I. Đại cương

- SARS-CoV-2 là một chủng vi rút Corona mới gây COVID-19, lần đầu tiên được nhận diện ở thành phố Vũ Hán, Trung Quốc. Chủng vi rút này có khả năng lây truyền từ động vật sang người và trực tiếp từ người sang người qua giọt bắn, đường hô hấp, tiếp xúc gần.

- Đối với thai nhi, các nghiên cứu gần đây về COVID-19 cũng như những nghiên cứu trước đây về bệnh SARS-CoV và MERS-CoV cho thấy không có bằng chứng nào chứng minh có mối liên quan giữa những bệnh này và các dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, cũng có bằng chứng cho rằng viêm phổi do vi rút ở phụ nữ mang thai có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, thai chậm phát triển và tử vong chu sinh...

- Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm gồm da kề da và bú sữa mẹ được chứng minh là giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt, hạ đường máu, suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, giảm sang chấn tâm lý, giảm tử vong và bệnh tật cho mẹ và trẻ. Đồng thời chưa có bằng chứng khoa học cho thấy việc cách ly mẹ con làm giảm nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 cho trẻ sơ sinh. Khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới là duy trì cái ôm đầu tiên ngay sau sinh, chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm và bú mẹ hoàn toàn giúp giảm biến chứng bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ em.

II. Chẩn đoán:

1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Trẻ sơ sinh được sinh ra từ bà mẹ có nhiễm SARS-CoV-2 hoặc trẻ sau sinh có người chăm sóc bị nhiễm SARS-CoV-2

2. Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ trường hợp sơ sinh nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real – time RT-PCR.

III. Xử trí

- Thực hiện đúng quy trình Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai. Các chăm sóc thường quy khác như tiêm Vitamin K1, vắc xin viêm gan B vẫn được tiến hành trong vòng 24 giờ sau sinh.

- Trẻ sơ sinh được sinh ra từ người mẹ nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19, cần được làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm COVID-19. Thường tiến hành sau khi đã ổn định trẻ và hoàn tất các chăm sóc thường quy:

+ Đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19: Xét nghiệm lần 1 từ 2 đến 24 giờ tuổi, lưu ý rửa sạch hoặc lau sạch mặt trẻ trước khi lấy mẫu. Vị trí lấy mẫu: họng hoặc mũi. Xét nghiệm lần 2 lúc 48 giờ tuổi, lần 3 và lần 4 lúc 7 và 14 ngày tuổi.

+ Đối với trẻ tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 hoặc mẹ bị mắc COVID-19 sau khi sinh: quy trình xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi giống như người lớn.

+ Trẻ sơ sinh có xét nghiệm khẳng định mắc COVID-19 có thể bố trí nằm cùng với mẹ nếu mẹ và con không cần phải chăm sóc đặc biệt, trên cơ sở cung cấp đầy đủ thông tin về lợi ích và nguy cơ cho người mẹ và gia đình.

- Căn cứ vào điều kiện thực tiễn của cơ sở y tế/địa phương xem xét có thể cho người nhà vào hỗ trợ chăm sóc trẻ; mẹ hoặc người chăm sóc phải sử dụng khẩu trang và vệ sinh tay khi trực tiếp chăm sóc trẻ sơ sinh.

IV. Điều trị:

Mức độ chăm sóc và điều trị trẻ tùy vào biểu hiện lâm sàng do bác sĩ nhi sơ sinh đánh giá và quyết định.

1. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

- Phòng bệnh cần được đảm báo thông thoáng có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).

- Giữ ấm

- Đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh thân thể trẻ.

- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải.

- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ.

- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

- Trẻ sơ sinh mắc COVID-19 đang được hỗ trợ hô hấp cần được nằm trong lồng ấp.

2. Điều trị suy hô hấp

2.1. Liệu pháp oxy và theo dõi

- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.

2.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

- Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 ≤ 92%, hoăc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở oxy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu oxy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho trẻ sơ sinh. Chú ý các điểm sau:

+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng)

+ Có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường.

- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.

- Trường hợp thiếu oxy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.

3. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho trẻ sơ sinh. Chú ý một số điểm sau:

3.1. Hồi sức dịch

- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương: Nacl 0,9%, Ringer lactat

- Liều lượng:

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình theo tuổi thai ở trẻ sơ sinh; lượng nước tiểu (> 1 ml/kg/giờ cho trẻ sơ sinh), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

3.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.

- Trẻ sơ sinh: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch.Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnhmạch ngoại biên hoặc truyền trong xương.

- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.

3.3. Kháng sinh

- Cần cấy máu và dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một   giờ xác định sốc nhiễm trùng.

3.4. Điều trị hỗ trợ

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.

3.4.1. Kiểm soát đường máu, điện giải (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), calci máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).

3.4.2. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: trẻ sơ sinh 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

3.4.3. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

3.4.5. Hỗ trợ chức năng các cơ quan khác

- Hỗ trợ chức năng thận:

+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết.

- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan

3.5. Các biện pháp điều trị khác

3.5.1. Corticosteroids toàn thân

Cân nhắc tùy từng trường hợp.

3.5.2. Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu

-Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer …) Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao:

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng: 1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml

3.5.3. Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

3.5.4. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

- Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.

- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ: Tổng liều 2 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày

4. Thuốc kháng sinh

- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.

- Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi (tùy theo dịch tễ gợi ý căn nguyên). -- Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.

- Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.

- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

5. Thuốc kháng vi rút

Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng.

6. Kháng thể đơn dòng:

 Đang trong quá trình thử nghiệm

V. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau

 Tiêu chuẩn xuất viện căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:

1.1 Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 khi đạt các tiểu chuẩn sau:

- Không có triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

- Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

1.2. Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 khi đạt các tiểu chuẩn sau:

- Có triệu chứng lâm sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

- Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

1.3. Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 (ngày ra viện được xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quả xét nghiệm).

- Có triệu chứng lâm sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

- Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

2. Theo dõi sau xuất viện

- Cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương theo quy định, tái khám để kiểm tra các biến chứng.

- Bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện.

 

Nguồn tài liệu:

-  Theo quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (cập nhật lần thứ 7)

Theo quyết định số 3982/QĐ – BYT ngày 18/8/2021: Về việc Hưỡng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí COVID – 19 do chủng Virus SARS- CoV – 2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh