1. ĐẠI CƯƠNG

Hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh được định nghĩa là tình trạng bài tiết insulin quá mức cho dù đường máu thấp . Đây là bệnh cảnh cấ p cứu, bệnh nhân sẽ tử vong hoặc di chứng thần kinh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Nguyên nhân cường insulin bẩm sinh là do đột biến gen

 

2. CHẨN ĐOÁN

 

2.1.Chẩn đoán xác định: dựa trên các triệu chứng lâm sàng và hóa sinh

 

*Tiêu chuẩn của Hussain K (2008) bao gồm:

 

- Đường máu hạ lúc đói hoặc sau ăn (<2,5 – 3 mmol/l) kết hợp với tăng tiết insulin và C-peptid (insulin huyết thanh > 1UI/l).

 

- Đáp ứng với tiêm glucagon (đường máu tăng lên 2-3 mmol/l sau tiêm dưới da 0,5 mg glucagon).

 

     -Không có xeton niệu và xeton máu thấp.

 

     -Phụ thuộc vào truyền glucose kéo dài trong những tháng đầu sau sinh.

 

*Năm 2013, các tác giả này đã đưa ra tiêu chuẩn chi tiết hơn để chẩn đoán cường insulin bẩm sinh bao gồm:

 

     -Tốc độ truyền glucose > 8mg/kg/phút

 

-Xét nghiệm đường máu < 3 mmol/l với các điều kiện:

+ Phát hiện được insulin/C-peptid huyết thanh

          +Thể xeton máu thấp ; axit béo tự do máu thấp; ammoniac máu tăng cao trong hội chứng cường insulin tăng ammoniac máu.

 

+Tăng hydroxybutyrylcarnitine máu và3-hydroxyglutarate(khi thiếu

 

HADH) nước tiểu.

 

- Trong trường hợp k hó khăn thì các test chẩn đoán sau đây sẽ cung cấp bằng chứng hỗ trợ : tăng đường máu (>1,5 mmol/l) sau khi tiêm bắp /tĩnh mạch glucagon; tăng đường máu khi tiêm 1 liều octreotide; nồng độ thấp của IGFBP1 (insulin điều hòa âm tính I GFBP1); ức chế axit amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine và valine).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lord K  (International Journal of Pediatric Endocrinology . 2013) đưa ra

 

các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

 

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cường insulin bẩm sinh

 

Lâm sàng	Cân nặng lớn khi đẻ
	GIR > 10 mg/kg/phút #
Các xét nghiệm với đường máu	¯Beta-hydroxybutyrate (<0,6 mM)
< 50 mg/dl (2.77 mmol/l)
	¯axit béo tƣ̣ do (< 0,5 mM)
	+/- ­insulin máu
Đáp ứng tăng đường máu với	glucose > 30 mg/dl hay 1,66 mmol/l
glucagon*

 

^*Cách tiến hành test glucagon : khi đường máu < 2.7 mmol/l; tiêm 1 mg glucagon (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) và theo dõi đường máu 10 phút/lần trong 40 phút sau tiêm ; nếu đường máu không tăng sau 20 phút thì ngừng test và truyền glucose tĩnh mạch.

^#GIR (glucose infusion rate): tốc độ truyền glucose.

 

Chú ý là một số trường hợp tốc độ truyền đường có thể thấp hơn.

 

-Phân tích đột biến các gen

 

-Chẩn đoán hình ảnh : ¹⁸Dopa – PET CT giúp xác định tổn thương lan tỏa hay khư trú của tế bào beta tiểu đảo tụy

 

2.2.Chẩn đoán phân biệt

Trong thực hành lâm sàng , ngoài các tiêu chuẩn trên cần chẩn đoán loại trừ các bệnh cảnh sau : hội chứng Beckwith-Wiedemann; Trisomy 13; Mosaic Turner. Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh . Các nguyên nhân gây cường insulin thứ phát (thoáng qua) như: mẹ tiểu đường (thai nghén hoặc typ 1), chậm phát triển trong tử cung, ngạt.

 

3. ĐIỀU TRỊ

 

-Điều trị  bao gồm duy trì truyền dung dịch glucose ưu trương và cung cấp qua đường tiêu hóa , sử dụng các thuốc có tác dụng tăng đường máu và điều trị phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ trong trường hợp tổn thương lan tỏa tiểu đảo tụy và cắt bỏ tổn thương khu trú . Mục đích điều trị là duy trì đường máu > 70 mg/dl (3,8 mmol/l)

Việc điều trị hạ đường máu phải coi như cấp cứu.

 

Bảng 2. Truyền dung dịch glucose.

Đường truyền     Đường truyền ngoại biên: glucose 10%

 

       ml/kg/giờ (3,3 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (6,7 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (13,3 mg/kg/phút)

 

Đường truyền trung tâm: glucose 10%; 20%; 30% hoặc 50% Ví dụ glucose 30%

 

0,5 ml/kg/giờ (2,5 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (5 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút)

 

       ml/kg/giờ (15 mg/kg/phút)

 

-Tiếp theo xem xét cho bệnh nhân chuyển tuyến: