I. ĐẠI CƯƠNG

Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu – sinh lý của tim – mạch (hẹp động mạch vành, tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh..) và những ảnh hưởng huyết động học của chúng. Thông tim giúp đánh giá các thông số huyết động học bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim, độ bão hoà oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim, hệ động mạch vành, cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hoá.

II. CHỈ ĐỊNH

Bảng 6-1. Chỉ định thông tim
Chỉ định		Thủ thuật
1.	Bệnh động mạch vành
a.	Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
b.	Cơn đau thắt ngực không ổn định	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
c.	Đánh giá trước phẫu thuật	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
d.	Thiếu máu cơ tim thầm lặng	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
e.	Nghiệm pháp gắng sức dương tính	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
f.	Đau ngực không điển hình, hoặc co thắt ĐMV	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
2.	Nhồi máu cơ tim
a.	Đau thắt ngực không ổn định sau NMCT	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
b.	Dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± thông tim phải
c.	Sốc tim	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim phải
d.	Biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá)	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải
3.	Đột tử do tim	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải
4.	Bệnh van tim	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC
5.	Bệnh tim bẩm sinh	Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC
6.	Tách thành ĐMC	Chụp ĐMV, chụp ĐMC
7.	Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim	Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải
8.	Bệnh cơ tim	Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, ± sinh thiết cơ tim
9.	Đánh giá trước và sau ghép tim	Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, sinh thiết cơ tim

Trong đa số các trường hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi người bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần.

Một số trường hợp bệnh nhân không ổn định (như NMCT) cần tiến hành thông tim cấp cứu. Với bệnh nhân suy tim nặng, mặc dù trong lúc thông tim, người bệnh phải nằm ngửa, tiến hành thông tim để can thiệp những tổn thương có thể can thiệp được vẫn tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần ở đơn vị hồi sức tích cực. Trước khi thông tim, có thể cần đặt nội khí quản, đặt bóng ngược dòng ĐMC, và truyền thuốc vận mạch.

Thông tim phải chủ yếu được thực hiện qua đường tĩnh mạch đùi. Thông tim trái chủ yếu được thực hiện qua đường động mạch đùi. Các đường vào khác của thông tim được trình bày trong hình 6-1.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong trường hợp cấp cứu, vẫn làm thông tim nếu có chỉ định (trừ khi thiếu trang thiết bị cần thiết). Các chống chỉ định là tương đối của thông tim bao gồm:

§Xuất huyết tiêu hoá cấp hoặc thiếu máu cấp

§Rối loạn đông máu gây chảy máu không kiểm soát được

§Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu

§Nhiễm khuẩn, sốt

§Có thai

§Tiền sử mới tai biến mạch máu não (< 1 tháng)

§Suy tim nặng

§Suy thận

§Rối loạn nhịp không kiểm soát được

§Bệnh nhân không hợp tác

 

Hình 6-1. Các đường vào của thông tim phải và thông tim trái

IV. CHUẨN BỊ

1. Cán bộ thực hiện kỹ thuật: 01 bác sỹ và 01 kỹ thuật viên thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Chuẩn bị bệnh nhân

-         Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.

-         Luôn chú ý xác định trước kế hoạch thông tim để làm gì? Từ đó:

o   Xác định “lộ trình” thông tim? Bên nào? Các bước tiến hành?

o   Đo đạc áp lực và bão hòa ô xy ở đâu?

o   Chụp buồng tim, mạch máu nào?

o   Xác định các thông số cần tính toán: sức cản, lưu lượng, shunt, diện tích lỗ van, chênh áp qua van…

o   Cần đưa ra kết luận gì?

3. Chuẩn bị dụng cụ

§Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

§Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

§Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch hoặc tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

§Manifold và dây nối với hệ thống đo áp lực.

§Các ống thông: Swan-Ganz, ống thông Sone, MP, Pigtail, ống thông chụp động mạch vành, các ống thông khác nếu cần thiết…

§Bộ kit để lấy mẫu máu đo bão hòa ô xy phục vụ tính toán các thông số: cung lượng tim; luồng thông (shunt); sức cản tuần hoàn …

4. Hồ sơ bệnh án:được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Quy trình thông tim phải (hình 6.2)

§Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

§Mở đường vào tĩnh mạch đùi

§Đưa catheter (thường là Sone; SwanGanz) qua tĩnh mạch đùi lên tim phải

§Nhĩ phải

o   Đưa catheter vào tĩnh mạch chủ dưới

o   Đo độ bão hoà oxy tĩnh mạch chủ dưới, đưa catheter vào nhĩ phải

o   Ghi lại các pha của áp lực nhĩ phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg)

o   Đo áp lực trung bình nhĩ phải, khi hít vào và khi thở ra

§Thất phải

o   Đẩy catheter xuống thất phải

o  

Ghi lại các pha của áp lực thất phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 6.2. Mô tả các phương pháp thông tim phải (IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SVC: tĩnh mạch chủ trên; RA: nhĩ phải; RV: Thất phải; PA: động mạch phổi; RVO: đường ra thất phải; RPA: động mạch phổi phải; RAA: tiểu nhĩ phải; HV: tĩnh mạch trên gan)

§Mao mạch phổi bít

o   Từ thất phải, đưa cathter lên động mạch phổi. Đẩy catheter vào sâu trong nhánh phải hoặc nhánh trái của động mạch phổi, bơm bóng để đo áp lực bít.

o   Ghi lại các pha của áp lực mao mạch phổi bít và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg).

§Động mạch phổi

o   Từ vị trí áp lực mao mạch phổi bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về lại động mạch phổi

o   Ghi lại các pha của áp lực động mạch phổi và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg).

o   Đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt

§Kéo catheter về thất phải

o   Ghi lại đường biến đổi áp lực mao mạch phổi bít – động mạch phổi

o   Ghi lại đường biến đổi áp lực động mạch phổi – thất phải

§Lấy khí máu các vị trí: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải cao, nhĩ phải giữa, nhĩ phải thấp, thất phải, thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi (phải hoặc trái), động mạch phổi bít.

§Trong trường hợp có yêu cầu cần chụp lại đường đi của catheter hoặc chụp các buồng tim mạch máu với thuốc cản quang: ví dụ chụp buồng thất phải ở các tư thế khác nhau để xác định hẹp van động mạch phổi; chụp động mạch phổi xem mức độ hẹp các nhánh…

2.  Quy trình thông tim trái

§Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

§Mở đường vào động mạch đùi

§So sánh áp lực động mạch ngoại biên với áp lực động mạch trung tâm

o   Đưa pigtail qua sheath vào động mạch. Pigtail nhỏ hơn sheath một cỡ (Pigtail 5F cho sheath 6F)

o   Tiêm heparin (40 đv/kg cân nặng)

o   Đưa pigtail lên động mạch chủ, xuống xoang vành

o   Đo đồng thời áp lực ở pigtail và áp lực ở sheath (thang 0-200 mmHg)

o   Ghi lại các đường áp lực trung tâm và ngoại biên

§Đánh giá van động mạch chủ và đưa pigtail xuống buồng thất trái (hình 6.3)

o   Đẩy pigtail xuống buồng thất trái: trong thông tim trái, việc đưa pigtail qua van động mạch chủ là một kỹ thuật quan trọng, đặc biệt khi van ĐMC bị hẹp. Hình 6.3 mô tả kỹ thuật đưa pigtail qua van ĐMC. 

o   Ghi lại áp lực thất trái và áp lực động mạch đùi (tốc độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg)

§Đánh giá thất trái

o   Đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái trước và sau khi chụp buồng thất trái (tốc độ ghi 100 mm/giây, thang 0-200 mmHg)

o   Chụp buồng thất trái bằng máy bơm thuốc cản quang. Tư thế nghiêng phải 30 độ và nghiêng trái chếch đầu. Lượng thuốc 30 ml, tốc độ bơm 10-12 ml/phút

o   Đánh giá chức năng thất trái, vận động vùng, tình trạng hở van hai lá, thông liên thất, các bất thường giải phẫu khác của thất trái 

o  

Hình 6.3. Kỹ thuật đưa pigtail qua van ĐMC thường dùng (hình trên) và trong trường hợp hẹp van ĐMC (dưới)

Kéo ngược pigtail từ thất trái về động mạch chủ để đánh giá chênh áp qua van động mạch chủ và chênh áp qua đường ra thất trái (tốc độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg)

 

 

 

 

 

 

 

 

§Đo bão hòa ô xy ở các vị trí: thất trái; động mạch chủ hoặc các vị trí khác theo yêu cầu..

§Chụp cản quang buồng thất trái, động mạch chủ, các vị trí khác để đánh giá hình thái giải phẫu thất trái; chức năng co bóp thất trái; luồng thông (liên thất); chụp động mạch chủ đánh giá hình thái động mạch chủ; các mạch bất thường, còn ống động mạch…

3.  Thông tim phải và thông tim trái đồng thời

§Tiến hành đồng thời hai quy trình trên khi có yêu cầu.

§Bắt đầu tiến hành đo các thông số khi đã đặt catheter Swan Ganz vào mao mạch phổi bít và đưa pigtail xuống buồng thất trái .

§Đánh giá van động mạch chủ: theo quy trình thông tim trái

§Đánh giá van hai lá: so sánh áp lực thất trái với áp lực mao mạch phổi bít (tốc độ 50 mm/giây, thang 0-40 mmHg, nếu có chênh áp qua van hai lá, để tốc độ ghi 100 mm/giây)

§Ghi đồng thời áp lực thất phải – thất trái ở tốc độ 100 mm/giây. Phát hiện tình trạng bệnh cơ tim co thắt/bệnh cơ tim hạn chế

§Tính cung lượng tim theo phương pháp Fick

§Đánh giá các luồng thông trong tim

§Tính sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi

§Đánh giá mức độ hẹp van hai lá, van động mạch chủ

4.  Một số kỹ thuật thông tim theo đường vào đặc biệt khác:

-         Thông tim trái qua đường chọc vách liên nhĩ: kỹ thuật này áp dụng khi không thể qua đường động mạch được, van động mạch chủ nhân tạo, hoặc trước khi nong van hai lá đã chọc vách liên nhĩ. Quy trình kỹ thuật chọc vách liên nhĩ xin xem phần Nong Van Hai Lá.

-         Thông tim qua đường chọc trực tiếp mỏm tim qua thành ngực (hiếm khi cần phải làm hiện nay).

-         Bộc lộ động mạch (cánh tay, nách…), tĩnh mạch: trong một số trường hợp đặc biệt theo yêu cầu kỹ thuật như khi không thể chọc mạch chỗ khác, cần thủ thuật thay van động mạch chủ…

VI. THEO DÕI

- Các yếu tố sống còn, mạch, huyết áp, nhiệt độ

- Theo dõi vị trí chọc mạch

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: xử trí băng cầm máu ngày lập tức

- Nhiễm trùng vị trí chọc mạch cần vệ sinh thay băng hàng ngày

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patient. JAMA, 276 (1996), pp. 889-897

2. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier

3. Cardiac Catheterization Handbook, manuals,etc, Kern,Morton J

4. Grossman Cardiac Catherterization, Angiography, and Intervention by Donald S.Baim