DẪN LƯU ÁP XE TỒN DƯ SAU MỔ GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp-xe tồn dư sau mổ gan là những ổ mủ có vỏ sau phẫu thuật cắt gan. Áp-xe tồn dư có thể là máu tụ, ổ dịch nhiễm trùng hoặc các ổ dịch mật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các ổ áp xe gan lớn >5cm.

- Áp xe gan có triệu chứng: đau, sốt, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật hoặc bác sĩ điện quang can thiệp

2. Người bệnh:

- Nhịn ăn 6 giờ trước mổ.

- Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của thủ thuật.

3. Phương tiện:

- Máy siêu âm với đầu dò 2-5Mhz

- Kim chọc, sonde dẫn lưu.

- Chỉ khâu cố định sonde.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 – 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng phải, tuỳ theo vị trí ổ áp-xe

Vô cảm: Tê tại chỗ

2. Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt đầu dò siêu âm, xác định vị trí ổ áp-xe. Xác định vị trí tiếp cận ổ áp- xe thuận lợi nhất, tránh các mạch máu lớn.

Bước 2: Gây tê tại chỗ dự kiến chọc.

Bước 3: Rạch da 0,5cm, chọc kim dẫn đường qua da dưới hướng dẫn siêu âm, hút mủ gửi vi sinh.

Bước 4: Sau khi xác định chính xác kim đã ở trong ổ áp-xe, luồn ống dẫn lưu theo.

Bước 5: Cố định dẫn lưu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

Trong 24h đầu: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.

Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.

2. Xử trí biến chứng:

Chảy máu:

. Truyền máu, hồi sức tích cực.

. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.

Viêm phúc mạc:

. Điều trị kháng sinh liều cao

. Phẫu thuật mở bụng rộng rãi, lau rửa.

 

 

X.616. DẪN LƯU ÁP XE GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe gan là do tổ chức tế bào gan bị phá hủy tạo thành ổ mủ ở gan

II. CHỈ ĐỊNH

Các ổ áp xe gan lớn >5cm.

Áp xe gan có triệu chứng: đau, sốt, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật hoặc bác sĩ điện quang can thiệp

Người bệnh:

Nhịn ăn 6 giờ trước mổ.

Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của thủ thuật.

Phương tiện:

Máy siêu âm với đầu dò 2-5Mhz

Kim chọc, sonde dẫn lưu.

Chỉ khâu cố định sonde.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 – 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng phải, tuỳ theo vị trí ổ áp-xe

Vô cảm: Tê tại chỗ

2. Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt đầu dò siêu âm, xác định vị trí ổ áp-xe. Xác định vị trí tiếp cận ổ áp- xe thuận lợi nhất, tránh các mạch máu lớn.

Bước 2: Gây tê tại chỗ dự kiến chọc.

Bước 3: Rạch da 0,5cm, chọc kim dẫn đường qua da dưới hướng dẫn siêu âm, hút mủ gửi vi sinh.

Bước 4: Sau khi xác định chính xác kim đã ở trong ổ áp-xe, luồn ống dẫn lưu theo.

Bước 5: Cố định dẫn lưu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

Trong 24h đầu: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.

Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.

2. Xử trí biến chứng:

Chảy máu:

. Truyền máu, hồi sức tích cực.

. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.

Viêm phúc mạc:

. Điều trị kháng sinh liều cao

. Phẫu thuật mở bụng rộng rãi, lau rửa.

 

 

X.608. CẦM MÁU NHU MÔ GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương gan là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp và nguy hiểm nếu không  phát hiện và xử trí kịp thời

II. CHỈ ĐỊNH:

+ Khâu gan thường được thực hiện khi vỡ gan mà phẫu thuật viên đánh giá không cần phải cắt gan.

+ Trong một số trường hợp khâu gan có tác dụng cầm máu để cứu sống người bệnh và giải quyết tổn thương gan ở thì mổ sau.

+ Khi gan vỡ gây chảy máu mà không có tổn thương đứt đường mật phân thuỳ, hạ phân thuỳ và tổn thương gan không lan rộng quá một hạ phân thuỳ.

III. CHUẨN BỊ:

1. Yêu cầu điều trị phẫu thuật.

- Đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan trong mổ, đưa ra thái độ xử trí đúng đắn phù hợp với tổn thương gan khi phẫu thuật.

- Thực hiện tốt các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật điều trị chấn thương gan: khâu gan vỡ, chèn gạc cầm máu, cắt gan.

2. Điều kiện về nhân lực.

- Phẫu thuật viên và người phụ là bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hoá.

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên.

3. Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện phẫu thuật.

3.1. Các phương tiện để thực hiện phẫu thuật.

- Một bộ dụng cụ phẫu thuật đại phẫu, dao điện, máy hut.

- Nên có bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu.

- Máy mê, nội khí quản.       

3.2. Các phương tiện theo dõi, hồi sức khi phẫu thuật và sau phẫu thuật.

- Máy Monitor theo dõi mạch huyết áp, SpO₂, nhịp thở.

- Catheter tĩnh mạch trung ương, máu cùng nhóm.

- Phòng hồi sức sau mổ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

- Thì 1: mở bụng. Đường mỏ thường sử dụng đường trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn. Trong một số trường hợp bệnh nhân béo, tổn thương chắc chắn vỡ gan có thể sử dụng đường Mercedes hoặc đường Kehr.

- Thì 2: đánh giá tổn thương. Trong trường hợp mở bụng máu trào ra nhiều thì báo với bác sỹ gây mê hồi sức sẵn sàng bù máu, dịch. Không nên hút ngay lập tức hết máu mà cần mở bụng rộng rãi nhanh chóng cắt dây chằng tròn và chèn chặt gạc lớn vào dưới vòm hoành và chèn chặt dưới hay thuỳ gan phải và trái để cầm máu tạm thời. Lúc này dùng máy hút hút máu cục (có thể đổ huyết thanhh mặn nóng để bệnh nhân không bị mất nhiệt).

Đánh giá các tổn thương, thăm dò toàn bộ ổ bụng theo trình tự: vòm hoành trái, lách, tuỵ, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, mạc treo ruột, thận niệu quản hai bên, bàng quang, tình trạng tụ máu sau phúc mạc,... để thống kê toàn bộ các tổn thương trong ổ bụng ngoài gan.

Lúc này quay trở lại đánh giá tổn thương gan: vị trí, đường vỡ, tình trạng nhu mô gan để quyết định chèn gạc, khâu gan hay cắt gan.

Cắt gan được chỉ định khi: tổn thương dập nát nhu mô gan không còn khả năng hồi phục hoặc tổn thương đứt các thành phần trong bao Glisson, đứt tĩnh mạch gan chi phối gây hoại tử gan. Cắt gan bé khi tổn thương dưới hai hạ phân thuỳ. Cắt gan lớn khi tổn thương từ bên ba hạ phân thuỳ. Trong trường hợp tổn thương gan phải lan rộng sang gan trái hoặc tổn thương gan trái lan rộng sang bên phải thì phải cân nhắc cắt gan tránh suy gan sau mổ. (Trong trường hợp này bằng mọi cách chỉ cần cầm máu tạm thời bằng khâu chèn gạc và chuyển về tuyến trên).

- Thì 3: giải phóng gan. Thì này rất quan trọng để làm dễ dàng kiểm soát cầm máu gan trong quá trình cắt gan cũng như trong quá trình khâu gan cầm máu. Cắt dây chằng giải phóng gan. Tổn thương gan phải cũng như tổn thương gan trái cần giải phóng toàn bộ gan: cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, phục mạc sau bờ dưới gan phải, mở mạc nối nhỏ. Trong quá trình giải phóng gan, phẫu thuật viên phải chú ý không để người phụ dùng máy hút hút máu tại nơi vỡ gan mà phải cầm máu bằng chèn gạc vào nơi gan vỡ.

- Thì 4: Khẫu gan vỡ

Cách khâu gan: 3 cách khâu:

+ Khâu mũi chữ U

+ Khâu mũi chữ X

+ Khâu thường.

Khâu sao cho máu không chảy ở diện cắt là được, có thể đùng chỉ nhỏ như prolene 3/0, 4/0... đến chỉ catgut to. Có thể khâu chỉ ở trong diện vỡ gan, có thể khâu ở ngoài nhu mô gan lành để ép 2 mép cầm máu.

- Thì 5: kiểm tra. Rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm, kiểm tra kỹ diện cắt gan, có thể khâu tăng cường bằng các mũi chữ U. Tuỳ vị trí tổn thương gan và hình thái cắt gan, có thể cắt túi mật, kiểm soát rò mật bằng đặt ống sonde nhựa nhỏ qua cổ túi mật vào ống mật chủ.

- Thì 6: đặt dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng. Nên đặt nhiều dẫn lưu ở diện cắt gan và ở dưới gan qua đường dưới sườn phải. Lau ổ bụng. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

V. THEO DÕI SAU MỔ.

1. Theo dõi.

- Theo dõi sát mạch, huyết áp và toàn trạng trong 48h đầu.

- Theo dõi số lượng dịch dẫn lưu, màu sắc.

- Kiểm tra chức năng gan, điện giải đồ, công thức máu sau mổ.

- Bồi phụ đầy đủ dịch và điện giải. Truyền máu khi Hematocrit < 30%.

2. Một số biến chứng cần lưu ý. chảy máu sau mổ, áp xe tồn dư, suy gan, viêm phúc mạc, tràn dịch màng phổi,... cần phát hiện và xử lý kịp thời để giảm tỷ lệ tử vong. Trường hợp quá khả năng điều trị chuyển về tuyến trên.

 

 

X.609. CHÈN GẠC NHU MÔ GAN CẦM MÁU

- Nhìn chung các thì cơ bản giống như trên, chỉ khác ở chỗ phẫu thuật viên cần xác định rõ chỉ định của chèn gạc cầm máu.

- Chỉ định của chèn gạc cầm máu: tạm thời trong những trường hợp chấn thương gan nặng độ IV, V và VI có mất máu nhiều, tình trạng bệnh nhân đang choáng nặng hoặc cơ sở phẫu thuật không đủ điều kiện thực hiện cắt gan hoặc phẫu thuật viên không có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật gan.

Chèn gạc còn thực hiện ở những trường hợp sau khi cắt gan hoặc sau khi khâu gan còn rỉ máu ở diện cắt.

- Kỹ thuật: có 2 cách chèn gạc.

+ Chèn gạc có mục đích duy nhất cầm máu và để mổ lại ở thì sau. Để gạc sao cho gan được ép và bọc kín xung quanh.

+ Chèn gạc có thể rút dần tại bệnh phòng không nhất thiết phải mổ lại. Để một miếng gạc lớn vào diện cần cầm máu như một túi, cho mép gạc lớn ra ngoài vết mổ. Xếp thứ tự từng meche chèn cho đầy khoảng trống (có gạc lớn bao bọc), đánh dấu đầu meche cho ra ngoài ổ bụng qua vết mổ và rút dần. Gạc lớn sẽ được rút cuối cùng

 

KHÂU CẦM MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Chảy máu ổ loét là một cấp cứu nguy hiểm do đáy ổ loét thủng thông vào một

động mạch nuôi của dạ dày tá tràng. Trong trường hợp các điều trị nút mạch tiêm xơ không giải quyết được thì cần phẫu thuật cấp cứu. Phẫu thuật khâu cầm máu ổ loét thường phải phối hợp với phẫu thuật thắt động mạch nuôi của dạ dày tá tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế nằm ngửa, kê gối lưng

Bước 1: Rạch da đường trắng giữa vào bụng

Bước 2: Mở dạ dày theo đường rạch dọc mặt trước dạ dày. Kiểm tra phát hiện thương tổn loét chảy máu trực tiếp vào đường tiêu hóa.

Bước 3: Phẫu tích ổ loét phía bên ngoài tương ứng bộc lộ vị trí chảy máu. Dùng chỉ phẫu thuật khâu đóng ổ loét và cầm máu. Cần phối hợp phẫu thuật thắt động mạch nuôi dạ dày gây chảy máu (động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch vị tá tràng..)

Bước 4: Kiểm tra hiệu quả cầm máu

Bước 5: Khâu đóng mặt trước dạ dày bằng chỉ phẫu thuật hoặc máy khâu ống tiêu hóa. Lưu ống thông mũi dạ dày

Bước 6: Đóng bụng

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ      

Theo dõi hậu phẫu như thường quy

Theo dõi hội chứng thiếu máu, các dấu hiệu chảy máu tái phát

Theo dõi liền vết mổ và tình trạng ổ bụng

Phát hiện biến chứng chảy máu tái phát: xử trí điều trị bảo tồn hoặc phải mổ lại cầm máu (cắt dạ dày)

 

X.465 KHÂU CẦM MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Chảy máu ổ loét là một cấp cứu nguy hiểm do đáy ổ loét thủng thông vào một

động mạch nuôi của dạ dày tá tràng. Trong trường hợp các điều trị nút mạch tiêm xơ không giải quyết được thì cần phẫu thuật cấp cứu. Phẫu thuật khâu cầm máu ổ loét thường phải phối hợp với phẫu thuật thắt động mạch nuôi của dạ dày tá tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế nằm ngửa, kê gối lưng

Bước 1: Rạch da đường trắng giữa vào bụng

Bước 2: Mở dạ dày theo đường rạch dọc mặt trước dạ dày. Kiểm tra phát hiện thương tổn loét chảy máu trực tiếp vào đường tiêu hóa.

Bước 3: Phẫu tích ổ loét phía bên ngoài tương ứng bộc lộ vị trí chảy máu. Dùng chỉ phẫu thuật khâu đóng ổ loét và cầm máu. Cần phối hợp phẫu thuật thắt động mạch nuôi dạ dày gây chảy máu (động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch vị tá tràng..)

Bước 4: Kiểm tra hiệu quả cầm máu

Bước 5: Khâu đóng mặt trước dạ dày bằng chỉ phẫu thuật hoặc máy khâu ống tiêu hóa. Lưu ống thông mũi dạ dày

Bước 6: Đóng bụng

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Theo dõi hậu phẫu như thường quy

Theo dõi hội chứng thiếu máu, các dấu hiệu chảy máu tái phát

Theo dõi liền vết mổ và tình trạng ổ bụng

Phát hiện biến chứng chảy máu tái phát: xử trí điều trị bảo tồn hoặc phải mổ lại cầm máu (cắt dạ dày)

 

X.463. KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng là kỹ thuật thường gặp được thực hiện trong cấp cứu mục đích làm kín và liền lỗ thủng đồng thời lau rửa sạch ổ bụng. Khâu lỗ thủng có thể thực hiện đơn thuần hoặc kèm theo các kỹ thuật phối hợp: tạo hình môn vị, cắt thần kinh X, nối vị tràng…Khâu lỗ thủng có thể thực hiện bằng mở bụng thông thường hoặc qua nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Lỗ thủng lành tính, bờ mềm mại, không gây hẹp đường xuống tá tràng.

Lỗ thủng do vật sắc nhọn từ ngoài vào hoặc từ trong ra.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Lỗ thủng do ung thư, hoại tử, bờ ổ loét tổ chức mủn nát.

Lỗ thủng to do ổ loét xơ chai làm hẹp đường xuống tá tràng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức

Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa

Người bệnh

Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim...

Chụp bụng không chuẩn bị đứng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa,

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Rạch da: đường trắng giữa trên dưới rốn

Thăm dò, đánh giá:

+ Tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn. Lấy dịch ổ bụng cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

+ Vị trí của lỗ thủng: ở hành tá tràng hay ở dạ dày, mặt trước hay mặt sau, ở bờ cong lớn hay bờ cong nhỏ, gần tâm vị hay môn vị…

+ Kích thước lỗ thủng: to hay nhỏ

+ Tính chất lỗ thủng: bờ mềm mại hay xơ chai, mủn nát.

+ Lỗ thủng có gây hẹp đường xuống tá tràng hay không

Khâu lỗ thủng: trước khi khâu lỗ thủng bao giờ cũng cắt lọc bờ ổ loét để sinh thiết và khâu ổ loét dễ liền hơn. Chỉ khâu khi tổ chức bờ lỗ thủng mềm mại không bị xé, không gây hẹp, không bị ung thư. Nếu không khâu được thì sử dụng biện pháp khác như cắt dạ dày (bán phần hoặc toàn bộ), dẫn lưu lỗ thủng  ra ngoài, nối vị tràng…

Lỗ thủng nhỏ (khoảng 1 cm), khâu lỗ thủng một lớp toàn thể mũi rời bằng chỉ tự tiêu chậm 3/0 hoặc 4/0. Lấy kim khâu cách 0,5 cm ở một bên mép lỗ  thủng hướng về phía lỗ thủng từ thanh cơ hết niêm mạc, lấy kim ra sau đó mới khâu tiếp từ trong lỗ thủng từ niêm mạc ra thanh cơ ở mép lỗ thủng bên kia cách mép cũng khoảng 0,5 cm. Các mũi khâu cách nhau khoảng 0,3 - 0,5 cm, chú ý khâu hết 2 góc lỗ thủng. Thực hiện hết các mũi khâu rồi mới buộc từng nút. Lỗ thủng rộng có thể khâu vắt (tương tự khâu mũi rời), không nhất thiết phải khâu 2 lớp. Sau khi khâu, lỗ thủng phải kín, hết các lớp, không gây hẹp đường xuống tá tràng. Kiểm tra có hẹp hay không bằng cách đặt 2 ngón tay ở trên và dưới đường khâu, khi 2 đầu ngón tay chạm nhau dễ (cách 2 lớp thành ruột) là được. Lưu ống thông dạ dày ở vị trí chảy tốt nhất, cố định ở mũi người bệnh bằng băng dính hoặc dây buộc.

Rửa ổ bụng: Thì quan trọng của cuộc mổ là phải rửa ổ bụng sạch ở tất cả các khoang, giữa các quai ruột. Lấy hết thức ăn, lấy tối đa giả mạc có thể được. Rửa nhiều lần bằng huyết thanh ấm, những lần đầu có thể pha betadin loãng. Trước khi kết thúc nên dùng gạc lớn ẩm lau và thấm khô

Dẫn lưu: Tối thiểu phải đặt một dẫn lưu silicon lớn (28 F), cắt thêm 1-2 lỗ bên ở dưới gan. Nếu ổ bụng bẩn đặt thêm dẫn lưu ở Douglas, hố lách. Không nên đặt dẫn lưu bằng cao su, dẫn lưu nhỏ vì rất dễ tắc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Như theo dõi hậu phẫu người bệnh mổ đường tiêu hóa có gây mê nội khí quản: mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp…

Nhịn ăn, uống tối thiểu đến khi có lưu thông tiêu hóa trở lại. Lưu thông dạ dày đến khi cho ăn. Nuôi dưỡng tĩnh mạch khi bắt người bệnh nhịn.

Cho thuốc giảm tiết axit (kháng H1, ức chế bơm proton) ngay từ khi  sau mổ

Kháng sinh, giảm đau, an thần…

2. Tai biến và xử trí

Chảy máu sau mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc. Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên mổ lại.

Xì bục đường khâu: Do tổ chức lỗ thủng mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá, dạ dày căng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, khâu lại hoặc dẫn lưu lỗ thủng, rửa ổ bụng dẫn lưu lại. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng đường ruột.

Áp xe tồn dư sau mổ: do rửa ổ bụng không sạch, dẫn lưu không tốt (dẫn lưu nhỏ, tắc, đặt không đúng vị trí…). Người bệnh sốt kéo dài, kèm các triệu chứng kích thích của ổ dịch (ỉa lỏng, ỉa són, nấc…) siêu âm, chụp cắt lớp có các ổ dịch đọng (dưới hoành, Douglas…). Điều trị nội bằng kháng sinh, dẫn lưu ổ dịch qua siêu âm, xoay lại dẫn lưu…Không kết quả mở bụng lại dẫn lưu ổ áp xe.

Hẹp đường xuống tá tràng: thường gặp khi khâu ổ loét hành tá tràng xơ chai. Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng, có thể gặp bệnh cảnh bục chỗ khâu do dạ dày căng. Cần mổ lại tạo hình môn vị, nối vị tràng hoặc cắt đoạn dạ dày.

 

X.534 KHÂU LỖ THỦNG, VẾT THƯƠNG TRỰC TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Vết thương trực tràng do chấn thương hay vết thương được điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vết thương ở trong phúc mạc hay dưới phúc mạc.

II. CHỈ ĐỊNH

Vết thương trực tràng phụ thuộc vào:

Vị trí (trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc),

Thời gian (vết thương sạch trước 24 giờ hay vết thương bẩn sau 24 giờ),

Kích thước (vết thương rộng >1cm hay vết thương nhỏ < 1cm)...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung.

Người bệnh:

Xét nghiệm cơ bản, đánh giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...

Người bệnh và gia đình phải được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.

Phương tiện: Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá kèm val hậu môn.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Tư thế sản khoa.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Nếu vết thương trực tràng đoạn trong phúc mạc thì được xử trí như vết thương đại tràng

Nếu vết thương dưới phúc mạc khâu vết thương toàn thể và làm hậu môn nhân để dẫn lưu phân hoàn toàn tuỳ theo tình trạng tổn thương của đại tràng. Tháo rửa hết phân trong lòng trực tràng. Dẫn lưu trước xương cùng nếu cần thiết (bóc tách khoang giữa xương cùng và trực tràng).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Điều trị sau mổ: Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau....

Theo dõi:

a. Tại chỗ: Đánh giá tình trạng vết thương trực tràng (bục chỗ khâu, chảy máu...)

b. Toàn thân:

Tình trạng bụng: Khám phát hiện biến chứng áp xe tồn dư, chảy máu sau mổ hay biến chứng tắc ruột sớm...

Hậu môn nhân tạo: (xem biến chứng trong phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo).

Biến chứng toàn thân: Viêm phổi, loét do nằm lâu...

Đóng hậu môn nhân tạo: Sau mổ khoảng 3-6 tháng. Trước khi đóng phải soi đại tràng để kiểm tra đại tràng trước khi đóng.

2. Xử trí tai biến: Tuỳ thuộc vào các biến chứng có thể điều trị nội khoa hay phải mổ lại.

Bí đái: thông đái, chú ý vô khuẩn.

Chảy máu: thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.

Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.

Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.

 

X.659 KHÂU NỐI CƠ THẮT HẠU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Đứt co thắt hạu môn có thể gây ra mất tự chủ hạu môn. Đây là hạu quả của các phẫu thuạt can thiẹp vào hẹ thống co thắt nhu là phẫu thuạt điều trị rò hạu môn và chấn thuo ng (do đẻ đuờng duới, do vết thu o ng). Phẫu thuạt bao gồm khâu nối co thắt, tái tạo lại vùng hạu môn, tầng sinh môn.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất tự chủ hạu môn do đứt co thắt sau phẫu thuạt, chấn thu ong hay do vết thu o ng. Khi các vết thu ong ở hạu môn – tầng sinh môn đã ổn định, ít nhất 4 tháng sau chấn thuo ng hay phẫu thuạt lần cuối.

Nguời bẹnh tỉnh táo, minh mẫn, thần kinh chi phối hẹ thống co thắt còn nguyên vẹn và hoạt đọng tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thuong tổn co tròn quá rọng, trên mọt nửa chu vi hạ u môn

Vết thu ong chua lành hẳn (< 4 tháng)

- Mất tự chủ hạu môn do nguyên nhân thần kinh. Nguời bẹ nh già yếu, co thắt nhão, kém truong lực.

- Nhiễm trùng vùng hạu môn, tầng sinh môn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn.

Phương tiện:

Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.

Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: Có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…

Bàn phẫu thuật: Thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay

được các tư thế.

Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên 50cmX30cm).

3. Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.

- Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.

Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.

Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.

Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn

đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

Luu ý: cần chuẩn bị đại tràng sạch như mổ đại trực tràng.

5. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 – 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Phụ khoa

Vô cảm: Gây mê toàn thân hay gây tê vùng. Thuờng gây tê tủy sống.

Kỹ thuạt: (Đối với kỹ thuạt tạo hình co thắt của Musset có bài riêng)

- Đuờng rạch vòng theo nếp hạu môn hay ở mép hạ u môn hoạc đuờng rạch hình nan hoa.

Lấy sẹo ở da và niêm mạc.

Phẫu tích các khối co tròn khỏi tổ chức xo dính.

Khâu co tròn hạu môn: nối trực tiếp bằng các mũi chữ U, chỉ chạ m tiêu nhu Vicryl hay số 0. Kiểm tra ống hạu môn không hẹp.

Khâu niêm mạc hạu môn. Khâu từ trong ra ngoài, thuờng dùng chỉ chạm tiêu nhu vicryl 4.0. Có thể khâu vắt hoạc khâu mũi rời. - Khâu lớp duới da và da.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

1. Theo dõi:

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật: + Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

+ Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

2. Xử trí tai biến:

Bí đái: Thông đái, chú ý vô khuẩn.

Chảy máu: Thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.

Đau tại vết mổ: Dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.

Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.

Theo dõi tại vết mổ: Chảy máu, chảy dịch, đau.

Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: Thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

Thuờng cho kháng sinh 7 ngày loại metronidazol. Nuôi du ỡng tĩnh mạch 4 - 5 ngày. Dùng giảm đau loại paracetamol. Cho thuốc làm táo phân 3 ngày. Ví dụ loại Immodium 2 - 4 viên/ngày. Bắt đầu an trở lại sau mổ 4 - 5ngày. Khi đó lại cho thuốc nhuạ n tràng.

San sóc tại chỗ: Giữ sạch vết mổ (sau đại tiẹn rửa sạch hạu môn, thấm khô). Không ngâm rửa hạu môn tránh bục đu ờng khâu.

Nên đạt sonde bàng quang 3 ngày để thuạ n tiẹn cho viẹc giữ vẹ sinh vùng mổ.

Sau mổ 4 tuần huớng dẫn nguời bẹ nh tạp co thắt bằng các đọ ng tác đon giản nhu nín thắt co tròn trong đọng tác đại tiẹ n.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Chảy máu:  t gạ p, do vết thu ong đã đuợc khâu chủ đọ ng.

Đau: Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

Nhiễm trùng vết mổ: Đây là lý do chính làm cho phẫu thuạt thất bại. Nên phải giữ vẹ sinh sạch sẽ tối đa. Nếu vết mổ nhiễm trùng, thay ba ng hàng ngày 2 - 3 lần. Trong tru ờng hợp các đuờng khâu nối nhiễm trùng bục chỉ, sẽ mổ lại sau khi vết thu ong đã ổn định. t nhất trên 4 – 6 tháng.

 

X.475 KHÂU VÙI TÚI THỪA TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Túi thừa của ruột non là bệnh hiếm gặp. Túi thừa ruột bao gồm đủ tất cả các lớp của thành ruột và thường là bẩm sinh, có thể có ở bất kỳ đoạn nào của ruột. Túi thừa tá tràng là túi thừa mắc phải hay gặp nhất trong khi túi thừa Meckel là túi thừa bẩm sinh hay gặp nhất.

Được phát hiện lần đầu tiên bởi Chomel, bác sĩ giải phẫu bệnh của Pháp, túi thừa tá tràng tương đối hay gặp, chỉ ít hơn túi thừa đại tràng. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng qua chụp đường tiêu hóa trên từ 1 đến 5%, qua mổ xác là 15 đến 20%. Túi thừa tá tràng gặp ở nữ nhiều gấp 2 lần ở nam và hay phát hiện ở tuổi dưới 40. Túi thừa tá tràng được phân loại là bẩm sinh hay mắc phải, túi thật hay túi giả, trong lòng tá tràng hay ngoài lòng tá tràng. 2/3 đến ¾ túi thừa tá tràng gặp ở vùng quanh bóng Vater (trong vòng 2 cm tính từ nhú tá tràng lớn) và phát triển từ bờ trong tá tràng

II. CHỈ ĐỊNH

Túi thừa tá tràng có triệu chứng hoặc có biến chứng

Túi thừa ở bờ tự do của tá tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Túi thừa tá tràng phát hiện tình cờ không có triệu chứng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, làm động tác Kocher rộng để bộc lộ toàn bộ tá tràng từ D1 đến D4, đánh giá vị trí túi thừa tá tràng.

Bước 2: Dùng kẹp kẹp vào đáy túi thừa, đẩy túi thừa vào lòng tá tràng qua gốc túi thừa, khâu lại thành tá tràng quanh gốc thúi thừa.

Bước 3: Kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy máu tiêu hóa: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua sonde dạ dày, nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục chỗ khâu, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

 

 

X.525 LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là hậu môn ở đại tràng do phẫu thuật viên tạo ra để dẫn lưu một phần hay toàn bộ phân ở trong đại tràng ra ngoài ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thủng đại tràng do:

Phẫu thuật viên gây ra trong khi mổ,

Chấn thương hay vết thương đại tràng,

Bệnh lý: Ung thư, loét, bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu...

Vết thương tầng sinh môn, đứt cơ thắt do chấn thương hoặc trong sản khoa (HMNT để bảo vệ, giữ cho vết mổ bên dưới sạch)...

Tắc ruột do u đại tràng.

Chuẩn bị cho việc cắt bỏ đại tràng có khối u.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.

Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi nặng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung

Người bệnh:

Xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...

Người bệnh và gia đình phải được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa.

Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo thói quen hay vị trí tổn thương ở đại - trực tràng.

 

Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên.

Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).

Kỹ thuật:

Đường vào ổ bụng: Đường giữa hoặc bờ ngoài cơ thẳng.

Kiểm tra vị trí khối u, tìm đại tràng trên u (thường là đại tràng ngang hoặc đại tràng xích ma) đoạn di động nhất để đưa ra thành bụng. Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay cạnh vết mổ vì dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ.

Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành một lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng.

Cho đại tràng ra ngoài thành bụng: Kéo quai đại tràng ra khoảng 4-6cm. Xác định đại tràng xích ma hoặc đại tràng ngang dựa vào kích thước và dải cơ dọc. Nếu là đại tràng ngang thì cần tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang ở đoạn cần làm HMNT. Nếu đưa 2 đầu ruột riêng biệt thì khâu 2 cạnh lại với nhau trước khi đưa ra.

Đặt que thuỷ tinh (có thể dùng hoặc không dùng que thủy tinh): chọn chỗ mạc treo không có mạch máu sát thành đại tràng, chọc thủng một lỗ. Cho qua lỗ thủng này một que thuỷ tinh hoặc nhựa cứng dài 10-15cm. Đại tràng sẽ gập trên que đấy theo hình chữ ômêga (Ω).

Khâu tạo cựa bằng 2 - 3 mũi rời ở mỗi bên thành ruột (trong trường hợp KHNT có cựa).

Cố định đoạn trên và đoạn dưới đại tràng vào phúc mạc: đảm bảo đoạn trên không bị xoắn, gấp và 2 đoạn trên, dưới không bị căng.

Mở đại tràng: mở đại tràng ngay sau khi đóng thành bụng hoặc sau 24 giờ. Mở dọc theo cơ dọc hoặc ngang quá nửa đại tràng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Thông thường như sau các trường hợp phẫu thuật bụng khác.

- Theo dõi tình trạng lưu thông và tại chỗ của HMNT.

2. Xử trí tai biến:

a. Tai biến - biến chứng sớm:

Tổ chức dưới da quanh hậu môn bị nhiễn khuẩn: sau mổ ngày thứ 5, thứ 6. Da quanh HMNT tấy đỏ, sưng to và đau. Sốt 38-38,5⁰C. Tách mũi chỉ cố định HMNT vào da ngay ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra.

Rò: Sau mổ một đến hai tuần, quanh hậu môn có thể có một hay nhiều áp xe vỡ ra tạo thành đường rò. Nếu đường rò chưa vào HMNT thì có thể chỉ cần rạch rộng lỗ rò; nếu rò vào HMNT ở người bệnh làm HMNT vĩnh viễn nên làm lại.

Thoát vị thành bụng cạnh HMNT: thường do đường rạch thành bụng (vị trí đưa ruột ra làm HMNT) quá rộng. Xử trí bằng cách mổ lại để cho ruột hay mạc nối lớn vào trong ổ bụng, cố định lại HMNT và khâu lại thành bụng bằng chỉ không tiêu.

Tụt HMNT: Hậu môn có thể tụt toàn bộ hoặc hoàn toàn do cố định HMNT không chắc chắn, mạch máu nuôi không tốt, mạc treo căng, thể trạng người bệnh suy kiệt...Muốn tránh biến chứng này, khi làm HMNT phải cố định phúc mạc quanh đại tràng, cố định thêm đại tràng vào cân, da bằng nhiều mũi rời và không để đại tràng bị căng.

Hoại tử HMNT: Phát hiện màu sắc của hậu môn bị biến đổi (mất đi màu hồng bóng của niêm mạc mà chuyển sang màu nhợt đỏ có những chấm đen) sau đó toàn bộ đại tràng trở nên tím đen. Nguyên nhân do đại tràng không được nuôi dưỡng do vết mổ quanh hậu môn quá hẹp hay hậu môn nhân tạo quá căng hay mạch máu nuôi dưỡng đoạn đại tràng đưa ra bị tổn thương. Người bệnh phải được phát hiện sớm và mổ làm lại HMNT.

Tắc ruột sớm: Thường xảy ra 2 - 3 tuần sau mổ, sau khi HMNT đã hoạt động tốt. Nguyên nhân thương do ruột non chui vào khe giữa thành bụng bên và quai đại tràng đưa ra làm HMNT. Để tránh biến chứng này khi làm HMNT nên cố định đoạn đại tràng và mạc treo với thành bụng.

b. Tai biến - biến chứng muộn:

Hậu môn và vùng da xung quanh trũng xuống: Nhìn nghiêng thấy hậu môn và da thành bụng trũng xuống làm thành một cái hõm và lâu dần hậu môn sẽ bị thu hẹp. Nguyên nhân gây tai biến này là quai đại tràng được chọn dùng làm hậu môn quá ngắn. Xử trí nếu hậu môn bị hẹp sẽ phẫu thuật làm lại hậu môn.

Niêm mạc hậu môn và da quanh hậu môn bị thương tổn:

Niêm mạc lòi ra ngoài hậu môn: Nếu niêm mạc lòi quá 1cm và viêm nhiễm lâu ngày, đẩy vào không được. Điều trị bằng tiêm xơ dưới niêm mạc hay cắt bỏ đoạn niêm mạc lòi ra.

Da và niêm mạc bị tổn thương do phân hay hồ dán gây hỏng da. Trên da thấy những mụn hay những ổ loét nhỏ. Mỗi khi lau chùi hậu môn hay dán túi mới, người bệnh thấy xót và đau. Thay dụng cụ HMNT (vòng sắt,...) và vệ sinh sạch quanh HMNT.

- Chức năng của hậu môn bị rối loạn:

Phân đóng cục ở trong đoạn đại tràng dưới: thường gặp trong trường hợp HMNT không có cựa. Mỗi khi phân đùn ra, một ít lọt vào đoạn dưới, dần dần phân đóng cục và có thể gây tắc đoạn dưới. Nguyên nhân do không làm cựa, làm không đúng hay làm đúng nhưng rút que thuỷ tinh dưới cựa quá sớm. Có thể xử trí bằng khâu niêm mạc đầu dưới.

Phân lỏng: Có thể do chế độ ăn hoặc do thuốc (bột than, bột bismut).

Phân tự động đùn ra: Hầu hết các trường hợp phân đều tự đùn ra, có thể điều chỉnh chế độ ăn táo bón hoặc hướng dẫn cho người bệnh tự thụt tháo.

Hẹp HMNT: Khó cho ngón tay vào HMNT. Nguyên nhân do viêm thanh mạc đại tràng hoặc viêm thành bụng. Xử trí bằng nong HMNT. Nếu không được thì làm lại HMNT.

Sa niêm mạc đại tràng qua HMNT: đại tràng thoát qua hậu môn ra ngoài. Có nhiều thể:

Thể ống: Thường gặp ở những trường hợp HMNT được làm bằng mỏn của đại tràng trên. Toàn bộ hậu môn là hình một cái ống niêm mạc đại tràng. Niêm mạc mặt ngoài nối liền với da. Giữa mặt ngoài và mặt trong là thanh mạc và trong khe.

Thể hình chữ T: Thường gặp trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ hậu môn làm thành một chữ T, kéo luôn cả mạc treo và có khi cả ruột non ra ngoài.

Thể hình nấm: Trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ HMNT làm thành một khối giống như một cái nấm, nắn qua cái nấm này có thể thấy ruột non.

Cả 3 khối sa ngày càng lớn, có thể gây tắc ruột non hoặc đại tràng. Về điều trị nếu HMNT vĩnh viễn thì nên cắt bỏ hậu môn cũ làm lại; nếu HMNT có tính chất tạm thời (hậu môn trên u), cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u và có hậu môn.

 

X.526 LẤY DỊ VẬT TRỰC TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dị vật trực tràng có 2 nguồn: dị vật nuốt vào đường tiêu hoá trôi xuống trực tràng và dị vật đâm từ ngoài vào. Dị vật trực tràng từ ngoài vào thường kèm theo vết thương tầng sinh môn. Lấy dị vật trực tràng đi kèm xử trí vết thương tầng sinh môn

II. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương trực tràng xác định do dị vật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa hoặc PTV ngoại chung

Người bệnh: Thường đến viện trong tình trạng cấp cứu. Cho kháng sinh dự phòng, truyền dịch.

Phương tiện: Van hậu môn, tốt nhất có van Hill Ferguson, bộ dụng cụ trung phẫu.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Phụ khoa, có thể nằm sấp.

Vô cảm: Gây mê toàn thân, gây tê vùng hoạc gây tê tại chỗ.

Kỹ thuạt:

Lấy bỏ dị vật trong vết thương( sỏi, đá, mảnh tre…) làm sạch vết thương bằng oxy già, betadine

Kiểm tra kỹ thương tổn ở trực tràng và cơ thắt. Nếu dị vật xuyên thủng thành trực tràng, tổn thương cơ thắt thì xử trí như vết thương tầng sinh môn phức

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

Thuờng cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loạimetronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đuờng tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đuờng uống. Uống thêm thuốc nhuạn tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiẹ n, gây đau kéo dài. Bắt đầu a n trở lại sau mổ 12 giờ.

Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiẹn rửa sạch hạu môn, thấm khô).

2. Xử trí tai biến:

Chảy máu:  t gạ p, có thể khâu cầm máu.

Nhiễm trùng vết thương: Cắt lọc tổ chức hoại tử, trong 1 số trường hợp cần làm hậu môn nhân tạo

 

 

X.452 MỞ BỤNG THĂM DÒ, SINH THIẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thăm dò ổ bụng, sinh thiết được sử dụng để chẩn đoán bản chất mô học của các khối u trong ổ bụng mà không có biện pháp sinh thiết u trước mổ. Hiện nay, phẫu thuật thăm dò ổ bụng, sinh thiết thường được tiến hành qua nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u trong ổ bụng không rõ bản chất mô học.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các khối u trong ổ bụng có thể sinh thiết qua nội soi ống tiêu hóa, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Người bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút

 

V. CÁC BỨỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, tìm và bộc lộ tạng có khối u.

Bước 2: Khâu cầm máu quanh vị trí dự định sinh thiết. Dùng dao nhọn khoét phần u bên trong chỗ khâu cầm máu (khoảng 1 cm), sâu vào nhu mô tạng có khối u. Gửi mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả chưa thấy tổ chức u thì làm lại sinh thiết sâu hơn vào khối u hoặc sinh thiết vị trí khác.

Bước 3: Khâu cầm máu vị trí đã sinh thiết, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

 

X.451 MỞ BỤNG THĂM DÒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thăm dò ổ bụng, được sử dụng để chẩn đoán, điều trị trong những trường hợp có tổn thương nghi ngờ trong ổ bụng mà các phương tiện kỹ thuật khác không đánh giá chính xác đc.

II. CHỈ ĐỊNH

Các chấn thương, tổn thương chưa biết rõ cơ quan nào, các vết thương thấu bụng không rõ tổn thương bên trong, các bệnh có nghi ngờ tổn thương trong ổ bụng khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý trong ổ bụng có thể thăm dò qua nội soi ổ bụng, nội soi tiêu hóa dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Người bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút

V. CÁC BỨỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, tìm và bộc lộ tổn thương

Bước 2: Xử trí tổn thương, tùy từng loại tổn thương mà có phương pháp xử trí khác nhau.

Bước 3: đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

 

X.459 NẠO VÉT HẠCH D1

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư dạ dày thường được chẩn đoán muộn. Trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả người bệnh được chẩn đoán ung thư dạ dày đã có di căn xa hoặc xâm lấn không còn khả năng điều trị triệt để nhưng có biến chứng bắt buộc phải cắt dạ dày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

 

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới lưng ngang đốt sống D12

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

. Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

Đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng. Đánh giá tổn thương tại chỗ.

Đánh giá di căn hạch.

. Bước 2: Làm động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trái.

. Bước 3: Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng

. Bước 4: Nạo vét các nhóm hạch tùy theo vị trí của ung thư dạ dày

Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo vét hạch nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ), nhóm 4 (dọc bờ cong lớn), nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị).

Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo vét hạch nhóm 1 (bờ phải tâm vị), nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5, nhóm 6.

Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo vét hạch nhóm 1, nhóm 2 (bờ trái tâm vị), nhóm 3, nhóm 4.

. Bước 5: cắt dạ dày, lập lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

- Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho ăn lại khi người bệnh có trung tiện.

 

 

X.464 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NEWMANN

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng dạ dày - tá tràng là một biến chứng cấp cứu của loét dạ dày - tá tràng hoặc của ung thư dạ dày, hậu quả gây viêm phúc mạc. Đây là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng ít gặp do hiệu quả điều trị nôi khoa bệnh loét dạ dày tá tràng. Chẩn đoán thường dễ vì đại đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị phẫu thuật tùy theo nguyên nhân: với ổ loét dạ dày – tá tràng, chủ yếu là khâu lỗ thủng kết hợp điều trị nội khoa bệnh loét mang lại kết quả tốt, tránh được các biến chứng của cắt dạ dày; với ung thư dạ dày phải cắt dạ dày. Tuy nhiên, trong những trường hợp tổn thương lỗ thủng phức tạp không khâu được, thể trạng người bệnh già yếu, nhiều bệnh nặng toàn thân phối hợp thì lựa chọn duy nhất là phẫu thuật Newmann.

II. CHỈ ĐỊNH

Thủng dạ dày – tá tràng do loét dạ dày – tá tràng hoặc do ung thư dạ dày: tổn thương lỗ thủng phức tạp không khâu được, người bệnh có bệnh nặng toàn thân phối hợp không cho phép cắt dạ dày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương thủng có khả năng khâu lỗ thủng hoặc cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

. Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

Đánh giá vị trí, kích thước lỗ thủng

Đánh giá nguyên nhân gây thủng: loét lành tính hay ung thư.

. Bước 2: Nếu thấy lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ cứng, mủn nát hoặc thủng do ung thư, khâu dễ bục, tình trạng người bệnh yếu không cho phép cắt ngay dạ dày thì dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài bằng một ống thông Pezzer lớn. Lúc này chỉ đặt qua lỗ thủng ống cao su to sau đó cuốn mạc nối lớn xung quanh ống cao su và đính vào dạ dày và thành bụng. Có thể phối hợp với thắt môn vị, nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng.

. Bước 3: Rửa sạch bụng, đặt nhiều dẫn lưu, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy dịch dạ dày qua lỗ thủng gây áp xe tồn dư hoặc viêm phúc mạc: người bệnh sốt, dẫn lưu chảy dịch tiêu hóa. Tiếp tục điều trị kháng sinh, nhịn ăn, nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng và tìm cách dẫn lưu dịch ra ngoài (tách vết mổ hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm)

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh điều trị toàn thân, phối hợp kháng sinh.

 

 

X.535  PHẪU THUẬT SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI  LỚN ĐƯỜNG BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật sa trực tràng người lớn đường bụng, bóc tách trực tràng, cố định vào ụ nhô được gọi là phương pháp Orr - Loygue

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, đoạn ruột sa không bị hoại tử.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột đã hoại tử hay tình trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật bụng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa.

2. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, chú ý phát hiện các bệnh phối hợp: tim mạch, huyết áp, đái đường, tiết niệu… tình trạng ruột sa, tình trạng tự chủ hậu môn.

- Được chuẩn bị như phẫu thuật thông thường, thụt sạch ngày hôm trước và sáng hôm phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng; một người phụ có thể đứng giữa hai đùi, kiểm tra ruột sa trong khi phẫu thuật.

2. Vô cảm: mê nội khí quản hay tê vùng (tê tủy sống, ngoài màng cứng)

3. Kỹ thuật

Đường rạch giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.

Bộc lộ vùng đại tràng sigma và trực tràng bằng đẩy ruột non lên cao, treo tạm tử cung vào thành bụng trước ở người bệnh nữ.

Mở phúc mạc 2 bên trực tràng, vòng từ nhụ ô đến đáy túi cùng trước trực tràng.

Phẫu tích:

Toàn bộ mặt sau trực tràng, từ nhụ ô đến sàn tầng sinh môn (cơ nâng hậu môn).

Mặt trước trực tràng: ở nam phải đi qua túi tinh đến tuyến tiền tiệt; ở nữ, tách trực tràng khỏi âm đạo sâu khoảng 4 cm.

Phẫu tích này cần được thực hiện thật tốt để có thể kéo dài trực tràng lên được khoảng 8 - 10cm, người phụ kiểm tra hậu môn thấy trực tràng được kéo  lên hoàn toàn.

Cố định trực tràng: khâu lớp thanh cơ với cân trước xương cùng cụt - ụ nhô bằng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu, hoặc tiêu chậm, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu. Sau khi cố định cần kiểm tra lại từ phía hậu môn, kéo trực tràng lên đủ cao. Có thể cố định trực tràng với ụ nhô bằng tấm nhân tạo như Ivalon, Teflon...

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Thông thường như sau các trường hợp phẫu thuật bụng khác.

- Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ tròn sau phẫu thuật.

2. Xử trí biến chứng

- Khâu vào mạch máu gây tụ máu: kiểm tra và khâu cầm máu.

-Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trực tràng lên cao, phải làm mổ lại.

- Táo bón: do khâu gây gập góc, hoặc làm hẹp lòng trực tràng: trong tường hợp nặng phải mổ lại.

 

X.542 PHẪU THUẬT ĐÓNG RÕ TRỰC TRÀNG – NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò trực tràng – niệu quản (RTTNQ) là một thông thương bất thường giữa trực tràng và niệu quản, khí hoặc phân từ trực tràng thông qua niệu quản vào bàng quang cũng như nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn. RTTNQ có thể là hậu quả của một chấn thương trong sản khoa, bệnh Crohn hoặc bệnh viêm ruột khác, xạ trị ung thư ở vùng tiểu khung, hoặc một biến chứng sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung. Hầu hết RTTNQ cần phải được điều trị bằng phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Rò trực tràng niệu quản điều trị bảo tồn thất bại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Toàn trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật.

Thương tổn tại chỗ viêm nhiễm, dính nhiều, thâm nhiễm rộng…không cho phép

phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiẹn:

Phẫu thuật viên ngoại chung hoạc phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa.

2. Phương tiẹn:

Bọ đại phẫu tiêu hóa, các phu ong tiẹn cần có kèm theo nhu dao điẹn, dao mổ siêu âm, phuong tiẹn khâu, nối...

3. Người bẹnh:

Làm đủ các xét nghiẹ m chẩn đoán, chẩn đoán khả nang phẫu thuạ t,... – Bồi phụ dinh duỡng, nuớc - điẹn giải

Đạt ống hút dạ dày nếu có dấu hiẹu tắc ruọ t.

Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết.

Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuạt theo kế hoạch.

Giải thích cho nguời bẹnh và gia đình biết rõ bẹnh và tình trạng toàn thân, về khả nang phẫu thuạt sẽ thực hiẹn, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gạp do bẹnh, do phẫu thuạ t, do gây mê, do co địa của nguời bẹ nh.

Giải đáp những khúc mắc của ngu ời bẹnhvề bẹ nh tạt, về phẫu thuạ t,...trong phạm vi cho phép.

4. Hồ so bẹnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Nguời bẹnh và gia đình ghi hồ so nhu đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã đuợc giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

Hoàn thiẹn đầy đủ các buớc khám lâm sàng, cạn lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bẹ nh (tùy thuọc các phuong tiẹn, co sở y tế, nhung cần phải có mọ t hoạc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhu phim chụp đại tràng có cản quang hoạc nọi soi đại tràng hoạc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hạu quả của bẹnh nhu tình trạng tắc ruọt, viêm phúc mạc, di can các tạng do ung thu,...

Đánh giá tình trạng toàn thân nhu tuổi, co địa, những bẹ nh mãn tính nạng phối hợp có ảnh huởng tới cuọc phẫu thuạt, trong thời kỳ hạu phẫu. Đánh giá khả nang phẫu thuạt để chuẩn bị cho cuọc mổ diễn ra an toàn và hiẹu quả nhất.

5. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V.       CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Sản khoa

Vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn

Phẫu tích tìm niệu quản 2 bên, xác định chính xác rò từ niệu quản bên nào, thường rò 1 bên nhưng tránh bỏ sót rò cả 2 niệu quản vào trực tràng.

*Về tiết niệu

Nếu tổn thương niệu quản nhỏ có thể đặt sonde JJ, sau đó khâu kín lỗ rò

Nếu tổn thương lớn: tuỳ thuộc thương tổn, tình trạng niệu quản mà thực hiện: cắt đoạn niệu quản, cắt niệu quản trồng lại niệu quản- bàng quang hoặc đưa niệu quản ra da.

*Về trực tràng

Nếu lỗ rò nhỏ dưới 5mm có thể khâu kín ngay thì 1

Nếu lỗ rò trung bình (5 – 10 mm)khâu lỗ rò và làm HMNT bảo vệ.

Nếu lỗ rò lớn (trên 10 mm), tổ chức mủn… phải cắt đoạn trực tràng có lỗ rò.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi:

Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiẹt đọ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,...theo chỉ định ghi trong bẹnh án.

Truyền dịch, dùng kháng sinh trong đó phải có 1 loại kháng sinh đường tiết niệu,...theo y lẹnh trong hồ so .

Theo dõi luu thông ruọt, khi có trung tiẹn cho an nhẹ cháo, sữa.

Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu.Có thể tiểu đỏ trong 1 -2  ngày đầu.

Lưu sonde tiểu ít nhất 7 ngày

Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho nguời bẹ nhvạn đọng sớm. Phát hiẹn và xử trí các biến chứng do bẹnh, do phẫu thuạ t, do co địa,...

2. Tai biến và xử trí:

Chảy máu trong ổ bụng: Căn cứ vào toàn trạng người bệnh, xét nghiệm máu. Nếu xác định có chảy máu tiếp diễn cần mổ lại để cầm máu

Bục đường khâu niệu quản: Biểu hiện rò nước tiểu qua dẫn lưu bụng, sonde tiểu ít. Trường hợp này có thể theo dõi nếu như không có biểu hiện viêm phúc mạc

Tắc ruọt sớm sau mổ: Theo dõi tình trạng diễn biến, hút sonde dạ dày, bồi phụ nuớc điẹn giải. Nếu cần thiết phải mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.

 

X.543 PHẪU THUẬT ĐÓNG RÕ TRỰC TRÀNG – NIỆU ĐẠO

I.  ĐẠI CƯƠNG

Rò trực tràng – niệu đạo (RTTNĐ) là một thông thương bất thường giữa trực tràng và niệu đạo, nó làm cho khí hoặc phân từ trực tràng vào niệu đạo cũng như nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn. RTTNĐ thường là do các chấn thương hoặc các can thiệp phẫu thuật, thủ thuật niệu đạo, một số là do biến chứng của sỏi kẹt niệu đạo. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới. Một số ít RTTNĐ có thể tự đóng lại, nhưng hầu hết cần phải được điều trị bằng phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Rò trực tràng niệu đạo điều trị bảo tồn thất bại (điều trị bảo tồn bằng đặt sonde niệu đạo, mở thông bàng quang)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Toàn trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hoặc tiết niệu hoặc phối hợp cả 2 chuyên khoa

Người bệnh: Người bệnh cần đượcchuẩn bị đại tràng trước mổ như một phẫu thuật cắt đoạn trực tràng.

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Sản khoa

Vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn kết hợp đường tầng sinh môn

Tìm niệu đạo

Rạch da đường ngang phía trước lỗ hậu môn, bóc tách các lớp để tìm đường rò

niệu đạo trực tràng.

*Về tiết niệu:

Tìm thấy lỗ rò, đặt sonde bàng quang, khâu lại niệu đạo hoặc cắt đoạn nối tận tận trên sonde bàng quang

Mở thông bàng quang

*Về trực tràng:

Khâu lại lỗ rò trực tràng

Làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp tổ chức thành trực tràng mủn, nguy cơ bục cao

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Nhu mọi truờng hợp phẫu thuạt đuờng tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuạt phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, dùng 1 loại kháng sinh đường tiết niệu

Bồi phụ đủ nuớc - điẹn giải, na ng luợng hàng ngày, protein máu.

Lưu sonde tiểu 2- 3 tuần, cấy nước tiểu khi có nghi ngờ nhiễm trùng tiết niệu. Khi BN tiểu được, không còn rò thì có thể rút mở thông bàng quang

2. Xử trí tai biến

Chảy máu vùng tầng sinh môn, chảy máu tiền liệt tuyến: khâu cầm máu

Chảy máu bàng quang, chảy máu niệu đạo: Bơm rửa bàng quang liên tục như trong mổ u phì đại TLT

Nhiễm trùng TSM: Dùng kháng sinh liều cao, mở rộng vết thương, làm HMNT đại tràng sigma.

 

X.545 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG – TIỂU KHUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò trực tràng tiểu khung có thể là biến chứng của sản khoa, bệnh viêm ruột, khối u ác tính vùng tiểu khung, xạ trị, phẫu thuật vùng tiểu khung hoặc do chấn thương... Phẫu thuật điều trị rò trực tràng - tiểu khung xử trí tuỳ thuộc vào từng giai đoạn (áp xe hoặc rò), nguyên nhân (tai biến thủ thuật, phẫu thuật, bệnh lý...), vị trí (trên phúc mạc và dưới phúc mạc hay rò vào các tạng trong tiểu khung) của đường rò.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán với triệu chứng lâm sàng đa dạng và cận lâm sàng (chụp mạch hệ tiết niệu, bàng quang, thụt thuốc cản quang, soi âm đạo và cổ tử cung, cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ...).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.

Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi nặng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung

Người bệnh:

Xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...

Người bệnh và gia đình phải được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh,

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm tư thế sản khoa.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).

Kỹ thuật:

3.1. Đối với đường rò trong phúc mạc:

Đường vào ổ bụng: Mở đường trắng giữa.

Kiểm tra, đánh giá tình trạng, giai đoạn (áp xe hay rò) và nguyên nhân (tai biến do thủ thuật, phẫu thuật hay bệnh lý) gây rò trực tràng - tiểu khung.

Xử trí đường rò tuỳ thuộc

Giai đoạn: Nếu trong giai đoạn áp xe, xử trí làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe có thể xử trí đường rò ngay thì đầu nếu đường rò không phức tạp. Nếu trong giai đoạn rò thì cần phải xác định nguyên nhân gây rò để xử trí theo từng nguyên nhân.

Nguyên nhân: Tuỳ theo nguyên nhân có thể đóng lỗ rò trực tràng, bàng quang, niệu quản, âm đạo... tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương và có chuẩn bị đại tràng. Nếu bờ tổn thương mềm mại và được chuẩn bị tốt có thể đóng lỗ rò tại chỗ. Làm hậu môn nhân tạo bảo vệ trong trường hợp tổ chức đóng đường rò không đảm bảo hay dẫn lưu bàng quang hoặc đặt sonde niệu đạo – bàng quang. (xem thêm các bài phẫu thuật điều trị rò trực tràng – âm đạo; rò trực tràng – bàng quang...).

3.2. Đối với đường rò dưới phúc mạc: (xem bài phẫu thuật điều trị rò trực tràng – tầng sinh môn).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật: + Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

+ Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

2. Xử trí tai biến:

Bí đái: thông đái, chú ý vô khuẩn.

Chảy máu: thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.

Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.

Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.

 

 

X.547 PHẪU THUẬT CẮT BÚI TRĨ  ĐƠN ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật cắt búi trĩ sa đơn độc độ 3 hoặc độ 4. Không can thiệp vào các vị trí khác của ống hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Sa búi trĩ nội đơn độc, có thể kèm tắc mạch.

2. Sa búi trĩ đơn độc kết hợp nứt kẽ hay rò hậu môn.

3. Trĩ ngoại tắc mạch

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sa trĩ vòng hay có viêm nhiễm hậu môn.

IV. CHUẨN BỊ

Xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa hoặc nằm sấp.

Vô cảm: (xem bài phẫu thuật vùng hậu môn)

Kỹ thuật

- Thăm hậu môn, xác định lại chẩn đoán.

- Dùng panh cặp búi trĩ, kéo nhẹ ra ngoài

- Tiêm thấm dung dịch Xylocain có adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích  bóc tách búi trĩ

- Phẫu tích cắt búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môn trực tràng khỏi lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ.

- Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu Vicryl 2.0, cắt búi trĩ. Có thể để mở hay khâu khép niêm mạc da bằng chỉ tiêu nhanh loại 4.0 (Vicryl Rapid, Safil Quick).

VI. THEO DÕI

- Thường diễn biến đơn giản. Đề phòng choáng do dị ứng thuốc. Cần nằm lại theo dõi 1 – 2 giờ.

- Kháng sinh, thuốc giảm đau, nhuận tràng.

- Theo dõi chảy máu hoặc nhiễm khuẩn.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Choáng do dị ứng thuốc. Cần nằm lại theo dõi 1 – 2 giờ.

- Chảy máu gốc búi trĩ: khâu lại