1.ĐẠI CƯƠNG

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol. Thiếu hụt cortisol gây nên sự tăng tiết hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyết yên và tăng sản vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme gây nên thiếu hụt tổng hợp hormone vỏ thượng thận và tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc.Các thể thiếu hụt enzyme của TSTTBS gặp phần lớn là thiếu hụt 21α-hydroxylase: 90-95%

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN TSTTBS DO THIẾU 21α-

 

HYDROXYLASE:

 

2.1.Thể cổ điển:

 

2.1.1.Triệu chứng lâm sàng:

 

         -Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase): giảm natri, tăng kali máu, nôn, mất nước tùy mức độ, giảm thể tích tuần hoàn, giảm huyết áp, chậm tăng cân, thường xuất hiện trong vòng hai tuần đầu sau đẻ. Hạ đường máu trong nhiều trường hợp.

 

        -Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% so với bình thường): biểu hiện nam hóa chuyển giới ở trẻ gái tùy mức độ nặng nhẹ: phì đại

 

âm vật, hai môi lớn dính nhau; ở trẻ trai bộ phận sinh dục ngoài bình thường khi sinh, biểu hiện dậy thì sớm thường xuất hiện sau 2 tuổi.

 

2.1.2.Xét nghiệm chẩn đoán:

 

-Tăng 17 – OH progesterone (17-OHP) (đây là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán, theo dõi điều trị và sàng lọc sơ sinh), androstenedione và DHEA

 

-Giảm deoxycorticosterone, 11 - deoxycortisole, corticosterone, aldosterone

 

-Tăng các chất chuyển hóa trung gian qua nước tiểu (17-ketosteroids và pregnanetriol)

 

-Tăng hoạt độ Renin và ACTH.

 

2.2.Thể không cổ điển (thiếu một phần hoạt độ enzyme):

 

2.2.1.Triệu chứng lâm sàng:

         Không có mất muối và không có bất thường về phát triển.

 

-Trẻ trai: xạm da, phát triển sớm đặc tính sinh dục thứ phát như dương vật to, lông mu sớm, thể tích tinh hoàn còn nhỏ tương ứng với tuổi.

 

         -Trẻ gái: rậm lông, có thể có âm vật phì đại, rối loạn chức năng buồng trứng sau dậy thì.

 

     2.2.2.Xét nghiệm chẩn đoán:

     Tăng rõ ràng 17-OHP sau 60 phút kích thích bằng ACTH.

 

3. ĐIỀU TRỊ

 

3.1. Điều trị cấp cứu:

 

     -Điều trị mất nướctùy theo mức độmất nước, nếu có biểu hiện sốc thì bùdịch cấp như phác đồ điều trị sốc:

 

         +Sốc hoặc mất nước nặng: 20 ml/ kg dung dịch NaCl 0,9%, tiêm tĩnh mạch. Nhắc lại nếu cần. Sau đó bù lượng dịch thiếu còn lại và dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ bằng dung dịch NaCl 0,9% pha kết hợp với dextrose 5%.

 

         +Mất nước trung bình: bù lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu bằng dung dịch NaCl 0,9% và dextrose 5% đều đặn trong 24 giờ.

 

- Điều trị hạ đường máunếu có bằng dung dịch dextrose 10%.

- Điều trị bằng hydrocortisonetiêm tĩnh mạch:

 

        +Sơ sinh: bắt đầu bằng 25 mg, sau đó 10-25 mg mỗi 6 giờ/lần.

 

+Từ 1 tháng đến 1 năm: bắt đầu bằng 25 mg, sau đó 25 mg mỗi 6 giờ/lần.

 

          +Trẻ nhỏ (1 đến 3 tuổi): bắt đầu 25-50 mg, sau đó 25-50 mg mỗi 6

 

giờ/lần.

 

        +Trẻ lớn hơn (4 đến 12 tuổi): bắt đầu 50-75 mg, sau đó 50-75 mg mỗi 6

 

giờ.

 

         +Trẻ vị thành niên và người lớn: bắt đầu 100 – 150 mg, sau đó 100 mg mỗi 6 giờ.

 

+Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, giảm liều hydrocortisone tĩnh mạch, chuyển sang liều uống gấp 3 lần liều duy trì, sau đó giảm dần đều đặn và duy trì với liều 10-15 mg/m²/ngày.

 

     -Điều trị bằng mineralocorticoid(fludrocortisones hay florinef):ởcácbệnh nhân thể mất muối, bắt đầu sử dụng florinef liều duy trì (thường 0,05 – 0,1 mg/ngày) càng sớm càng tốt khi bệnh nhân có thể dung nạp được qua đường uống.

 

     -Điều trị hạ natri máu

 

     -Điều trị tăng kali máu: kali máu sẽtrởvề bình thường với liệu pháp bùdịch và hydrocortisone.

3.2.Điều trị duy trì:

          -Liệu pháp hydrocortisone thay thế với liều 10 -15 mg/m²/ngày chia 3 lần.

 

     -Liệu pháp thay thế mineralocorticoid: florinef 0,05 – 0,1 mg/ngày trong thể mất muối.

 

     -Trẻ nhũ nhi cần bổ sung muối 1 – 3 gram/ngày ở thể mất muối.

 

     -Giám sát điều trị: theo dõi phát triển thể chất: chiều cao, cân nặng, BMI; khám lâm sàng (huyết áp, xạm da, cushing); theo dõi chu kỳ kinh nguyệt và dấu hiệu dậy thì; theo dõi thể tích tinh hoàn. Theo dõi định kỳ các xét nghiệm: điện giải đồ, PRA đối với thể mất muối; Testosteron, 17-OHP; tuổi xương (1 lần/năm khi > 2 tuổi).

 

     -Ở tuổi trưởng thành có thể chuyển sang prednisone, prednisolone, hoặc dexamethasone (bảng 1).

Bảng 1. Liệu pháp hormone thay thế được khuyến cáo cho các bệnh nhân

 

đã hoàn thành giai đoạn tăng trưởng

 

Dạng GC tác dụng kéo dài	Liều khuyến cáo (mg/ngày)	Số lần chia
		trong ngày
HC	15–25	2–3
Prednisone	5–7.5	2
Prednisolone	4–6	2
Dexamethasone	0.25–0.5	1
Fludrocortisone	0.05–0.2	1

 

3.3.Điều trị dự phòng suy thượng thận cấp:

 

     -Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều hydrocortisone trong 2-3 ngày khi có stress (ví dụ: sốt cao, gẫy xương).

 

     -Tiêm bắp hydrocortisone khi có bất thường hấp thu bằng đường uống như: nôn, ỉa chảy nặng.

 

     -Tăng liều hydrocortisone (1-2 mg/kg) đường tiêm trước khi gây mê, kèm theo hoặc không tăng liều sau phẫu thuật.

 

3.4.Điều trị phẫu thuật: chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái:

Khuyến cáo tuổi phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái là 2-6 tháng.

3.5.Sàng lọc sơ sinh TSTTBS:

 

-Giúp chẩn đoán sớm ngăn ngừa tử vong do duy thượng thận cấp ở thể cổ

 

điển mất muối ở trẻ trai: Mẫu máu được thu thập bằng giấy lọc, thời điểm thu thập mẫu: 48-72 giờ sau đẻ, định lượng 17-OHP