I.ĐẠI CƯƠNG:

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường là 1 biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường thường gặp ở người bệnh ĐTĐ typ 2. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

a. Triệu chứng lâm sàng :

+ Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mo đến hôn mê sâu.

+Dấu hiệu mất nước nặng : da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, HA tụt…

+ Các biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát ( nhiễm khuẩn, tai biến mạch máu não …)

b. Triệu chứng cận lâm sàng :

- Tăng đường huyết thường > 40mmol/l

- Áp lực thẩm thấu huyết tương > 350mOsm/l

- Khí máu động mạch : pH > 7,3, bicarbonate > 15mmol/l

- Không có ceton niệu hoặc rất ít

- Natri máu thường tăng > 145mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường

2. Chẩn đoán phân biệt :

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.

- Tăng đường huyết ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương

- Hôn mê hạ đường huyết ở người ĐTĐ

-Hôn mê toan lactic ở người ĐTĐ

- Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng natri máu…

3. Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của hôn mê TALTT do ĐTĐ :

Nhiễm khuẩn, không tuân thủ chế độ điều trị ( dừng hoặc giảm kiều Insulin ), không tuân thủ chế độ ăn của bệnh ĐTĐ, dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều, tai biến mạch máu não…

III. ĐIỀU TRỊ :

1. Nguyên tắc :

- Cấp cứu ban đầu ABC

- Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt catheter TMTT

- Theo dõi đường máu mao mạch 3h/ lần để điều chính liều Insulin, điện giải đồ 6h/ lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

- Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây TALTT ( viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, tai biến mạch máu não…)

2. Bù dịch :

- Bắt đầu truyền 1 lít NaCl 0,9 % trong 1 giờ, ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lít

- Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt HA : truyền NaCl 0,9 % 1 lít/ giờ cho đến khi HA tối đa trên 90mmHg

- Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh :

+ Na máu hiệu chỉnh = giá trị natri máu đo được + 1,6 mmol/l cho mỗi 5,6mmol G tăng thêm

+ Nồng độ Na bình thường hoặc tăng : truyền NaCl 0,45% 250-500ml/ giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi G máu 16,5mmol/l truyền thêm G 5% cùng với NaCl 0,45%, tốc độ truyền 150-250 ml/ giờ

+ Nồng độ Na giảm : truyền NaCl 0,9 % 250-500ml/ giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi G máu 16,5 mmol/l truyền thêm G5% với NaCl 0,45% với tốc độ 150-250ml/ giờ

3. Insulin :

- Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm TM, sau đó truyền TM liên lục 0,1 đơn vị/kg/giờ

- Nếu G máu không giảm 3,0 mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều Insulin

- Khi G máu đạt 16,5mmol/l, giảm liều Insulin xuống còn 0,02-0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo G máu 11-16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tỉnh

4. Bù kali :

- Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu > 50ml/ giờ )

- Nếu Kali máu < 3,5mmol/l dùng Insulin và truyền TM 20-30mmol kali/ giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l

- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5-5,3 mmol/l, sổ sung kali 20-30mmol/l của dịch truyền TM để đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4-5mmol/l

- Nếu nồng độ kali ban đầu >5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h

Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin TM 1-2h sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu

5. Điều trị nguyên nhân gây mất bù

- Cho kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn

- Dùng thuốc chống đông chống tắc mạch