I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Nạo vét hạch cổ chức năng là phẫu thuật nhằm lấy bỏ các hạch bạch huyết mức I, II, III vùng trên cơ vai móng. Nạo vét hạch cổ thường được thực hiện trước cắt bỏ khối u nguyên phát vùng Tai Mũi Họng và đầu mặt cổ, trong cùng một lần gây mê phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Nạo vét hạch cổ chức năng được chỉ định cho các trường hợp chưa có hạch cổ to hoặc hạch cổ di căn do ung thư đường tiêu hóa hô hấp trên có kích thước dưới 3 cm ( N1 ).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Như các phẫu thuật ngoại khoa và ở bài ung thư thanh quản. Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, các phẫu thuật viên đã làm thành thạo về các phẫu thuật ung thư đầu cổ. Kíp mổ gồm 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ, 01 kỹ thuật viên dụng cụ.

2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật cho vùng đầu cổ (cần thêm dao điện, đông điện lưỡng cực).

3. Người bệnh

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản.

4. Hồ sơ bệnh án

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản. Cần có kết quả siêu âm vùng cổ, và chụp CT scan để đánh giá mức độ thâm nhiễm, dính vào động tĩnh mạch cảnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án như các thủ tục ngoại khoa.

2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra giải thích cho người bệnh về mục đích và các tai biến của phẫu thuật.

3. Kỹ thuật

Thì 1: Rạch da hình chữ U liên mỏm chũm 2 bên

Nếu có cắt bỏ cả thanh quản, hạ họng (như trong cắt bỏ thanh quản toàn phần). Hoặc đường rạch chữ L.

Thì 2: Phẫu tích giới hạn trước

Nhằm giải phóng vùng dưới móng. Thì này được thực hiện đi từ đường trắng giữa ở ngang tầm nhẫn giáp lên trên móng, và bộc lộ vùng bờ dưới cơ nhị thân trước - cho tới góc hàm.

Lấy bỏ màng tổ chức liên kết- hạch vùng mặt trước xương móng. ở thì này thường phải thắt tĩnh mạch cảnh trước. Phẫu tích bộc lộ động tĩnh mạch mặt (có thể thắt), bảo tồn dây XII, dây lưỡi. Giới hạn trước cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - Hạch của vùng dưới móng, trên móng.

Thì 3: Phẫu tích vùng cảnh nhị thân và dây XI

Phẫu tích vào vùng dưới mỏm chũm. Phẫu tích lớp mỡ tìm dây XI, và tĩnh mạch cảnh trong, phẫu tích tách dời khỏi dây X và động mạch cảnh trong. Vùng này cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết hạch vùng cảnh nhị thân. Đến đây đã cho phép nạo vét vùng tam giác cổ trước, cả vùng cảnh nhị thân. Lấy bỏ một khối lớn tổ chức liên kết, mỡ, hạch từ vùng cảnh nhị thân phía sau, vùng dưới hàm ở phía trước, từ dưới bụng sau cơ nhị thân, từ trên xuống dưới dọc theo trục tĩnh mạch cảnh trong, cùng cả tĩnh mạch và cơ ức đòn chũm. Tiếp tục phẫu tích xuống dưới vùng trên cơ vai móng.

Thì 4: Phẫu tích vùng trên cơ vai móng

Dọc máng cảnh phẫu tích xuống đến cơ vai móng. Phẫu tích xuống dưới, tách dời và bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong khỏi dây X và động mạch cảnh trong, bộc lộ cả phía sau là tĩnh mạch, động mạch cổ ngang. Phẫu trường cho phép bộc lộ, phẫu tích, lấy bỏ, mỡ - hạch vùng trên cơ vai móng lên vùng cảnh nhị thân (mức I,II,III). Nạo vét hạch cổ chức năng sẽ bảo tồn toàn bộ các mốc giải phẫu quan trọng là tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và các dây thần kinh.

Thì 5: Phục hồi hố mổ

Kiểm tra cầm máu kỹ càng, đặt dẫn lưu kín đóng hốc mổ bằng 2 bình diện cơ bám da và da. Băng ép vùng cổ.

VI. THEO DÕI

1. Chảy máu

Nếu sau mổ có dịch hồng ở bình dẫn lưu, giảm dần, sau 48 giờ hay 36 giờ có thể rút dẫn lưu. Khi bị chảy máu thì bình dẫn lưu có toàn máu đỏ tươi, mạch huyết áp tụt, người bệnh chậm tỉnh, hốt hoảng.

2. Dò bạch huyết

Rất ít gặp vì không phẫu tích xuống dưới cơ vai móng.

3. Đau vùng vai

Rất ít gặp trong nạo vét hạch cổ chức năng (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: chú ý các mép da, nút thắt tĩnh mạch nhỏ, và cả đầu thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Dò bạch huyết: sau thay băng ép mà vẫn tiếp tục chảy dịch trắng, nhiều thì phải mở hốc mổ để kiểm tra lại vùng ống ngực để kẹp và buộc lại.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI): một số trường phái khuyên nên giữ lại nhánh ngoài của dây XI. Nếu kéo dài sau mổ có thể điều trị lý liệu pháp vận động (kinesitherapie).