I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái. Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyếtkhối,…

II.   CHỈĐỊNH

1.     Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênhlên.

2.     Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênhlên

3.     Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệuchứng.

4.     Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành   hoặc

đã biết trước có bệnh mạch vành.

5.     Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ>50).

6.     Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạchvành.

7.     Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnhviện.

8.     Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật  làm cầu nối chủ -vành.

9.     Suy tim không rõ nguyênnhân.

10.  Chụpđộngmạchvànhkiểmtranhữngbấtthườngđộngmạchvành

được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.

11.  Nhữngngườibệnhcórốiloạnnhịpnguyhiểm(nhịpnhanhthất,blốc

nhĩ-thất,...).

12.  Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơcao;

kết hợp thăm dò khá

 

 

 

 

 

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý những chống chỉ định tương đối như:

-         Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩnnặng

-         Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cảnquang

-         Người bệnh suy thậnnặng

IV.  CHUẨNBỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

-       Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găngtay.

-       Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ bachạc.

-       Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain).

-       Catheter chụp mạchvành

+ Ống thông Judkins (JR, JL) các cỡ

+ Ống thông chụp mạch vành trong trường hợp sử dụng đường động mạch quay: Tiger 5F, Ikari 6F

Các loại ống thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống   thông

đa dụng (MP)

                                           

                                        A                                                                                             B

 

                                              A                                               B

Hình A: Bộ ống thông thường dùng trong chụp động mạch vành từ động mạch đùi (ống thông chụp ĐMV phải Judkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL); và ống thông pigtail để chụp buồng thất trái). Hình B: Các loại ống thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua phải (ống thông chụp ĐMV phải loại 3D; JL; Ồng thông chụp ĐM vú trong trái (LIMA); ống thông Amplatz trái; VB; Cobra; Amplatz phải; Simon; JR)

-       Guidewire dẫn đường chocatheter.

-       Dây nối với lọ thuốc cảnquang.

-       01 xilanh xoáy để lấy và bơm thuốc cảnquang

-       Heparin: lấy 5000 đơn vị vào một xilanh 10ml. Dùng heparin nếu sử  dụng đường vào là động mạch quay, trường hợp đường vào là động mạch đùi thì không cần dùngheparin.

-       Nitroglycerin (NTG): lấy 2mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20ml nước muối sinh lý để tạo thành dung dịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1ml.

-       Các thuốc sử dụng sau khi mở đường vào mạchmáu

+ Với động mạch quay, sau khi mở đường vào mạch máu, tiêm vào  động mạch quay từ 3000 - 5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µgverapamil.

+ Với động mạch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV).

 

                                         Hình 1                                                        Hình 2

 

Hình 2. Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới). Hình 7.2.B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Chụpđộngmạchvànhquađườngđộngmạchquay

-       Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ống thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng gạc tẩm nướ muối phaheparin.

-       Luồn dây dẫn vào trong lòng catheterchụp.

-       Kết  nối đường  cản quang  vào  manifold, đảm bảo  không  có khí  tồntại

trong đường cản quang.

-       Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath bằng nước muối sinh lý phaheparin.

-       Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạchquay.

-       Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch quasheath.

-       Có thể dùng thêm 100 µgverapamil.

-       Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tớigốc

động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và catheter theo sau.

-       Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

-       Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thể thay đổi tuỳ thuộc thủ thuậtviên.

-       Chụp chọn lọc động mạch vành (hình2.B.C.)

+ Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10 ml.

      + Xoay catheter sang xoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải. Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+ Các góc chụp động mạch vành được trình bày trong bảng 7-1.

 

 

Bảng 7-1. Các góc chụp động mạch vành
Đoạn mạch vành	Lỗ vào, các chỗ phân nhánh
Thân chung động mạch vành trái	Trước sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng trái chếch chân (Spider)
Đoạn 1 động mạch liên thất trước	Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch chân
Đoạn 2 động mạch liên thất trước	Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚ (lateral)
Đoạn 3 động mạch liên thất trước	AP Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚
Nhánh chéo (Diagonal)	Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu hoặc chếch chân
Đoạn 1 động mạch mũ	Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân
Đoạn 2 động mạch mũ	Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch đầu
Nhánh giữa (Ramus)	Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái 90˚
Nhánh bờ (OM)	Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân

 

 

 

	Nghiêng phải chếch đầu (đánh giá đoạn xa)
Đoạn 1 động mạch vành phải	Nghiêng trái 30˚
Đoạn 2 động mạch vành phải	Nghiêng trái 30˚ Nghiêng phải 30˚ Nghiêng trái 90˚
Đoạn 3 động mạch vành phải	Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng trái 90˚
Nhánh liên thất sau (RPDA)	Nghiêng trái chếch đầu
Nhánh sau bên (RPL)	Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng phải 30˚

Trong thực hành,  các  tư thế thường dùng  để  đánh giá  động mạch  vành

như sau:

-         Chụp ĐMV phải: Nghiêng trái (LAO) 30o sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV phải; Nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải; Nghiêng phải (RAO) 30o   sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMVphải.

-         Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế Nghiêng Phải (LAO) 10o và chếch chân (CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thế Nghiêng trái (LAO) 30 - 40o và chếch chân (CAU) 30 - 40o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3) Tư thế Nghiêng phải (RAO) 0-10o và chếch đầu (CRA) 35 - 40o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánhDiagonal.

2.  Chụpđộngmạchvànhquađườngđộngmạchđùi

-       Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng  catheterchụp.

-       Kếtnốiđườngcảnquangvàomanifold,đảmbảokhôngcókhítồntại

trong đường cản quang.

-       Mở đường vào động mạchđùi.

-       Đẩy dây dẫn và catheter chụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đi lên động mạchcảnh.

-       Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và  hệ thốngmanifold.

-       Chụp chọn lọc động mạch vành trái và phải tương tự quy trình chụp  qua đường động mạch quay. Lượng thuốc cản quang tương tự như chụp

 

qua động mạchquay.

 

 

 

-       Hình 7.4. Kỹ thuật chụp ĐMV từ đường động mạch đùi: chụp ĐMVtrái

với ống thông JL (A-D); Chụp ĐMV phải với ống thông JR (E-G)

3.  Đánh giá kết quả chụp động mạchvành

3.1.

Hình 7

Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 7.4)

 

 

 

Hình 7.4. Hình ảnh hệ thống ĐMV: LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: Nhánh Liên Thất Trước; Circomflex (LCx): Nhánh ĐM Mũ; RCA: Nhánh ĐM vành phải; Diag.: Nhánh Chéo; OM: Nhánh Bờ; PDA: Nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thất trái; Septal Perf.: Nhánh vách; RV Branch: Nhánh thất phải; AVN: Nhánh nuôi nút nhĩ thất; LA: nhánh nhĩ trái; LIMA:  động mạch vú trong trái; Ramus Int.: Nhánh PhânGiác.

-         Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMVtrái:

+ Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh giá

rõ LM; LAD1  và toàn bộ LCx. (hình 7.5A)

+ Nghiêng phài, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõ LAD đoạn 2-3 (hình 7.5B)

+ Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): tư thế Spider   cho

 

phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1. (hình 7.5C)

A                                                        B                                               C

Hình 7.5: Hình ảnh chụp ĐMV trái ở các tư thế (xem phần trên)

-         Các tư thế thường dùng đánh giá ĐMV phải (RCA): hình7.6

+ Nghiêng trái  (LAO 30o):  cho  phép  nhìn toàn bộ ĐMV phải,  như

hình chữ C và chia 3 đoạn theo góc gập này (hình 7.6A)

+ Nghiêng phải (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đoạn 2 ĐMV phải và một số nhánh (hình 7.6)

 

 

 

 

 

 

                                     

                                A                                                            B