I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý động mạch thận bao gồm các tổn thương ảnh hưởng đến động mạch thận, có thể ở động mạch thận cỡ lớn, cũng có thể ở mức độ cỡ vừa và nhỏ. Bệnh có thể là nguyên phát (tổn thương bẩm sinh) hoặc thứ phát sau một rối loạn khác. Diễn tiến của bệnh động mạch thận có thể cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng của bệnh lý động mạch thận là tăng huyết áp. Chẩn đoán xác định vẫn còn phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là chụp động mạch thận.

Tăng huyết áp do bệnh lý ở động mạch thận là loại tăng huyết áp thứ phát. Tỷ lệ mắc bệnh này vẫn còn khó xác định bởi vì không phải tất cả những bệnh lý có thương tổn ở động mạch thận đều gây nên tăng huyết áp. Trong quần thể tăng huyết áp không chọn lọc, nguyên nhân do bệnh lý động mạch thận chỉ chiếm dưới 1%.

II. CHỈ ĐỊNH

Theo khuyến cáo của AHA/ACC NĂM 2005 về can thiệp mạch ngoại biên, các chỉ định của can thiệp động mạch thận qua da bao gồm:

§  Hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc.

§  Hẹp động mạch thận gây suy thận tiến triển.

§  Hẹp động mạch thận ở người có một thận.

§  Hẹp động mạch thận gây triệu chứng suy tim hoặc phù phổi thoáng qua tái phát nhiều lần.

§  Cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân hẹp động mạch thận đồng thời có đau thắt ngực không ổn định hoặc suy tim.

 

 

 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

·        Hẹp động mạch thận không nhiều và chưa gây triệu chứng.

·        Các bệnh lý nhiễm trùng đang tiến triển, rối loạn đông máu, suy thận chưa khống chế được…

·        Hẹp ĐM thận kèm theo các bệnh lý phức tạp khác…

IV. CHUẨN BỊ

1.  Chuẩn bị bệnh nhân

§  Xin xem phần "Chuẩn bị bệnh nhân trước, trong và sau khi can thiệp".

§  Bù dịch cho người bệnh và dùng acetylcysteine để tránh bệnh thận do thuốc cản quang.

§  Bệnh nhân cần được làm đầy đủ các thăm dò không xâm nhập.

§  Cần đảm bảo bệnh nhân đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp. Duy trì thuốc hạ áp nếu bệnh nhân đang dùng thuốc hạ áp.

2.  Chuẩn bị dụng cụ

§  Chuẩn bị bàn để dụng cụ, xin xem phần "Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ can thiệp".

§  Chuẩn bị bộ dụng cụ mở đường vào động mạch, xin xem phần "Quy trình thiết lập đường vào động mạch".

§  Ống thông pigtail để chụp không chọn lọc ĐMC bụng.

§  Ống thông can thiệp động mạch thận: thường dùng các loại KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch thận cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên.

§  Dây dẫn (guidewire) 0,035 cho ống thông can thiệp.

§  Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).

§  Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.

§  Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.

§  Dây dẫn (guidewire) 0,014 hoặc 0,035 dùng để can thiệp động mạch thận.

§  Bóng nong động mạch thận và stent: chọn kích thướctùy theo đặc điểm tổn thương.

§  Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Mở đường vào mạch máu

§  Mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi.

§  Thông thường dùng đường vào động mạch đùi

§  Một số trường hợp (động mạch thận xuất phát cao theo hướng từ trên xuống dưới hoặc bệnh lý ĐMC, động mạch chậu) có thể dùng động mạch quay hoặc động mạch cánh tay.

§  Đặt sheath 6F, 7F, hay 8F, tuỳ trường hợp.

§  Sau khi đã mở đường vào mạch máu, dùng thuốc chống đông (heparin) và duy trì ACT ở mức 250-300 giây.

2.  Chụp động mạch chủ

§  Chụp động mạch chủ bụng cho phép đánh giá vị trí lỗ vào động mạch thận, có hẹp lỗ vào động mạch thận hay không, có động mạch thận phụ hay không, mức độ vôi hoá động mạch chủ.

§  Đưa ống thông pigtail vào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên, bơm khoảng 6-12 mL thuốc cản quang, với tốc độ 20 mL/giây.

§  Đánh giá động mạch thận trái rõ nhất ở tư thế AP, với thận phải là góc nghiêng trái 15-30 độ (LAO 30). Khi chụp động mạch chủ, cần chụp đủ lâu để thuốc cản quang ngấm toàn bộ hệ động mạch thận, qua đó đánh giá kích thước và chức năng thận.

3.  Đặt ống thông can thiệp

§  Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ Y, manifold.

§  Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guiding- manifold- bơm thuốc cản quang.

§  Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch thận.

§  Kết nối ống thông  đuôi guiding với đường đo áp lực. Chênh lệch áp lực đỉnh-đỉnh > 20 mmHg được coi là có hạn chế dòng chảy mạch thận.

4.  Tiến hành can thiệp động mạch thận

§  Luồn guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch thận.

§  Có thể dùng guidewire 0,014 inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch. Guidewire 0,014 inch được ưa chuộng hơn vì phần lớn thiết bị như stent, bóng,… đều phù hợp nhất với guidewire 0,014 inch. Tránh dùng loại guidewire ngậm nước và guidewire cứng vì nguy cơ gây thủng nhánh bên mạch thận và chảy máu.

§  Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

§  Kích cỡ bóng trung bình đường kính 3,4 đến 5 mm, chiều dài 8 đến 15 mm. Những bóng dài hơn thường gây áp lực lên toàn bộ mạch thận, dẫn tới co thắt động mạch thận.

§  Nên dùng bóng nhỏ hơn 1 mm so với kích thước thật của động mạch thận đo được.

§  Nếu mạch thận hẹp khít, xơ vữa nhiều, có thể cần dùng bóng nhỏ hơn nữa.

§  Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng

§  Đặt stent động mạch thận

§  Trong trường hợp loạn sản xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ. Tuy nhiên nếu hẹp mạch thận do xơ vữa, thường cần phải đặt stent.

§  Thường dùng stent có bóng thay vì stent tự nở, nhất là khi can thiệp lỗ vào hay đoạn gần động mạch thận.

§  Đường kính stent nằm trong khoảng 5-8 mm, chiều dài 10-20 mm.

§  Sau khi đặt stent, có thể cần nong lại bằng bóng áp lực cao để đảm bảo stent nở hoàn toàn

§  Trong trường hợp hẹp lỗ vào động mạch thận, stent cần bao phủ toàn bộ tổn thương, và nhô vào động mạch chủ bụng khoảng 1 đến 2 mm. 

§  Với trường hợp xơ vữa gây hẹp động mạch thận hai bên, thầy thuốc có thể lựa chọn can thiệp cả hai bên đồng thì hoặc hai thì.

§  Chụp lại động mạch thận sau can thiệp: đánh giá có tắc mạch đoạn xa, thủng mạch thận, hay chảy máu nhu mô thận hay không.

VI. TAI BIẾN, XỬ LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

1.  Biến chứng

§  Biến chứng liên quan đến vị trí chọc mạch.

§  Tắc động mạch thận đoạn xa; nhồi máu thận.

§  Dòng chảy chậm hoặc không có dòng chảy (slow flow hoặc no reflow)

§  Suy thận do thuốc cản quang hoặc do tắc động mạch thận.

§  Tách thành động mạch thận, cần phát hiện sớm và đặt stent.

§  Thủng/vỡ động mạch thận gây chảy máu ổ bụng; chảy máu nhu mô thận, chảy máu bao thận; tụ máu sau phúc mạc… cần phát hiện sớm, xử trí ngoại khoa nếu mức độ nặng.

§  Bóc tách động mạch chủ, động mạch chậu liên quan đến can thiệp: cần phát hiện sớm, đặt stent nếu có biến chứng nặng.

2.  Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật

§  Chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp động mạch thận cũng tương tự như sau can thiệp động mạch ngoại biên. Cần chú ý theo dõi vị trí chọc mạch, xem có chảy máu hay hình thành khối máu tụ hay không.

§  Cần theo dõi sát số đo huyết áp của người bệnh. Huyết áp có thể tụt nhiều, vì thế sau can thiệp mạch thận thành công, cần điều chỉnh các thuốc hạ áp đang sử dụng.

§  Theo dõi lượng nước tiểu và chức năng thận của người bệnh

§  Dùng aspirin kéo dài, có thể dùng thêm clopidogrel (liều 75 mg) trong một tháng.