều tiếp theo lại có tác dụng ức chế vùng này và sau đó rất khó gây nôn.

+ Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng (cơ vòng ở hậumôn,bóngVater).Nghetiếngnhuđộnggiảmvàbụngcóthểchướng.Dotồn đọnglâuởdạdàycóthểdẫnđếnhấpthuthuốcrấtchậmvàlàmchothảitrừthuốc quađườngtiêuhóacóthểchậmtới27giờsaukhiuống.

*Các biến chứng của ngộ độc heroin:

+ Các biến chứng tim mạch:

Sốc, trụy tim mạch: ngộ độc Heroin do tiêm chích có thể vào viện trong tình trạng  sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố  toxic shock syndrom).

    Các biến chứng tim mạch khác : loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh do Quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm.

+ Các biến chứng khác của ngộ độc cấp opiat: bao gồm ứ đọng nước tiểu do tăng trương lực cơ thắt, suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, hạ đường máu và hạ thân nhiệt.

          3.2. Cận lâmsàng:

    - Khi vào viện: lấy mẫu máu làm công thức máu, khí máu động mạch, Glucose, urê, creatinin, GPT, GOT, CK, điện giải, Barbiturat, các thuốc an thần khác, kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan.

    - LấynướctiểuđểxétnghiệmOpiat.Nồngđộ Herointrongmáu khôngcógiá trịnhiềuvềlâmsàngnhưngcóthểpháthiệnđượctrongvòng36giờ.

    - Cấy máu hệ thống nếu có bằng chứng tắc mạch phổi nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc. Soi và cấy vi khuẩn đờm. Cấy vết loét da. Nếu có bằng chứng chấn thương sọ não, chụp X quang sọ, CT scan sọ não và làm điện não nếu có chỉđịnh.

          3.3. Chẩn đoán xácđịnh:

          - Dựa vào lâm sàng: hoàn cảnh sau chích, hít Heroin, tam chứng ức chế thần

kinh trung ương, đồng tử co nhỏ, ức chế hô hấp.

- Xét nghiệm: Opiat nước tiểu.

          3.4. Chẩn đoán phânbiệt:

-  Xuất huyết thân não.

-  Ngộ   độc   các   thuốc   an   thần,   gây   ngủ,   gây   mê,   rượu,   chống   trầm cảm (Seduxen, Phenobarbital, Amitriptilin...)

- Các chất gây co đồng tử: PHC, Cacbamat…

4.          ĐIỀUTRỊ:

          4.1. Nguyên tắc điềutrị:

Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu Naloxon là các điều trị cơ bản.

          4.2. Điều trị cụthể:

          a) Hồisức:

-   Hồi sức hô hấp: bóp bóng oxy, đặt NKQ thở máy.

-   Cần theo dõi trong viện 24 đến 48 giờ.

-   Dùng vận mạch khi có tụt HA. Theo dõi sát tăng gánh thể tích, chú ý đánh giá lượng dịch vào và ra qua CVP. Sau khi ổn định có thể chụp phim X quang ngực.

Điều trị phù phổi cấp:

    Đặt NKQ nếu có chỉ định. Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều dịch ở người bệnh phù phổi. Nếu tình trạng ổn định chụp X quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. DùngôxyvàcóthểphảithởPEEP.Digitalisvàlợitiểukhôngcónhiềutácdụng vìlàphùphổicấptổnthương.

b) Thuốc giải độc đặc hiệu:Naloxon

- Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor opiat (mu, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng Naloxon thường cứu được người bệnh ngộ độc ôpi. Naloxon TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới khi tỉnh, thở lại tốt.

- Liều dùng:

+ Liềucóhiệuquảtrongđiềutrịcấpcứu: từ 1- 5ống(0,4-2mg)tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổngliều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm TM cách 15 phút cho tới khi tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch Naloxon.

+ Phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục:  Truyền tĩnh mạch 4 mg Naloxon/lít dịch với tốc độ 400mg/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml Glucose 5% truyền 100ml/giờ.

5.          TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

+     Hồi phục hoàn toàn nếu không có biếnchứng.

+     Di chứng thiếuoxy.

+     Biến chứng của tiêm chíchbẩn.

6.          DỰPHÒNG:

-   Truyền thông giáo dục phòng chống matúy.