I.   ĐẠICƯƠNG

1.  Địnhnghĩa

Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi. Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.

Bại não thể co cứng là một thể lâm sàng của bại não đặc trưng bởi tình trạng tăng trương lực cơ và các phản xạ bệnh lý.

2.  Dịch tễ

Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống.

Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %o, chiếm 31,7% tổng số trẻ khuyết tật;

Trong tổng số trẻ mắc bại não, thể co cứng chiếm khoảng 70%. Giới tính: tỷ lệ trai/gái = 1,35/1

II.   Chẩnđoán

1.  Các công việc của chẩnđoán

-   Hỏi bệnh: Hỏi cha mẹ hoặc ngƣời chăm sóc về tiền sử mang thai, sinh đẻ của mẹ và bệnh tật sau sinh của trẻ.

-   Khámvàlượnggiáchứcnăng

Lâm sàng bại não thể co cứng:

+ Tăng trương lực cơ ở các mức độ khác nhau, có thể khu trú ở nửa người, hai chân hoặc tứchi.

+ Tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ bệnh lý (có thể có dấu hiệu Babinski, Hoffmann).

+ Tồn tại các phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não sau sáu tháng tuổi.

+ Giảm vận động chủ động. Có các mẫu vận động bất thường như: mẫu gập ở tay, mẫu duỗi ở  chân, vận động khối.

- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Điện não đồ: Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.

+ Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương

não.

+ Chụp X-quang: xác định  dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp  cổ

chân kèm theo.

+ Đo thị  lực, thính lực

+ Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp

2.  Chẩnđoánxácđịnh:Tiêuchuẩnchẩnđoánbạinãotheothểcocứng

(1)   Rốiloạnvềchứcnăngvậnđộngdotổnthươnghệthầnkinhtrungương:

-   Tăngtrươnglựccơởcácchibịtổnthương.

-   Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từngkhớp

-   Dấuhiệutổnthươnghệtháp.

-   Tăngphảnxạgânxươngởcácchibịtổnthương.

-   Có các phản xạ nguyên thuỷ ở trẻ trên sáu tháng tuổi và phản xạ bệnhlý

-   Có thể có rối loạn điều hoà cảmgiác

-   Có thể bị liệt các dây thần kinh sọnão

-   Các dấu hiệu khác: rung giật bàn chân, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, độngkinh....

(2)   Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khácnhau

3.  Chẩn đoán phânbiệt

-   Bại não thể múavờn

-   Bại não thể thấtđiều

-   Bại não thể phốihợp

-   Các tổn thương não sau 5tuổi

4.  Chẩn đoán nguyênnhân

4.1.  Trước khisinh

-      Mẹ bị nhiễm virus (rubeon, cúm, cytomegalo virus, toxoplasma, herpes...), dùng một số thuốc (hoá chất, nội tiết tố…), nhiễm độc (chì, thuỷ  ngân, thạchtín...)

-   Đột biến nhiễm sắc thể ở bào thai do nhiều nguyên nhân khácnhau.

-   Bất đồng nhóm máu(Rh)

-   Mẹbịbệnhđáitháođường,nhiễmđộcthainghén…

-   Ditruyền

4.2.  Trong khisinh

-   Trẻ đẻnon

-   Trẻ bịngạt

-   Đẻ khó, can thiệp sảnkhoa

-   Sang chấn sảnkhoa.

4.3.  Sau khisinh

-   Trẻ bị sốt cao cogiật

-   Trẻ bị nhiễm trùng: viêm màng não, viêmnão…

-   Trẻbịchấnthươngđầu,não

-   Thiếu ôxynão: do đuối nước, ngộ độc hơi…

-   Trẻbịcácbệnhnhưxuấthuyếtnão-màngnão,unão...

4.4.  Không rõ nguyênnhân

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và điềutrị

-   Giảmtrươnglựccơ,tăngcườngcơlựcởmộtsốnhómcơchính.

-     Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…)

-   Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò , quỳ, đứng,đi.

-   Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quầnáo.

-   Kíchthíchgiaotiếpsớmvàpháttriểnngônngữ,tưduy.

2.  Cácphươngphápvàkỹthuậtphụchồichứcnăng

2.1.  Vận động trịliệu

+ Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:

Kiểm soát đầu cổ à Lẫy à Ngồi à Quỳ à Bò à Đứng à Đi à Chạy

+ Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau

2.1.1.Các bài tập ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnhlý

Tập ức chế và phá vỡ phản xạ bệnh lý là các kỹ thuật ức chế, phá vỡ các phản xạ bệnh lý và phản xạ nguyên thủy nhằm tạo thuận cho quá trình phát triển và vận động của trẻ.

-   Kỹthuật1:Tạothuậnvàchỉnhsửatưthếbàntayco,gấpvàsấp.

-   Kỹthuật2:Tạothuậnphávỡphảnxạduỗichéoởtưthếnằm

-   Kỹthuật3:Phávỡphảnxạduỗichéotưthếngồitrênsàn

-   Kỹ thuật 4:Phá vỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận táchchân:

-   Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh songsong

-   Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữuhiệu

2.1.2.Các bài tập kiểm soát đầu cổ và thânmình

Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc  lẫy, ngồi, bò, đứng,đi.

-   Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tư thế nằmngửa

-   Kỹthuật2:Tạothuậnnângđầubằngtayởtưthếnằmsấp

-   Kỹthuật3:Tạothuậnnângđầubằngsửdụnggốikêtrướcngực

-   Kỹthuật4:Điềuchỉnhđầucổvềvịtrítrunggianởtưthếnằmsấptrênbóng

-   Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bànnghiêng

-   Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng ngồi trênsàn

2.1.3.Tập vận động trênbóng

Tập vận động trên bóng là bài tập cải thiện vận động hiệu quả cho trẻ bại não. Các bài tập vận động trên bóng bao gồm:

-   Tậpkiểmsoátđầucổ,thăngbằngtưthếnằmsấp,nằmngữa,lẫy

-   Tập thăng bằng ngồi trênbóng

-   Tập đứng vớibóng

-   Tập đi vớibóng

2.2.  Điện trịliệu

Điện thấp tần

*   Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâmsàng

*   Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâmsàng;

Bại não thể co cứng nặng

*   Cácphươngphápđiệnthấptần

+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ

-   Chỉđịnh:chotrẻbạinãochưakiểmsoátđượcđầucổ,chưabiếtlẫy.

-   Mụcđích:tăngcườngcơlựcnhómcơnângđầu-cổ.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặtvàovùngcổ(C5-7);Cựcđệmmangdấu(-)đặtởvùngthắtlƣng(L4-5).

-   Cƣờng độ: 0,03-0,05mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30ngày.

+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng

-   Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biếtngồi)

-   Mụcđích:tăngcườngcơlựcnhómcơnângthân.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bảvai.

-   Cƣờng độ: 0,03-0,05mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ngày X 20-30ngày.

+ Dòng Galvanic ngược toàn thân

-   Chỉ định: cho trẻ  bại não thể co cứng liệt tứchi

-   Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưabànchânvềvịtrítrunggian.

-   Kỹ thuật điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên;Cựcđệmmangdấu(+)đặtởvùnggiữa2bảvaihoặcthắtlưng.

-   Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30ngày.

+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên

-   Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nủangười

-    Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưabànchânvềvịtrítrunggian.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánhtay.

-   Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30ngày.

+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới

-   Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửangười

-    Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinhđôi,dép)nhằmđưabànchânvềvịtrítrunggian.

-   Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt(bắpchân);Cựcđệmmangdấu(+)đặtởvùnggiữa2bảvaihoặcthắtlưng.

-   Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điệncực.

-   Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30ngày.

+ Dòng Galvanic ngắt quãng( xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú

-   Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng, bàn tay gập mu quá mức, co rút gập hình thành tạigối...)

-   Mục đích: Không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinhbịứcchế.Phươngphápnàycòngọilàthểdụctrịliệu.

-    Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động  của cơ định kích thích( Cơ gập mu bàn tay,cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắtlưng.)

-   Cườngđộ:dòcườngđộvàgiữlạiởliềucócocơtốithiểu.

-   Thời gian điều trị:15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30ngày.

2.3.  Tửngoại

-   Chỉđịnh:Bạinãocócòixương-suydinhdưỡng

-   Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàmcấp.

-   Phươngpháp:TửngoạiBbướcsóng280-315nm

-   Thời gian: Liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30ngày/đợt

2.4.  Thuỷ trịliệu

-   Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâmsàng

-   Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâmsàng

-  Mụcđích:Thưgiãn,giảmtrươnglựccơ,tăngkhảnăngvậnđộngchủ động

 - Phươngpháp:Bồnnướcxoáy,bểbơi.Nhiệtđộnướcphùhợpvớitrẻ

(36-38oC)

          -Thời gian: 20-30phút

2.5.  Hoạt động trịliệu

          -Mụcđích:

+ Tăng khả năng vận động tinh (cầm nắm, với đồ vật, …)

+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.

-   Các kỹ thuật hoạt động trịliệu

+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm, buông thả đồ vật…

+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt

+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng

+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.

2.6.  Huấn luyện giao tiếp và ngônngữ

* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:

-   Mục tiêu của giaotiếp:

+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.

+ Học tập.

+ Gửi thông tin.

+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.

-   Huấn luyện về giao tiếp sớm baogồm:

+ Kỹ năng tập trung

+ Kỹ năng bắt chước

+ Kỹ năng chơi đùa

+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh

+ Kỹ năng xã hội

*   Huấn luyện các kỹ năng về ngônngữ:

-   Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngônngữ.

-   Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: baogồm

+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ

+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ

-   Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngônngữ

+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:

·     Trẻphảihiểu,biếtýnghĩacủaâmthanh,từvàcâutrướckhinói.

·     Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm,to.

·     Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻhiểu.

·     Chỉsửdụng1vàiđồvậthoặctranhảnh,chỉmộtngườihướngdẫn

·     Độngviênkhenthưởngđúnglúc.

-   Huấn luyện trẻ diễn đạt ngônngữ:

+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/chỉ vào các bức tranh.

+ Phương pháp:

·     Bước 1:Đánhgiá.

·     Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấnluyện.

·     Bước3:Đánhgiákếtquả,lậpchươngtrìnhhuấnluyệntạinhà.

2.7.  Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thíchnghi

-   Nẹpdướigối,nẹptrêngối,nẹpbàntay,nẹpcộtsống,đainângcổ…

-   Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tậpđi…

2.8.  Giáodục

-   Huấnluyệncáckỹnănggiáodụctiềnhọcđường

-   Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoànhập

-   Huấnluyệnkỹnăngnhàtrường:

+ Kỹ năng trước khi đến đường

+ Kỹ năng nhà trường

3.  Các điều trịkhác

3.1.  Thuốc

-   Thuốc chống độngkinh

-   Thuốc điều trị co cứngcơ:

+ Thuốc đường uống: Baclofen,...

+ Thuốc bơm nội tủy: Baclofen, ...

+ Thuốc tiêm: Botulinum toxin nhóm A tiêm các nhóm cơ bị co cứng Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng

Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều..

Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…

Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.

Tiến hành tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9%o theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.

-   Thuốckhác

+ Calci, Citicolin, Cerebrolysin, ...

3.2.  Điều trị ngoại khoa: (khi có chỉ định phùhợp)

-   Phẫu thuật chỉnhhình

-   Dẫn lưu nãothất....

-   Cắt chọn lọc thần kinh vậnđộng

3.3.  Điều trị Oxy cao áp (khi có điềukiện)

IV. THEO DÕI TÁI KHÁM

Khám định kì theo giai đoạn phát triển của trẻ