CẮT HẠ PHÂN THUỲ NĂM

I.  ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thuỳ 5 là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 5 trong nhu mô gan. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống gan phải.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

-         U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ trước

-         Kích thước: không hạn chế.

-         Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

-         Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

-         Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

-         Chức năng gan tốt: Child A, Child B

-          Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: ChildC.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp  bắt buốc, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa phải trong mổ và cắt gan phải thì 2.

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt   tháo sạch.

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu4. 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm, dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế:

-         Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

-         Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

-          Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan phân thuỳ trước.

 Kiểm soát cuống phân thuỳ trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thuỳ trước gồm đm phân thuỳ trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước; hoặc kiểm soát cả cuống phân thuỳ trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân  thuỳ trước.

BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Xác định diện cắt gan: cặp cuống phân thuỳ trước xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi cảu tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải và bên phải tĩnh mạch gan giữa. Còn diện cắt ngang phía trên sẽ theo đường thiếu máu khi kiểm soát được cuống của hạ phân thuỳ 5 hoặc bằng siêu âm trong mổ xác định diện cắt phía trên không vào cuống của hạ phân thuỳ 8.

Cắt nhu mô gan: cặp cuống phân thuỳ trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc chỉ cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’,  giữa các lần cặp nghỉ 5’). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh mạch gan giữa trước, khi bộc lộ được cuống phân thuỳ trước sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thuỳ 5.  Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thuỳ 8. Các nhánh của hạ phân thuỳ 5 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.

Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện trên và bên phải (trùng với đường thiếu máu khi cặp cuống phân thuỳ trước). Tiếp tục cắt nhu mô gan phía bờ trái của tĩnh mạch gan phải và nối với diện thiếu máu phía trên. Diện cắt phía sâu sẽ dừng lại ở chỗ chia cuống phân thuỳ trước và phân thuỳ sau.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

 Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

X.586. CẮT HẠ PHÂN THUỲ SÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan HPT VI là phẫu thuật cắt gan nhỏ, thường kèm theo cắt túi mật trong trường hợp có bệnh lý tại túi mật (viêm, sỏi, polip) hoặc người bệnh trên 50 T. Cắt gan HPT VI là phẫu thuật cắt gan nhỏ thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, ít có biến chứng

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan http VI

- Kích thước: không hạn chế.

- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ

- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

- Chức năng gan tốt: Child A, Child B 7đ

- Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể. Thông thường đối với cắt gan nhỏ thì thể tích gan còn lại đủ không cần thiết phải đo thể tích gan tuy nhiên nếu được đo thể tích gan thì an toàn hơn cho người bệnh do đó nên khuyến cáo đo thể tích gan

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: Child B, C.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể.

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp khối u gan xâm lấn đại tràng hoặc tá tràng thì phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J, hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định. Phẫu tích kiểm soát các thành phần của cuống phân thuỳ sau.

BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Dùng dao điện đánh dấu diện cắt gan ở HPT VI sao cho đường cắt gan cách bờ khối u 1cm

Cặp chọn lọc cuống phân thuỳ sau thấy phần gan thiếu máu, đánh dấu đường cắt gan HPT VI bằng dao điện. Trong trường hợp có siêu âm trong mổ thì sẽ xác định cuống HPT VI và VII còn nếu không có siêu âm trong mổ thì chi đôi phân thuỳ sau ra làm 2, nửa trên liên tiếp với vòm hoành là HPT VII, nửa dưới là HPT VI.Sau khi xác đinh được ranh giới cắt gan ở mặt trên thì gióng thẳng xuống phía mặt dưới để đánh dấu đường cắt gan ở mặt dưới.

Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan phân thuỳ sau thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.

Các cuống mạch lớn như nhánh tĩnh mạch gan phải, cuống HPT VI phải được khâu bằng chỉ mạch máu 5.0.

 Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan HPT VI sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Sau đó rút sonde dẫn lưu mật và buộc lại ống cổ túi mật bằng chỉ 3.0.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

X.587. CẮT HẠ PHÂN THUỲ BẢY

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thuỳ 7là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 7 trong nhu mô gan. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thuỳ sau trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân thuỳ sau.

II. CHỈ ĐỊNH

     Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ sau và ở hạ phân thuỳ 7.

- Kích thước: không hạn chế.

  - Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

  - Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

- Chức năng gan tốt: Child A, Child B

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: ChildC.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực  hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy để dựng hình nghiên cứu giải phẫu cuống gan phải, cuống phân thuỳ sau, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan phải phụ…

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt   tháo sạch.

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, cặp và cắt các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Luồn lắc tĩnh mạch gan phải.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan phân thuỳ sau.

Kiểm soát cuống phân thuỳ sau: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thuỳ sau gồm đm phân thuỳ sau (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau; hoặc kiểm soát cả cuống phân thuỳ sau bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ sau (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thuỳ sau.

BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Xác định diện cắt gan: cặp cuống phân thuỳ sau để xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi cảu tĩnh mạch gan phải. Diện cắt gan sẽ nằm bên phải tĩnh mạch gan phải, còn diện cắt ngang phía trên sẽ theo đường thiếu máu khi kiểm soát được cuống của hạ phân thuỳ 7 hoặc bằng siêu âm trong mổ xác định diện cắt phía trên không vào cuống của hạ phân thuỳ 6.

Cắt nhu mô gan: cặp cuống phân thuỳ sau. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu  mô gan từ phía trên dọc bờ phải của tĩnh mạch gan phải, khi bộc lộ được cuống phân thuỳ sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thuỳ 7. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thuỳ 6. Các nhánh của hạ phân thuỳ 7 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.

Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện bên dưới và phía mặt sau gan (thường dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới). Tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

 

X.588. CẮT HẠ PHÂN THUỲ TÁM

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thuỳ 8 là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 8 trong nhu mô gan và phải bảo tổn tĩnh mạch gan giữa và phải. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thuỳ trước hoặc thậm chí cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân thuỳ trước hoặc cuống gan phải.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ sau và ở hạ phân tthuỳ 8.

Kích thước: không hạn chế.

Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

- Chức năng gan tốt: Child A, Child B

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U gan lan toả cả 2 thuỳ.

Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

Chức năng gan: ChildC.

Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp  bắt buốc, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa phải trong mổ và cắt gan phải thì 2. Ngoài ra phải dựng hình nghiên cứu giải phẫu cuống gan phải, cuống phân thuỳ trước, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa…

Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt   tháo sạch.

Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

Khung van xích nâng thành bụng.

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng

cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Nên di động gan phải để dễ dàng cho việc cắt gan hạ phân thuỳ 8 nhất là khi phẫu tích vào tĩnh mạch gan phải.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan phân thuỳ trước.

- Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.

- Kiểm soát cuống phân thuỳ trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thuỳ trước gồm đm phân thuỳ trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau; hoặc kiểm soát cả cuống phân thuỳ trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thuỳ  trước.

BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

- Xác định diện cắt gan: cặp cuống phân thuỳ sau để xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi cảu tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan phía bên trái sẽ nằm bên phải tĩnh mạch gan giữa, diện cắt bên phải sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải, diện cắt dưới sẽ theo đường thiếu máu của hạ phân thuỳ 8.

Cắt nhu mô gan: cặp cuống phân thuỳ trước, cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Cắt nhu  mô gan từ chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa, đi dọc theo bờ phải tĩnh mạch gan giữa (bên trái) và bờ trái tĩnh mạch gan phải (bên  phải). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan giữa và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Khi bộc lộ được cuống hạ phân thuỳ 8 sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thuỳ 8. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thuỳ 5. Các nhánh của hạ phân thuỳ 8 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.

Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện bên dưới, tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và sát ngay trên cuống của hạ phân thuỳ 5.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

 

X.589. CẮT HẠ PHÂN THUỲ CHÍN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thuỳ 9 là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Đây là loại phẫu thuật cắt gan phức tạp nhất. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của hạ phân thuỳ 9 nằm phía trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan, nằm sát trên ngã ba cuống gan và không có ranh giới rõ ràng với các phần gan còn lại nên phẫu thuật cắt gan hạ phân thuỳ 9 rất khó thực hiện. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thuỳ trước hoặc thậm chí cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân thuỳ trước hoặc cuống gan phải.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú ở hạ phân thuỳ 9.

- Kích thước: không hạn chế.

- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

- Chức năng gan tốt: Child A, Child B

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: ChildC.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp  bắt buốc, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa phải trong mổ và cắt gan phải thì 2. Ngoài ra phải dựng hình nghiên cứu giải phẫu cuống gan phải, cuống phân thuỳ trước, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa…

Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt   tháo sạch.

Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J. 

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3:Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, cặp và cắt các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Luồn lắc tĩnh mạch gan phải.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan.

- Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.

- Kiểm soát cuống gan phải, cuống gan trái: tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson ở chỗ ngã ba rốn gan, luồn lắc vào cuống gan phải và gan trái kéo thấp xuống.

BƯỚC 5:Cắt gan hạ phân thuỳ 9

Xác định diện cắt gan: thường khó có đường định hướng rõ ràng, đường cắt nhu mô gan sẽ theo chu vi của khối u gan ở hạ phân thuỳ 9. Đường cắt sẽ nằm chủ yếu ở mặt sau gan phải, phía trước tĩnh mạch chủ dưới và trên cuống gan.

Cắt nhu mô gan: cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Khi bộc lộ được cuống hạ phân thuỳ 9sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thuỳ 9. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ cuống gan phải và trái. Các nhánh của hạ phân thuỳ 9 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.

Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện bên dưới, tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và sát ngay trên cuống của hạ phân thuỳ 9.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

CẮT GAN PHẢI MỞ RỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phải mở rộng là phẫu thuật cắt gan lớn nhất, bao gồm các hạ phân thuỳ 4-5-6-7-8kèm  theo cắt túi mật. Cắt gan phải mở rộng có thể lấy đi khoảng 80% thể tích gan nên có thể gây rất nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ. Cắt gan phải mở rộng là phẫu thuật ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, cần có chỉ định chặt chẽ và chuẩn bị đủ điều kiện trước mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phải hoặc thuỳ gan phải.

Kích thước: không hạn chế.

Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

Chức năng gan tốt: Child A

Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.

Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: Child B, C.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch cửa phải để phì đại gan trái.

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

2. Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng

cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 240 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan

Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.

Kiểm soát cuống gan phải: có thể phẫu tích từng thành phần cuống gan phải gồm đm gan phảivà tĩnh mạch cửa phải; hoặc kiểm soát cả cuống gan phải bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson ở ngã ba (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống gan phải.

BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Diện cắt gan chính là bở phải của rãnh dây chằng tròn, đi từ phía trên gan ở bờ trái tĩnh mạch gan giữa dọc theo dây rãnh dây chằng tròn xuống dưới, đến bờ dưới gan đường cắt đến cuống gan trái đi đi sang ngang nối liền với chỗ cắt cuống gan phải. Mặt dưới gan đường cắt đi ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới. Phần nhu mô gan cắt bỏ bao gồm cả tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa.

Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.

Các cuống mạch lớn như cuống gan phải, cuống của hạ phân thuỳ 4, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa phải được khâu bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 7-10 ngày.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

CẮT GAN TRÁI MỞ RỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan trái mở rộng dùng để chỉ việc cắt bỏ gan trái (hạ phân thuỳ 2, 3, 4) kèm theo cắt hạ phân thuỳ 1 hoặc kèm cắt gan hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc phân thuỳ trước (hạ phân thuỳ 5, 8) hoặc thậm trí cắt gan trái kèm cắt phân thuỳ trước và hạ phân thuỳ 1. Đây là phẫu thuật cắt gan lớn với tỉ lệ biến chứng cao. Dưới đây chúng tôi chỉ mô tả cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 1 và cắt gan trái kèm phân thuỳ trước.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc thuộc gan trái nhưng thâm nhiễm cuống gan trái, đáy dây chằng tròn hoặc có huyết khối tĩnh mạch cửa trái hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan trái và hạ phân thuỳ 1.

U gan trái lan sang phân thuỳ trước hoặc có nhân vệ tinh ở hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc phân thuỳ trước

U đường mật rốn gan type 3b

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Chức năng gan tốt: Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người bệnh không tắc mật.

- Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan toả cả 2 thuỳ, có huyết khối tắc hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa hoặc u gan trái nhưng xâm lấn sang cuống gan gan phải.

- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

- Chức năng gan: Child B, C.

- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, đánh giá chức năng gan và giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% cho phép cắt gan trái mở rộng.

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và tốt nhất phải được điều trị diệt virus trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, uống Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h) nhằm làm sạch ruột non và đại tràng.

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật và kí cam đoan phẫu thuật

3. Phương tiện:

- Khung van xích kéo thành bụng.

- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá (có các clamp mạch máu).

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

- Dụng cụ mổ cắt gan: pince hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 240 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung tâm. Có thể kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ ngang núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phải.

                                                       BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức u), hạch cuống gan, số lượng u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm mỡ…). Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày,ruột non,đại tràng,lách … Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trái.

BƯỚC 4: Kiểm soát cuống gan:Cắt túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, khâu buộc cố định sonde.

Đối với cắt gan trái kèm cắt hạ phân thuỳ 1: Phẫu tích kiểm soát mạch máu vào gan trái ( động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu tích từng thành phần động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan  phần cuống gan trái,kiểm soát en-bloc cuống gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa,động mạch gan và đường mật gan trái) với hai điểm luồn kiểm soát cuống trái nằm sát bên phải đáy dây chằng tròn.Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt gan trái.

Đối với cắt gan trái kèm cắt phân thuỳ trước:thì ngoài việc kiểm soát mạch máu vào gan trái (như mô tả ở phần cắt gan trái) thì cần phẫu tích kiểm soát mạch máu vào phân thuỳ trước (thường theo kiểu kiểm soát en-bloc).

BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Cặp kiểm soát chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan trái và phần gan định cắt mở rộng theo một trong hai phương pháp trên sẽ thấy đường ranh giới giữa phần gan thiếu máu và không thiếu máu chính là đường cắt gan.

Cắt gan trái mở rộng hạ phân thuỳ 1: Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới  gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về hội lưu ống gan phải và trái rồi tới phía bờ phải tĩnh mạch chủ dưới. Dùng dao điện rạch mở vào bao glisson, đánh dấu đường cắt gan trái.Cần giải phóng hạ phân thuỳ 1 khỏi tĩnh mạch chủ dưới bằng cách khâu buộc và cắt các nhánh tĩnh mạch gan ngắn.

Cắt gan trái mở rộng phân thuỳ trước: Mặt trên gan, đường cắt theo rãnh bên phải thường đi từ cạnh phải tĩnh mạch chủ dưới sát trước gốc tĩnh mạch gan phải. Phía trên đi xuống song song và cách chỗ bám dây chằng vành phải 1 khoát ngón tay, xuống dưới đến điểm nằm giữa mỏm gan và điểm giữa giường túi mật. Mặt dưới gan, từ điểm giữa mỏm gan và điểm giữa giường túi mật đi về phần trên góc phải của rốn gan (chỗ luồn dây cuống phân thuỳ trước) rồi tiếp tục đi về bờ phải phần đáy dây chằng tròn.

Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.

Nhu mô gan được cắt và phần cuống gan được bộc lộ rõ:

+ Đối với cắt gan trái kèm cắt hạ phân thuỳ 1: bộc lộ và cắt cuống gan trái sát bờ phải dây chằng tròn để tránh tổn thương cuống gan phải. Tiếp đó, bộc lộ, khâu buộc và cắt các nhánh mạch hoặc đường mật dọc bờ trên, sau của cuống gan trái và phải (cuống mạch và đường mật hạ phân thuỳ 1 đổ vào hội lưu hai cuống gan)

+ Đối với cắt gan trái kèm phân thuỳ trước: cuống phân thuỳ trước được bộc lộ rõ, cắt cuống gan phân thuỳ trước và khâu vắt chỉ vicryl hoặc prolen 4.0, tiếp tục cắt nhu mô hạ phân thuỳ 4 sát trên rốn gan. Cuống trái được bộc lộ rõ gần sát bờ phải đáy dây chằng tròn, cặp cắt cuống trái. Khâu buộc bằng chỉ vicryl hoặc prolen 4.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8.

Cắt và khâu các tĩnh mạch gan:

+ Cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 1: có thể cắt cả tĩnh mạch gan trái và giữa hoặc chỉ tĩnh mạch gan trái

+ Cắt gan trái kèm phân thuỳ trước: Thân chung tĩnh mạch gan trái và gan giữacác nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan phải bên bờ trái  được khâu với chỉ prolene 4.0-5.0 vắt.

-Kiểm tra cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

- Kiểm soát rò mật: Sau khi cắt gan sẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải khâu kín, có thể rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.

BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 – 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc kháng sinh.

 

 

X.592. CẮT GAN TRUNG TÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan trung tâm bao gồm các hạ phân thuỳ 4, 5, 8 và kèm theo cắt túi mật. Cắt gan trung tâm là phẫu thuật ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải bảo tồn tĩnh mạch gan phải và cuống gan phân thuỳ sau và phân thuỳ bên.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ trước

Kích thước: không hạn chế.

Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

Chức năng gan tốt: Child A, Child B

Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.

Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U gan lan toả cả 2 thuỳ.

Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

Chức năng gan: ChildC.

Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…

Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% cho phép cắt gan trung tâm, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch cửa trái để phì đại phân thuỳ sau (lúc đó sẽ xét cắt gan trái mở rộng).

Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt   tháo

sạch.

Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

Khung van xích nâng thành bụng.

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan phân thuỳ trước.

Kiểm soát cuống phân thuỳ trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thuỳ trước gồm đm phân thuỳ trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thuỳtrước; hoặc kiểm soát cả cuống phân thuỳ trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân  thuỳ trước.

BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Xác định diện cắt gan: cặp cuống phân thuỳ trước xác định đường thiếu máu bên phải (diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải), diện cắt bên trái sẽ nằm dọc bờ phải của rãnh dây chằng tròn. Ở mặt dưới gan diện cắt sẽ đi theo đường thiếu máu giữa giường túi mật và đi ngang qua rốn gan và dọc bờ trên cuống gan trái.

Cắt nhu mô gan: cặp cuống phân thuỳ trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh mạch gan phải trước, sau đó phía rãnh dây chằng tròn.

Khâu cuống phân thuỳ trước và các cuống phân thuỳ 4bằng chỉ Prolene 4.0  hoặc vắt 02 lớp.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

Bên trái: trên sơ đồ minh họa

Bên phải: vùng thiếu máu sau khi cặp cuống gan phải

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

X.604. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT PHÂN LƯU CỬA CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng >12mm Hg (áp lực tĩnh mạch cửa bình thường 5-10mmHg).

Tăng áp lực tính mạch cửa do nhiều nguyên nhân: trước gan (huyết khối, teo tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau gan (hội chứng Budd Chiari).

Bình thường chênh áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg tạo điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ gây nên bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá cao.

II. CHỈ ĐỊNH

- Xuất huyết tiêu hoá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thất bại trong nội soi cầm máu.

- Xuất huyết tiêu hoá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tái phát.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng.

- Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.

2. Người bệnh:

Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.

Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.

Thụt tháo sạch đại tràng.

Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng.

Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.

3. Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật mạch máu.

Chỉ khâu mạch máu Prolene 5/0, 6/0.

Dao điện, máy hút.

Hệ thống van kéo tự động (nếu có).

Đoạn mạch nhân tạo PTFE đường kính 10 mm.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.

3. Kỹ thuật:

Kỹ thuật nối cửa chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE:

Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa.

Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.

Bước 3: Bộc lộ tĩnh mạch cửa từ bờ phải của dây chằng gan tá tràng (cuống gan). Bộc lộ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới đoạn tương ứng khoảng 2/3 chu vi là đủ để thực hiện kĩ thuật.

Bước 4: Thực hiện nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE đường kính 10mm, chiều dài bằng khoảng cách giữa TMC dưới và TM cửa. Clamp bên TM cửa và TMC dưới. Thực hiện miệng nối đầu TMC dưới trước và TM cửa sau, miệng nối đảm bảo đủ rộng (10mm) bằng chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0.

Bước 5: Kiểm tra lưu thông miệng nối.

Bước 6: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Kỹ thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận:

Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa.

Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.

Bước 3: Đánh giá tình trạng lách. Giải phóng dây chằng hoành lách, lách thận đưa lách ra ngoài ổ bụng. Thắt động mạch lách.

Bước 4: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch lách dài nhất có thể. Cắt lách

Bước 5: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch thận trái đoạn chạy song song với tĩnh mạch lách ở sau tuỵ. Chuẩn bị 1 đoạn dài 2cm, bộc lộ 2/3 chu vi.

Bước 6: Thực hiện miệng nối TM lách- thận tận bên bằng chỉ prolene 5/0, 6/0.

Bước 7: Cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.

Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.

Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.

2. Xử trí biến chứng:

Chảy máu:

Truyền máu, hồi sức tích cực.

Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.

Ápxe, ổ dịch tồn dư:

Điều trị kháng sinh liều cao.

Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.

 

 

X.605. THẮT ĐỘNG MẠCH GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thắt động mạch gan nhằm mục đích kiểm soát chảy máu có nguồn gốc động mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật.Ngày nay với sự phát triển của điện quang can thiệp nút mạch chọn lọc, phẫu thuật thắt động mạch gan có chỉ định ngày càng hạn chế.Hầu hết các trường hợp, việc thắt ĐM gan riêng ít gây ảnh hưởng đến chức năng gan, tuy nhiên, trừ các trường hợp suy gan, xơ gan child B,C không được thắt động mạch gan.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu có nguồn gốc động mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng, Suy gan nặng, xơ gan Child B, C

Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.

2. Người bệnh:

Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.

Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.

Thụt tháo sạch đại tràng.

Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng.

Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.

3. Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá thông thường.

Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.

Dao điện, máy hút.

Hệ thống van kéo tự động (nếu có).

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes.

Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.

Bước 3: Bộc lộ, kiểm soát động mạch gan

Bộc lộ động mạch gan riêng: động mạch gan riêng nằm ở bờ trái dây chằng gan tá tràng, bên trái ống mật chủ. Mở lớp phúc mạc che phủ dây chằng gan tá tràng và phẫu tích, bộc lộ động mạch gan riêng, luồn lắc.Phẫu tích dọc động mạch gan riêng, bộc lộ động mạch gan phải và gan trái.

Lưu ý các biến đổi giải phẫu của động mạch gan:

Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất của cuống gan.

Dưới đây xin trình bày phân loại của Hiatt và cách tìm các biến đổi giải phẫu phổ biến:

+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên: luồn tay sau dây chằng gan tá tràng để kiểm tra, nếu có mạch đập sau tĩnh mạch cửa, nhiều khả năng có động mạch gan phải phụ hoặc động mạch gan phải thay thế hoàn toàn. Phẫu tích bờ phải của tĩnh mạch cửa sẽ bộc lộ được động mạch gan phải

+ Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái: khi đó, động mạch gan trái phụ (hoặc thay thế hoàn toàn động mạch gan trái) sẽ chạy trong mạc nối nhỏ vào gan trái. Phẫu tích trong mạc nối nhỏ sẽ tìm được động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái.

+ Động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên: cách tìm tương tự động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Khi đó sẽ không tìm thấy động mạch gan riêng ở vị trí giải phẫu bình thường.

Bước 4: Thắt động mạch gan: thắt 2 đầu động mạch gan bằng chỉ Vicryl 3/0. Khâu tăng cường đầu nguyên uỷ bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Cắt rời động mạch gan giữa 2 nút chỉ Vicryl.

Bước 5: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.

Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.

2. Xử trí biến chứng:

Chảy máu:

. Truyền máu, hồi sức tích cực

. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.

Ápxe, ổ dịch tồn dư:

. Điều trị kháng sinh liều cao

. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm

Suy gan:

. Điều trị nội khoa tại các đơn vị điều trị tích cực.

. Lọc huyết tương.

 

X.606. LẤY BỎ U GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan là phẫu thuật thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, tuy nhiên lại là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng khá cao, đặc biệt là suy gan sau mổ. Khi khối u > 5cm thì nguy cơ suy gans  au mổ cao hơn và kết quả cắt gan điều trị thường kém hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

Ung thư gan giai đoạn I, II, và IIIA

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại 1 thuỳ hoặc HPT

Kích thước: không hạn chế.

Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

Chức năng gan tốt: Child A

Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.

Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U gan lan toả cả 2 thuỳ.

Khối u xâm lấn hoặc làm tắc ống gan chung

Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…

Huyết khối thân chung TM cửa, hoặc TM chủ

Chức năng gan: Child B, C.

Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

2. Người bệnh:

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ  1% cho phép cắt gan, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút mạch gan sau đó đánh giá lại nếu gan lành phì đại đủ thể tích gan thì xét khả năng cắt gan.

- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).

- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

Khung van xích nâng thành bụng.

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 300 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J đối với cắt gan lớn, còn cắt gan nhỏ có thể áp dụng đường mổ trắng giữa trên rốn.

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định trong trường hợp cắt gan lớn còn trong trường hợp cắt gan nhỏ thì không cần thiết.

BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Đánh dấu vị trí cắt gan: đối với cắt gan lớn (> 3 HPT) thì khống chế mạch máu lớn như ĐM gan, TM cửa của phần định cắt ở vùng cuống gan. Đối với cắt gan nhỏ thì không cần khống chế từng thành phần riêng rẽ mà có thể khống chế cuống gan trong nhu mô hoặc cặp cuống gan toàn bộ. Diện cắt gan phải đạt tiêu chuẩn cách u ít nhất 1 cm.

Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa  các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.

Các cuống mạch lớn phải được khâu bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 7-10 ngày.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

 

X.611. CẮT CHỎM NANG GAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang gan đơn thuần là những nang chứa dịch, có thể đơn độc hoặc nhiều nang (bệnh lý gan đa nang bẩm sinh hoặc nằm trong bệnh lý gan thận đa nang)

Cần chẩn đoán phân biệt với các nang đường mật trong gan, nang do kí sinh trùng.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang gan có triệu chứng: đau, nhiễm trùng, chảy máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,

Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.

2. Người bệnh:

-    Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.

-    Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.

-    Thụt tháo sạch đại tràng.

-    Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng.

-    Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.

3. Phương tiện:

-    Dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá thông thường.

-    Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.

-    Dao điện, máy hút, dao siêu âm (nếu có).

-    Hệ thống van kéo tự động (nếu có).

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

-    Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.

-    Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes tuỳ vị trí của nang.

Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.

Bước 3: giải phòng và di động gan: cắt dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành phải và trái nhằm bộc lộ hoàn toàn nang. Đánh giá lại số lượng, vị trí kích thước nang.

Bước 4: Chọc dò dịch nang, gửi làm sinh hoá: thửu Bilirubin, amylase; gửi vi sinh cấy vi khuẩn.

Bước 5: Cắt chỏm nang gan, cắt nang sát nhu mô gan, đảm bảo chỏm nang được cắt rộng rãi. Sau cắt rộng chỏm nang kéo mạc nối lớn che toàn bộ nang, khâu cố định  mạc nối lớn.

Bước 6: cầm máu kĩ, đặt 1-2 dẫn lưu dưới gan và ngay cạnh vị trí cắt chỏm  nang.

Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.

- Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.

2. Xử trí biến chứng:

Chảy máu:

. Truyền máu, hồi sức tích cực

. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.

Ápxe, ổ dịch tồn dư:

. Điều trị kháng sinh liều cao

. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm

Rò mật:

. Hiếm gặp, rò từ các đường mật tận ở ngoại vi. Cần lưu dẫn lưu lâu ngày.

. Thuốc: octreotide. Nội soi cắt cơ thắt hoặc đặt stent để giảm áp đường mật

. Mổ lại nếu rò mật >6 tuần không hết

Viêm phúc mạc mật:

. Kháng sinh liều cao.

. Mổ lại làm sạch, xử lý chỗ rò mật, dẫn lưu rộng rãi.