CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID TRẺ EM

1.ĐẠI CƯƠNG

• COVID-19 là bệnh do vi rút SARS-CoV-2 được phát hiện đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019, rồi lan rộng ra toàn thế giới.

• Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếp xúc với chất tiết chứa vi rút.

• Vi rút chủng Delta mới xuất hiện ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.

• Vi rút SARS-CoV-2 gây bệnh ở cả người lớn và trẻ em tuy nhiên COVID-19 trẻ em ít gặp hơn. Trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi có nguy cơ cao, diễn tiến nặng. Trẻ em mắc COVID-19 thường ở thể nhẹ vì thế tỉ lệ nhập viện và tử vong ít so với người lớn.

• Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan ở trẻ em mắc COVID-19 hiếm gặp, xảy ra chủ yếu 2 - 6 tuần sau nhiễm SARS-CoV-2, nhưng thường diễn tiến nặng có thể gây tử vong.

• Hiện nay do đã hiểu rõ hơn về vi rút SARS-CoV-2 từ cách lây truyền, cơ chế gây bệnh…, các nhà khoa học đã đưa ra được những biện pháp điều trị như thuốc diệt vi rút, ngăn chặn cơn bão cytokin, điều trị biến chứng huyết khối.., tuy nhiên việc điều trị bệnh vẫn hết sức khó khăn, cần tiếp tục nghiên cứu.

• Biện pháp phòng bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh, đó là tuân thủ 5K, kết hợp với tiêm vắc xin cho trẻ từ 12 tuổi (đã được thực hiện ở một số nước), phát hiện sớm và phân tầng điều trị ca bệnh phù hợp với mức độ nặng của bệnh.

2.ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (sốt và có ít nhất một triệu chứng của bệnh đường hô hấp: ho, đau họng, khó thở…) VÀ có một trong những điều kiện sau:

A. Tiền sử ở/đi/đến/qua vùng dịch tễ *COVID-19 trong thời gian 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng.

B. Tiền sử tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 hoặc tiền sử tiếp xúc gần** với các trường hợp nghi ngờ/hoặc ca bệnh trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

C. Một trẻ nhập viện với các triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng nhưng không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.

D. Trẻ có xét nghiệm test nhanh với SARS-CoV-2 dương tính.

Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế.

• Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: tiếp xúc với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc

COVID-19.

• Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 m với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

• Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

• Cùng lớp học (nhà trẻ, trường học…) với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

• Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

• Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

• Là tất cả các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ và có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR

3.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

• Thời gian ủ bệnh từ 2 - 14 ngày, trung bình là 4 - 5 ngày.

• Khởi phát: có một hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, phát ban, khó thở, viêm kết mạc, nôn và tiêu chảy,đau bụng, đau cơ, các triệu chứng ít gặp rối loạn nhịp tim, tổn thương thận cấp, viêm thanh mạc, viêm gan, viêm não tuy nhiên trẻ thường không có triệu chứng.

• Tiến triển: hầu hết trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi; hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần. Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết tử vong do bệnh nền.

Thời kỳ hồi phục: thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.

3.2. Xét nghiệm

3.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên a) Chỉ định xét nghiệm

Tất cả trẻ nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng, dịch mũi hoặc dịch nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.

2. Phương pháp xét nghiệm

•  Xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.

• Nếu kết quả Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang (nếu trẻ thở máy).

• Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR.

3.2.2. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và vi sinh

• Huyết học: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT,

Fibrinogen, D-dimer).

• Các chỉ số viêm: CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin, và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.

• Các xét nghiệm giúp chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch: CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).

• Với nhóm nặng, nguy kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát → miễn dịch dịch thể (IgA, G, M) miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.

• Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ.

• Siêu âm phổi hình ảnh B-line. Đánh giá sức co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.

• CT scan lồng ngực: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.

• Siêu âm tim, điện tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.

• Chỉ định xét nghiệm phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở

y tế.

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

• Trẻ đẻ non, cân nặng thấp.

• Béo phì, thừa cân.

• Đái tháo đường, các bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.

• Các bệnh lý phổi mạn tính, hen phế quản.

• Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi…).

• Bệnh thận mạn tính.

• Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.

• Bệnh tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạc

vành hoặc bệnh cơ tim, tăng huyết áp)

• Bệnh lý thần kinh (bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần)

• Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác

• Các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

• Bệnh gan

• Đang điều trị bằng thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.

• Các bệnh hệ thống.

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

• Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

• Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

• D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.

• Béo phì (BMI > 95th percentile).

• Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân.

• Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

• Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

• Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

• Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

3.5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

• Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

• X-quang, CT scan phổi hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

• Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần

đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

• Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO₂ × 100 / PaO₂) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP × FiO₂ × 100 /SpO₂) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

• NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO₂/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264

• ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5

• ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

• ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3

Chú ý: lâm sàng nghi ngờ ARDS khi thở ô xy mặt nạ hoặc thở không xâm lấn (NCPAP/ HFNC) với FiO2 > 40% mới giữ SpO2 88-97%.

3.5.2. Bão cytokin

• Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao tiến triển dẫn đến bão cytokin gồm:

• Ferritin > 300 ug/L gấp đôi trong vòng 24 giờ, Ferritin > 600 ug/L tại thời điểm làm xét nghiệm

• CRP > 100 mg/L, LDH > 250 U/L và tăng D-dimer (> 1000 mcg/L)

• Nghĩ đến bão cytokin khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp diễn biến nhanh SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời hoặc nhu cầu oxy > 6 lít/phút; X-quang, CT scan phổi tổn thương mờ lan tỏa, đông đặc tiến triển nhanh.

3.5.3. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

• Nhiễm trùng huyết:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

• Sốc nhiễm trùng: xác định khi có

• Hạ huyết áp

• Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:

• Thay đổi ý thức

• Nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 lần/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 lần/phút hoặc > 150 lần/phút ở trẻ nhỏ)

• Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)

• Hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím

• Hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết

• Tăng nồng độ lactate, thiểu niệu, tăng hoặc hạ thân nhiệt.

3.5.4. Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury)

• Tỷ lệ AKI trong khoảng 15-30%.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI dựa vào Bảng 1.

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

 

Mức độ	Creatinin máu hoặc	Lượng bài niệu
	mức lọc cầu thận (GFR)	(urine output - UO)
R	Creatinin tăng ≥ 1,5 lần hoặc GFR giảm ≥ 25%	< 0,5 ml/kg/giờ trong
(nguy cơ)	so với giá trị cơ sở	8 giờ
I	Creatinin tăng ≥ 2 lần hoặc GFR giảm ≥ 50% so	< 0,5 ml/kg/giờ trong
(tổn thương)	với giá trị cơ sở	16 giờ
F	Creatinin tăng ≥ 3 lần hoặc GFR giảm ≥ 75% so	< 0,3 ml/kg/giờ trong
(suy chức năng)	với giá trị cơ sở, hoặc creatinin máu ≥ 4 mg/dL	24 giờ hoặc vô niệu
	với tốc độ tăng creatinin tối thiểu ≥ 0,5 mg/dL	trong 12 giờ
L
(mất chức năng)	Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần
E
(bệnh thận giai	Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng
đoạn cuối)

Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau:

• Sốt ≥ 3 ngày VÀ có 02 trong các dấu hiệu sau:

• Ban đỏ, xung huyết giác mạc, phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;

• Hạ huyết áp hoặc sốc;

• Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;

• Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-dimer cao);

• Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn);

VÀ có tăng các chỉ số viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin); VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác;

VÀ có bằng chứng của nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 trong vòng 2-6 tuần (XN Real-time RT-PCR hoặc kháng thể kháng SARS-CoV-2 dương tính).

3.5.6. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác

• Vi rút cúm mùa, hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường. Các nguyên nhân khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.
• Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn .

• Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan…) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn tính kèm theo.

4.PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Mức độ nhẹ

• Không có triệu chứng lâm sàng hoặc

• Triệu chứng không điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi. Nhịp thở bình thường. SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.

• Thần kinh: trẻ tỉnh táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.

• X-quang phổi bình thường.

Chú ý: Với trẻ có bệnh nền: béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh…cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.

4.2. Mức độ trung bình

• Có triệu chứng viêm phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:

• Thở nhanh: < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi:

• 40 lần/phút.

• SpO2: 94 - 95% khi thở khí trời.

• Thần kinh: tỉnh táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.

• X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).

4.3. Mức độ nặng

Có một trong các dấu hiệu sau

• Trẻ có triệu chứng viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

• Thở nhanh theo tuổi kèm ≥ 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ

• 2th), phập phồng cánh mũi;

• Thần kinh: trẻ khó chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.

• SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời.

• X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa ≥ 50% phổi.

4.4. Mức độ nguy kịch

Có một trong các dấu hiệu sau

• Suy hô hấp nặng SpO2 < 90% khi thở khí trời

• Dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

• Tím trung tâm;

• Thở bất thường, rối loạn nhịp thở;

• Thần kinh: ý thức giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;

• Trẻ bỏ bú/ăn hoặc không uống được;

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

• Huyết áp tụt, sốc, sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.

• Suy đa tạng.

• Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 trẻ em (MIS-C) có sốc/suy đa cơ quan.

• Cơn bão cytokin.

5. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

5.1. Nguyên tắc điều trị

• Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.

• Phân loại trẻ bệnh theo mức độ và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.

• Tuân thủ nguyên tắc cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.

• Cá thể hóa các biện pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.

• Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng vi rút.

• Điều trị cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor.

• Điều trị chống đông ở trẻ em cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

• Kháng sinh/kháng nấm: khi có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm.

• Điều trị hỗ trợ khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù nước điện giải, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần.

• Điều trị triệu chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau…

• Điều trị bệnh nền nếu có.

Ghi chú:

• Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

• Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab...).

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

 

Mức độ bệnh	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Phương pháp
Dấu hiệu	Nhịp thở bình	- Viêm phổi: thở	- Viêm phổi nặng	- Đặt NKQ thở máy
	thường theo tuổi:	nhanh1	- SpO2: 90 - <	- Tím tái
	SpO2 ≥ 96% khi	- SpO2: 94 -95%	94% khi thở khí	- SpO2 < 90% khi
	thở khí trời.	khi thở khí trời	trời	thở khí trời
		- Trẻ tỉnh bú, ăn	- Trẻ mệt bú, ăn	- Sốc
		uống được	uống kém	- Suy đa cơ quan
		- XQ phổi tổn	- XQ phổi tổn	- MIS-C có sốc
		thương mô kẽ, kính	thương ≥ 50%	- Cơn bão cytokin
		mờ thường ở đáy
		phổi
Nơi điều trị	Tại nhà hoặc cơ sở	Nhập viện	Nhập viện điều trị tại ICU
	cách ly2
Hỗ trợ hô hấp		Ô xy gọng kính,	Thở mask có túi	Thở máy xâm nhập
	Không	mask đơn giản	Hoặc: NCPAP,
			HPNO, NIPPV
Corticoid	Không	Có	Có	Có
Remdesivir		- Có: nếu thở ô xy		- Không nếu thở
	Không	- Cân nhắc nếu có	Có	máy xâm nhập,
		yếu tố nguy cơ cao		ECMO
				- Nếu trước đó đã
				dùng thì xem xét
				dùng tiếp đủ liệu
				trình 10 ngày
Casirivimab 600	Chỉ dùng cho trẻ ≥	Không	Không	Không
mg + Imdevimab	12 tuổi và ≥ 40 kg
600 mg	có yếu tố nguy cơ
	cao
Tocillizumab	Không	Có	Có	Chỉ sử dụng bệnh
				mới mắc trong 24
				giờ đầu của bệnh
Thuốc	Không	- Liều dự phòng	- Liều dự phòng/điều trị
chống đông		- Cân nhắc với trẻ	- Cân nhắc với trẻ < 12 tuổi
		< 12 tuổi
Anakinra	Không	Không	Nếu MIS-C kháng thuốc (hội chẩn CK)
Kháng sinh	Không	Có nếu có bằng	Có nếu có bằng	Có nếu có bằng
		chứng bội nhiễm	chứng bội nhiễm	chứng bội nhiễm
Điều trị sốc	Không	Không	Không	Có

 

 

 

 

 

1. Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/ph; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/ph; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ph, 5-12 tuổi: ≥ 30 lần/ph, >

 

12. tuổi: ≥ 20 lần/ph)

 

Người nhiễm không có triệu chứng và người bệnh ở mức độ nhẹ có thể theo dõi điều trị tại nhà dưới sự giám sát của nhân viên y tế, hoặc tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tùy theo tình dịch và năng lực của từng địa phương

 

 

Lọc máu			Chỉ định: nguy cơ	Chỉ định: quá tải
	Không	Không	cơn bão cytokin lọc	dịch ≥ 15%, AKI,
			3 -5 ngày	Sốc NT, suy đa
				tạng…
ECMO	Không	Không	Chưa	Khi có chỉ định
Điều trị bệnh nền	Nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có
Dinh dưỡng	Có	Có	Có	Có
Vật lý trị liệu	Có	Có	Có	Có
Tâm lý liệu pháp	Có	Có	Có	Có
Theo dõi	- Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn
	- Dấu hiệu bất	SpO2 mỗi 6-8 giờ,	SpO2 mỗi 6-8 giờ,	SpO2 mỗi giờ,
	thường1	nước tiểu, bilan	nước tiểu, bilan	nước tiểu, bilan dịch
	- Dấu hiệu chuyển	dịch	dịch
	nặng2
Xét nghiệm		- CTM, ĐMCB, D-	- Như mức độ trung bình
		dimer,	- Men tim
		- ĐGĐ, đường máu	- Cấy máu (nghi NTH), cấy dịch…
	Cân nhắc tùy	- Khí máu (SHH)	- Panel virus
	trường hợp	- Chỉ số viêm:	- Điện tim, siêu âm tim
		CRP, procalcitonin	- CT phổi nếu cần.
		- Nước tiểu,
		- X-quang phổi

 

5.2. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

• Điều trị tại nhà hoặc cách ly tại cơ sở cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế, của địa phương tùy từng thời điểm cụ thể.

5.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nằm phòng cách ly.

• Áp dụng phòng ngừa chuẩn, đeo khẩu trang với trẻ ≥ 2 tuổi.

• Uống nhiều nước hoặc dung dịch điện giải oresol.

• Đảm bảo dinh dưỡng: bú mẹ, ăn đầy đủ.

• Vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng.

• Tập thể dục tại chỗ và tập thở ít nhất 15 phút/ngày (trẻ lớn).

• Theo dõi:

• Đo thân nhiệt tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ sốt
• Đo SpO₂ (nếu có) tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ mệt, thở nhanh/khó thở.

5.2.2. Điều trị bằng thuốc

a) Kháng thể kháng vi rút

• Chỉ định:

• Chỉ dùng cho trẻ ≥ 12 tuổi, và cân nặng ≥ 40 kg và có yếu tố nguy cơ cao diễn biến nặng (bệnh nền và không có chống chỉ định dùng thuốc), bệnh ở mức độ nhẹ/trung bình chưa phải hỗ trợ oxy VÀ:

• Thời gian bị bệnh < 10 ngày và được sự đồng ý của người giám hộ.

• Thuốc: casirivimab liều 600 mg + imdevimab liều 600 mg, dùng liều duy nhất, (lọ thuốc đóng gồm 2 thuốc) pha với 50ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5% tiêm TMC trong 20 - 60 phút. Có thể tiêm dưới da nếu không có điều kiện tiêm TM.

2. Điều trị hỗ trợ

• Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,5⁰ C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.
• Thuốc điều trị ho: ưu tiên dùng thuốc ho thảo dược.

• Có thể dùng vitamin tổng hợp và khoáng chất.

• Điều trị bệnh nền theo phác đồ nếu có.

5.3. Điều trị bệnh mức độ trung bình

• Nhập viện điều trị.

• Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ nhẹ.

5.3.1. Hỗ trợ hô hấp

1. Thở ô xy

• Thở ô xy qua gọng mũi (FiO2: 24 - 40%) - Chỉ định:

• Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng ≥ 60 lần/phút; Trẻ 2 -11 tháng ≥ 50 lần/phút Trẻ 1- 5 tuổi ≥ 40 lần/phút; Trẻ > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút;

• Hoặc SpO₂ < 94%.

• Kỹ thuật:
  • Bắt đầu 1-3 lít/phút (trẻ ≤ 1 tuổi:1 lít/phút);

• Ô xy không làm ẩm khi trẻ thở oxy với lưu lượng: Sơ sinh ≤ 1

lít/phút; trẻ ≤ 2 tuổi ≤ 2 lít/phút; trẻ > 2 tuổi ≤ 4 lít/phút;

• Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút, tối đa ô xy 5 lít/phút;

• Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ; được SpO2 > 94 - 98%

• Thở ô xy mặt nạ thông thường (FiO2: 40-60%)

• Chỉ định:

• Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

• Hoặc SpO₂ < 94%.

• Kỹ thuật:
  • Bắt đầu 6 lít/phút;

• Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 10 lít/phút;

• Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng oxy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 6 lít/phút.

• Thở ô xy mặt nạ có túi dự trữ không thở lại (FiO2: 60 -100%) - Chỉ định:

• Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

• Hoặc SpO₂ < 94%.

• Kỹ thuật:
  • Bắt đầu 10 lít/phút;

• Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO₂ < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 15 lít/phút;

• Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 10 lít/phút và túi dự trữ luôn phồng; cả hai thì và thì thở ra còn phồng ≥ 1/3 thể tích túi.

2. Nằm sấp

Bệnh nhân có thể nằm sấp 30-120 phút, sau đó 30-120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thể ngồi thẳng.

5.3.2. Điều trị bằng thuốc

1. Corticoid

• Chỉ định:

• Thở ô xy hoặc tiến triển nhanh suy hô hấp;

• Cân nhắc và với các trường hợp mức độ trung bình chưa thở ô xy, nếu có các yếu tố nguy cơ cao nhưng không có chống chỉ định dùng corticoid.

- Liều dùng:

Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), ngày dùng 01 lần (tiêm TM hoặc uống), hoặc thuốc thay thế dưới đây:

• Hoặc methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (tiêm TM hoặc uống) tối đa 32 mg/ngày.

• Hoặc prednisolon 1mg/kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40 mg

• Hoặc hydrocortison liều theo tuổi:

• < 1 tháng liều 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày x 3 ngày (tiêm TM hoặc uống) ưu tiên dùng cho trẻ sơ sinh non yếu với tuổi thai hiệu chỉnh < 40 tuần tuổi.

• ≥ 1 tháng 1,3 mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

• Thời gian dùng: 10 ngày hoặc khi người bệnh xuất viện, tùy cái nào đến trước.

2. Kháng vi rút (Remdesivir)

• Chỉ định: suy hô hấp phải thở ô xy, thở CPAP, thở ô xy dòng cao HFNC, thở máy không xâm nhập. Nên phối hợp với thuốc chống viêm dexamethason.

• Chống chỉ định:

• Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

• Suy chức năng thận eGFR < 30 mL/phút.

• Tăng enzym gan: ALT > 5 lần giá trị giới hạn bình thường trên. Hoặc tăng enzym gan và có dấu hiệu viêm gan trên lâm sàng.

• Suy chức năng đa cơ quan nặng.

• Liều dùng:

• Trẻ em < 12 tuổi, cân nặng 3,5 - 40 kg: ngày đầu tiên: liều 5mg/kg/liều, những ngày sau liều: 2,5 mg/kg/liều (2-5 ngày) truyền tĩnh mạch

• Trẻ em ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu tiên dùng liều 200mg, từ ngày thứ hai trở đi dùng liều 100 mg truyền tĩnh mạch

• Thời gian dùng: 5 ngày, nếu sau 5 ngày điều trị tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển nặng hơn thì xem xét điều trị tiếp cho đến 10 ngày.

• Cách pha: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100 mg để được 20 ml thuốc → lấy đủ lượng thuốc của người bệnh được tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir 1,25 mg/mL, truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. Cần truyền riêng, không truyền chung với các thuốc khác.

3. Thuốc chống đông (liều dự phòng)

• Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

• Xem Mục 5.7.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng.

4. Kháng sinh

• Chỉ sử dụng kháng sinh khi trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn.

• Sau 48 – 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

Xem Phụ lục 9.

5.3.3. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

1. Đảm bảo dinh dưỡng

Bú mẹ, ăn đầy đủ, đảm bảo cung cấp dịch đủ, vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng. Trẻ lớn tập thể dục ít nhất 15 phút/ngày, tập thở theo hướng dẫn.

2. Điều trị bệnh nền theo phác đồ

3. Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, tim, huyết áp, tinh thần, nước tiểu), SpO₂ mỗi 6-8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

5.4. Điều trị mức độ nặng

• Điều trị tại ICU: tất cả trẻ ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở CPAP tối thiểu 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO₂ < 94% và gắng sức với thở không xâm lấn.

• Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ trung bình

5.4.1. Hỗ trợ hô hấp (Thở không xâm nhập)

• Chỉ định: Thất bại thở ô xy qua mặt nạ có túi dự trữ không thở lại hoặc thở ô xy qua gọng mũi nhưng người bệnh còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO₂ < 94%

• Chống chỉ định:

• Cơn ngừng thở;

• Sốc, huyết động học không ổn định;

• Hôn mê sâu GSC < 8;

• Tổn thương đa cơ quan.

• Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương pháp thở không xâm nhập tùy trang bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.

1. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)

• Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) có ưu điểm hơn do hầu hết khoa Nhi đã được trang bị, và tốn ít ô xy so với thở HFNC.

• Thông số ban đầu:

• Áp lực: 4 - 6 cmH2O (trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi 6 cmH2O).

• FiO2: 40 - 60% (tím tái FiO2 100%).

• Đánh giá đáp ứng sau 30 - 60 phút.

• Tốt hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO₂: 94 -98%, tiếp tục thở theo thông số đang dùng.

• Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NCPAP từ từ:
  • Tăng áp lực mỗi 2 cmH2O/15-30 phút để đạt áp lực 8 cmH2O

• Tăng FiO2: mỗi 10-20%/15-30 phút cho tới FiO2 80%

• Tăng Áp lực tối đa 10 cmH2O
  • Tăng FiO2 tối đa lên 100%

• Đặt nội khí quản - thở máy khi thất bại NCPAP sau ≥ 60 phút với áp lực 10 cmH2O kèm FiO2 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

2. Thở oxy dòng cao qua gọng mũi (Highflow nasal cannula- HFNC)

• Thông số ban đầu:

+ FiO2: 40 - 60%;

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

 

	Cân nặng			Lưu lượng
	≤ 15 kg			2 lít/kg/phút
	16-30 kg			30 lít/ phút
	31-50 kg			40 lít/ phút
	> 50 kg			40 - 50 lít/ phút
	Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng
	Cân nặng			Lưu lượng tối đa
	≤ 15 kg			25-30 lít/phút
	16-30 kg			40 lít/phút
	31-50 kg			50 lít/phút
	> 50 kg			50-60 lít/phút

• 
  Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

• Đáp ứng tốt: hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, không rút lõm lồng ngực và SpO₂ ≥ 94 - 98%, tiếp tục thông số đang sử dụng

• Không đáp ứng cần điều chỉnh thông số HFNC tuần tự:
  • Tăng lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút theo cân nặng.

• Tăng FiO2 mỗi lần 10% tối đa 100%.

• Tiếp tục đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

• Đáp ứng tốt (hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO₂: 94 -98%), điều chỉnh HFNC theo thứ tự:

• Giảm dần FiO2: 40%;

• Giảm dần giảm lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút mỗi 2-4 giờ.

• Sau đó nếu đáp ứng tốt sau 6-12 giờ với FiO₂ < 35% và lưu lượng < 20 lít/phút thì ngừng HFNC chuyển thở Oxy gọng mũi.

• Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại HFNC sau ≥ 60 phút với lưu lượng tối đa theo tuổi kèm FiO2: 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

Tiên lượng HFNC thành công khi (1) Đáp ứng tốt với FiO2 < 60% (2)  SpO₂/FiO2 > 200.

3. Thở máy không xâm nhập (NIPPV)

• Thông số ban đầu:
  • IP: 12-16 cmH₂O
  • PEEP: 6-8 cmH₂O

 

• FiO2: 60%

 

• Tần số thở: trẻ < 2 tuổi 25-30 lần/phút; trẻ 2-8 tuổi 20-25 lần/phút; trẻ 9-15 tuổi 15-20 lần/phút.

 

• Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút

 

• Đáp ứng tốt: trẻ hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO₂ ≥ 94-98%, tiếp tục thông số trên

 

• Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NIPPV từng bước:

Tăng IP và PEEP mỗi 2 cmH₂O, tối đa IP 20 cmH₂O và PEEP 10 cmH₂O Tăng FiO2 từ 60 lên 80 %, tối đa 100%

 

• Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại NIPPV sau ≥ 60 phút (thở máy xâm nhập mức độ nguy kịch).

 

5.4.2. Nằm sấp

 

Cân nhắc nằm sấp nếu P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH₂O. Giữ nằm sấp trong 12 -18 giờ nếu có thể.

 

5.4.3. Điều trị bằng thuốc

 

a) Corticoid

 

Tương tự Mục 5.3.2. Điều trị mức độ trung bình

 

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

 

Tương tự Mục 5.3.2. Điều trị mức độ trung bình

 

3. Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

 

• Chỉ định:

 

• Dùng kết hợp với corticoid, được khuyến cáo sử dụng khi:

 

• Người bệnh mới mắc bệnh và điều trị nội trú tại ICU trong vòng 24h và phải thở máy xâm nhập, NCPAP, NIV hoặc HFNC (lưu lượng khí > 30 lít/phút, FiO2 > 40%).

 

HOẶC

 

• Người bệnh mới mắc bệnh trong vòng 3 ngày VÀ điều trị nội trú VÀ cần hỗ trợ ô xy với nồng độ cao tăng nhanh: thở oxy qua mask, HFNC, NCPAP hoặc

NIV và CRP > 75 mg/L.

 

- Liều dùng

 

• Cân nặng < 30kg: 12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.

 

• Cân nặng > 30 kg: 8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg). - Cân nhắc liều thứ hai sau 8-12 giờ nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện

 

 

4. Thuốc chống đông

 

Xem Mục 5.7. Điều trị chống đông.

 

đ) Kháng sinh

 

• Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

 

• Sau 48 – 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

 

• Xem Phụ lục 9.

 

 

5.4.4. Theo dõi

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO₂ mỗi 6 - 8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

 

5.4.5. Xét nghiệm

 

• Hàng ngày: công thức máu, đông máu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimer), sinh hóa máu (chức năng gan thận, điện giải đồ, protein, albumin, khí máu...).

 

• Ferritin, LDH, đông máu cơ bản, D-dimer, CRP, procalcitonin 48-72 giờ/lần hoặc nếu có bất thường.

 

• X-quang tim phổi, siêu âm phổi, điện tim, CT phổi tùy tình trạng người bệnh.

 

5.5. Điều trị mức độ nguy kịch

 

Điều trị tại ICU.

 

5.5.1. Hỗ trợ hô hấp xâm nhập

 

5.5.1.1. Thở máy xâm nhập qui ước

 

1. Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập khi:

 

• Thất bại với hỗ trợ hô hấp không xâm nhập hoặc:

 

• Cơn ngừng thở;

 

• Sốc, huyết động học không ổn định;

 

• Hôn mê sâu GSC< 8;

 

• Tổn thương đa cơ quan.

 

* Lưu ý thở máy xâm nhập:

 

Sử dụng bộ lọc vi rút (HME) không nên sử dụng ở trẻ nhỏ < 25 kg, kích cỡ theo lứa tuối cho máy thở, trong quá trình sử dụng nếu không đạt được thông khí theo đích có thể xem xét bỏ HME.

 

2. Đặt nội khí quản

 

• Do người có kinh nghiệm thực hiện với số nhân viên y tế tối thiểu.

 

• Sử dụng bộ đặt nội khí quản video nếu có.

 

• Nhân viên thực hiện thủ thuật mặc đồ bảo hộ cá nhân (PPE)

 

• Bóng thông khí cần có bộ lọc vi rút/vi khuẩn.

 

• Khi thực hiện bóng bóp cần sử dụng “kỹ thuật hai người” để đảm bảo mask chụp kín quanh miệng

 

• Sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản theo trình tự nhanh.

 

• Sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng chèn sau đặt.

 

• Kiểm tra vị trí ống bằng nghe thông khí phổi hoặc đo EtCO2 khí thở ra, X quang phổi hay siêu âm.

 

3. Cài đặt máy thở ban đầu

 

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

 

	Thông số			Kiểm soát áp lực
	Áp  lực  thở  vào  IP			12-20 cmH2O sao cho VT  từ 6-8 ml/kg cân nặng lý
	(cmH2O)			tưởng
Tần số thở (lần/phút)				Trẻ < 2 tuổi: 25-30; Trẻ 2-8 tuổi: 20-25;
				Trẻ > 8 tuổi: 15-20
	Ti lệ I/E			1/2
FiO2 (%)			60 - 100
	PEEP (cmH2O)			6 - 8

 

• Sau 30-60 phút đầu thở máy điều chỉnh thông số máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS

 

• SpO₂: 92-96% hoặc PaO₂: 64-90 mmHg→ tốt, đạt mục tiêu → giữ thông số.

 

• SpO₂ > 98% hoặc PaO₂ >100 mmHg→ cao hơn mục tiêu → giảm thông số theo thứ tự:
  1. Giảm FiO₂ dần 5 -10% mỗi 15 phút đến FiO₂ 40%.

 

2. Giảm PEEP dần 2 cmH2O mỗi 15 phút đến PEEP 4 - 5 cm H₂O.

 

• SpO₂ < 90% hoặc PaO₂ < 60mmHg, nếu tình trạng lâm sàng xấu chưa đạt mục tiêu, tăng thông số: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi ARDS nặng (Vt thấp kèm PEEP cao) kèm an thần và dãn cơ.
• Nếu P plateau < 25 cmH₂O:

 

• Tăng IP mỗi 2cm (hoặc tăng VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau đạt từ 25-30 cmH₂O.

 

• Tối đa:VT = 8 ml/kg (Compliance <40 ml/cmH₂O (type L) VT = 6 ml/kg. (Compliance >40 ml/cmH₂O (type H))
• Nếu P plateau > 30 cmH₂O:

 

• Giảm IP mỗi 2cm (hoặc giảm VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau ≤ 30 cmH₂O, tối thiểu VT = 4 ml/kg.

 

• Sau đó đánh giá đáp ứng đạt mục tiêu ARDS sau 30-60 phút
• Mục tiêu cần đạt: ARDS: SpO₂ 88-95% / PaO₂ = 55 - 80 mmHg và pH 7,30 - 7,45 PaCO₂: 50 - 60 mmHg kèm P plateau < 30 cmH₂O tiếp tục giữ thông số thở máy.

 

 

• Không đạt mục tiêu ARDS tiếp tục điều chỉnh PEEP và FiO₂ kết hợp nằm sấp 12-18 giờ/ngày và xem xét huy động phế nang.

 

• Xem xét ECMO: Thực hiện ở các cơ sở hồi sức có khả năng

 

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/ FiO2 cao khi ARDS nặng PaO2/FiO2 < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16

 

FiO2 (%)	30	40	50-60	70	80	90		100
PEEP (cmH2 O)	5	5-8	8-10	10-12		12-14

 

Lưu ý: PEEP >15 cmH2O nhiều nghiên cứu cho thấy làm tăng biến chứng tràn khí màng phổi ARDS do viêm phổi COVID-19.

 

5.5.1.2. Xem xét thở máy cao tần (HFO)

 

 

• Chỉ định

 

• ARDS thất bại với thở máy thường qui và thủ thuật huy động phế nang

 

• Cài đặt ban đầu:

 

• Áp lực trung bình đường thở (mPaw hay MAP): mPaw ban đầu cao hơn mPaw của thở máy thông thường 3-5 cmH₂O.

 

• Biện độ (Amplitude): cài đặt biên độ dựa vào độ rung của lồng ngực, bụng sao cho thấy được mức rung nhẹ ở vùng bụng dưới của trẻ, đạt được stroke volume

1-3 ml/kg.

• FiO₂: 100% rồi nhanh chóng giảm FiO₂ tối thiểu để giữ được SpO₂ 90-94%, PaO₂ ≥ 60 mmHg

 

• Tần số: trẻ < 2 tháng: 8-15 Hz, trẻ nhỏ (6-10 kg): 6-8 Hz, trẻ em (10-20

 

kg): 5-6 Hz.

 

• IT: 33% # I/E: 1/2

 

5.5.1.3. Nằm sấp

 

Cân nhắc nằm sấp nếu OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3 hoặc OI > P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO₂ > 0,6 và PEEP > 5 cmH₂O. Giữ nằm sấp trong 12 - 18 giờ nếu có thể.

 

5.5.2. Điều trị bằng thuốc

 

a) Corticoid

 

Tương tự Mục 5.3.2. Điều trị mức độ trung bình.

 

2. Kháng vi rút (Remdesivir)

 

• Chỉ định:

 

• Không chỉ định cho người bệnh COVID-19 có chỉ định thở máy xâm nhập, chạy ECMO.

 

• Với các trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO nếu chưa đủ liệu trình, thì có thể tiếp tục dùng remdesivir

cho đủ liệu trình 10 ngày.

 

• Liều dùng, cách dùng: tương tự Mục 5.3.2. Điều trị mức độ trung bình

 

3. Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

 

• Chỉ định: chỉ dùng cho những người bệnh mới VÀ điều trị tại hồi sức cấp cứu VÀ thở máy trong vòng 24 giờ, dùng kết hợp với corticoid, liều dùng, cách dùng tương tự như mức độ nặng.

 

• Liều dùng, cách dùng tương tự Mục 5.4.3. Điều trị mức độ nặng.

 

4. Thuốc chống đông

 

• Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

 

• Xem Mục 5.7. Điều trị chống đông.

 

đ) Kháng sinh

 

• Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn.

 

• Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

 

• Xem Phụ lục 9.

 

5.5.3. Điều trị sốc nhiễm trùng

 

• Thở ô xy lưu lượng cao. Đặt nội khí quản thở máy khi suy hô hấp kèm sốc

 

• Bù dịch nhanh:

 

• NaCl 0,9% hoặc ringerlactat liều 10 - 20ml/kg/15-60 phút (Lưu ý đến cân nặng điều chỉnh ở trẻ thừa cân béo phì, Xem Phụ lục 8, đánh giá sau bù dịch nếu còn sốc nhắc lại dịch như trên cho đến khi thoát sốc hoặc dùng dung dịch albumin nếu albumin máu < 30 g/L.

 

• Không sử dụng dung dịch cao phân tử.

 

• Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch gây phù phổi (khó thở, suy hô hấp nặng hơn, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm do trong lúc bù dịch nhanh do bệnh COVID-19 có kèm viêm phổi ARDS làm tăng nguy cơ phù phổi), nếu có điều kiện đánh giá bù dịch qua siêu âm, giảm hoặc ngừng dịch khi có dấu hiệu quá tải.

 

• Đánh giá bù dịch: qua siêu âm đánh giá đường kính TM chủ dưới phồng, đo áp lực TMTT (CVP) sẽ tăng, cung lượng tim giảm nếu thất bại bù dịch.

 

• Thuốc vận mạch - tăng sức bóp cơ tim cho sớm khi bù dịch lần 2 nhưng chưa đạt đích.

 

• Adrenalin được lựa chọn ưu tiên trong sốc lạnh (vì trẻ em sốc nhiễm trùng hầu hết là sốc lạnh) truyền tĩnh mạch với liều 0,05-0,3 mcg/kg/phút.

 

• Phối hợp với noradrenalin truyền TM khi dùng adrenalin 0,3 mcg/kg/phút. Liều noradrenalin 0,05-1 mcg/kg/phút, sau đó nếu còn sốc tăng liều

 

adrenalin tối đa 1 mcg/kg/phút.

 

• Phối hợp thêm dobutamin 5-20 mcg/kg/phút nếu thất bại với adrenalin và noradrenalin kèm sức bóp cơ tim giảm.

 

• Theo dõi nếu ScvO₂ vẫn < 70% dùng thêm milrinon, levosimendan, enoximone.

 

• Trường hợp sốc nóng điều chỉnh noradrenalin, dịch, ScvO₂ > 70%, nếu huyết áp vẫn giảm dùng vasopressin.

 

• Truyền máu giữ Hb ≥ 10g/L.

 

• Hydroctisone liều thấp khi thất bại với bù dịch và vận mạch liều ban đầu 2mg/kg/lần sau đó 0,5-1mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ tiêm TM.

 

• Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh trước khi dùng kháng sinh.

 

• Dấu hiệu thoát sốc: tỉnh táo, chi ấm, CRT ≤ 2 giây, mạch, HA, nhịp thở về bình thường, HA trung bình ≥ 65mmHg (≥ 55 + (tuổi x 1,5)), SpO₂ 94-98%, nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ. Lactate máu < 2 mmol/L

 

• Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng sớm trong giờ đầu, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9).

 

• Đánh giá đáp ứng sau 2-3 ngày điều trị và điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

 

• Thất bại với kháng sinh trên kèm nghi nhiễm nấm → điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9 và Phụ lục 10).

 

• Lọc máu liên tục khi có tổn thương thận cấp hoặc quá tải dịch > 15% hoặc suy chức năng đa cơ quan nên làm sớm khi huyết động ổn định.

 

 

• Theo dõi:

• Lâm sàng: M, HA, CRT, SpO₂, nước tiểu, dấu hiệu quá tải dịch, CVP, dịch xuất nhập hàng giờ trong 6 giờ đầu, khi ổn định 3-4 giờ/lần.

 

• Xét nghiệm: CTM, Protide, Albumine máu, Lactate máu, khí máu, đường huyết, ĐGĐ, chức năng gan thận, chức năng đông máu, chỉ số viêm (CRP, ferritin…) hàng ngày.

 

5.5.4. Điều trị hội chứng viêm đa hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - MIS-C)

 

1. Thể có sốc hoặc suy đa cơ quan

 

• Immunoglobulin (IVIG) liều 2 g/kg x 1 lần (truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,05-1ml/kg/phút, khoảng 12-16 giờ (có thể chậm hơn nếu người bệnh suy tim nặng) VÀ

 

• Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày (tiêm TM)

 

• Theo dõi nếu sau 36 - 72 giờ truyền IVIG và methylprednisolon nếu lâm sàng không cải thiện tăng liều methylprednisolon lên 10 - 30 mg/kg/ngày (tối đa

 

 

1 g), theo dõi 24-36h không cải thiện → hội chẩn chuyên khoa sử dụng thuốc sinh học:

 

• Anakina liều khởi đầu 4-6 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi 12 giờ, tiêm dưới da nếu không đáp ứng tăng thêm 2 mg/kg/ngày (tối đa 400 mg/ngày);

 

• Hoặc tocilizumab.

 

• Thuốc chống đông heparin TLPT thấp liều dự phòng nếu bệnh nhân có huyết khối hoặc giãn động mạch vành lớn: đường kính ĐM vành ≥ 8 mm hoặc Zscore ≥ 10 hoặc LVEF < 35% (Xem Mục 5.7. Điều trị chống đông)

 

• Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày, ngừng nếu tiểu cầu < 80 G/L.

 

• Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm như sốc nhiễm trùng.

 

• Theo dõi nếu bệnh nặng hơn, hoặc không đáp ứng cân nhắc hội chẩn thay thuốc sinh học khác (tocilizumab hoặc infliximab) hoặc dùng IVIG liều 2.

 

2. Thể giống Kawasaki

 

• Immunoglobulin (IVIG) liều 2 g/kg x 1 lần (truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,05-1ml/kg/phút, khoảng 12-16 giờ VÀ

 

• Prednisolon 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg) nếu trẻ có giãn mạch vành hoặc giả phình mạch vành, có nguy cơ cao kháng IVIG hoặc trẻ < 1 tuổi.

 

• Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg) uống.

 

• Thuốc chống đông (Xem Mục 5.7. Điều trị chống đông).

 

• Theo dõi sau 48 - 72 giờ truyền IVIG nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn → dùng lại IVIG liều 2 hoặc hội chẩn chuyên khoa dùng thuốc sinh học (như thể có sốc).

 

3. Thể MIS-C không sốc

 

• Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày (tiêm TM).

 

• Theo dõi sau 48 - 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ số viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn, điều trị như thể giống

 

Kawasaki.

 

5.5.5. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

 

1. Nước điện giải

 

Lưu ý hạn chế dịch khi có ARDS bằng 2/3 nhu cầu dịch cơ bản hằng ngày mức dịch để tránh quá tải dịch quá tải làm nặng thêm ARDS.

 

 

2. Theo dõi người bệnh

 

• Trường hợp sử dụng thuốc corticoid: nếu CRP bình thường, giảm dần liều corticoid trong 15 ngày, mỗi giai đoạn trong 5 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5 ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5 ngày cuối rồi ngừng thuốc).

 

• Tim mạch: điện tim và siêu âm tim trong khoảng 7-14 ngày và 4-6 tuần sau khi có triệu chứng hoặc sớm hơn nếu cần thiết.

 

• Tiếp tục dùng aspirin trong vòng 4-6 tuần tính từ lúc tất cả các chỉ số sau bình thường: mạch vành, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim, CRP, số lượng tiểu cầu.

 

5.5.6. Lọc máu cho người bệnh COVID-19 Tại các cơ sở y tế có khả năng.

 

 

5.6. ECMO cho người bệnh COVID-19

 

Chỉ thực hiện tại các trung tâm hồi sức có khả năng làm ECMO.

 

5.7. Điều trị chống đông

 

Dùng thuốc chống đông cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

 

5.7.1. Chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông

 

• Đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.

 

• Tiểu cầu < 50.000/mm³.
• Fibrinogen < 100mg/dL.

 

• Đang sử dụng aspirin liều > 5mg/kg/ngày.

 

5.7.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng

 

1. Chỉ định

 

Trẻ có hội chứng MIS-C chưa có biến chứng tim mạch huyết khối, hoặc trẻ mắc COVID-19 mức độ trung bình trở lên VÀ kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ dưới đây:

 

• Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

 

• Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

 

• D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.

 

• Béo phì (BMI > 95th percentile).

 

• Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch độ I không rõ nguyên nhân.

 

• Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

 

• Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

 

• Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

 

• Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

 

 

2. Thuốc và liều dùng

 

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight heparin-LMWH) (lâm sàng ổn định):

 

+ Trẻ < 2 tháng: Enoxaparin: 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

 

+ Trẻ > 2 tháng: Enoxaparin: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

 

Mục tiêu điều trị: sau 4h antiXa từ 0,2 - 0,4 UI/mL

 

• Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin-UFH) khi không có LMWH hoặc cho trẻ có tổn thương thận.

 

• Liều 10 - 15 UI/kg/giờ truyền TM, không cần bolus. Hoặc có thể tiêm dưới da với liều 100 - 150 UI/kg/lần x 2 lần/ngày (tối đa không quá 5000 UI/lần).

 

• Mục tiêu điều trị: APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa từ 0,1 - 0,3 UI/mL.

 

3. Thời gian điều trị

 

• Từ 5-7 ngày hoặc đến khi xuất viện. Có thể ngừng thuốc sớm hơn nếu lâm sàng cải thiện hoặc giải quyết được các yếu tố nguy cơ.

 

• Khi người bệnh xuất viện, nếu trẻ các chỉ số viêm còn cao (CRP, D-dimer tăng) và có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm, tiếp tục duy trì thuốc đến khi giải quyết được các yếu tố nguy cơ nhưng không quá 30 ngày sau xuất viện.

 

• Chú ý: Không dùng thuốc chống đông đường uống (rivaroxaban, apixaban…) điều trị dự phòng cho trẻ do nguy cơ tương tác với một số thuốc

 

điều trị COVID-19.

 

5.7.3. Sử dụng thuốc chống đông liều điều trị huyết khối a) Chỉ định

 

• Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) kèm ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

 

• Có bằng chứng huyết khối.

 

• Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 35%).

 

• Phình động mạch vành, Z-core > 10.

 

• Trẻ mắc COVID- 19 điều trị nội trú kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: + Có bằng chứng huyết khối qua chẩn đoán hình ảnh

 

• Lâm sàng, xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ cao huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi.

 

• Trẻ mắc COVID-19 mức độ nặng có D-dimer > 10 lần và không có nguy cơ chảy máu.

 

• Đang được sử dụng thuốc chống đông trước khi nhập viện.

 

• Cân nhắc nếu: bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ (khuyến cáo yếu do chưa đủ bằng chứng), hội chẩn chuyên khoa trước khi chỉ định.

 

2. Thuốc và liều dùng

 

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): + Liều 1 mg/kg x 2 lần/ngày (TDD).

 

• Mục tiêu điều trị: sau 4 giờ anti Xa đạt 0,5 - 1 UI/mL. - Heparin không phân đoạn (UFH):

 

• Chỉ định cho trẻ > 1 tuổi: liều khởi đầu 75 UI/kg TM trong 10 phút sau đó duy trì trong khoảng liều 15 - 25 UI/kg/giờ.

 

• Mục tiêu điều trị: APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa: 0,3 - 0,75 UI/mL.

 

3. Thời gian điều trị

 

Từ 7-14 ngày, hoặc đến khi lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện. Hội chẩn các chuyên khoa tim mạch, miễn dịch, huyết học để lên kế hoạch điều trị sau khi xuất viện (Lưu ý: với hội chứng MIS-C có thể phối hợp thêm aspirin xem phần điều trị MIS-C tại Mục 5.5.4)

 

5.7.4. Theo dõi điều chỉnh liều thuốc chống đông

 

• Dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng

 

• Xét nghiệm đông máu: PT, APTT, Fbrinogen, INR, D-dimer, antiXa.

 

• Số lượng tiểu cầu, giúp cho chẩn đoán hội chứng giảm tiểu cầu do heparin

(heparin-induced thrombocytopenia - HIT).

 

• Chức năng thận hàng ngày để điều chỉnh và lựa chọn thuốc chống đông phù hợp.

 

• Điều chỉnh thuốc chống đông dựa D-dimer (mục tiêu <500ng/ml) và/hoặc antiXa (xem Bảng 7), APTT (xem Bảng 8).

 

Bảng 7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)

 

	Anti-Xa (UI/mL)			Chỉnh liều Enoxaparin		Định lượng Anti-Xa
	< 0,35			Tăng 25%		4h sau liều thứ 2 hiệu chỉnh
0,35		- 0,49		Tăng 10%		4h sau liều thứ 2 hiệu chỉnh
	0,5	- 1,0		Giữ nguyên liều		Ngày tiếp theo, một tuần sau, hàng
						tháng (tất cả đều lấy 4h sau khi tiêm)
1,1		- 1,5		Giảm 20%		Trước liều thứ 2 hiệu chỉnh
	1,6	- 2,0		Ngừng liều tiếp theo 3h, sau		Trước liều thứ 2 hiệu chỉnh, sau đó 4h
				đó giảm 30%		sau liều thứ 2 hiệu chỉnh
> 2,0				Ngừng liều tiếp theo đến khi		Mỗi 12h đến khi < 0,5
				anti-Xa < 0,5, sau đó dùng
				lại giảm 40% so với liều cũ

 

Bảng 8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)

 

APTT (s)

Anti-Xa

Bolus

Thời gian ngừng

Phần % thay đổi

(UI/mL)

(U/kg)

(ph)

(%)

< 50

< 0,1

50

Không

Tăng 20

50-59

0,1 - 0,34

Không

Không

Tăng 10

60-85

0,35

- 0,70

Không

Không

Không

86-95

0,71

- 0,89

Không

Không

Giảm 10

96 - 120

0,9

- 1,2

Không

30

Giảm 10

> 120

> 1,2

Không

60

Giảm 15

 

5.8. Kiểm soát đường huyết

 

Đối trẻ em bị COVID-19 cần nhập viện cần được theo dõi đường huyết thường quy vì trẻ có nguy cơ hạ đường huyết cũng như tăng đường huyết.

 

5.8.1. Hạ đường huyết

 

• Hạ đường huyết dễ xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 do ăn uống kém.

 

• Hạ đường huyết khi đường huyết < 50 mg/dL (< 2,7 mmol/L).

 

• Trẻ còn tỉnh:

 

• Cho bú mẹ, uống sữa, hoặc

 

• Uống nước đường: 4 muỗng cà phê đường # 20g pha trong 200ml nước đun sôi để nguội, hoặc

 

• Uống Glucose 15g pha 50ml nước đun sôi để nguội.

 

• Trẻ hôn mê:

 

• Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10%

 

3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg glucose/kg/phút).

 

• Trẻ em: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10%

3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg glucose/kg/phút).

 

• Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tri giác, đường máu mỗi 6-8 giờ.

 

• Mục tiêu: đường huyết 75-140 mg/dL (4 -7,7 mmol/L).

 

5.8.2. Tăng đường huyết

 

• Tăng đường huyết xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 có thể do dùng corticoid liều cao, nhiễm trùng nặng hoặc do bệnh nền tiểu đường. Tăng đường huyết khi thử đường huyết bất kỳ > 180 mg/dL (10 mmol/L) hoặc đường huyết lúc đói > 140 mg/dL (7,7 mmol/L).

 

• Khi trẻ em mắc COVID-19 có tăng đường huyết, cần hỏi kỹ tiền căn bệnh tiểu đường, triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều … nếu nghi ngờ cần thử HbA1C để xác định chẩn đoán và điều trị bệnh tiểu dường theo phác đồ.

 

• Khi đường huyết liên tục tăng trên 180mg/dL (10 mmol/L), cần điều chỉnh liều corticoid thích hợp và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng. Nếu không đáp ứng thì mới có chỉ định dùng Insulin để kiểm soát đường huyết. Mục tiêu kiểm soát đường huyết: 140-180 mg/dL (7,7-10 mmol/L), tránh nguy cơ bị hạ đường huyết.

 

 

 

6.XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SAU RA VIỆN

 

6.1. Tiêu chuẩn xuất viện

 

• Đối với các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tối thiểu 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào ngày thứ 9.

 

• Đối với các trường hợp có triệu chứng lâm sàng được ra viện khi đủ các điều kiện sau:

 

+ Được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tối thiểu 14

ngày;

 

• Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên;

 

• Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào trước ngày ra viện.

 

• Đối với các trường hợp cách ly điều trị trên 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR nhiều lần có nồng độ vi rút Ct <

 

30 được ra viện đủ các điều kiện sau:

 

• Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 đủ 21 ngày tính từ ngày có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2;

 

• Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên.

 

6.2. Theo dõi sau khi ra viện

 

• Thông báo cho Y tế cơ sở và CDC địa phương biết để phối hợp theo dõi.

 

 

• Đối với người bệnh ra viện thuộc trường hợp cách ly điều trị trên 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR nhiều lần có nồng độ vi rút Ct < 30:

 

• Sau khi ra viện yêu cầu người bệnh thực hiện cách ly y tế tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày.

 

• Nếu thân nhiệt cao hơn 38^oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời.

 

• Việc bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: thực hiện theo Công văn số 425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).

 

 

 

CÁC PHỤ LỤC

 

PHỤ LỤC 1: TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM

THEO MỨC ĐỘ

 

Mức độ bệnh	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Phương pháp
Dấu hiệu	Nhịp thở bình	- Viêm phổi: thở	- Viêm phổi nặng	- Đặt NKQ thở máy
	thường theo tuổi:	nhanh1	- SpO2: 90 - <	- Tím tái
	SpO2 ≥ 96% khi	- SpO2: 94 -95%	94% khi thở khí	- SpO2 < 90% khi
	thở khí trời.	khi thở khí trời	trời	thở khí trời
		- Trẻ tỉnh bú, ăn	- Trẻ mệt bú, ăn	- Sốc
		uống được	uống kém	- Suy đa cơ quan
		- XQ phổi tổn	- XQ phổi tổn	- MIS-C có sốc
		thương mô kẽ, kính	thương ≥ 50%	- Cơn bão cytokin
		mờ thường ở đáy
		phổi
Nơi điều trị	Tại nhà hoặc cơ sở	Nhập viện	Nhập viện điều trị tại ICU
	cách ly2
Hỗ trợ hô hấp		Ô xy gọng kính,	Thở mask có túi	Thở máy xâm nhập
	Không	mask đơn giản	Hoặc: NCPAP,
			HPNO, NIPPV
Corticoid	Không	Có	Có	Có
Remdesivir		- Có: nếu thở ô xy		- Không nếu thở
	Không	- Cân nhắc nếu có	Có	máy xâm nhập,
		yếu tố nguy cơ cao		ECMO
				- Nếu trước đó đã
				dùng thì xem xét
				dùng tiếp đủ liệu
				trình 10 ngày
Casirivimab 600	Chỉ dùng cho trẻ ≥	Không	Không	Không
mg + Imdevimab	12 tuổi và ≥ 40 kg
600 mg	có yếu tố nguy cơ
	cao
Tocillizumab	Không	Có	Có	Chỉ sử dụng bệnh
				mới mắc trong 24
				giờ đầu của bệnh
Thuốc	Không	- Liều dự phòng	- Liều dự phòng/điều trị
chống đông		- Cân nhắc với trẻ	- Cân nhắc với trẻ < 12 tuổi
		< 12 tuổi
Anakinra	Không	Không	Nếu MIS-C kháng thuốc (hội chẩn CK)
Kháng sinh	Không	Có nếu có bằng	Có nếu có bằng	Có nếu có bằng
		chứng bội nhiễm	chứng bội nhiễm	chứng bội nhiễm

 

1. Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/ph; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/ph; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ph, 5-12 tuổi: ≥ 30 lần/ph, >

 

12. tuổi: ≥ 20 lần/ph)

 

2. Người nhiễm không có triệu chứng và người bệnh ở mức độ nhẹ có thể theo dõi điều trị tại nhà dưới sự giám sát của nhân viên y tế, hoặc tại cơ sở thu dung điều trị COVID-19 tùy theo tình dịch và năng lực của từng địa phương

 

 

Điều trị sốc	Không	Không	Không	Có
Lọc máu			Chỉ định: nguy cơ	Chỉ định: quá tải
	Không	Không	cơn bão cytokin lọc	dịch ≥ 15%, AKI,
			3 -5 ngày	Sốc NT, suy đa
				tạng…
ECMO	Không	Không	Chưa	Khi có chỉ định
Điều trị bệnh nền	Nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có
Dinh dưỡng	Có	Có	Có	Có
Vật lý trị liệu	Có	Có	Có	Có
Tâm lý liệu pháp	Có	Có	Có	Có
Theo dõi	- Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn	Dấu hiệu sinh tồn
	- Dấu hiệu bất	SpO2 mỗi 6-8 giờ,	SpO2 mỗi 6-8 giờ,	SpO2 mỗi giờ,
	thường1	nước tiểu, bilan	nước tiểu, bilan	nước tiểu, bilan dịch
	- Dấu hiệu chuyển	dịch	dịch
	nặng2
Xét nghiệm		- CTM, ĐMCB, D-	- Như mức độ trung bình
		dimer,	- Men tim
		- ĐGĐ, đường máu	- Cấy máu (nghi NKH), cấy dịch
	Cân nhắc tùy	- Khí máu (SHH)	- Panel virus
	trường hợp	- Chỉ số viêm:	- Điện tim, siêu âm tim
		CRP, procalcitonin	- CT phổi nếu cần.
		- Nước tiểu,
		- X-quang phổi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Sốt đau rát họng, ỉa chảy, mệt không chịu chơi, ăn/bú kém, tức ngực cảm giác khó thở, SpO2 < 96% báo nhân viên y tế

 

2. Thở nhanh, khó thở, cánh mũi phập phồng rút lõm lồng ngực, li bì, lờ đờ bỏ bú/ăn/uống, tím tái, SpO2 < 95% gọi đội phản ứng nhanh/cấp cứu 115 để cấp cứu tại chỗ, chuyển viện.

 

 

PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM MẮC COVID-19

 

 

PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM NHẬP

 

SUY HÔ HẤP

 

Thở nhanh * hoặc rút lõm ngực hoặc SpO2 < 94%

 

	Thay đổi tư thế/nằm sấp
					Đặt nội khí quản
*
		Thở oxy
					Thở máy
	Thở nhanh hoặc rút lõm ngực hoặc SpO2 < 94%					CÓ

 

Chống chỉ định thở không xâm nhập

 

1. Cơn ngừng thở. (2) Sốc, huyết động học không ổn định. (3) Hôn mê sâu GSC < 8. (4) Tổn thương đa cơ quan

 

KHÔNG

 

Thở không xâm nhập

 

 

 

Thở áp lực dương liên tục

 

qua mũi **

(NCPAP)

 

 

Thông số ban đầu:

• Áp lực: 4- 6 cmH2O

 

(Trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O;

 

Trẻ > 2 tuổi: 6 cmH2O)

 

• FiO2: 40 - 60% (Tím tái FiO2 100%)

 

 

 

Thở ô xy dòng cao qua gọng mũi

 

(HFNC)

 

Thông số ban đầu:

• FiO2: 60%

 

• Lưu lượng theo cân nặng:

 

Cân nặng	Lưu lượng
≤ 15 kg	2 lít/kg/phút
16-30 kg	30 lít/ phút
31-50 kg	40 lít/ phút
> 50 kg	40-50 lít/ phút

 

 

 

Thở máy không xâm nhập

(NIPPV)

 

 

Thông số ban đầu:

• CĐ: PC/AC

 

• IP: 12-16 cmH2O

 

• PEEP: 6-8 cmH2O

 

• FiO2: 60%

 

• Nhịp thở trẻ < 2 tuổi 25-30;

 

trẻ 2-8 tuổi 20-25; trẻ 9-15 tuổi 15-20

 

 

Tiếp tục thông s ố

 

 

CÓ

 

 

Đáp ứng tốt sau 30-60 phút

 

(Hồng hào, nhip thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94-98%)

 

 

 

 

 

Điều chỉnh NCPAP theo thứ tự:

 

1. ↑ Áp lực mỗi 2 cm /15-30 phút → AL 8 cmH2O

 

2. ↑ FiO2: mỗi 10-20%/15-30 phút → FiO2 80%
3. ↑ Áp lực tối đa 10 cmH2O

 

4. ↑-FiO2: 100%

 

 

 

 

 

Điều chỉnh HFNC theo thứ tự

 

1. ↑Lưu lượng mỗi lần 5 lít/phút tối đa theo tuổi
2. ↑FiO2 mỗi lần 10 % tối đa

100 %

 

KHÔNG

 

 

 

 

 

Điều chỉnh NIPPV theo thứ tự

 

1. ↑IP và PEEP mỗi 2cmH2O, tối đa IP 20 và

PEEP 10

 

2. ↑ FiO2: 60%→80 →100%

 

Thất bại sau 30-60 phút

 

Đặt nội khí quản có bóng chèn –Thở máy xâm nhập với hút NKQ kín

 

* Thở nhanh:
- Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 l/ph	- Trẻ 2-<12 tháng: ≥ 50 l/ph
- Trẻ 1-< 5 tuổi: ≥ 40 lần/ph	- Trẻ 5- <12 tuổi: ≥ 30 lần/ph

• Trẻ ≥ 12 tuổi: ≥ 20 lần/ph

 

• Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) ưu tiên chọn thở không xâm nhập trẻ em do hầu hết khoa nhi đã trang b ị, hiệu quả và tốn ít oxy so với thở oxy dòng cao qua gọng mũi.

 

 

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ NCPAP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lưu ý các biện pháp tăng hiệu quả NCPAP

 

• Chọn cannula kích cỡ phù hợp với trẻ.

 

• Cố định cannula đúng vị trí, kín mũi.

 

• Khuyến khích trẻ thở bằng mũi đối với trẻ lớn hợp tác.

 

• Cung cấp đủ nước cất vô trùng cho bình làm ẩm và ấm dòng khí CPAP.
• Kiểm tra áp lực và FiO₂ thường xuyên để dảm bảo theo y lệnh (khuyến cáo sử dụng CPAP có theo dõi liên tục áp lực).

 

• Kiểm tra nghẹt đàm cannula để kịp thời thông thoáng hoặc thay mới.

 

 

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN THỞ Ô XY DÒNG CAO (HFNC)

 

 

Bệnh nhân có chỉ định HFNC

Thất bại thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng mũi

 

(Còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO2 <94%)

 

 

 

Cài đặt HFNC ban đầu

• FiO2 40-60%,

 

• Flow theo cân nặng

 

Cân nặng	Lưu lượng ban đầu
≤ 15 kg	2 lít/kg/phút
16-30 kg	30 lít/phút
31-50 kg	40 lít/phút
>50 kg	40- 50 lít/phút

 

 

Đáp ứng tốt sau 30-60 phút

 

(Hồng hào, nhịp thở BT theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94-98%)

 

KHÔNG

 

CÓ

Tiếp tục

 

thông số

 

Điều chỉnh HFNC theo thứ tự 1. Tăng lưu lượng mỗi lần 5 lít/phút

 

Cân nặng	Lưu lượng tối đa
≤ 15 kg	25-30 lít/phút
16-30 kg	40 lít/ phút
31-50 kg	50 lít/ phút
> 50 kg	50 - 60 lít/ phút

2.    Tăng FiO2 mỗi lần 10 % tối đa 100 %

 

 

 

Đáp ứng tốt sau 30-60 phút

 

(Hồng hào, nhip thở BT theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94-98%)

 

CÓ

 

Điều chỉnh HFNC theo thứ tự

 

• Giảm dần FiO2 40%
• Giảm dần giảm lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút mỗi 2-4

giờ.

 

• Khi FiO2 < 35% và lưu lượng < 20 lít/phút

 

Đáp ứng tốt sau 6-12 giờ

 

 

Ngừng HFNC → Ô xy gọng mũi

 

 

 

 

 

KHÔNG

 

 

 

 

 

 

 

Đặt nội khí quản

 

Thở máy xâm nhập

 

 

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM PHỔI DO COVID-19

 

 

PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ EM MẮC COVID-19

 

 

PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

 

Cân nặng hiệu chỉnh ở trẻ em thừa cân hoặc béo phì khuyến cáo áp dụng tính cân nặng:

 

• Bù dịch: chỉ ước tính cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, siêu âm đánh giá tĩnh mạch chủ dưới (nếu có khả năng) để theo dõi trong khi bù dịch.

 

• Tính Vt ml/kg cân nặng hiệu chỉnh.

 

 

	Tuổi			Nam (kg)			Nữ (kg)
	(năm)
	2			13			12
3			14			14
	4			16			16
5			18			18
	6			21			20
7			23			23
	8			26			26
9			29			29
	10			32			33
11			36			37
	12			40			42
13			45			46
	14			51			49
15			56			52
	16			61			54

 

 

PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

1. Mức độ nhẹ

 

	1.1. Trẻ < 5 tuổi	* Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 2 - 3lần (uống)
		* Hoặc lựa chọn thứ 2:
		- Amoxicillin - acid clavulanic: Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 2
		lần (uống)
		* Nếu nghi do vi khuẩn không điển hình:
		- Azithromycin 10 mg/kg/ngày trong ngày đầu, 5 mg/kg/ngày uống
		1 lần trong 4 ngày tiếp theo.
		- Hoặc lựa chọn thứ 2: clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
		trong 10 - 14 ngày (uống)
	1.2. Trẻ > 5 tuổi	* Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 2- 3 lần nếu lâm sàng/X-quang
		nghĩ đến vi khuẩn không điển hình, có thể thêm macrolid (uống)
		* Hoặc lựa chọn thứ 2: Amoxicillin - acid clavulanic: Amoxicillin
		90 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần (uống)
		* Nếu nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình
		- Azithromycin 10 mg/kg/ngày trong ngày đầu, 5 mg/kg/ngày uống
		1 lần trong 4 ngày tiếp theo.
		- Hoặc lựa chọn thứ 2:
		+ Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 10 - 14 ngày
		(uống)
		+ Hoặc doxycycline, levofloxacin (> 7 tuổi) (uống)

2. Mức độ trung bình

 

2.1. Với trẻ được tiêm phòng đầy đủ vaccine Hemophilus influenza typ B, phế cầu và chưa dùng kháng sinh thì lựa chọn kháng sinh ban đầu thuộc nhóm penicillin A:

 

• Ampicillin (hoặc ampicillin - sulbactam) 150 - 200 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia 3 - 4 lần trong ngày.

 

2.2. Với trẻ chưa được tiêm phòng đầy đủ hoặc điều trị thất bại với kháng sinh trên, lựa chọn:

• Ceftriaxon 100 mg/kg/24h, tiêm tĩnh mạch chậm chia 1 - 2 lần trong ngày.
• Hoặc cefotaxim 150 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 - 3 lần trong ngày.

 

• Nếu nghi ngờ viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng) kết hợp thêm: oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 - 3 lần trong ngày.
• Nếu trường hợp viêm phổi nặng nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin cân nhắc lựa chọn thêm

1 trong các kháng sinh sau:

• Clindamycin: 30 - 40 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chia 3 lần trong ngày.

 

• Hoặc vancomycin 40 - 60 mg/kg/24h pha với dung dịch NaCL 0,9% vừa đủ tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút chia 3 lần trong ngày.

 

• Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, lựa chọn một trong các kháng sinh sau:

 

• Azithromycin 10 mg/kg/ngày trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày sau (uống).

 

• Hoặc clarithromycin: 15 mg /kg /ngày chia 2 lần x 10 - 14 ngày (uống).

 

• Khi thất bại điều trị với macrolid thì sử dụng: levofloxacin uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 16 - 20 mg/ kg/ngày chia 2 lần với trẻ < 5 tuổi, 10 mg/kg/ ngày 1 liều duy nhất với trẻ ≥ 5 tuổi (tối đa 750 mg/ ngày) (nên dùng ở trên 8 tuổi).

 

3. Mức độ nặng/nguy kịch/ nhiễm khuẩn bệnh viện

 

 

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm (dựa vào lâm sàng, tuổi, đặc điểm dịch tễ địa phương..), có thể sử dụng KS đơn độc/ hoặc phối hợp tùy tình trạng người bệnh, và điều chỉnh kháng sinh nếu có kết quả kháng sinh đồ. Dưới đây là một số loại kháng sinh được sử dụng trên lâm sàng, lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào thực tế hoặc có thể bổ sung nhóm mới nếu có.

 

• Cepepim: liều 50 mg/kg/lần TM ngày 2 lần x 10-14 ngày
• Imipenem liều 60 - 80 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm TM trong 3 giờ x 10-14 ngày
• Meropenem liều 120 mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM trong 3 giờ x 10-14 ngày
• Ticarcilin + Acid clavulanic: 80 mg/kg/lần x 3-4 lần/ngày (TMC) x 10-14 ngày.
• Piperacilin/Tazobactam: 200 to 300 mg/kg/ngày tiêm TM chia 3-4 lần x 10 -14 ngày
• Colistin: 25.000 UI - 50.000 UI/kg/lần x 3 lần/ngày, tiêm TM trong 60ph x 10-14 ngày
• Nhóm quinolon:
  • Ciprofloxacin 10mg/kg/lần, tiêm TM ngày 2 - 3 lần trong 10-14 ngày

 

• Levofloxacin: 10mg/kg/lần TM ngày 2 lần trong 10-14 ngày

 

• Nhóm aminoglycosid:
  • Amikacin liều 15mg/kg/ngày tiêm TMC, ngày 1 lần x 5-7 ngày

 

• Tobramycin: 4,5 - 7,5 mg/kg/ngày (TMC) chia 1 - 2 lần/ngày x 5-7 ngày

 

• Vancomycin 15mg/kg/lần truyền TM ngày 4 lần x 10-14 ngày
• Linezolid: 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày (tiêm TMC) x 10 - 14 ngày
• Fosfomycin: liều 200-400 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần (TMC) x 10 - 14 ngày

 

4. Kháng sinh chống nấm

 

Lựa chọn KS chống nấm theo kinh nghiệm: dựa vào lâm sàng, tuổi, đặc điểm dịch tễ của địa phương. Cần điều chỉnh nếu có kháng sinh đồ.

 

Một số nhóm KS chống nấm thường được sử dụng trên lâm sàng sau:

 

4.1. Nhóm azol

 

a) Fluconazol	* Trẻ sơ sinh:
	▪	2 tuần đầu sau khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 72 giờ/lần.
	▪
		2 - 4 tuần sau khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 48 giờ/lần.
	* Trẻ ≥ 1 tháng: 12 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần (Truyền TM) không
	được dùng quá 600 mg mỗi ngày.
b) Voriconazol	-  Trẻ  ≥ 2  -  11  tuổi,  7  mg/kg  truyền  tĩnh  mạch  ngày  2  lần
	hoặc uống 200 mg, ngày 2 lần (không cần liều tấn công).
	- Trẻ ≥ 12 tuổi: liều tấn công là 6 mg/kg, truyền tĩnh mạch 12 giờ
	một lần cho 2 liều đầu, sau đó truyền liều duy trì 4 mg/kg, 12 giờ
	một lần.
4.2. Nhóm polyen	Amphotericin B và các dạng phức hợp lipid
	* Amphotericin B deoxycholate (dạng thường)
	▪ Trẻ sơ sinh: 1mg/kg/ngày pha truyền TM
	▪ Trẻ ≥ 1 tháng: 0,5-0,7mg/kg/ngày pha truyền TMC
	* Amphotericin B dạng nhũ tương hóa (dùng khi có tổn thương
	thận): 3-5mg/kg/ngày truyền TMC
4.3. Nhóm	- Caspofungin:
echinocandin	▪ Trẻ ≥ 3 tháng: tính theo diện da. Liều bolus: 70 mg/m2
		(không quá 70 mg/liều) vào ngày đầu tiên. Liều duy trì: 50
		mg/m2 (không quá 50 mg/liều), 1 lần/ngày với các ngày tiếp
		theo.
	▪ Trẻ < 3 tháng: 25 mg/m2, 1 lần/ngày
	- Micafungin: 2 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg/ngày) truyền TM

		PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG NẤM
	Hướng dẫn điều trị nấm		Hướng dẫn điều trị nấm candida
	Nghi ngờ nhiễm nấm toàn thân:		Nhi ễm nấm candida
	▪ Dùng kháng sinh phổ rộng
	▪ Catheter TM trung tâm (CVC)			- Nhóm polyen
	▪	Nuôi  dưỡng  hoàn  toàn  bằng		- Nhóm
		đường TM	CÓ	echinocandin
	▪ Cách trị liệu thay thế thận		Sốt hoặc	- Nhóm azol thế hệ
	▪	Bệnh lý tim		mới: voriconazol
	▪ Giảm   bạch   cầu   trung   tính
		(neutropenia)
Xét	▪	Cấy ghép dụng cụ nhân tạo	KHÔNG
nghiệm vi				CÓ
sinh tìm
nấm			Nguy cơ kháng
Cấy máu,
			nhóm azol cao
hút DPQ
soi cấy		Kháng nấm ban đầu
tìm nấm
		Amphotericin B hoặc fluconazol	KHÔNG
		TTM
			- Nhóm azol: fluconazol
			- Nhóm echinocandin
		Kháng nấm tiếp theo
		Phụ thuộc kết quả vi sinh
		và kháng nấm đồ

 

PHỤ LỤC 11: LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

TRẺ EM MẮC BỆNH COVID-19

 

	Thuốc		Liều lượng
	Kháng vi rút
Remdesivir			- Trẻ dưới < 12 tuổi: cân nặng 3.5-40 kg,  ngày đầu 5mg/kg,
			ngày sau: 2,5mg/kg TM
			- Trẻ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu: 200mg, ngày sau
			100mg TM
			Thời gian sử dụng: 5-10 ngày
	Kháng viêm Corticosteroid
Dexamethason			0.15 mg/kg (tối đa 6 mg) TM x 1 lần
	Hydrocortison		- Trẻ dưới 1 tháng 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó
			0,5mg/kg/ngày (uống 1 lần) x 3 ngày, TM hoặc uống
			- Trẻ ≥ 1 tháng 1,3 mg/kg/lần x 3 lần/ngày
Methylprednisolon			1 - 2 mg/kg/ngày TM, chia 2
	Prednisolon		1mg/ kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40mg
Chống đông
	Enoxaparin		< 2 tháng: 0.75 - 1.5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày TDD
			> 2 tháng: 0.5-1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày TDD
Heparin			10 - 15 UI/kg, TM, hoặc TDD (khi không có điều kiện tiêm
			TM) liều 100 - 150 UI/kg/lần x 2 lần/ngày cách 12 giờ/lần
			(không quá 5000 UI/lần)
	Immunoglobulin
IVIg			2 g/kg x 1 lần (truyền TM từ 16- 18 giờ)
	Kháng thể kháng vi rút
Casirivimab  600  mg  +			Trẻ ≥ 12 tuổi và trẻ lớn cân nặng ≥ 40 kg: Casirivimab 600 mg
Imdevimab 600 mg			và imdevimab 600 mg, dùng 1 lần, TM hoặc TDD, khi dương
			tính SARS-CoV-2 dùng càng sớm càng tốt và trong vòng 10
			ngày từ khi khởi phát.
	Tocilizumab		> 18 tuổi: 8mg/kg TM (tối đa 400mg)
			< 18 tuổi:
			< 30kg: 12mg/kg TM trong 60 phút
			> 30kg: 8mg/kg (tối đa 800mg) TM trong 60 phút
Vận mạch - tăng co bóp cơ tim
	Adrenalin		Liều: 0,01-0,5 mcg/kg/ phút
			Cách pha: 0,3mg/kg pha vừa đủ 50 ml Glucose 5%
			Tiêm với tốc độ 1ml/h tương ứng 0,1 μg/kg/phút
Dobutamin			Liều: 2-20 mcg/kg/phút
			Cách pha: 3 mg/kg pha vừa đủ với 50 ml dung dịch glucose 5%
			Tiêm  với  tốc  độ  01  ml/giờ  tương  đương  với  liều  01
			mcg/kg/phút
	Dopamin		Liều: 2-20 mcg/kg/phút
			Cách pha: 3 mg/kg pha vừa đủ với 50 ml dung dịch glucose 5%
			Tiêm  với  tốc  độ  01  ml/giờ  tương  đương  với  liều  01
			mcg/kg/phút
Milrinone			Liều 0,35-0,75 mcg/kg/phút
			Cách pha: 1,5 mg/kg pha vừa đủ 50 ml Glucose 5%
			Tiêm với tốc độ 1ml/h tương ứng 0,5 μg/kg/phút
	Noradrenalin		Liều 0,01-0,5 mcg/kg/phút
			Cách pha: 0,3mg/kg pha vừa đủ 50 ml Glucose 5%