I.ĐẠI CƯƠNG:

Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương GPB gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa, tổ chức liên kết.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh cảnh gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan.

Biểu hiện lâm sàng bằng 2 hội chứng chính.

- Hội chứng suy tế bào gan: giai đoạn sớm : mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn: sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, vàng da, sạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng. Có thể có sốt nhẹ kéo dài do tổn thương gan tiến triển, rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng ở các mức độ, lách to từ độ 1 đến độ 4 , tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa…

Gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau hoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan xơ gan ứ đọng. gan mật độ chắc, bờ sắc, có thể thấy mặt gan gồ ghề.

2. Cận lâm sàng :

- Siêu âm bụng : bờ gan không đều, gan to hay teo nhỏ, phân thùy dưới to. SA giúp loại trừ các khối u gan. Có dịch cổ trướng tự do. TMC giãn rộng > 12mm, lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng nhất.

- Nội soi thực quản dạ dày: Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1  đến độ 3, có các mạch máu giãn căng đỏ trên các búi tĩnh mạch giãn nguy cơ chảy máu cao.

- Sinh hóa :

Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, gama globulin tăng, tỉ lệ A/G nhỏ hơn 1. IgG, IgM tăng cao.

Ứ mật Billirubin máu tăng cao cả liên hợp và tự do, phosphatase kiềm tăng.

Rối loạn đông máu PT giảm.

Transaminase tăng do hoại tử tế bào gan áT,ALT tăng

CTM có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu nhược sắc mức độ nặng. đặc biệt TC giảm, BC có thể giảm.

III. ĐIỀU TRỊ :

1. Điều trị chung:

Cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như rượu, hóa chất có hại cho gan.

- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển cần nghỉ ngơi tuyệt đối.

- Chế độ ăn : cần ăn nhiều chất đạm ( 100g/ngày), nhiều hoa quả tươi, đảm bảo cung cấp 2500 – 3000 calo/ngày, nếu có phù, cổ trướng phải ăn nhạt.

- Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan

- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm các thuốc lợi mật

- Rối loạn đông máu : truyền huyết tương, khối tiểu cầu.

- Bù albumin khi có giảm albumin.

2. Điều trị biến chứng :

a. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lục tĩnh mạch cửa

- Truyền máu, dịch, đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn như 1 cấp cứu nội khoa.

- Cầm máu qua nội soi :thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su. Tiêm thuốc xơ hóa các búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng histoacryl.

- Thuốc làm giảm áp lực TMC:

+ Terlipressin ống 1mg tiêm TM cách 4-6h

+ Somatostatin 3mg pha truyền trong dịch truyền đẳng trương trong 24h.

Sandostatin ống 100#g liều 25#g/h trong 3-5 ngày, truyền duy trì với dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%.

Làm TIPS .

b. Nhiễm trùng dịch cổ trướng :

Kháng sinh Augmentin, cephalosporin, quinolon, thuốc hay dùng Ciprobay viên 0,5g x 2 viên/ngày thời gian 14 ngày có thể dùng dài ngày , nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 3 tháng.

Nên bù albumin sớm đẻ phòng biến chứng của hội chứng gan thận.

c. Hội chứng gan thận:

Terlipressin được chỉ định với liều là 0,5 – 1 mg mỗi 4- 6 h ( ống 1mg ).

Bù albumin là liệu pháp chính điều trị. Liều dùng là 1,5g/kg trong ngày đầu tiên, 1g/kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa là 100g – 150g.

Dopamin, noradrenalin : giãn mạch thận,co mạch tạng, tăng tưới máu cho thận. liều Dopamin 3#g - 5#g/kg/h.

Ghép gan.

d. Ung thư gan.

e. Hôn mê gan và hội chứng não gan:

Điều trị yếu tố khởi phát

-  Lactulose: Duphalac 20-40g/24h nếu phân lỏng nhiều, giảm liều, liều tối đa 70g/14h.

-  Kháng sinh đường ruột : neomycin, klion, ciprobay dùng theo đường uống.

-  Truyền acid amin phân nhánh.

-  Truyền các thuốc trung hòa NH3, Ornicetil 10- 20 g/ngày.

f. Điều trị cổ trướng:

- chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1- 3 lít.

- Thuốc lợi tiểu : kháng aldosteron, furosemid.

Kháng aldosteron liều 100- 300 mg dùng đơn độc.

Dùng két hợp lợi tiểu kháng aldosteron/furosemid liều 100mg/40mg nếu không đáp ứng có thể tăng liều cũng với tỉ lệ này sẽ hạn chế rối loạn điện giải. liều tối đa 300mg/120mg.

Khi đáp ứng có thể giảm liệu theo tỉ lệ, đáp ứng tốt furosemid nên dừng trước.

Cân nặng cho phép giảm 0,5- 1kg/ngày, số lượng nước tiểu 1500 – 2000ml/ngày