kênh ion (vd, kênh natri) và các thụ thể (vd, norepinephrine) bình thường và bệnh lý, dẫn đến sự xuất hiện của các ổ tăng kích hoạt hoặc tự phóng điện bất thường tại nơi tổn thương. Hiện tượng này có thể gặp dọc theo sợi trục, bệnh nhân có các cơn đau nhói như điện giật ngay tại các vùng mất cảm giác.

- Hiện tƣợng viêm thần kinh: Áp lực, tổn thương tế bào   Phóng thích  các chất K+, PG, BK Dẫn truyền tới tủy sống gây phóng thích chất P, Bradykinin,  Histamin, 5HT     tăng độ nhạy cảm của các neuron lâncận.

-    Hiện tượng giao thoa các sợi trục thần kinh (cross-talking) xảy ra khi mộtneuronecủađườngdẫntruyềncảmgiácđaubịtổnthương,cácneuronetiếp hợp với neurone này vẫn tiếp tục phóngđiện.

-   Giảm hoạt động của đường ức chế hướng xuống, xuất phát từ trung não, cầu và hành não (chất dẫn truyền thần kinh gồm serotonin,norepinephrine).

-   Các tổn thương, thoái hóa, tiếp theo đó là hiện tượng tái sinh hoặc tái tổ chức lại tại tủy sống, gây ra những kết nối sai lầm hoặc những kích thích hướng tâm quá mức như sự mọc chồi của các sợi Aβ vào trong các lớp nông của sừng sau tủy (laminae I & II) , mất các kiểm soát ức chế trên các lớp nông của sừng sau tủy: giảm hoạt động của các nơron trung gian ức chế có tại khoanh tủy (chất chất dẫn truyền thần kinh gồm có  GABA, glycine,enkephalins).

II.   CHẨNĐOÁN

1.  Các công việc của chẩnđoán

Nhằm đưa ra được chẩn đoán đau thần kinh, cần khai thác đầy đủ các thông tin bệnh sử cũng như thăm khám toàn diện, với mục đích :

-   Phân biệt với đau tiếpnhận.

-   Xác định cănnguyên

-   Xác định bệnh lý phốihợp

-   Đánh giá các yếu tố tâm lý xãhội

-   Đánh giá tình trạng chức năng (các mức độ hoạtđộng)

-   Thiết lập mục tiêu và triển khai kế hoạch điều trị, kiểm soátđau

1.1.Hỏibệnh

-   Khởi phát  và diễn biến củađau

-   Vị trí/phânbố

-   Tínhchất

-     Cườngđộ

-   Các yếu tố tăng/giảmđau

-   Các triệu chứng, dấu hiệu đi kèm và phátsinh

-   Các yếu tố phối hợp: cảm xúc, lo âu, hoạt động chứcnăng…

-   Yếu tố gia đình, xã hội, văn hóa, tôngiáo

-    Tiền sử bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh (ngoại vi và trung ương ) trướcđó

-   Đáp ứng với điềutrị

-   Ảnh hưởng của đau đối với sinh hoạt thường ngày, giấc ngủ, cảm xúc, tâm lý, và hoạt động nghềnghiệp

1.2.  Thămkhámvàlượnggiáchứcnăng

-   Tìm triệu chứng của căn bệnh gâyđau

-    Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính chất của da, cơ cothắt…)

-   Phân biệt các đặc điểm đau nhƣ: đau do hủy hoại mô (nociceptive), đau do viêm (inflammatory), đau nguồn gốc thần kinh(neuropathic)

1.3.  Triệu chứng lâmsàng

-   Vận động: có thể có liệt cơ, teo cơ do tổn thương thần kinh, giảm hay mất phản xạ gâncơ

-    Cảm giác: giảm hay mất cảm giác đồng thời xuất hiện cảm giác đau hoặcnhữngcảmgiácbấtthườngtạichỗ.

Bệnh nhân thường mô tả cảm giác đau kiểu bỏng rát hoặc nóng, rát, đau nhói, đau như dao đâm hoặc như cắt, hoặc lạnh buốt, như điện giật. Đồng thời có thể  xuất hiện các  rối loạn sau :

+ Loạn cảm đau (allodynia): Đau do một kích thích vốn không gây đau ở trạng thái bìnhthường

+ Tăng cảm đau (hyperalgesia): Đáp ứng đau mạnh hơn bình thường khi nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường

+ Giảm cảm nhận đau (hypoalgesia): Đáp ứng đau yếu hơn bình thường khi tiếp nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường

+ Mất cảm nhận đau (analgesia): Không có đáp ứng đau đối với một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường

+ Tăng nhận cảm (hyperesthesia): Tăng nhạy cảm đối với kích thích cảm giác, loại trừ các giác quan

+ Giảm nhận cảm (hypoesthesia): Giảm nhạy cảm đối với kích thích cảm giác, loại trừ các giácquan

+ Dị cảm (dysesthesia, paresthesia): Cảm giác bất thường và khó chịu, có thể tự phát hay do kích thích tạo ra

+ Tăng nhận cảm đau (hyperpathia): Tăng đáp ứng đau đối với một kích thích, đặc biệt là đối với kích thích lặp lại, ngoài ra còn có tăng ngưỡng đau.

+ Đau tại vùng bị mất cảm giác (anesthesia dolorosa)

-   Triệu chứng giao cảm: giảm tiết mồ hôi, rối loạn dinhdưỡng.

-   Ngoài ra, do tình trạng đau mạn tính kéo dài nên ảnh hưởng đến cáchoạt động hàng ngày, gây rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng đến cảm xúc, giảm hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến các mối quan hệ gia đình và xã hội, cuối cùng có thể dẫn đến trầm cảm, suy giảm chất lượng cuộcsống.

1.4.     Các thang điểm đánh giá đau : McGill Pain Questionnaire, Numerical

Rating Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS), Patients Global Impression of Change

-    Các thang điểm đánh giá ảnh hƣởng của đau : DASS – 21, Pain self- efficacy Questionnaire, Pain CatastrophizingScale...

1.5.  Các xét nghiệm cận lâmsàng

- Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cơ bản về công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu, XQ nhằm phân biệt với các bệnh lý đau không phải nguồn gốc thần kinh hoặc chẩn đoán các bệnh lý nội khoa phối hợp.

-   Điện cơ (EMG) giúp chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên (bệnh đa dây thần kinh, bệnh một dây thần kinh, bệnh nhiều dây thần kinh, bệnh đám rối,  bệnhrễ)vàcácchấnthươngthầnkinhngoạibiên

-   MRI/CT scans giúp định vị tổn thương trung ương, xác định chẩn đoán bệnh rễ thầnkinh.

-   Test định lượng cảm giác : đánh giá ngưỡng cảm giác nhiệt và ngưỡng cảm giácđaudonhiệt.Giúpphânbiệtđaudokíchthíchgâyđauvớiđauthầnkinh.

-   Phong bế thần kinh : xác định nguồn gốc của đau nguồn gốc thầnkinh

2.  Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn không thểthiếu

-   Bệnh sử (hỏibệnh)

-   Triệu chứng, đặc điểm đau và các biểu hiện rối loạn cảm giác khác (dựa vào thăm khám và hỏibệnh)

-   Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (do Bouhassia đề xuất năm 2005): bao gồm 2 câu hỏi về đau do bệnh nhân trả lời (7 triệu chứng) và 2 test thăm khám về cảm giác do bác sĩ đánh giá (3 triệu chứng). Chẩn đóan xác định đau thần kinh điểm số >=4 (mỗi triệu chứng cho 1điểm).

3.  Chẩn đoán nguyênnhân

3.1.  Các bệnh đau thần kinh ngoạibiên

-   Viêm nhiễm:Varicella zoster virus, Zona thần kinh, HIV, HBV và HCV, bệnhLyme…

-   Bệnhchuyểnhóavànộitiết:Đáitháođường,suygiáp,suythận…

-   Bệnh rối loạn miễn dịch : Hội chứng Guillain-Barré–

-   Chènép:Hộichứngốngcổtay,tổnthƣơngdâytrụdogẫyxương…

-   Rốiloạndinhdƣỡngvàhấpthu:thiếuB12,thiaminevàcácvitaminkhác.

-     Ngộ độc: hóa trị (vincristine, cisplatin, oxaliplatin, taxanes), thuốc (hydralazine, isoniazide, nitrofurantoi, phenytoin, thalidomide), kim loại nặng (vàng, chì, thủyngân).

-   Bệnh thần kinh ngoại biên có đau là triệu chứng chính : bệnh đau dây thần kinh vô căn, đau dây V, tổn thương đám rối cánh tay, hội chứng phức hợp đau khuvực

3.2.  Cácbệnhđauthầnkinhtrungương

-   Tổn thương tủysống:

+ Chấn thương hoặcchèn ép

+ Rỗng ống tủy

+ Bệnh lý mạch máu tủy

+ Viêm tủy

+ U tủy

-   Tổn thương thânnão

+  Hội chứng hành não bên

+ Rỗng ống trung tâm hành não

-   Xơ cứng rảirác

-   Unão…

-   Tổnthươngđồithị

+ Nhồi máu

+ Xuất huyết

+ Sau phẫu thuật

-   Tổnthươngvỏvàdướivỏ

+ Tai biến mạch máu não

+ U não

+ Chấn thương sọ não

+Viêm nhiễm

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.  Nguyên tắc phục hồi chức năng và  điềutrị

-    Đau thần kinh là một bệnh, không đơn thuần là triệu chứng . Cơ chế khác với đau tiếp nhận, do đó các thuốc giảm đau thông thường ít hay không có tácdụng

-   Mục đích điềutrị:

+ Giảm đau và giảm việc đau tăng lên.

+ Cải thiện chức năng , nâng cao chất lƣợng cuộc sống

+ Cân bằng giữa hiệu quả, độ an toàn và khả năng dung nạp thuốc.

-   Thường phải áp dụng đa trị liệu “hợp lý” : phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùngthuốc.

-   Theodõithườngxuyênvàthayđổihƣớngđiềutrịkhicầnthiết

-   Quyết định biện pháp điều trị phụ thuộc vào hiệu quả, từ các biện pháp ít xâm nhập đến các biện pháp xâm nhập nhiều nhất:

+ Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng

+ Tâm lý trị liệu, can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi.

+ Các thuốc tại chỗ

+ Các thuốc hệ thống

+ Các kỹ thuật can thiệp

2.  Các phương phápvà kỹ thuật phục hồi chức năng 2.1.Vật lý trịliệu

-    Đối với đau thần kinh nguyên phát: các phương pháp vật lý trị liệu không được chỉ định điều trị vì bất kỳ một kích thích nào vào vùng đau đều có thể gây nên cơn đau kịchphát.

-   Đối với đau thần kinh thứ phát, có thể sử dụng:

+ Điện trị liệu: Dùng dòng điện xung, điện phân giảm đau, dòng kích  thích thần kinh qua da(TENS)

+ Nhiệt trị liệu: có thể sử dụng nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh

+ Siêu âm trị liệu, sóng ngắn.

+ Các kỹ thuật xoa bóp, di động khớp, di động mô mềm làm giảm cứng khớp, tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, tạo sự thư dãn và sảng khoải, giúp giảm đau cho bệnh nhân.

+ Thủy trị liệu, tắm ngâm nước nóng có tác dụng hoạt hóa hệ thống Endorphin làm giảm đau và ổn định trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.

2.2.  Vận động trịliệu

Nhằm mục đích tăng cường tính linh hoạt và mềm dẻo của các cơ bắp, tăng cường sức mạnh cơ, duy trì tầm vận động khớp, đồng thời tạo sự thư dãn, thoải mái về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân:

-   Các dạng bài tập vận động thụ động, chủ động hoặc kháng trở tăng tiến tùy theo khả năng của bệnh nhân. Nên bắt đầu các bài tập ở mức thấp và tăng dần cƣờng độ, thời gian của các bài tập để gia tăng sức mạnh cũng như sức bền củahệcơxươngkhớp,timmạch.

-   Các bài tập kéo dãn nhằm duy trì và tăng cường tính đàn hồi, mềm dẻo của gân cơ, dây chằng quanh khớp, tránh các sang chấn đồng thời cũng giúp giảm đau cho bệnhnhân.

-   Các bài tập thể dục, thể dục nhịp điệu ít nhất 3 lần mỗi tuần, mỗi lần ít nhất 20-30 phút nhằm nâng cao sức khỏe, đồng thời cũng giúp bệnh nhân có giấc ngủtốt

2.3.  Hoạt động trịliệu

Cải thiện và độc lập tối đa chức năng di chuyển, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

3.  Điều trị thuốc: Phải dùng các thuốc chuyênbiệt

3.1.  Thuốc chống trầmcảm

-   Thƣờng được sử dụng nhất là nhóm chống trầm cảm ba vòng. Thuốctác dụng qua cơ chế ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin tại các tiếp hợp thầnkinh.Đâylàcácaminesdẫntruyềnchínhcủađườngứcchếđau

-    Các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh sau Zonavàbệnhlýthầnkinhdođáitháođường

-    Amitriptyline liều thấp 10-25mg/ngày và tăng dần tùy đáp ứng ( 75- 100mg)

3.2.  Thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh)

-   Tác dụng trên các kênh ion làm tăng cường đường ức chế cảm giác đau trungươnghaygiảmsựkíchthíchngoạibiên.

-          Thường dùng nhất: Gabapentine, Pregabalin, Carbamazepine, Lamotrigine

-   Gabapentine (Neurontin ) : Liều sử dụng 300 - 3600mg/ngày, chia 1-3 lần/ngày. Có hiệu quả trong đau thần kinh sau Zona bệnh lý thần kinh đái tháo đƣờng.

-   Pregabalin ( Lyrica ) : Khởi đầu với 75 mg/ngày và có thể tăng dần lên 300-600 mg/ngày ,  chia ba lần trongngày.

-   Carbamazepine (Tegretol) là đặc biệt hiệu quả trong đau dây thần kinh sinh ba . Tác dụng của hai loại thuốc này thông qua các kênh natri. Liều 200- 600mg/ngày

-      Lamotrigine: Tác dụng ức chế kênh Na và ức chế phóng thích Glutamate. Với liều 50-600mg có hiệu quả trong đau thần kinh V đề kháng với CBZ vaPHT

3.3.  CácOpioid

Đang ngày càng được công nhận là lựa chọn điều trị quan trọng đối với đau thần kinh mặc dù không phải là lựa chọn đầu tay

-   Tramadol: Thuốc giảm đau bậc 2 không thuộc nhóm á phiện. Tác dụng trên thụ thể μ của morphine. Liều210mg/ngày

-   Oxycodone : Thuốc giảm đau nhóm á phiện. Tác dụng trên thụ thể μ của morphine. Liều10mg/ngày

Các nguyên tắc dùng opioid trong điều trị đau thần kinh:

+ Cần chỉnh liều tránh tác dụng không mong muốn

+ Nên dùng liều cố định

+ Đưa ra kế hoạch điều trị và tiên lượng

+ Chú ý cam kết bằng giấy khi sử dụng opioid

+ Các opioid có thể hiệu quả trong đau thần kinh

+ Hầu hết các tác dụng không mong muốn của opioid có thể kiểm soát bằng điều trị đặc hiệu phù hợp (VD: chế độ ăn chống táo bón, thuốc nhuận  tràng)

+ Phân biệt giữa nghiện, dung nạp, phụ thuộc và giả nghiện

3.4.  Thuốc dán tạichỗ

-   Capsaicine: Có tác dụng làm cạn kiệt chất P. Dùng dưới dạng kem nồng độ 0.075%, bôi vùng da bị đau ngày 4lần.

-   MiếngdánLidocaine:chứalidocainenồngđộ5%.Dánngayvùngdabịđau.

4.  Các can thiệp ngoạikhoa

Là các biện pháp xâm nhập, tác dụng giảm đau thực sự cũng nhƣ những tác dụng phụ không mong muốn vẫn còn gây nhiều tranh cãi

-   Phẫu thuật DREZ hay cắt chọn lọc rễ thần kinh cảm giác. Chỉ định trong tổn thƣơng đám rối cánh tay, liệt tứ chi, có triệu chứng đau thần kinh rõ liên quanđếnvịtríthƣơngtổn.Kếtquảtốttrongkhoảng5năm.

-   Phong bế thần kinh giaocảm

-   Kích thích tủy sống bằng điệncực

-    Bơm nội tủy: đƣa thuốc trực tiếp vào dịch não tủy (Opioid, clonidine, ziconotide, baclofen)).

-    Kích thích vỏ não vận động. Chỉ định trong đau do bệnh lý thần kinh trungƣơng,đaukiểu“chima”saucắtcụtchi.

-   Kích thích nãosâu

5.  Các điều trịkhác

5.1.  Tâm lý trịliệu

Khi bệnh nhân có các sang chấn về tâm lý kèm theo, giúp giảm stress, căng thẳng.

5.2.  Can thiệp thay đổi nhận thức-hànhvi

Nhằm kiểm soát tình trạng đau mạn tính. Bệnh nhân được hướng dẫn, giáo dục, cung cấp các kiến thức hiểu biết về sinh lý đau bình thƣờng và rối loạn, giúp họ thiết lập các mục tiêu điều trị, xây dựng chương trình tập luyện vận động cụ thể, các kỹ thuật thư dãn, giảm sự nhạy cảm, thực hành suy nghĩ tíchcực.

5.3.  Phản hồi sinh học(Biofeedback)

5.4.  Dinh dưỡng: ví dụ chế độ ăn cho người đái tháo đương , Vitaminvà khoáng chất bổ sung có thể giúp tăng cường hệ thống miễn dịch giúp cung cấp nănglượng.Nênhạnchếrượubia,thuốclávàchấtkíchthích.

5.5.  Cácbiệnpháptrịliệukhác:nhưchâmcứu,thôimiên,thiềncũngcó tác dụng trong một sốtrường hợp.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Cần theo dõi và tái khám thường xuyên nhằm đánh giá kết quả điều trị , xem xét tác dụng phụ của thuốc, lựa chọn thuốc hợp lý, chương trình Phục hồi chức năng thích hợp.