1. ĐẠI CƯƠNG

 

Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:

 

-Rối loạn điện giải là tăng hay giảm

 

-Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.

 

-Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất

 

-Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng

 

2. RỐI LOẠN NATRI MÁU

2.1. Hạ Natri máu: Khi Natri máu £ 130 mEq/l.

 

Có triệu chứng khi <125 mEq/l hoặc khi giảm natri máu nhanh

2.1.1.Nguyên nhân

-Ngộ độc nước:

+Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng oresol

+Rửa dạ dày,thụt tháo đại tràng bằng nước thường

+Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ cới Dextro 5%

+Suy thận, suy tim

+Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

-Điều trị lợi tiểu

2.1.2.Lâm  sàng

-Nếu hạ natri máu nhẹ hoặc vừa thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng bệnh chính

-Hạ natri máu nặng (<120mEq/l): đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, kích thích, li bì, co giật, hôn mê

2.1.3.Điều trị

 

a. Nguyên tắc

 

Điều trị hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.

 b. Bệnh nhân có sốc mất nước

 

-Natriclorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

 

c. Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và natri < 130mEq/L

 

-Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.

 

-Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống

 

 

 

d.Bệnh nhân không sốc, không có dấu hiệu mất nước nặng

                  * Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh:

 

-Truyền Natri Chlorua 3% 4 ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri Chlorua 3% tăng Na⁺ 3mmol/L)

 

-Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.

                                  *Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

  -Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ

 

-Không tăng natri máu quá nhanh, không quá <0,5 mEq/l/giờ

 

-Lượng natri thiếu cần bù:

Na⁺ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 - Na⁺ đo được)

 

-Na⁺ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri

 

-Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/ 100 mL dịch

 

-Cách dùng: 1/2 truyền TM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế

 

tiếp.

 

  *Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu >20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp <280 mosm/L, Osmol nước tiểu cao >100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng >1020 )

 

-Không cần bù Natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh)

 

-Hạn chế dịch 50% nhu cầu

 

-Dịch Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5%

 

-Furosemide 0,5 mg/kg TM

 

  *Nhu cầu cơ bản:

 

Bảng 3. Nhu cầu dịch cơ bản hàng ngày ở trẻ

 

Cân nặng	Nhu cầu ml/ngày
3 – 10 kg	100 ml x cân nặng
10 – 20 kg	1000 ml + [50 ml x (cân nặng – 10)]
> 20 kg	1500ml + [ 20 ml x (cân nặng – 20)]

 

 

2.2. Tăng Natri máu: khi Natri máu ≥ 150 mEq/L

 

-Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L

 

-Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L

 

-Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em

 

2.2.1. Nguyên nhân

 

-Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.

 

-Truyền quá nhiều dịch chứa Natribicarbonate.

 

-Đái tháo nhạt.

 

2.2.2.Lâm sàng

 

Tăng Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản

 

xạ gân xương, hôn mê, co giật.

2.2.3.Điều trị

                                *Nguyên tắc:

                                -Chỉ làm giảm Natri máu với tốc độ chậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.

 

-Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.

 

*Bệnh nhân có sốc mất nước:

 

-Lactate Ringer's 20 ml/kg/giờ truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

 

-Sau đó truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,45%

 

-Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm >1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%

 

-Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% trong Natriclorua

 

0,2%.

 

 *Bệnh nhân không sốc:

 

-Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não.

 

-Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.

 

-Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc tiêm bắp lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.

 

3. RỐI LOẠN KALI MÁU

 

3.1. Hạ Kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L

 

3.1.1.Nguyên nhân

 

-Tiêu chảy, nôn

 

-Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật

 

-Điều trị lợi tiểu, corticoit

 

-Nhiễm toan xeton trong bệnhtiểuđường 3.1.2.Lâm sàng

 

-Liệt ruột, bụng chướng.

 

-Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.

 

-Điện tim: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.

 

3.1.2.Điều trị

 

*Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim

 

-Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.

 

-Cần theo dõi sát điện giải đồ và điện tim trong quá trình điều chỉnh.

 

*Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim

 

-Bù kali bằng đường uống.

 

-Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:

 

+Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l.

 

+Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.

 

  -Theo dõi điện giải đồ và điện tim

 

*Hạ Kali máu nặng < 2 mEq/l kèm có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp

-Bù bằng đường tĩnh mạch:

 

+KCl pha trong dịch truyền, nồng độ Kali tối đa 80 mEq/L.

 

+Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tối đa 1 mEq/kg/giờ.

 

+Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.

 

+Truyền 0,5-1 mEq/kg sẽ tăng kali máu từ 0,5-1 mEq/l.

 

Theo dõi sát điện giải đồ và điện tim, theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.

 

3.2. Tăng kali máu: Khi Kali máu > 5 mEq/l

 

3.2.1.Nguyên nhân:

 

-Suy thận

 

-Toan huyết

 

-Tán huyết, huỷ cơ

 

3.2.2.Triệu chứng

 

-Giảm trương lực cơ, bụng chướng do liệt ruột cơ năng

 

-Điện tim: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.

 

 

 

 

 

3.2.3. Điều trị

 

                *Nguyên tắc:

 

-Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời

-Lấy bớt Kali khi có thể

 

- Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tại tế bào.

 

                *Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim

 

- Resin trao đổi ion: Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg

 

(U), hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.

 

- Theo dõi nhịp tim và điện giải đồ mỗi 6giờ.

*Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim

 

- Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calcichlorua 10% 0,2 ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút.

 

-Glucose 30% 2 mL/kg tiêm tĩnh mạch chậm ±Insulin0,1UI/kg - -Natribicarbonate 8,4% 1-2 ml/kg tiêmtĩnhmạch chậm

- Resine trao đổi ion: Kayexalate

 

- Truyền salbutamol với liều 4 µg/kg pha với Dextrose 10% truyền tĩnh mạch trong 30ph, hoặc khí dung salbutamol với liều sau:

 

Tuổi (năm)	Liều Salbutamol (mg)
≤2,5	2,5
2,5-7,5	5
> 7,5	10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: khi thất bại điều trị nội khoa.

 

Điều trị	Liều	Cơ chế	Bắt đầu tác dụng	Thời gian tác dụng
Can xi clorua 10%	0,2-0,3	Đối kháng	Ngay lập tức	30 phút
	ml/kg/liều TM
Calcium Gluconate 10%	0,5-1 ml/kg/liều TM	Đối kháng	Ngay lập tức
				30 phút
Điều trị	Liều	Cơ chế	Bắt đầu tác	Thời gian
			dụng	tác dụng
Glucose	0,5-1g/kg	Tái phân bố	15-30 phút	2-6 giờ
30%+insulin
Bicarbonate	1-2mEq/kg	Đối kháng	30-60 phút	2 giờ
sodium	TMC	Tái phân bố
Sodium	10 ml/kg TM	Hoà loãng
chlorua 0,9%
Albuterol	2,5-5mg khí	Tái phân bố	15-30 phút	2-4 giờ
	dung
	1mg/kg/liều
Kayexalate	uống hoặc thụt	Thải trừ	1-2 giờ	4-6 giờ
	tháo
Furosemide	1mg/kg/liều TM	Thải trừ	15-60 phút	4-6 giờ
Lọc máu	Khi các biện pháp trên thất bại

 

4. RỐI LOẠN CAN XI MÁU

 

4.1. Hạ canxi máu

4.1.1.Định nghĩa

 

Toan máu sẽ tăng và ngược lại kiềm máu sẽ giảm can xi ion hóa gây co giật.

-Bình thường Nồng độ can xi máu toàn phần dưới 4,7 -5,2mEq/L.

-Hạ canxi máu nhẹ khi ion hóa từ 0,8-1 mmol/l

 

-Hạ can xi máu nặng khi can xi ion hóa dưới 0,8 mmol/l

 

4.1.2. Nguyên nhân

 

-Thường gặp ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn.

 

-Thiếu Vitamin D

 

-Hội chứng ruột ngắn

 

-Suy cận giáp

 

-Kiềm hô hấp do thở nhanh

 

4.1.3. Lâm sàng

 

Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu hiệu Troussau và Chvostek.

 

4.1.4. Điều trị

 

                                *Điều trị ban đầu

 

-Do tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân hít lại một phần CO₂ của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng can xi ion hóa trong máu.

             -Nếu không do tăng thông khí:

 

+Calcium gluconate 10% liều 0,5-1mL/kg TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconate nồng độ 50mg/ml).

 

+Hoặc Calcium chlorua 10% 0,1-0,2mL/kg, tối đa Calcium chlorua 10% 2-5 ml/liều. TMC trong 1-2 phút TMC (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium clorua nồng độ 20mg/ml bằng cách pha loãng 10ml CaCl 10% trong dextrose 5% cho đủ 50 ml).

 

+Nên theo dõi dấu hiệu thoát mạch hoại tử nơi tiêm, và điện tim trong khi tiêm tĩnh mạch can xi để phát hiện rối loạn nhịp nếu có.

                +Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Ma giê máu.

 

                                *Điều trị tiếp theo

 

-Truyền can xi liên tục: calciclorua 50 - 100mg/kg/ngày (pha 2g dung dịch calcichlorua 10%, trong 1 lít dịch).

 

-Uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 200 - 600 mg/lần x 3-4 lần/ngày.

-Kết hợp với magnesium nếu cần (giảm can xi thường kèm giảm magnesium).

 

-Cho thêm vitamine D trong còi xương liều 5000 đơn vị/ngày.

 

4.2. Tăng can xi máu

4.2.1. Định nghĩa: khi can xi máu toàn phần > 11,0 mg/dL

 

4.2.2. Nguyên nhân

 

Cường cận giáp, ngộ độc vitamin D, sử dụng thừa can xi, ung thư, bất động kéo dài, lợi tiểu thiazide, hội chứng William, bệnh u hạt, cường giáp.

 

4.2.3. Lâm sàng

 

-Tăng can xi máu nhẹ (11,5 - 12 mg/dL) thường không biểu hiện triệu chứng, đặc biệt tăng can xi mạn tính.

 

-Tăng can xi máu mức độ trung bình (12 - 14 mg/dL) có thể gây triệu chứng chán ăn, kích thích, đau bụng, táo bón và yếu cơ. Đa niệu là một biểu hiện quan trọng.

 

-Nếu tăng can xi máu nặng, sẽ xuất hiện yếu cơ tiến triển, lú lẫn, co giật, hôn mê.

 

-Khi tăng can xi máu > 14 - 15 mg/dL cấp tính, có thể xảy ra cơn tăng can xi máu đe dọa tính mạng, gồm nôn nặng, tăng huyết áp, mất nước do đa niệu, suy thận cấp và hôn mê.

 

4.2.4. Điều trị

 

a. Nguyên tắc chung:

 

-Thải can xi ra ngoài cơ thể và hạn chế can xi đưa vào.

 

-Điều trị nguyên nhân.

 

b. Điều trị

 

-Truyền dịch nước muối sinh lý + Kali theo nhu cầu / ngày với tốc độ gấp 2-3 lần dịch duy trì để tăng thải can xi đường niệu nếu không có suy thận hoặc quá tải dịch. Có thể phối hợp lợi tiểu quai để thải can xi (furosemide 1mg/kg/6 giờ). Bắt đầu có tác dụng 24 - 48 giờ.

 

-Steroid có thể được chỉ định ở bệnh ung thư, bệnh u hạt, ngộ độc vitamin D để giảm hấp thu can xi và vitamin D.

 

-Nếu có suy thận có thể dung calcitonin 2-4 UI/kg/12 giờ tiêm dưới da, đây là điều trị tạm thời vì bệnh nhanh chóng đề kháng calcitonin (khởi đầu tác dụng 2-4 giờ).

 

-Bisphosphonate có thể chỉ định ở bệnh nhân ung thư.

 

-Lọc máu được chỉ định khi tăng can xi máu nặng đe doạ tính mạng hoặc đề kháng các điều trị trên.

 

5. RỐI LOẠN MA GIÊ MÁU

 

5.1. Hạ Magie máu

 

5.1.1. Định nghĩa: Khi nồng độ Mg⁺⁺ máu < 1,5 mEq/L.

 

5.1.2. Nguyên nhân

 

-Mất qua đường niệu tăng: Sử dụng thuốc lợi tiểu, toan ống thận, tăng can xi máu, hoá trị liệu.

 

-Mất qua dạ dày ruột tăng: Hội chứng kém hấp thu, suy dinh dưỡng nặng,

 

ỉa chảy, nôn, hội chứng ruột ngắn.

 

-Nội tiết: đái tháo đường, cường Aldosterone, rối loạn hormon cận giáp.

 

-Chế độ ma giê không đủ do nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài.

 

5.1.3. Lâm sàng

 

Các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu của hạ ma giê máu liên quan đến sự kích thích thần kinh cơ, như thường thấy trong hạ can xi máu.

 

5.1.4. Điều trị

 

a. Nguyên tắc chung

 

-Theo dõi ma giê, can xi, kali và carbonate máu khi điều chỉnh ma giê

 

-Điều trị nguyên nhân.

b. Điều trị

 

-Hạ Ma giê có triệu chứng (co giật, rối loạn nhịp tim): Tiêm hay truyền dung dịch MgSO₄, liều khởi đầu 35-50 mg/kg, có thể chọn loại 10% hay 50% (100 hay 500 mg/ml), sau đó lập lại 4-6 giờ nếu cần thiết. Tiếp tục Ma giê oxide hoặc gluconate 10-20 mg/kg/liều uống 3-4 lần/ngày trong 5-7 ngày, ngay cả khi ma giê trở về bình thường.

 

-Hạ Mg không có triệu chứng: Ma giê oxide hoặc gluconate 10-20 mg/kg/liều uống x 3-4 lần/ngày trong 5-7 ngày, ngay cả khi Mg⁺⁺ trở về bình

thường.

 

5.2. Tăng magie máu

 

5.2.1. Định nghĩa: Khi nồng độ Mg⁺⁺ máu > 2,2 mEq/L. Ít gặp ở trẻ em

 

5.2.2. Nguyên nhân

 

-Suy thận

 

-Dùng Mg quá nhiều: Hen phế quản, nhiễm độc thai nghén, thụt tháo, các chất gắn phosphate.

 

5.2.3. Lâm sàng

 

-Triệu chứng thần kinh cơ gồm mất phản xạ gân xương, yếu cơ, liệt, li bì, lú lẫn, suy hô hấp.

 

-Triệu chứng tim gồm hạ huyết áp, tim chậm, kéo dài khoảng PR, QRS, QT, block tim hoàn toàn, vô tâm thu.

 

5.2.4. Điều trị

 

a. Nguyên tắc chung

-Ngừng Mg⁺⁺ đưa vào và thải Mg⁺⁺ ra khỏi cơ thể.

 

-Điều trị nguyên nhân.

 

b. Điều trị

 

-Tăng Mg⁺⁺ nhẹ không triệu chứng: ngừng Mg⁺⁺ đưa vào. Triệu chứng thường không xuất hiện cho đến khi Mg⁺⁺ lớn hơn 4,5 mg/dL.

 

-Tăng Mg⁺⁺ có triệu chứng: ngừng Mg⁺⁺ đưa vào

 

-Nếu nôn, buồn nôn, đau đầu, đỏ mặt, buồn ngủ, giảm phản xạ gân xương

 

(4-6 mg/dl): lợi niệu cưỡng bức bằng nước muối sinh lý và lợi tiểu.

 

-Nếu hạ can xi, giảm phản xạ gân xương, hạ huyết áp, nhịp chậm, ECG biến đổi (khoảng PR dài, QT và QRS kéo dài và song T cao) (6-12 mg/dL): Can xi gluconate 10% 0,2-0,3 ml/kg tĩnh mạch chậm và hồi sức dịch. Lọc máu nếu

suy thận hoặc điều trị trên không hiệu quả.

 

- Liệt mềm, suy hô hấp, hôn mê, ngừng tim (> 18 mg/dL): hồi sức tim phổi.