I.      ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Bệnh rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm, mất khả năng vận động ở người cao tuổi. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa khi bệnh ở giai đoạn muộn. Nhìn chung, các biện pháp điều trị nội khoa thoái hóa khớp gối chủ yếu nhằm hai mục đích: giảm đau và cải thiện chức năng vận động khớp, tức là vẫn điều trị triệu chứng bệnh chứ chưa đạt tới đích cải thiện được chất lượng sụn khớp hay làm ngừng quá trình thoái hóa.

       Như vậy rõ  ràng có nhu cầu cấp thiết cần tìm ra một kỹ thuật điều trị mới, thực sự tác động tới sự phục hồi sụn, độc lập hoặc phối hợp tốt với các phương pháp điều trị hiện tại nhằm đem lại kết quả cao trong điều trị bệnh, hạn chế các biến chứng và nhu cầu thay khớp nhân tạo. Liệu pháp tế bào gốc (TBG) từ mô mỡ tự thân đã mở ra một hướng mới để điều trị thoái khớp: điều trị bảo tồn. Tế bào gốc của chính bệnh nhân được phân tách từ mô mỡ, sau đó được kích hoạt và tiêm vào ổ khớp. Dưới sự kích thích của các tác nhân tại chỗ tế bào gốc sẽ phát huy các tác dụng khác nhau, đó là: biệt hóa thành tế bào sụn; chống viêm; kích thích mô tại chỗ phát triển thông qua việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng… Như vậy phương pháp này có các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác ở chỗ nó giải quyết được tận gốc tổn thương sụn khớp vốn là nguyên nhân gây bệnh thoái khớp.

II.   CHỈ ĐỊNH

 -   Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ  năm 1991 (ACR- American College of Rheumatology 1991) [2] gồm:

          1. Đau khớp gối

          2. Có gai xương ở rìa xương (Xquang)

3. Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc bạch cầu dịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm³

 4. Tuổi trên 40­

          5. Cứng khớp dưới 30 phút

          6. Lạo xạo khi cử động .

          Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.

          Tiêu chuẩn này đạt độ nhậy 94%, độ đặc hiệu 88%

-        Thoái hóa khớp gối từ giai đoạn 1-4 theo phân độ của Kellgren và Lawrence [8] gồm:

       + Giai đoạn 1: nghi ngờ có hẹp khe khớp và có chồi xương.

       + Giai đoạn 2: có chồi xương và có hẹp khe khớp rõ ràng.

       + Giai đoạn 3: có nhiều chồi xương kích thước vừa, hẹp khe khớp rõ, có xơ xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.

       + Giai đoạn 4: có chồi xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới sụn rõ và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.

          Tuy nhiên khuyến cáo nên tiêm TBG cho bệnh nhân ở giai đoạn 1-3, trường hợp ở giai đoạn 4 chỉ tiêm khi bệnh nhân chưa có điều kiện thay khớp ngay.

III.     CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-    Nồng độ Hemoglobin máu dưới 110g/l.

-         Tiểu cầu máu dưới 150.000 /mm3.

-         Thai nghén.

-    Thoái hóa khớp gối chưa loại trừ được các bệnh kèm theo như viêm khớp gối nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp).

-    Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp gối, nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp gối.

-         Tiêm corticoid/ acid hyaluronic tại khớp gối tổn thương với mũi tiêm gần nhất trong vòng 6 tuần trước.

Lưu ý:

+ Thận trọng với bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm khớp dạng thấp, bệnh máu trong đó có các bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu, bệnh lý tim mạch nặng, nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch, đang dùng liệu pháp chống đông… Chỉ thực hiện thủ thuật tiêm TBG khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

+ Trường hợp bệnh nhân đang dùng thuốc chống viêm không steroid thì phải ngừng trong vòng 1 tuần trước điều trị tiêm TBG hoặc acid hyalorunic.

IV.     CHUẨN BỊ

1.     Cán bộ chuyên khoa

-         01 bác sỹ: là bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp, tách TBG theo kỹ thuật của hãng Adistem_Australia [4].

-         01 điều dưỡng.

2.     Phương tiện, dụng cụ.

-         Bộ dụng cụ tiểu phẫu và hút mỡ

-         Phương tiện gây tê, hồi sức

-         Phòng mổ điều kiện vô khuẩn:

+       Phương tiện tiệt trùng phòng mổ

+       Phương tiện tiệt trùng dụng cụ (nhỏ, cho nhu cầu tức thời)

+       Khu vực rửa tay, rửa dụng cụ

+       Đồ vải đã được tiệt trùng: săng, áo…

-         Dụng cụ tiêu hao: găng, xy lanh, kim tiêm, kim chọc tủy, túi chuyển máu…

-         Thuốc: thuốc thường, thuốc cấp cứu chống sốc

-         Giường bệnh

-    Bộ dụng cụ tách TBG theo kỹ thuật của hãng Adistem_Australia [4]:

-         Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định

-                   Được giải thích: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật

4.     Hồ sơ bệnh án

-         Theo mẫu quy định

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

Thực hiện tại phòng mổ vô khuẩn theo quy định, thời gian tiến hành khoảng 4 tiếng (thu hoạch mỡ, tách chiết và hoạt hóa tế bào gốc và tiêm vào khớp gối).

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

-         Kiểm tra hồ sơ bệnh án, khám lại người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật hút mỡ: tình trạng toàn thân, các bệnh lý phối hợp, tiền sử dị ứng, khám vị trí hút mỡ.

-         Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể người bệnh.

-         Cạo sạch lông mu, vệ sinh sạch da vùng bụng và vùng sinh dục.

Bước 2: Hút mỡ

-         Người bệnh nằm trên bàn mổ. Vị trí hút lấy mỡ: mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông hoặc mặt trong đùi.

-         Lấy 20 ml máu tĩnh mạch người bệnh để phân tách huyết tương giàu tiểu cầu.

-         Bơm vào mô mỡ nơi sẽ hút khoảng 150 ml dung dịch Tumescent (pha 500ml NaCl 0,9% với 0,5 ml = 0,5 mg Adrenaline, lấy 90ml dung dịch này pha với 10 ml Lidocain 1%  để được 100ml dung dịch Tumescent). Dung dịch có tác dụng co mạch và hỗ trợ hút mỡ.

-         Dùng xy lanh 50 ml và kim hút mỡ chuyên dụng, hút 50-150 ml mỡ, cho vào túi chuyển máu vô khuẩn.  Túi đựng mỡ sẽ được chuyển sang phòng tách tế bào.

-         Băng ép chặt vị trí chọc hút, bỏ băng sau 24 giờ.

Bước 3: Phân tách tế bào gốc mô mỡ

-         Sử dụng công nghệ phân lập tế bào Adistem

1. Cho 100ml natriclorua 0,9% đã làm ấm vào túi chứa mỡ.

2. Lắc nhẹ từ 10-20 giây.

3. Để 10 phút để mỡ nổi lên phía trên, nhẹ nhàng loại bỏ dung dịch rửa phía dưới.

-         Lặp lại các bước trên từ 3-5 lần.

Bước 4: Sản xuất dịch chiết tiểu cầu.

-         Sử dụng công nghệ phân lập tế bào Adistem

1.     Cho toàn bộ dung dịch phía dưới túi mỡ sang ống Fancon 50ml.

2.     Li tâm ống Fancon có chứa mẫu 1800g trong vòng 10 phút ở nhiệt độ phòng.

3.     Thêm 100ml natriclorua 0,9 % nhẹ nhàng làm tan cặn tế bào, li tâm với tốc độ 300g trong vòng 5 phút.

4.     Lặp lại bước 3 từ 2-3 lần.

5.     Thêm 2ml natriclorua 0,9% làm tan cặn tế bào.

Bước 5: Hoạt hóa tế bào gốc

-    Trộn tế bào gốc với dịch chiết tiểu cầu mới thu được, pha loãng với dung dịch muối sinh lý để có lượng dịch từ 10 tới 20ml tùy theo số mũi tiêm dự định tiêm (mỗi mũi tiêm 1ml). Chú ý không được pha quá 20ml (mức tối đa máy kích hoạt có thể tiếp nhận).

-    Kích hoạt tế bào gốc bằng máy AdiStem™ AdiLight LED trong 20 phút.

-    Sau hoạt hóa, có thể pha loãng hơn cho đủ số mũi tiêm. Dung dịch này cũng được pha thêm 10.000 heparin trước khi tiêm.

Bước 6: Bảo quản tế bào gốc (khi có nhu cầu lưu tế bào để sử dụng lần sau)

-    Tế bào gốc sau khi được phân tách có thể sử dụng ngay hoặc lưu trữ bảo quản trong ngân hàng tế bào để sử dụng sau theo protocol của ngân hàng.

Bước 7: Tiêm TBG

Tiêm 3 ml TBG vào mỗi một khớp gối bệnh nhân với liệu trình 1 mũi/ tuần trong 3 tuần liền. Các bước bao gồm [1,3]:

-                   Điều dưỡng hướng dẫn vị trí bệnh nhân, tùy thuộc vào 2 tư thế tiêm:

+          Tư thế bệnh nhân ngồi: gấp gối 90­⁰.

+       Tư thế bệnh nhân nằm: kê gối dưới khoeo.

-         Bác sỹ rửa sạch tay, sát khuẩn lại bằng cồn 70⁰­ , đi găng vô khuẩn  theo quy trình rửa tay, đi găng

-         Điều dưỡng sát trùng vị trí tiêm, phụ giúp bác sỹ trải săng có lỗ.

-         Bác sỹ tiêm TBG  vừa tách được vào khớp gối.

+       Tư thế bệnh nhân ngồi: gấp gối 90­⁰, vị trí tiêm là hõm dưới xương bánh chè 1-1,5 cm, ở phía trong hoặc ngoài gân bánh chè, kim tiêm vuông góc với mặt da, đưa kim vào sâu khoảng 2 cm, hút ra không có máu, tiêm TBG từ từ vào trong khớp, nếu đẩy nhẹ là được. Trường hợp đẩy bơm thấy nặng tay thì rút kim ra hoặc đưa vào một ít, khi thấy bơm nhẹ thì tiêm tiếp.

+       Tư thế bệnh nhân nằm: kê gối dưới khoeo, vị trí tiêm ngay sát dưới bờ ngoài xương bánh chè, luồn kim bên dưới xương bánh chè, sâu khoảng 2,5- 3cm bơm thuốc vào nhẹ tay là được.

Lưu ý nếu có dịch khớp gối  thì hút hết dịch trước khi tiêm.

 Bước 8: Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

-    Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân gấp duỗi thụ động khớp gối ngay sau tiêm 3 lần.

-    Dặn bệnh nhân giữ khô vị trí tiêm trong 24 giờ, sau 24 h mới bỏ băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

-    Dặn bệnh nhân theo dõi các tai biến, tác dụng phụ (mục VII).

VI.     THEO DÕI

-         Chỉ số: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu  tại  chỗ, tình trạng viêm  trong 24 h

-         Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (mục VII) sau 24 h

VII.   TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

-    Hội chứng kích thích phó giao cảm (hiếm gặp): tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện: choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn... Xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết. Trường hợp nhịp tim chậm dưới 60 chu kỳ/ phút cho Atropin 0,5- 1mg tiêm dưới da.

-    Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với PRP, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol 1-3 g/ ngày, mỗi lần uống 0,5 g cách nhau 4-6 h.

-    Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch; hút dịch khớp, làm xét nghiệm tế bào, nuôi cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh đường toàn thân (theo protocol hướng dẫn điều trị bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn).